脊髓炎

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感染毒素侵及脊髓所致的疾病。因在脊髓的病变常为横贯性,故又称横贯性脊髓炎病毒感染所致的急性脊髓炎多发生在青壮年,无性别差异,散在发病,起病较急。多有轻度前驱症状,如低热、全身不适上呼吸道感染的症状 。

目录

疾病名称

脊髓炎 英文:myelitis 拼音:ji sui yan

疾病症状

受凉、过劳、外伤等常为发病诱因。脊髓症状急骤发生,多为双下肢的麻木和麻刺感、病变相应部位的背痛。病变节段围绕躯体的束带状感觉。在2~3天内进展至高峰,病变水平以下肢体瘫痪、感觉缺失和括约肌障碍。若起病急且病变广泛而严重,则瘫痪肢肌张力低,腱反射消失,是为脊髓休克。一般休克期约为2~4周。如发生肺炎泌尿系感染褥疮则可延长至数月,影响预后。如无重要合并症,3~4周后进入恢复期。通常自发病后3~6个月可基本恢复,少数病例有程度不等的后遗症。  

疾病病因

中医病因

本病由外感时邪所致,又以感受温热邪毒为主。

西医病因

本病的确切病因尚未明了。脊髓炎大多为病毒感染所引起的自身免疫反应,或因中毒、过敏等原因所致的脊髓炎症。其病原主要有流感病毒带状疱疹病毒狂犬病毒脊髓灰质炎病毒等,近年来有由肝炎病毒所导致脊髓炎的报告。尚有一部分患者原因不明,但病前常有某些上呼吸道感染的症状。临床上以横断性脊髓炎最为常见,其病变以胸段为主,其次为颈段,腰段及骶段病变较为少见。表现为脊髓病变水平以下的肢体瘫痪、感觉缺失和膀胱直肠功能障碍。  

疾病病理

病理改变为炎症和变性,主要表现为软脊膜脊髓水肿、变性、炎症细胞浸润渗出神经细胞肿胀,严重者出现脊髓软化坏死出血,慢性期神经细胞萎缩神经髓鞘脱失、轴突变性,神经胶质细胞增生。本病急性期脑脊液检查可有白细胞数及蛋白含量轻度增高。  

疾病诊断

中医诊断

辨 证:

本病以肢体瘫痪、麻木,排尿障碍为主要表现,临证时首先应辨明虚实,一般初期多为实证,可见发热咽痛等,继之出现肢体痿软无力,或肌肤麻木不仁,或小便不通。后期多为虚证,可见肢体痿废不用,肌肉萎缩,肌肤干燥,麻木,遗尿等症。临床一般分为以下几种证候类型。

1.邪郁肺卫

主证:发热,头痛,咽喉肿痛,热后突然出现肢体无力,肌肤麻木不仁,或见疾病由下向上扩展,四肢瘫痪,甚至舌肌痿弱,呛咳,吞咽困难,小便短涩,大便秘结,舌质红,苔薄黄,脉浮数。

分析:本证由温热邪毒,侵犯肺卫所致。热郁肺卫,故见发热、咽痛。肺主气而朝百脉,邪热伤肺,肺热津伤,肌肤失润,故见肌肤麻木不仁。筋脉失养,故见肢体无力,瘫痪。肺气闭郁,聚液为痰,阻于气道,故见呛咳、吞咽困难。

2.湿热内盛

主证:身热不扬,嗜卧懒言,胸脘痞满,肢体痿弱无力,肌肤麻木不仁,或刺痛、瘙痒小便不利,甚至癃闭不通,大便秘结,舌质红,苔黄,脉滑数。

分析:本证由外感温热邪毒,邪蕴脾胃所致。脾失健运,湿浊内生,湿热交阻,故见身热不扬,胸脘痞满。湿热内蕴,气血不畅,络脉痹阻,故见肢体痿弱无力。气血不能温煦濡养,故见肌肤麻木或顽痒或刺痛。湿热下注膀胱,气化不利,故见小便不利或癃闭不通。

3.气虚血滞

主证:肢体瘫痪,痿软不用,面色萎黄神疲乏力,遗尿或小便不通,舌质淡,苔薄白,脉细涩。

分析:本证属虚中挟实,见于病程偏长者。病久正气受损,气虚则不能运血,血行不畅,痹阻脉络,筋脉失养,则见肢体痿废不用。病及膀胱,气化失司,故见遗尿或小便不通。

4.肝肾阴虚

主证:肢体瘫痪,肌肉萎缩,屈曲拘挛,肌肤干燥,麻木不仁,或见遗尿,伴头晕耳鸣潮热盗汗,舌质红,少苔,脉细数

分析:本证见于病程迁延,肝肾不足者。病久不愈,损伤肝肾,肝肾精血不足,筋骨失其濡养,故见肢体瘫痪,肌肉萎缩。经脉拘急不利,故见肢体屈曲拘挛。阴虚火旺,故见潮热盗汗,心烦口渴等症。

西医诊断

体 征:

1.运动障碍:主要表现为病变节段以下的上运动神经元麻痹。但在急性起病者,早期可为一过性弛缓性瘫痪,称为脊髓休克。数日至数周后逐渐出现腱反射亢进,肌张力增高及病理反射等典型体征。病变节段相应的肌肉表现为下运动神经元性麻痹,但大多无典型体征。运动障碍大多对称,也可累及一侧,或双侧病情程度不一。若病变部位较高,可出现呼吸肌麻痹、吞咽困难等。

2.感觉障碍:病变节段以下感觉减退或丧失。深浅感觉均有不同程度受累,但双侧严重程度不一定对称。若仅一侧脊髓受累,则表现为病变水平以下对侧肢体痛、温觉缺失,同侧深感觉缺失。于感觉正常与感觉缺失的交界区常有一痛觉过敏区。

3.植物神经症状:急性期多有尿潴留便秘,脊髓休克期过者逐渐出现尿失禁,部分病例最终成为自主性膀胱。随损害节段的不同,可出现其他植物神经功能障碍,如Horner综合征血管舒缩异常、汗液分泌及营养障碍以及内脏功能异常等。

影象诊断:

1.脊髓造影:常见脊髓弥漫性肿胀,或可为正常。主要用于临床表现不典型的病例,与其他疾病鉴别。急性期检查可致病情加重。

2.脊髓CT:常与脊髓造影结合应用。可见脊髓轻度增粗,密度不均匀等。

3.脊髓MRI:可见脊髓肿胀,多有不均匀的长T1、长T2信号。

血象:多无异常改变,急性期及合并感染者可见白细胞计数增高,中性粒细胞比例上升。压力大多正常,若脊髓肿胀明显造成不全梗阻则压力降低。蛋白定量常轻度增高,γ球蛋白增多。细胞数轻度增多或正常,分类以单核细胞为主。上述改变多见于急性期。

鉴别诊断

1.脊髓肿瘤:可压迫脊髓,引起运动感觉障碍,严重者出现脊髓横断综合征。但多数病例病情进展较缓慢,脊髓休克多不明显,脑脊液蛋白常明显升高,易见髓腔梗阻。脊髓造影、CT等检查可明确。

2.椎管内髓外占位性病变:局部血肿肿瘤脓肿等均可压迫脊髓而引起与脊髓炎类似的临床表现。但根性痛较明显,易见脊柱异常弯曲,症状体征多明显不对称,或可伴有原发病的表现,如硬膜外脓肿高热等。影像学检查可确诊。

3.格林-巴利综合征:运动障碍与脊髓炎急性期呈脊髓休克时的表现相似。但感觉障碍相对较轻且短暂,尿潴留多不明显,常无痛觉过敏带。脑脊液细胞数正常。1~2周后出现蛋白细胞分离现象。

4 部分病例,脊髓炎是多发性硬化症的首发表现。因此,要重视对脊髓炎病人的全面检查,特别是眼底和脑部体征。必要时进行颅内影像学检查。  

疾病分类

1.病因分类

(1)感染性脊髓炎

病毒性脊髓炎:急性脊髓前角灰质炎。

细菌性脊髓炎:化脓性脊髓炎结核性脊髓炎

螺旋体脊髓炎:梅毒性脊髓炎,脊髓钩端螺旋体病

寄生虫性脊髓炎:疟疾血吸虫、旋纤毛虫、弓形体虫等。

⑤感染和预防接种后脊髓炎。

(2)原因不明性脊髓炎。

2.临床类型分类

(1)急性脊髓炎

①急性脊髓前角灰质炎

②急性非特异性脊髓炎:急性横贯性脊髓炎、急性上升脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎

(2)慢性脊髓炎:慢性病毒脊髓炎、结核性脊髓炎、梅毒性脊髓炎、肉芽肿性脊髓炎、亚急性坏死性脊髓炎等。  

疾病治疗

现代中医对脊髓炎辨证施治的报道,始见于1962年。嗣后,又有麻疹带状疱疹并发之脊髓炎的辨治资料,在病机方面提出了“湿热搏结而成疾”的观点。在治疗上,各地治法不尽相同,有的根据病变的程度划分为四个阶段治疗,也有的从肾论治,或以玉女煎黄芪桂枝五物汤为主进行治疗。近年来,随着现代医学知识的渗入,有人主张在急性期,选用具有抗病毒作用的黄柏苍术黄芩板蓝根虎杖金银花蒲公英等药,在恢复期加用丹参川芎当归活血药以助神经营养,无疑是为中医治疗开拓了思路。

[一般治疗]

1.加强营养,进食高蛋白质高维生素食物。

2.注意保暖,避免受寒。

3.保持皮肤清洁、干燥,保持床单干燥、柔软、平坦;勤翻身;瘫痪肢体保持在功能位置,尽早做被动运动;在骶、踝、肩胛等部位垫以气圈或软垫,并经常按摩,然后用红花酒精外搽。

4.保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物。对于呼吸困难者,尽早吸氧;咳嗽无力而不能排出痰液者,及时气管切开,必要时用人工呼吸机。对于已用人工呼吸机的患者,吸痰要及时,不得超过15秒/次,两次之间要间隔3~5分钟;气管内要滴入湿化液,2~5ml/次,每隔15分钟1次;内套管更换2次/日,外套管更换每半个月1次,纱布垫更换2次/日。

5.对尿潴留者,要保留导尿管,每3~5小时开放1次。并用o.1%呋喃西林或3%硼酸液冲洗膀胱,1~2次/日,250ml/次,保留半小时后放出。

[中医治疗]

治法与方药:

本病初期以邪实为主,治疗宜以祛邪为要,治当解表清热疏风利湿。后期邪毒渐去,但正气已伤,治疗则以扶正补虚为主,宜益气健脾滋补肝肾,佐以活血通络。

辨证选方

1.邪郁肺卫

治法:疏风解表,清肺润燥。

方药:葛根芩连汤合清燥救肺汤加减。葛根、黄芩、桑叶各12g,麦冬沙参玉竹各10g,生地黄连各6g。身热明显加知母青黛;肢体无力加牛膝丝瓜络;呛咳、吞咽困难加远志菖蒲桑白皮

2.湿热内盛

治法:清热利湿通经活络

方药:三妙丸羌活胜湿汤加减。牛膝、羌活独活各12g,黄柏、防已萆薢各10g,苍术、木瓜各6g。发热身重加生石膏薏苡仁;肌肤瘙痒加苦参白鲜皮;小便癃闭不通加竹叶木通

3.气虚血滞

治法:益气养血,活血通络。

方药:补阳还五汤加减。黄芪赤白芍各15g,当归、生地、鸡血藤各12g,桃仁、红花、牛膝各6g。上肢瘫痪桑枝五加皮;下肢无力加木瓜、杜仲;肌肉萎缩加党参、山药。

4.肝肾阴虚

治法:补益肝肾,强筋壮骨。

方药:虎潜丸加减。知母、龟板白芍各12g,熟地、牛膝、当归各10g,枸杞子、黄柏各6g。肢体屈曲拘挛加伸筋草、丝瓜络;遗尿加桑螵蛸益智仁;肌肤麻木不仁加鸡血藤、红花。

中药

成药

1.清热解毒口服液:具有清热透表,解毒生津之功效。适于本病初起邪热较盛者。3~6

岁每服10ml,6~9岁服15ml,9岁以上每服20ml,日服2次。

2.二妙丸:功能清利下焦湿热。适用于本病初起下肢痿软无力,属湿热下注者。3~6岁

每服3g,6~9岁服6g,9岁以上每服9g,每日~3次。

3.滋肾丸:功能滋阴清熟,化湿通关。适用于本病属湿热蕴结而热较盛者。6岁以下每

服1/2丸,6岁以上每服1丸,日服2次。

4.知柏地黄丸:具有滋阴降火之功效。适用于本病属阴虚火旺者。6岁以下每服1/2丸,6岁以上每服1丸,每日2次。

5.缩泉丸:功能温肾缩尿。适用于本病小便失禁,属肾虚不固者。3~6岁服3g,6~ 9岁服6g,9岁以上每服9g,每日2次。

专方验方

1.鹿角胶丸:鹿角胶30g,鹿角霜15g,熟地15g,当归12g,人参9g,牛膝9g,菟丝子9g,茯苓9g,白术9g,杜仲9g,虎胫骨3g,龟板3g。先将鹿角胶用无灰酒熔化,虎骨 (犬胫骨代之)及龟板炙酥,共为细末,炼蜜为丸,如梧子大。每次丸,空腹盐姜汤送服.用于脊髓炎恢复期。

2.起痿汤:党参、炒白术、黄芪、茯苓、桂枝、当归、白芍、川断、牛膝、枸杞子、杜仲 (盐水炒)、紫河车粉 (吞服)、甘草。上药酌情调整用量,水煎,每日剂。适于脊髓炎病程较长,肢体瘫痪者。

3.茅术汤:茅苍术、防已、薏苡仁、浮萍。水煎服,每日剂。适用于脊髓炎初、中期阶段。痰湿重加半夏、远志、菖蒲;经络不通加丝瓜络、伸筋草。

4.牛膝马钱子丸:川牛膝9g,马钱子0.2g。马钱子用油炸黄,与川牛膝共研细末,蜂蜜调之成丸,每丸重3g。每服1丸,日服2~3次。用于脊髓炎恢复期或后遗症期,肢体弛缓性瘫痪者。

针灸

上肢瘫痪取大椎、肩俞、曲池外关、颈5~7夹脊穴;下肢瘫痪取命门环跳秩边足三里阴陵泉委中、腰1~5夹脊穴;小便不通取关元气海、阴陵泉、三阴交。病初行泻法,不留针或少留针,每日1次。病久体弱者行平补平泻法,留针15~20分钟,隔日1次,14~20次为1疗程。

推拿、按摩:

病初起者开天门,运太阳,清天河水,退六腑,清板门,清补脾经,运内八卦。每日1次,7次为1疗程;病程迁延者补脾经,补肾经,揉大椎,拿肩井,按揉肩俞、曲池、肝俞肾俞,拿委中、承山,摇解溪。每日或隔日1次,10次为1疗程。

贴剂

贴剂就是利用药物分子的渗透性,是药物分子通过皮肤等已知病灶,要求药物具有分子小,能直达病灶,高活性等,是最安全的治疗,而一般的口服药物很难到达患处。

[西医治疗]

无特效治疗。

一、一般治疗

1.急性期应卧床休息、给予富含热量和维生素的饮食。或给予ATP、辅酶A腺苷胞二磷胆碱等药物,以促进神经功能的恢复。少量多次输注健康人新鲜血浆也有助于提高病人的免疫功能,有益于预防感染和恢复。

2.勤翻身,保持皮肤清洁、干燥,注意按摩受压部位,防止褥疮的发生。

3.尿潴留严重者需导尿,可留置无菌导尿管,每3~4小时放尿1次,以防膀胱挛缩。留置导尿期间要注意预防泌尿系感染。对排便困难者,应及时清洁灌肠,或选用缓泻剂。

二、肾上腺皮质激素

目前认为脊髓炎与自身免疫有关,可试用肾上腺皮质激素治疗。用氢化可的松每日~10mg/kg,加入5~10%葡萄糖溶掖中静脉滴注,每日1次。1~2周后酌情减量,或改为强的松口服,并逐渐减停。

三、其他疗法

1.血浆置换:能去除病人血浆中的自身循环抗体免疫复合物等有害物质,对危重病人可缓解症状,激素治疗无效者也可能奏效。一般每日1次,7天为一个疗程。

2.紫外线照射充氧自血回输:取病人自己全血150~200m1,经充氧紫外线照射后回输。每周1~2次,连用3~5周。可促进脊髓功能的恢复。

四、恢复期治疗

1.尽早开始功能锻炼,注意保持肢体处于功能位,以防患肢挛缩或畸形

2.已发生挛缩或畸形的病人应给予理疗、体疗等,进一步加强训练,或可给予小剂量安定安坦口服,以缓解肌张力。  

流行病学

儿科病例以学龄儿童多见。  

预 后

预后一般良好。  

历史考证

中医典籍对本病虽无系统论述,但对其证候多有类似记载。《临证指南医案》中指出“痿证之旨,不外乎肝、肾、肺、胃四经之病”。为后世治疗本病奠定了辨证分类基础。脊髓炎是脊髓之病变,在中医理论中虽有“髓”之名称,诸如《难经本义》曰:“髓自脑下注于大杼,大杼渗人脊心,下贯尾骶。”对髓的解剖有所认识,但对髓病尚无专用病名。仅根据本病之临床表现,其下肢瘫痪者,一般归于“痿躄”范畴,有排尿障碍者,可诊为“癃闭”,有排便困难者,又归属于“便秘”,还未将此诸病名综合形成脊髓炎之概念。

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