脑外伤

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坚实的颅骨,就像一个天然的头盔保护着我们的大脑,尽管如此,大脑仍然容易受到各种外伤。50岁以下的人中,脑外伤是常见的致死和致残原因,脑外伤也是35岁以下男性死亡的第二位原因(枪伤为第一位)。大约一半的严重脑外伤患者不能存活。

即使颅骨没有穿透,头外伤时大脑也难以避免损伤。突然的头部加速运动,与猛击头部一样可引起脑组织损伤;头部快速撞击不能移动的硬物或突然减速运动也是常见的脑外伤原因。受撞击的一侧或相反方向的脑组织与坚硬而凸起的颅骨发生碰撞时极易受到损伤。加速-减速损伤有时也称为对侧冲击伤

严重的脑外伤会牵拉、扭曲或撕裂脑内的神经血管及其他组织。神经通路受到破坏,或引起出血水肿颅内出血脑水肿使颅腔内容物增大,但颅腔本身不能相应扩大,其结果是颅内压力升高,脑组织进一步遭到破坏。颅内压力增加将脑向下推移,迫使上部的脑组织和脑干进入与之相联的孔道,这种情况称作脑疝小脑和脑干可从颅底的孔道向脊髓移位。因为脑干有维持呼吸和心跳的重要功能,所以脑疝常常是致命的。

有时看来很轻的头部外伤也可能引起严重的脑损伤。老年人头伤后尤易引起大脑周围的出血(硬膜下出血),服用抗凝药物预防血栓的人也是外伤后硬膜下出血的高危人群

脑损伤常引起不同程度的永久性功能障碍。这主要取决于损害是在脑组织的某个特定区域(局灶性)还是广泛性的损害(弥散性)。不同区域的脑损害可引起不同的症状,这些特殊的局灶性症状有助于医生确定损伤部位。局灶性症状包括运动、感觉、言语、视觉听觉异常等症状。而弥散性脑损害常影响记忆、睡眠或导致意识模糊昏迷

目录

预后

1.脑外伤的预后因人而异,有的完全恢复,有的致残,有的死亡。影响预后的因素主要取决于损伤哪些脑组织,以及损伤严重程度。许多大脑功能由脑组织的不同区域共同承担,未受到伤害的脑组织可以代偿部分受损的功能,因此可以部分恢复。

2. 随着年龄增长,大脑区域功能会相对固定。小孩的语言由大脑的几个功能区控制,成年人语言功能区常局限于一侧大脑半球。如果8岁以前左半球的言语中枢被破坏,右侧半球几乎可以完全代偿其功能。但是在成年人,语言中枢损害以后会导致永久性失语

3.视觉和肢体运动功能,是由一侧大脑半球的某些区域控制,如果这些区域损害后,常引起永久的功能缺失。但通过康复治疗,可以把不利的后果减至最低程度。

4.严重的脑外伤患者有时会导致遗忘,患者不能回忆意识丧失前后的事情,而一周内清醒的患者往往可以恢复记忆。有些脑外伤(即使很轻微)会引起脑外伤后综合征,在相当长一段时间内,患者感头痛记忆障碍等。

5.慢性植物状态是非致死性脑外伤后最严重的后果。长时间处于完全无意识状态,但睡眠觉醒周期几乎与常人无异。大脑上部的结构与复杂的精神活动有关,而下部的丘脑和脑干控制着睡眠、体温、呼吸和心跳。当大脑上部结构弥散性损害而丘脑和脑干保持完好时,常会出现植物状态。如果植物状态长达数月,重新恢复的可能性不大,但植物人如果护理得当,可以存活达数年之久。

症状

一、脑震荡:脑震荡以意识障碍逆行性遗忘为特征。轻者仅有短暂定向障碍,领会困难,分析与判断力差,于数分钟内恢复;重者可有意识丧失,多于半小时内恢复,醒后有逆行性遗忘、注意力涣散、思维困难、错认或幻视,情绪障碍或行为异常,1~2周后逐渐消失。无明显神经系统体征脑脊液检查正常。

二、脑挫伤:脑挫伤表现为有意识障碍,以朦胧、谵妄或混浊状态常见,持续数小时至数日。有的经过一段清醒期后再次昏迷。醒后常有类似脑震荡的精神症状。多有神经系统限局体征、癫痫发作、颅内压增高脑膜刺激征植物神经功能紊乱症状。脑脊液呈血性,并可检出各型吞噬细胞脑电图可出现弥漫性高波幅慢波。

三、气压性脑损伤:气压性脑损伤多于伤后立即昏迷,持续数小时,醒后头痛剧烈,记忆困难与遗忘,焦躁不安与情感淡漠。有时对声音极其敏感或失听与不语,但其定向力、自知力及笔谈能力良好(创伤聋哑症)。多无神经系统体征。

四、脑外伤后综合征:颅脑损伤后期常有脑外伤后综合征,临床表现神经衰弱综合征,持续数月或迁延不愈;脑外伤后神经症,可有疑病、焦虑癔症样表现;脑外伤性精神病,可呈现类精神分裂症或类躁郁症状态;脑外伤性痴呆人格障碍或癫痫。

诊断

1.X线平片:判断骨折颅缝分离、颅内积气颅内异物

2.CT扫描:十分重要的手段,可以显示血肿挫伤、水肿的存在及范围,也可看到骨折、积气等,必要时可多次动态扫描,以追踪病情变化。但后颅窝部位常有伪影干扰,显像欠佳。

3.MRI:虽然在急性期极少使用,但如后颅窝病变在CT显示不佳时要考虑应用。对颅内软组织结构显像优于CT,可用在病情稳定后判断受伤范围和估计预后。

4.腰椎穿刺:可以测定颅内压和化验脑脊液。颅脑损伤伴有蛛网膜下腔出血时可以通过腰穿释放血性脑脊液,同时又是一种重要的治疗手段。

5.脑血管造影:已较少于用颅脑损伤诊断,但当怀疑有血管病变时应及时应用该检查。无CT机时可根据血管形态确定血肿存在。

6.其它检查手段:超声波、脑电图、放射性核素成像等意义不大,很少直接用于颅脑损伤的诊断。

治疗

对于轻型脑外伤患者应注意观察病情变化,并可于急诊室留观,进行头皮损伤的清创、缝合等,必要时对症处理和行颅脑CT检查。中型颅脑损伤应住院治疗,做好手术准备工作并随时行手术治疗。重型颅脑损伤,尽早手术或采取有效的药物治疗方法,抢救脑疝。

一般脑外伤的治疗包括:手术清除血肿、减压、清创等,脱水治疗,应用激素,亚低温治疗,神经保护剂及神经营养剂治疗,抗感染,全身营养支持物理治疗,康复锻炼,抗癫痫,颅骨修补等。脑外伤的治疗可分为三个阶段:急性期(伤后1周)、过渡期(伤后1-2周)、康复期(3周以后)。

a.急性期治疗的首要目的是抢救病人的生命,并通过急诊手术及早期适当药物治疗,减轻和避免继发性颅脑损伤,以提高病人的生存质量,对于原发性脑损伤主要是对症处理,预防并发症,但现有的医疗措施并不能改变原发性损伤。

b.过渡期主要应注意是否有新的病情变化出现,及时处理,并开始康复治疗。

c.康复期主要是针对脑损伤的并发症与后遗症的康复治疗。

护理

1、按医嘱服药,不得擅自停药,出院后一个月门诊随访。脑外伤的护理常识

2、饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪消化的食物(如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等)为宜。

3、告之患者颅骨缺损的修补,一般需在脑外伤术后的半年后。

4、加强功能锻炼,必要时可行一些辅助治疗,如高压氧等。

5、外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。

6、注意劳逸结合,保证睡眠,可适当的进行户外活动(颅骨缺损者要戴好帽子外出,并有家属陪护,防止发生意外)。

食疗

脑外伤的食疗一:

1、组成:栝楼18克,半夏天竺黄各12克,黄芩石菖蒲郁金各9克,川芎3克,鱼腥草15克,白芷炙远志射干各6克,羚羊粉(冲服)0.6克。

2、用法:4剂,每天1剂,水煎分2次胃饲。

脑外伤的食疗二:

1、组成:藿香、半夏、焦栀子车前子(包)各12克,金银花连翘各15克,淡豆豉、射干各6克,薏苡仁25克,郁金、黄芩、紫苏叶各9克,厚朴5克,羚羊粉(冲服)0.6克。

2、用法:4剂,每天1剂,水煎分2次服。

脑外伤的食疗三:

1、组成:大黄(后下)、厚朴、芒硝(冲)各5克,人工牛黄(冲)0.3克,天竺黄、焦栀子各12克,淡豆豉6克,羚羊粉(冲)12克,栝楼18克,炒枳实、石菖蒲、郁金各9克。

2、用法:4剂,每天1剂,水煎,分2次服。

脑外伤后遗症

概述

脑外伤后综合征(post-traumatic brain syndrome)是脑外伤病人在恢复期以后,长期存在的一组自主神经功能失调或精神性症状。包括头痛、神经过敏、易怒、注意力集中障碍、记忆力障碍头晕失眠疲劳等症状。而神经系统检查并无异常,神经放射学检查亦无阳性发现。如果这一组症状在脑外伤后3个月以上仍持续存在而无好转时,则为脑外伤后综合征。通常这类病人多为轻度或中度闭合性颅脑外伤,没有严重的神经系统损伤。

脑外伤后遗症检查

1.腰椎穿刺可以测定颅内压以明确有无颅压增高或降低同时,能了解脑脊液是否正常;

2.脑电图检查有助于发现局灶性损害及有无持久的异常波形以决定进一步的检查方向;

3.CT扫描能够明确显示有无脑萎缩脑积水或局限性病灶;

4.MRI更有利于发现脑实质内的微小出血点或软化灶;

5.放射性核素脑脊液成像可以了解脑脊液循环是否存在阻碍。

中医治疗脑外伤后遗症

中医认为本病为脑络损伤,临床辨证者先应抓住一个“瘀”字。其中瘀阻脑络者头痛有定处,痛如锥刺,痛无休止,头昏头胀,时轻时重,重者昏迷目闭,不省人事;舌质紫暗或舌边瘀点脉涩不利。治以活血祛瘀,方用“通脑瘀汤”化裁。苏木15克,刘寄奴10克,菖蒲10克,郗莶草15克,鸡血藤30克,泽兰10克,赤芍10克,川芎6克。

髓海空虚者头痛且晕,健忘目光呆滞反应迟钝,久则骨骼痿弱,偏废失用。治以填精荣脑,方用大补元煎加减。其中紫河车10克,龙眼肉15克,桑椹30克,熟地黄18克,太子参 15克,丹参15克,赤白芍各9克,郁金12克,菖蒲9克,远志9克,茯苓9克,生蒲黄12克。

痰浊蒙窍者神志呆滞,失语,癫痫,呕不欲食;舌苔厚腻脉象弦滑。治拟化痰开窍,温化寒痰二陈汤;清化热痰贝母竹茹竹沥白矾;重镇祛瘀礞石铁落朱砂磁石;化痰开窍用石菖蒲、远志、白矾;熄风化痰天麻胆南星、天竺黄、羚羊角等。

气血亏虚者头晕肢麻,重者痿废不用,面色无华,失眠多梦,食少倦怠;舌淡苔白,脉沉细。治以补气养血安神定志,方用归脾汤加减,其中党参15克,白术15克,黄芪10克,当归10克,茯神15克,远志15克,龙眼肉10克,阿胶(烊化)12克,莲子15克,杏仁15克,炙甘草 6克。

针灸:穴取太阳、外关风池四渎印堂合谷上星列缺哑门后溪昆仑曲池涌泉、哑门配足三里、合谷,呃逆不止,加中脘,失眠严重,加神门三阴交补泻兼施,每日1次。

诊断

1.X线平片:判断骨折、颅缝分离、颅内积气、颅内异物。

2.腰椎穿刺:可以测定颅内压和化验脑脊液。颅脑损伤伴有蛛网膜下腔出血时可以通过腰穿释放血性脑脊液,同时又是一种重要的治疗手段。

3.CT扫描:十分重要的手段,可以显示血肿、挫伤、水肿的存在及范围,也可看到骨折、积气等,必要时可多次动态扫描,以追踪病情变化。但后颅窝部位常有伪影干扰,显像欠佳。

4.脑血管造影:已较少于用颅脑损伤诊断,但当怀疑有血管病变时应及时应用该检查。无CT机时可根据血管形态确定血肿存在。

5.MRI:虽然在急性期极少使用,但如后颅窝病变在CT显示不佳时要考虑应用。对颅内软组织结构显像优于CT,可用在病情稳定后判断受伤范围和估计预后。

6.其它检查手段:超声波、脑电图、放射性核素成像等意义不大,很少直接用于颅脑损伤的诊断。

脑外伤后遗症的护理

1.解除疑虑:大多数病人认为自己病情非常严重,对今后的生活及工作顾虑重重,怀疑自己能否正常工作与生活。对此从医学角度向病人讲解,诚恳地告诉他们各项检查都正常,只要心情愉快,配合治疗,很快便能痊愈,而且与正常人一样工作、学习和生活。

2.耐心倾听:脑外伤后综合征病人中女性较多,情绪多变,针对这一特点,认真倾听其主诉,耐心解释其提出的问题,引导其阅读一些娱乐方面的书籍,观看一些令人快乐的电视节目,在生活上予以关心照顾,满足他们提出的合理要求,使他们感觉到温暖,情绪逐渐趋于稳定。

3.给予鼓励:因此类病人大多无器质性病变,在情绪稳定时,都能做一些很细致的工作,所以,及时地给予引导,使其正确认识自己的病情,对自己的身心健康状况有一个客观的了解,积极配合治疗。

参考

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