癫痫持续状态

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指凡一次癫痫发作持续30分钟以上。或反复发作而间歇期意识无好转超过30分钟者。

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简介

癫痫持续状态 (status epilepticus)或称癫痫状态,是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发,或发作持续30min以上不自行停止。长时间(>30min)癫痫发作若不及时治疗,可因高热循环衰竭神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤,致残率和病死率很高,因而癫痫状态是内科

癫痫持续状态 书册

常见的急症。任何类型癫痫均可出现癫痫状态,通常指全面性强直-阵挛发作持续状态。 癫痫状态多发生于癫痫患者,最常见原因是不适当地停用AEDs,或急性脑病脑卒中脑炎外伤肿瘤药物中毒等所致,不规范AEDs治疗、感染、精神因素、过度疲劳、孕产和饮酒等也可诱发,个别病人原因不明。癫痫连续状态或癫痫连续发作是癫痫发作连续发生,但两次发作间意识清醒。

各种癫痫发作均可发生持续状态 , 但临床以强直一阵孪持续状态最常见。全身性发作的癫痫持续状态(status epilepicuh,SE) 常伴有不同程度的意识、运动功能障碍 , 严重者更有脑水肿和颅压增高表现。即使积极抢救 , 病死率仍达 3.6%。 同时 , 智力低下瘫痪和更严重癫痫发作等神经后遗症发生率高达 9%~20%。  

病因

可分为特发性和继发性,特发性多与遗传因素有关多为难治性癫痫。继发性居多。  

不规范抗痫药治疗

多见于新近发病患者开始规范药物治疗后突然停药减量、不及时或未遵医嘱服药、多次漏服药物、自行停药、改用“偏方”和随意变更药物剂量或种类等,导致不能达到有效血药浓度,使2l%的癫痫患儿和34%的成人患者发生癫痫状态。  

脑器质性病变

脑外伤、脑肿瘤脑出血脑梗死、脑炎、代谢脑病变性病围生期损伤和药物中毒患者无癫痫史以癫痫状态为首发症状占50%~60%,有癫痫史出现癫痫状态占30%~40%。  

急性代谢性疾病

无癫痫发作史的急性代谢性疾病患者以癫痫持续状态为首发症状占12%~41%有癫痫史者以持续状态为反复发作症状占5% 。  

自身因素

癫痫患者在发热全身感染外科手术、精神高度紧张及过度疲劳等时,即使维持有效血药浓度也可诱发持续状态。  

诱发因素

发热、感染、劳累、饮酒、酒精戒断、妊娠分娩等,停用镇静剂,服用异烟肼、三环或四环类抗抑郁药亦可诱发。  

病理生理

SE 中神经元持续放电时 , 大脑的代谢率、耗氧量和葡萄糖摄取率成倍增加 , 同时 , 经 NMDA受体介导 , 兴奋性氨基酸过度释放 , 对神经元产生兴奋毒性损伤。反复发作造成神经元的不可逆性损伤和死亡。惊厥性 SE 时 , 患者同时有强烈而持续的肌肉抽动 , 导致体内氧和能量耗竭 , 全身代谢失调和酸中毒 , 肝、肾等重要器官功能衰竭。由于脑的血流灌注不足 , 致脑水肿和颅压增高 , 加剧了惊厥性脑损伤的发生。

近年的研究表明 , 惊厥性脑损伤的组织学改变主要表现在 : ①神经元丧失 ; ②反应性胶质细胞增生 ; ③海马齿状核颗粒细胞树突丝状芽生 (Mossy fiber sprouting), 后者可能反复兴奋齿状回内分子层神经元 , 导致持续状态延长。  

临床表现

癫痫持续状态主要分为全面性发作持续状态和部分性发作持续状态两种类型,其中全面性强直-阵挛发作持续状态和单纯部分性运动发作持续状态最多见。  

全面性发作持续状态

全面性强直-阵挛发作持续状态:是临床常见的危险的癫痫状态强直-阵挛发作反复发生,意识障碍(昏迷)伴高热、代谢性酸中毒低血糖休克电解质紊乱(低血钾及低血钙等)和肌红蛋白尿等,可发生脑、心肝肺等多脏器功能衰竭,自主神经和生命体征改变。脑炎、脑卒中等可出现继发性GTCS持续状态,先出现部分性发作,再泛化为GTCS。

强直性发作持续状态:多见于Lennox-Gastaut综合征患儿,表现不同程度意识障碍(昏迷较少),间有强直性发作或非典型失神、失张力发作等EEG出现持续性较慢的棘-慢波或尖-慢波放电。

阵挛性发作持续状态:表现阵挛性发作持续时间较长伴意识模糊甚至昏迷。

肌阵挛发作持续状态:肌阵挛多为局灶或多灶性表现节律性反复肌阵挛发作肌肉呈跳动样抽动,连续数小时或数天多无意识障碍。特发性肌阵挛发作(良性)病人很少出现癫痫状态,严重器质性脑病晚期亚急性硬化性全脑炎、家族性进行性肌阵挛癫痫等较常见;EEG表现泛化性放电。①单纯性肌阵挛状态:见于失神发作和强直-阵挛性发作患儿,EEG可区分肌阵挛状态和肌阵挛失神状态;②症状性肌阵挛状态:较多见,常合并退行性脑病如Ramsay-Hunt肌阵挛性小脑协调障碍,进行性肌阵挛性癫痫如Lafora病肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病和中毒性脑病,以及安眠药中毒等。

失神发作持续状态:表现意识水平降低,甚至只表现反应性学习成绩下降EEG持续性棘-慢波放电,频率较慢(<3Hz)多由治疗不当或停药等诱发,临床要注意识别  

部分性发作持续状态

单纯部分性运动发作持续状态(Kojevnikov癫痫):表现身体某部分如颜面或口角抽动、个别手指或单侧肢体持续不停抽动达数小时或数天,无意识障碍发作终止后可遗留发作部位Todd麻痹,也可扩展为继发性全面性发作。病情演变取决于病变性质,部分隐源性患者治愈后可能不再发;某些非进行性器质性病变后期可伴同侧肌阵挛,但EEG背景正常;Rasmussen综合征(部分性连续性癫痫)早期出现肌阵挛及其他形式发作,伴进行性弥漫性神经系统损害表现。单纯部分性感觉发作持续状态临床较少见

边缘叶性癫痫持续状态:又称精神运动性癫痫状态,常表现意识障碍(模糊)和精神症状,如活动减少、反应迟钝、呆滞、注意力丧失定向力差、缄默或只能发单音调,以及紧张、焦虑不安、恐惧、急躁、冲动行为、幻觉妄想和神游等持续数天至数月事后全无记忆;常见于颞叶癫痫须注意与其他原因导致的精神异常鉴别。

偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫多发生于幼儿,表现一侧抽搐,病人通常意识清醒,伴发作后一过性或永久性同侧肢体瘫痪。婴幼儿偏侧抽动偏瘫综合征(HHS)也表现半侧阵挛性抽动,常伴同侧偏瘫,也可发生持续状态。

自动症持续状态:少数患者表现自动症,意识障碍可由轻度嗜睡木僵、昏迷和尿便失禁,如不及时治疗常发生全身性发作,可持续数小时至数天,甚至半年,患者对发作不能回忆,发作后近事或远事记忆受损。EEG可见颞叶及额叶局灶性痫性放电。

新生儿期癫痫持续状态表现多样,不典型,多为轻微抽动,肢体奇异的强直动作,常由一个肢体转至另一肢体或半身抽动,发作时呼吸暂停,意识不清EEG可见特征性异常,1~4Hz慢波夹杂棘波或2~6Hz节律性棘慢波综合,强直发作呈δ波,阵挛性发作有棘波、尖波发放。  

并发症

癫痫状态是临床急症,不及时处理可导致严重的不可逆脑损害甚至死亡应立即治疗。癫痫状态时间愈长,脑损害愈重发作持续10h以上常继发严重脑损伤。持续时间较短或频繁发作的持续状态可导致以下并发症:

1.痫性发作肌肉剧烈运动可引起乳酸中毒、血pH值显著下降等代谢紊乱,患者呼吸停止导致严重缺氧,全身肌肉剧烈运动时大量耗氧,造成脑、心及全身重要脏器缺氧性损害,脑缺氧可引起脑水肿甚至脑疝

2.肺血管压明显增高可发生严重肺水肿引起猝死,血儿茶酚胺水平急骤升高可继发心律失常,也是重要的死因。体内乳酸堆积可引起肌球蛋白尿血清肌酶明显增高可引起下肾单位肾病。  

病情诊断

根据癫痫病史、临床特征、常规或视频EEG检查等。GTCS持续状态发作间期意识丧失才能诊断;部分性发作持续状态可见局部持续性运动发作长达数小时或数天,无意识障碍;边缘叶癫痫持续状态、自动症持续状态均有意识障碍,可伴精神错乱、事后无记忆等。  

鉴别诊断

部分性癫痫状态需与短暂性脑缺血发作(TIA)鉴别,TIA可出现发作性半身麻木无力等,不伴意识障碍,持续数分至数十分钟,易与单纯部分性发作持续状态混淆,TIA多见于中老年,常伴高血压病脑动脉硬化症等脑卒中危险因素;癫痫状态须注意与癔症偏头痛、低血糖和器质性脑病等鉴别,病史和EEG是重要的鉴别依据。  

病情检查

实验室检查

1.血常规检查 可除外感染或血液系统疾病导致症状性持续状态。

2.血液生化检查 可排除低血糖、糖尿病酮症酸中毒、低血钠,以及慢性肝肾功能不全和CO中毒等所致代谢性脑病癫痫持续状态。  

辅助检查

癫痫状态患者辅助检查应在迅速控制发作前提下酌情进行。

1.常规EEG、视频EEG和动态EEG监测可显示尖波、棘波、尖-慢波、棘-慢波等痫性波型,有助于癫痫发作和癫痫状态的确诊。

2.心电图检查可排除大面积心肌梗死、各种类型心律失常导致广泛脑缺血、缺氧后发作和意识障碍。

3.胸部X线检查可排除严重肺部感染导致低氧血症呼吸衰竭

4.必要时可行头部CT和MRI检查。  

病情治疗

1.从速控制发作是治疗的关键 根据癫痫状态类型选择用药

(1)选择用药原则:

①先选用速效AEDs静脉给药,首次用药必须足量。

②发作控制不良时应毫不迟疑地重复给药。

③顽固性病例应多种药物联合使用。

④控制发作后应给予足够的维持量,患者清醒后改用口服抗痫药,并进一步查明病因

(2)常用药物:

地西泮(安定):是成人或儿童各型癫痫状态的首选药,成人剂量10~20mg单次最大剂量不超过20mg,儿童0.3~0.5mg/kg以3~5mg/min速度静脉推注幼儿可直肠给药,剂量为0.5mg/kg;如15min后复发可重复给药,或用地西泮100~200mg溶于5%葡萄糖盐水中在12h内缓慢静脉滴注总量不超过120mg/d为宜。本药起效快,迅速进入脑部使血药浓度达到峰值,一般2~3min生效,但本品代谢快半衰期短,20min后脑及血药浓度迅速下降,偶可出现呼吸抑制,应停药。

②10%水合氯醛(chloral hydrate):成人25~30ml,小儿0.5~0.8ml/kg,加等量植物油保留灌肠

氯硝西泮(氯硝安定):药效是安定的5倍,半衰期22~32h,成人首次剂量3mg静脉注射注射后数分钟奏效,对各型癫痫状态均有效,以后5~10mg/d,静脉滴注或过渡至口服药。需注意对呼吸及心脏抑制较强。

劳拉西泮(氯羟安定):作用较安定强5倍,半衰期12~16h可用0.1mg/kg以1~2mg/min速度静脉注射,首次剂量不超过5mg为宜。一般注射3min后可控制发作如未控制5min后可重复同样剂量,亦应注意呼吸抑制。

异戊巴比妥(异戊巴比妥钠):成人0.5g/次溶于注射用水10ml静脉注射,1~4岁儿童0.1g/次,5岁以上0.2g/次,速度不超过0.05g/min,至控制发作为止,通常0.5g以内可控制发作,未注完的剩余药物可肌内注射

利多卡因(lidocaine):用于安定注射无效者,2~4mg/kg加入10%葡萄糖内50mg/h速度静脉滴注,复发时可重复应用;心脏传导阻滞及心动过缓者慎用

苯妥英(苯妥英钠):能迅速通过血脑屏障,用负荷剂量在脑中迅速达到有效浓度,无呼吸抑制和降低觉醒水平副作用,但起效慢,多在30~60min起效约80%的患者在20~30min内停止发作,作用时间长(半衰期10~15h)对GTCS持续状态效果尤佳。成人剂量5~10mg/kg儿童15mg/kg,溶于0.9%氯化钠液中静脉注射成人注射速度不超过50mg/min,可与安定合用。可引起血压下降及心律失常,需密切观察,心功能不全、心律失常、冠心病及高龄者宜慎用或不用。

丙戊酸钠(丙戊酸):丙戊酸钠(德巴金)注射剂5~15mg/kg溶于注射用水中,3~5min内静脉注射,再用10mg/kg剂量加入5%葡萄糖或0.9%氯化钠液500ml中,静脉滴注,最大剂量可达2500mg/d。可迅速终止某些癫痫持续状态,如部分性运动发作持续状态。

苯巴比妥 (phenobarbital):主要用于癫痫控制后维持用药,用安定等控制发作后可续用苯巴比妥(苯巴比妥钠)20mg/kg,30mg/min缓慢静脉滴注;或0.2g肌内注射,1次/12h。本药起效慢肌注后20~30min起效1~12h后血药浓度达到高峰,对脑缺氧和脑水肿有保护作用,大剂量可有肝肾损害。

副醛:作用强,半衰期3~10h,成人用5ml缓慢静脉注射速度不超过1ml/min,也可用15~30ml保留灌肠。儿童0.3ml/kg用植物油稀释保留灌肠,或0.1~0.2mg/kg深部肌内注射。该药约80%经呼吸道排出,可引起剧咳,患呼吸系统疾病者忌用。

如上述方法均不能控制发作,可用硫喷妥钠静脉注射或乙醚吸入麻醉

2.有效的支持和对症治疗 如吸氧、吸痰,保持呼吸道通畅,必要时气管切开及辅助人工呼吸维护生命体征做好舌咬伤、摔伤和骨折的防护等。一般对症处理包括:

(1)防治脑水肿:可用20%甘露醇快速静脉滴注,或地塞米松10~20mg静脉滴注。

(2)控制感染:避免患者在发作时误吸,可酌情预防性应用抗生素,防治并发症。

(3)检查血糖、电解质、动脉血气等,有条件可行EEG监测。

(4)高热可物理降温,纠正发作引起代谢紊乱,如低血糖低血钠、低血钙、高渗状态和肝性脑病,纠正水、电解质及酸碱平衡失调,并给予营养支持治疗。

急诊处理方案

(1)在10min内应进行的急诊处理:

①明确癫痫持续状态诊断,确定发作类型。

②监测呼吸、脉搏和血压保证生命体征平稳。

③保持呼吸道通畅,使患者头偏向一侧,及时清理口腔分泌物和吸痰;对牙关紧闭者应放置牙垫防止舌咬伤;放置床边护栏防止坠床;对发绀患者用鼻导管或面罩吸氧,必要时气管切开及辅助人工呼吸

④首选安定,成人首次剂量为20mg,2~3mg/min速度静脉推注,约1/3的患者3min内停止发作,4/5的患者5min内停止发作,作用时间仅维持10~30min,需同时给予其他抗痫药;须注意可抑制呼吸,静脉注射过快可发生呼吸骤停

(2)在30min内应完成的治疗处理:

①苯巴比妥(苯巴比妥钠):8~9mg/kg肌内注射,发病前用过巴比妥类可适当减量作为安定注射后长效维持用药,首次注射后4~6h可根据发作控制情况酌情给予首次剂量的1/3~1/2肌注,并作为维持剂量每6~8小时肌注1次,直至完全控制发作;对呼吸中枢有较强抑制作用,不宜静脉注射有明显肝肾功能障碍应适当减量或慎用。

②丙戊酸钠(德巴金):5~15mg/kg溶于注射用水3~5min静脉注射,再按10mg/kg剂量加入5%葡萄糖或生理盐水500ml中,静脉滴注,最大剂量2500mg/d

①或②任选其一。

③患者终止发作后可行常规或视频脑电图检查头颅CT检查除外颅内出血、感染、肿瘤和脑挫裂伤等。

(3)在60min内应完成的治疗检查及处理:

①上述药物无效或疗效不佳,可给予苯妥英(苯妥英钠)缓慢静脉注射,5~10mg/kg溶于5%葡萄糖20~40ml中,注射速度50mg/min,1/3的患者可在静注开始10min内停止发作;亦可将上述剂量药物溶于5%葡萄糖100ml中,缓慢静脉滴注;需注意静脉用药可导致低血压及心电图改变,应心电监护下使用。

②利多卡因:100mg溶于5%葡萄糖20ml,以10mg/min速度静脉注射;可迅速控制发作,但维持时间较短,有效后可根据病情给予利多卡因3.5mg/(kg.h),静脉滴注;由于对心血管系统有明显抑制作用,最好在心电监护下用药;(4%副醛注射液:3~5ml静脉注射,当针头穿刺进入静脉后应立即推注,以免发生血液凝固,注射速度1ml/min,呼吸功能不佳者慎用。

③10%水合氯醛20~30ml保留灌肠,8~12小时 1次,适于肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类者。

④给予上述足够剂量药物仍不能控制发作再用各种药物或重复剂量又担心超过安全限度时,可考虑由麻醉医师气管内插管,对患者实施全身麻醉和应用肌松剂,麻醉深度可达3期级

⑤对症治疗如吸痰、用脱水剂减轻脑水肿、抗生素预防和治疗肺感染等。

⑥患者发作终止可酌情腰穿、胸部X线及头颅MRI检查,有条件患者进入NCU或ICU病房监护治疗,防治呼吸系统合并症

(4)在24h后应进行的治疗:

①发作完全控制24h后,意识清楚者可口服卡马西平0.11~0.2g,3次/d,或苯妥英(苯妥英钠)0.1g3次/d;未完全清醒可鼻饲,1周后根据血药浓度调整剂量。

②适当选用钙离子拮抗药能量合剂神经细胞保护剂等,癫痫状态完全控制后应进行病因诊治。Walsh提出的癫痫持续状态处理方案(表1)。

4.控制发作后应使用长效AEDs过渡和维持,早期常用苯巴比妥,成人0.2g肌注,3~4次/d,儿童酌减,连续3~4天;并根据癫痫类型选择有效口服药(早期可鼻饲),过渡到长期维持治疗。

5.癫痫状态防治主要是治疗和纠正原发病识别和纠正可能的促发因素,应按时服药,不突然停药和减药,生活规律,应注意使用氨茶碱可卡因、利多卡因、异烟肼及三环类抗抑郁药等可诱发痫性发作。  

预后预防

预后

癫痫持续状态在癫痫患者中的发病率为1%~5%,在抗癫痫药物被广泛应用前其病死率为10%~50%。至今其病死率仍高达13%~20%,因而,应充分重视其诊断及处理。  

预防

癫痫病的预防非常重要。预防癫痫不仅涉及医学领域,而且与全社会有关预防癫痫应着眼于三个层次:一是着眼于病因,预防癫痫的发生;二是控制发作;三是减少癫痫对患者躯体心理和社会的不良影响。

导致症状性癫痫综合征的原发病的预防及早期诊断、早期治疗也十分重要。对有遗传因素者要特别强调遗传咨询的重要性,应详细地进行家系调查,了解患者双亲、同胞和近亲中是否有癫痫发作及其发作特点,对能引起智力低下和癫痫的一些严重遗传性疾病,应进行产前诊断或新生儿期过筛检查,以决定终止妊娠或早期进行治疗。  

突发急救

明确诊断

(1)有效的治疗必须要有正确的诊断,要与肌阵挛、震颤、痉挛、舞蹈症、去大脑强直、去皮层强直等鉴别。

(2)脑电图检查;抽血送检下列化验内容:血pH和血气分析、血糖、血电解质、转氨酶、血酮、血氨、血白细胞计数和分类、抗癫痫药物的血浓度。(3)反复癫痫发作持续30分钟以上不恢复时或每次惊厥发作持续在2分钟以上时应视为癫痫持续状态。  

一般处理

1、判断为本病后,立即将患者的头转向一侧,清除口中分泌物,防止吸人和窒息。用外裹纱布压舌板垫在上下臼齿之间,以防舌和颊的咬伤,同时有利于呼吸通畅。有气道阻塞者及早行气管切开。

2、立即作血压、呼吸、脉搏、心电监测

3、常规吸氧。

4、防止肢体损伤、床边加床栏。

5、迅速建立静脉输液通道,保持输液通畅,评估心肺功能,注意防治失水、酸中毒、电解质紊乱、心力衰竭等,维持正常血压。

6、静脉给予25—50g葡萄糖和VitBll00mg。

7、纠正低血糖、低血钠、低血钾、高血糖等。

8、控制脑水肿,可适当应用20%甘露醇250ml静滴。

9、控制体温,物理降温或戴冰帽。

10、发作难以控制时,应插胃管排空胃内容物,防止呕吐物吸人气管。

11、应用广谱抗生素治疗和预防感染。

12、终止抽搐

13、癫痫持续状态一系列严重后果均源于惊厥持续或反复发作。因此,在短期内控制发作非常重要。肌肉注射抗癫痫药物已证明吸收不稳定难以达到目的,反复小剂量肌肉注射用药不但不能控制发作,而且很容易超过极量。静脉注射抗癫痫药物是可行的有效方法。

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