过敏性休克

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过敏性休克(anaphylaxis,anaphylactic shock)是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后,通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的表现与程度,依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈,若不及时处理,常可危及生命。过敏性休克分布于医院各个科室,凡使用药物的患者均可发生。由于病情发展极为迅速,故必须强调就地及时抢救。


目录

病因

作为过敏原引起本病的抗原性物质有:

(一)异种(性)蛋白 内泌素(胰岛素加压素),酶(糜蛋白酶青霉素酶),花粉浸液(猪草、树、草),食物(蛋清、牛奶、硬壳果、海味、巧克力),抗血清抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白),职业性接触的蛋白质(橡胶产品),蜂类毒素

(二)多糖类 例如葡聚糖铁

(三)许多常用药物 例如抗生素青霉素头孢霉素、两性霉素B、硝基味喃妥因),局部麻醉药普鲁卡因利多卡因),维生素硫胺叶酸),诊断性制剂(碘化X线造影剂,碘溴酞),职业性接触的化学制剂(乙烯氧化物)。

绝大多数过敏性休克是典型的Ⅰ型变态反应在全身多器官,尤其是循环系的表现。外界的抗原物性物质(某些药物是不全抗原,但进入人体后有与蛋白质结合成全抗原)进入体内能刺激免疫系统产生相应的抗体,其中IgE的产量,因体质不同而有较大差异。这些特异性IgE有较强的亲细胞性质,能与皮肤支气管、血管壁等的“靶细胞”结合。以后当同一抗原再次与已致敏的个体接触时,就能激发引起广泛的第Ⅰ型变态反应,其过程中释放的各种组胺血小板激活因子等是造成多器官水肿渗出临床表现的直接原因。

输血血浆免疫球蛋白的过程中,偶然也可见到速发型的过敏性休克,它们的病因有三:①供血者的特异性IgE与受者正在接受治疗的药物(如青霉素G)起反应。②选择性IgA缺乏者多次输注含IgA血制品后,可产生抗IgA的IgG类抗体。当再次注射含IgA的制品时,有可能发生IgA-抗IgA抗体免疫复合物,发生Ⅲ型变态反应引起的过敏性休克。③用于静脉滴注的丙种球蛋白(丙球)制剂中含有高分子量的丙球聚合物,可激活补体,产生C3a、C4a、C5a等过敏毒素;继而活化肥大的细胞,产生过敏性休克。少数病人在应用药物如鸦片酊、右旋糖酐、电离度高的X线造影剂或抗生素(如多粘菌素B)后,主要通过致肥大细胞脱颗粒作用,也会发生过敏性休克的临床表现。晚近,人们将不存在过敏原与抗体反应的,即通过非免疫机制而发生的过敏性休克症状与体征称之为过敏样反应(anaphylactoid reaction)。  

病理改变

因本病而猝死的主要病理表现有:急性肺瘀血与过度充气、喉头水肿内脏充血、肺间质水肿与出血。镜下可见气道粘膜下极度水肿,小气道内分泌物增加,支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润,约80%死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等。  

临床表现

本病大都猝然发生;约半数患者在接受病因抗原(例如青霉素G注射等)5分钟内发生症状,仅10%患者症状起于半小时以后,极少数患者在连续用药的过程中出现本症。

过敏性休克有两大特点:一是有休克表现即血压急剧下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下,病人出现意识障碍,轻则朦胧,重则昏迷。二是在休克出现之前或同时,常有一些与过敏相关的症状。列述如下。

(一)皮肤粘膜表现 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆,包括皮肤潮红瘙痒,继以广泛的荨麻疹和(或)血管神经性水肿;还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑、甚而影响呼吸

(二)呼吸道阻塞症状 是本症最多见的表现,也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加,加上喉和(或)支气管痉挛,患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣憋气紫绀、以致因窒息而死亡。

(三)循环衰竭表现 病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱;然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降,脉搏消失,乃至测不到血压,最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞

(四)意识方面的改变 往往先出现恐惧感,烦躁不安头晕;随着脑缺氧脑水肿加剧,可发生意识不清或完全丧失;还可以发五笔型抽搐、肢体强直等。

(五)其他症状 比较常见的有刺激性咳嗽,连续打嚏、恶心呕吐腹痛腹泻,最后可出现大小便失禁。

(六) 若是因为食过敏食物(鱼,虾子,螃蟹)或者被昆虫叮咬引起的皮肤过敏有时后会伴随短时间的失明状态。

过敏性休克导致死亡的原因主要是两个。其一为血压突然下降明显,测不到血压,继而出现呼吸、心脏骤停。其二为严重喉头水肿以致窒息。

诊断

在用药过程中或用药后短时间内出现上述典型症状,一般诊断并不困难。如有过敏反应特征性表现,突然出现哮鸣音、皮疹荨麻疹,更有助于诊断。如用药过程中打喷嚏、口周或手指发麻,要高度怀疑变态反应,因为一些致死性过敏性休克,曾先出现上述表现。如不能肯定的病例可用肾上腺素0. 3mg, 皮下注射,如症状迅速缓解,则可证实,而且此剂量亦是安全的。   

鉴别诊断

本病发生很快,因此必须及时作出诊断。凡在接受(尤其是注射后)抗原性物质或某种药物,或蜂类叮咬后立即发生全身反应,而又难以药品本身的药理作用解释时,应应马上考虑到本病的可能,故在诊断上一般困难不大。但应除外如下情况。

迷走血管性昏厥

(或称迷走血管性虚脱,vasovagal collapse) 多发生在注射后,尤其是病人有发热、失水或低血糖倾向时。患者常呈面色苍白、恶心、出冷汗,继而可昏厥,很易被误诊为过敏性休克。但此症无瘙痒或皮疹,昏厥经平卧后立即好转,血压虽低但脉搏缓慢,这些与过敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品类药物治疗。

遗传性血管性水肿症

(hereditary angioedema) 这是一种由常染色体遗传的缺乏补体C1酯酶抑制物疾病。患者可在一些非特异性因素(例如感染创伤等)刺激下突然发病,表现为皮肤和呼吸道粘膜的血管性水肿。由于气道的阻塞,患者也常有喘鸣、气急和极度呼吸困难等,与过敏性休克颇为相似。但本症起病较慢,不少病人有家族史或自幼发作史,发病时通常无血压下降、也无荨麻疹等,据此可与过敏性休克相鉴别。

输液反应

在输液过程中出现过敏反应,与其他输液反应鉴别,一般并无困难,但有时很难鉴别。

(1)病因及主要临床表现:

  1. 热原反应:引起机体致热的物质主要是细菌内毒素;主要的临床表现为体温升高,甚至高热,伴随寒战、皮肤苍白,瞳孔散大血压快速升高,白细胞减少,严重者伴有恶心呕吐头痛以至昏迷,甚至导致休克、死亡。
  2. 热原样反应:由输液中不溶性微粒引起的一种类似热原反应的反应;当使用的输液剂或其临床复配剂受到生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输注环境等污染,不溶性微粒超过限量或个体耐受阈值时,临床上即可能发生热原样反应,其临床症状类似热原反应。
  3. 细菌污染引起的反应:被细菌真菌污染的液体进入患者体内而引起的一种比热原反应更为严重的急性细菌性感染反应,如严重的菌血症败血症

(2)鉴别要点

过敏性休克的特异性病因诊断对本症的防治具有重要意义,唯进行过敏原检测应该①在休克解除后;②在停用抗体克及抗过敏药物后;③如作皮肤试验,最好必要的抗休克药物。少数皮试阴性患者仍有发生本症的可能。

治疗措施

必须当机立断,不失时机地积极处理。

  1. 立即停止进入并移支可疑的过敏原、或致病药物。结扎注射或虫咬部位以上的肢体以减缓吸收,也可注射或受螫的局部以0.005%肾上腺素2~5ml封闭注射。
  2. 立即给0.1%肾上腺素,先皮下注射0.3~0.5ml,紧接着作静脉穿刺注入0.1~0.2ml,继以5%葡萄糖液滴注,维持静脉给药畅通。肾上腺素能通过β受体效应使支气管痉挛快速舒张,通过α受体效应使外周小血管收缩。它还能对抗部分Ⅰ型变态反应的介质释放,因此是救治本症的首选药物,在病程中可重复应用数次。一般经过1~2次肾上腺素注射,多数病人休克症状在半小时内均可逐渐恢复。反之,若休克持续不见好转,乃属严重病例,应及早静脉注射地塞米松10~20mg,琥珀酸氢化考的松200~400mg。也可酌情选用一批药效较持久,副作用较小抗休克药物如去甲肾上腺素阿拉明间羟胺)等。同时给予血管活性药物,并及时补充血容量,首剂补液500ml可快速滴入,成人首日补液量一般可达4000ml。
  3. 抗过敏及其对症处理,常用的是扑尔敏10mg或异丙嗪25~50mg,肌肉注射,平卧、吸氧,保持呼吸道畅通。由于处于过敏休克疾患时,病人的过敏阈值甚低,可能使一些原来不过敏的药物转为过敏原。故治疗本症用药切忌过多过滥。    

预防

最根本的办法的明确引起本症的过敏原,并进行有效的缺防避。但在临床上往往难以作出特异性过敏原诊断,况且不少患者属于并非由免疫机制发生的过敏样反应。为此应注意:①用药前详询过敏史,阳性病人应在病史首页作醒目而详细的记录。②尽量减少不必射用药,尽量采用口服制剂。③对过敏体质病人在注射用药后观察15~20分钟,在必须接受有诱发本症可能的药品(如磺造影剂)前,宜先使用抗组胺药物或强的松20~30mg。④先作皮内试验皮肤挑刺试验尽量不用出现阳性的药物,如必须使用,则可试行“减敏试验”或“脱敏试验”。其原则是在抗组胺等药物的保护下,对患者从极小剂量逐渐增加被减敏药物的用量,直到患者产生耐受性为止。在减敏过程中,必须有医务人员的密切观察,并准备好水剂肾上腺素、氧气、气管插管和可以静脉注射的皮质类固醇等一切应急抢救措施。

预后

通常接受抗原后出现本症的症状越迟者,预后越好。某些高度过敏而发生“闪电样”过敏性休克者,预后常较差。有冠心病背景者在发生本症时由于血浆的浓缩和血压的下降,常易伴发心肌梗塞。神经系症状明显者恢复后亦易残留脑缺氧后的各种并发症

由于本症绝大多数为特异性IgE中介的变态反应。每次由相应的过敏原引起的IgE产量递次增多,即再次接触时发生剧烈反应的可能性更大。为此,应警告患者永远不再接受类似致敏原,并将禁忌药物登记在病历卡首页。

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参考文献

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