痿证

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概述

痿证是指筋骨痿软,肌肉瘦削,皮肤麻木,手足不用的一类疾患。临床上以两足痿软、不能随意运动者较多见,故有“痿辟”之称。现代医学的多发性神经炎脊髓空洞症肌萎缩肌无力、侧索硬化、运动神经元病周期性麻痹肌营养不良症癔病性瘫痪和表现为软瘫中枢神经系统感染后遗症等,均属于“痿证”的范围,“痿证”是肢体筋脉弛缓软弱废用的病证。

病因病理

中医对“痿证”早在2000年前即有较深刻的认识。无论是在《内经》、《类经》、《素问˙痿论》还是《景岳全书》等等著名医书内,众名医家一直论证“痿证”的主要病因是由于外来损伤或者患者禀受父母之肾气不足,导致患者精气不足、肝肾亏损、后天失养、脾气虚弱而致病。《黄帝内经》设《痿证》专篇,对痿证的病因病机作为较为系统详细的描述,提出了“肺热叶焦”为主要病机的观点。由于肺居高位,为五脏六腑之华盖,故以“肺热叶焦”为致痿的主因。五脏病变的发生,是由于脏气之热,或由情志所伤,或由年老肾衰,或由湿热浸淫。而病理的关键,在于筋骨、肌肉等失去气血津液的濡养。后世医家在此基础上,通过实践,进一步认识到阴阳、气血、津液之虚,湿痰、瘀血食积之患,皆能使人成痿。现在临床常见的痿证,以肺胃津伤,肝肾亏损,湿热浸淫三个类型为多。

1.热邪燔灼,肺胃伤津; 温邪上受,首先犯肺,热耗肺津,进而伤及胃津,高热退后,肺胃之津液不复;或病后余邪未清,阴津继受亏损,或温病 高烧,持续不退,伤津耗血,肺不布津,两脉失养,阳明不调,宗筋驰纵,而发生痿证。《医宗金鉴》说:“无痿皆由肺热生,阳明无病不能成。”就是此病病因病理的简要概括。

2.肝肾亏损,筋骨失养; 体虚久病,精血耗伤,或梦遗耗精,日久不愈等,导致肝肾亏损。肝藏血,主筋,为罢极之体;肾藏精,主骨,为作强之官;肝肾既亏,精血俱损,不能灌溉筋骨,而阴虚内热,复能灼液伤津,致成痿证。张景岳所谓“败伤元气者亦有之”,即是指此而言。

3.湿热浸淫,气血阻滞; 冒雨涉水,久居湿地,湿邪入侵,渐积不去,遏而生热;或饮食不节,嗜食膏粱,脾运无权,滋生内湿,郁久化热,湿热浸淫,阻滞气血,筋骨失养,因而成痿。《素问.生气通天论》说:“湿热不攘、大筋软短,小筋驰长,软短为拘,驰长为痿。”

现代医学对本证的认识相对较晚。随着人类对自身免疫系统及神经肌肉的营养作用被认识之后,现代医学对于痿证相类似的疾病才有较完整的论述,认为由运动神经元病、全身营养障碍、废用、内分泌异常而引起的肌肉变性、肌肉结构异常,遗传、中毒代谢异常感染变态反应等多种原因均可引起肌无力、肌肉萎缩等。但是由于现代科技的进步很快,现代医学的发展也较快,尤其是病因病理认识上的不断深化,对本病的发病情况更具体,更明朗,这一点是毋庸置疑的。

分类

《素问.痿证》是论述本证最早的文献,认为“五脏使人痿”。并根据病因影响脏腑的不同,分为脉痿、肉痿、骨痿筋痿、皮臂等五痿。

痿证由于肺胃津伤者,多在温热病中或病后,突然肢体痿弱不用;由于肝肾亏损者,一般起病缓慢,渐见下肢痿软、不能行动;由于湿热浸淫者,亦多渐见两足痿软,但常有微肿,其痿弱程度,一般来说,较前二者为轻。

诊断

中医运用唯物主义辨证观,即强调了筋脉对脏腑的依赖,也说明了脏腑对筋脉的重要性。并在实际临床中重视热邪为患、注重环境因素、强调素体亏弱、注意情志失调,提供了分析病理化的基本规律,也为临床治本提供了充足的理论依据。

现代医学对于人类似于“痿证”的疾病诊断标准一般来说都比较明确,出现某种变化,则可确诊为某种疾病,这是现代科学的特点。然而,现代医学的诊断依据一是来源于对病因病理的分析,一是物理的和实验室的检查,而对于病因病理的分析,许多病症还不甚了解。如较常见的多发性神经炎,现代教科书列举的病因有七八种之多,还不能肯定其主要病因,可能是由于感染或自身免疫失调,或某种药物副作用,或遗传因素。其中的一类如急性炎性脱鞘性多发性神经炎,一种可能由于感染或异体蛋白诱发的自体免疫性疾病,另一种可能由于代谢、内分泌、营养障碍、药物、结缔组织病等。另如急性脊髓炎、运动神经元病等许多疾病的病因不明,癔病性瘫痪等病的病理变化还没有令人信服的阐述。

鉴别诊断

痿证应与痹证中风后遗症作鉴别。痿证筋骨痿软,肌肉麻木,甚至削瘦,但肢体关节一般不痛;痹证日久,亦可出现肌肉麻木、瘦削,但始终有关节疼痛;中风后遗症与痿证,虽然也有相似之处,但中风是半身瘫痪,常有语言蹇涩,口眼涡斜,痿证则无这些风证。

中医辨证论治

《素问.痿论》曰:“独取阳明”。因为阳明为气血津液生化之源,主润宗筋,合冲脉,属带络督。故益胃养阴,为治疗本证的常法,对于肺胃津伤者,尤为重要。然肝主筋膜,脾主肌肉肾主骨髓,对于肝、脾、肾三腑之调治,亦属不可忽视。故患者见腰背无力;肾精不足可累及肝阴之虚,肝肾阴亏,不能濡润筋脉而出现肢体、肌肉无力;脾乃后天之本,气血生化之源,主四肢及肌肉,若脾气虚弱,脾失健运,不能运化水湿,化生气血,则酿生痰浊,从而导致各种肌无力症状。多种肌无力症状形成恶性循环,久病不愈,日渐气血衰败,五脏俱亡,最后阴阳衰败导致死亡。故主要治则益气健脾、补肾养肝。

根据“痿症”的这一论证,专家组历经多年潜心钻研治疗重症肌无力、肌肉萎缩、运动神经元病等痿证的不同的方案,并把每一套方案科学地运用于临床,反复比较,终于研制出一系列纯中药方剂。该疗法以滋肝补肾、强壮筋骨、祛风通络、养心益气、濡养生肌为治疗原则,并选用30多位名贵中草药,研究出“五行康宁免疫方剂”,它可以调节AchR,化解沉积物,抑制抗AchR抗体的产生,去除患者血浆中的抗体、免疫复合物等致病因素,调整免疫功能,改善痿证患者的症状,如重症肌无力患者的眼睑下垂、复视斜视、言语不利、行走困难易跌等症状,使治疗效果得到进一步的巩固。

痿证是以肢体软弱无力,甚至不能随意运动,日久出现肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢多见,故也称“痿蹙”。痿是肢体痿弱不用,“蹙”是指下肢软弱无力,不能步履之意。痿证还可表现为眼睑下垂,咀嚼无力,吞咽困难,手握无力,甚至呼吸困难,周身软弱无力者。西医之多发性神经炎、急性脊髓炎,进行性肌萎缩、重症肌无力、周期性麻痹,肌营养不良症等,可参照本证辨证论治。

痿证治疗的诊断要点

肢体痿弱无力,甚则不能持物或行走,或有的仅为上眼睑下垂。

患肢肌肉萎缩,肢体瘦削。

本病之发,部分见于温热病中,或热病和它病之后。

痿证治疗的辨证分析

痿证的病因,大抵分为外感、内伤两类。外感多因热邪、湿邪,内伤多因久病、劳倦、饮食失调等。其主要病理机制有肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾髓枯等,导致肢体筋脉失养而起。病位与肺、脾、肝、肾四脏关系较密切。

临床辨证应分清虚实。凡起病急,发展快,多属肺热伤津,或湿热浸淫,多为实证;病史较长,起病与发展较慢,以脾胃肝肾亏虚为多,两者均属虚证,亦有虚中夹实者。实证治疗宜清热、润燥、利湿,虚证宜益气、健脾、滋肝肾,并应重视“治痿独取阳明”的原则。

痿证治疗的辨证论治

肺热伤津型

【证见】 病起发热,或热退后突然出现肢体软弱无力,心烦口渴,咳呛咽干。舌质红苔黄,脉细数

【治法】 清热润燥,养肺生津

【方药】

1.主方清燥救肺汤(喻嘉言《医门法律》)加减

处方:太子参30克,麦冬枇杷叶桑白皮、北杏仁各12克,石膏20克,玉竹15克,火麻仁25克,甘草6克。水煎服。

2.单方验方桑白牛膝汤(方药中等《实用中医内科学》)

处方:桑白皮、石斛、淮牛膝各30克,甘草6克。水煎服。

湿热浸淫型

【证见】 肢体困重,痿软无力,或麻木,微肿,尤以下肢多见,或足胫热气上腾,或有发热,胸痞脘闷,小便短赤涩痛。苔黄腻,脉细数。

【治法】 清热利湿,通利筋脉。

【方药】

1.主方四妙丸(张秉成《成方便读》)加味

处方:苍术12克,黄柏10克,牛膝15克,薏苡仁30克,萆薢15克,防己木瓜秦艽各12克,忍冬藤30克,桑枝20克,甘草6克。水煎服。

2.中成药二妙丸,每次6克,每日3次。

3.单方验方

(1)桑枝苡仁合剂(刘国普验方)

处方:老桑枝60克,忍冬藤50克,薏苡仁30克。水煎,分2次服。

(2)清热祛湿汤(漆浩《良方大全》)

处方:黄连5克,陈皮5克,炙甘草3克,黄柏10克,苍术10克,白术10克,茯苓10克,猪苓10克,麦冬10克,当归10克,柴胡lO克,黄芪10克,五味子6克,泽泻6克,升麻6克,生地黄12克,党参12克,六曲12克。水煎2次分2次服,每日剂。

脾胃虚弱型

【证见】 肢体痿软无力,逐渐加重,食少,便溏腹胀,面浮面色不华,气短神疲乏力苔薄白,脉细。

【治法】 补脾益气,健运升清。

【方药】

1.主方补中益气汤(李杲《脾胃论》)加减

处方:黄芪、党参各30克,白术12克,升麻、柴胡各6克,当归12克,陈皮6克,山药20克,杜仲18克,续断15克,炙甘草6克。水煎服。

2.中成药补中益气丸,每次10克,每日3次。

3.单方验方黄芪羊藿山药汤(田凤鸣等《中国奇方全书》)

处方:黄芪、淫羊藿各60克,山药、党参、茯苓、白术、当归各9克,柴胡、升麻各5克。水煎服

肝肾亏损型

【证见】 起病缓慢,下肢瘫软无力,腰脊酸软,不能久立,目眩耳鸣舌红少苔,脉细数。

【治法】 补益肝肾滋阴清热

【方药】

1.主方虎潜丸(朱丹溪丹溪心法》)加减

处方:熟地黄、杜仲、枸杞子黄精各15克,龟板20克,锁阳、当归、白芍、牛膝各12克,黄柏、知母各6克。水煎服。

若气血虚者,可加党参、黄芪、何首乌各15克,鸡血藤30克。久病阴损及阳者,可酌加巴戟天15克、补骨脂12克、肉桂6克、熟附子10克、鹿角胶12克。

2.中成药

(1)虎潜丸,每次丸,每日3次。

(2)健步丸,每次l丸,每日2次。

3.单方验方

(1)治痿汤(方药中等《实用中医内科学》)

处方:鹿角片300克(酒浸_夜),熟地黄120克,附子片45克,与大麦煮至熟,焙干为末,用大麦粥和为丸。每日3次,每次7克,米饭汤送服。

(2)加味金刚丸(《赵铴武医疗经验》)

处方:革薜、杜仲、肉苁蓉、巴戟天、天麻僵蚕全蝎、木瓜、牛膝、海螵蛸各30克,菟丝子15克,蜈蚣50条,精制马钱子60克(严格炮制,以解其毒)。制成蜜丸,每丸3克,每服1~2粒,每日服1-2次,或单用或与汤合用,白开水化服。若见早期马钱子中毒症状,如牙关紧闭,可即停药,并服凉水。

(3)补肾健步汤(漆浩《良方大全》)

处方:党参12克,炙黄芪12克,熟地黄12克,金狗脊12克,菟丝子12克,龟板12克(先煎),当归9克,赤芍9克,鹿角片9克(先煎),牛膝9’克,淫羊藿18克,健步虎潜丸5克(吞下)。水煎2次分2次服,每日剂。

痿证治疗的其他疗法

1. 五绝指针疗法(周身多经脉调理加局部选穴刺激治疗)

2.针灸疗法

主穴:上肢取肩髑、曲池合谷阳溪;下肢取髀关梁丘足三里解溪。配穴:肺热者加尺泽肺俞;湿热者加阳陵泉脾俞;肝肾阴亏者加肝俞肾俞悬钟、阳陵泉。

肺热或湿热明显者,单针不灸,用泻法;肝肾阴亏、气血不足者,针灸同施,用补法

3.推拿疗法

上肢:拿肩井筋,揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋,点肩髃、曲池等穴,搓揉臂肌来回数遍。

下肢:拿阴廉承山昆仑筋,揉捏伏兔承扶、股门部肌筋,点腰阳关环跳、足三里、委中犊鼻、解溪、内庭等穴,搓揉股肌来回数遍。

4.饮食疗法

大麦(去皮)60克,薏苡仁60克,土茯苓90克,同煎为粥,煮熟后去土茯苓,常服。主治湿热浸淫痿证。

烤干牛骨髓粉300克,黑芝麻300克,略炒香后研为细末,加白糖适量合拌,每次服9克,每日2次。适用于肝肾亏虚痿证。

黄芪50克,猪脊骨适量,水煎,盐调味服食。适用于脾胃虚弱痿证。

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