颅内高压

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颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁产生的压力,是由液体静力压和血管动压两因素组成。由于颅腔总容积相对固定,颅内压保待相对稳定。正常人平卧位颅内压约为l.33kPa(10mmHg)。当脑组织肿

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胀、颅内占位性病变或脑背液分泌过多、吸收障碍、循环受阻或脑血流灌注过多导致颅内压持续保待在2.0kPa(l5mmHg)以上时称颅内高压(inreacranial hypertension)。  

目录

病因

1.脑组织体积增加,最常见原因为脑水肿

(l)血管源性脑水肿,脑外伤、颅内血肿、颅脑手术后和脑膜血管意外等。

(2)细胞中毒性脑水肿,脑缺血缺氧毒血症

(3)混合性脑水肿。

2.颅内血容量增加,二氧化碳蓄积,丘脑下部脑干部位手术刺激血管运动中枢。

3.脑脊液量增加,脑脊液吸收障碍和(或)脑脊液分泌过多。

4.颅内占位性病变,颅内肿瘤、脓肿等,病变本身占有一定体积,同时病变周围脑水肿或阻塞脑背液循环通路,可致梗阻性脑积水。  

临床表现

1.头痛,是颅内高压最常见的症状,颅内压愈高,头痛愈明显,多为弥漫性钝痛。疼痛好发于晨起时,常呈待续性或阵发性加重。任何引起颅内压增高的因素如咳嗽排便等均可使疼痛加剧。呕吐或过度换气可使头痛减轻。急性颅内压增高头痛剧烈,坐立不安,往往伴有喷射性呕吐。

2.呕吐,一般与饮食无关,呕吐前有或无恶心,常呈喷射性,且多伴有剧烈头痛、头昏,头痛剧烈时呕吐症状也较重。

3.视力障碍,表现为一过性黑朦,逐渐发展为视力减退甚至失明眼底检查可见视乳头水肿静脉扩张出血。压迫时可表现复视,急性颅内高压可无视乳头水肿表现.

4.意识障碍,烦躁、淡漠、迟钝、嗜睡,甚至昏迷

5.癫痫或肢体强直性发作。

6.生命体征变化,血压升高,脉搏慢而洪大,呼吸慢而深即库欣(Cushing)三主征。严重颅内压升高者脉搏可在每分钟50次以下,呼吸每分钟l0次左右,收缩压可达24kPa(l80mmHg)以止,此为脑疝的先兆征象。

7.脑疝的表现,颅内压升高到一定程度,部分脑组织发生移位,挤人硬脑膜裂隙枕骨大孔压迫附近的神经、血管和脑干,产生一系列症状和体征。常见脑疝有两种.

(1)小脑幕切迹疝颞叶沟回疝),同侧动眼神经麻痹,表现为眼险下垂,瞳孔扩大,对光反射迟钝或消失,不同程度的意识障碍,生命体征变化,对侧肢体瘫痪和出现病理反射

(2)枕骨大孔疝小脑扁桃体疝),后颈部及枕部疼痛,颈肌强直,强迫头位嗜睡,意识障碍,大、小使失禁甚至深昏迷,双侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,呼吸深慢或突然停止。  

辅助检查

(1)腰穿测压,在L2~3间隙穿刺测压,若压力>I.8kPa(l3.5mmHg或l80cmH2O)即可确诊。疑有脑疝形成者,不宜做腰穿。

(2)颅内压监测.较腰穿测压准确,可动态了解颅内压变化。

a.轻度升高.压力为2.0~2.7kP.(15~20mmHg)。

b.中度升高,2.8~5.3kP(21~40mmHg)。

c.重度升高,>5.3kP(40mmHg)。

(3)脑血管造影、CT和磁共振等可间接诊断颅内高压。  

治疗

颅内高压症的治疗取决于病因、颅内高压的程度和持续时间,颅内高压的程度与颅内病变的部位和范围密切相关。因此,应尽快弄清病因,从根本上解决颅内高压问题。  

治疗目标

应将颅内压至少控制在250~300mmH2O以下;通过维持适宜的平均动脉压使脑灌注压达到60mmHg以上,保证脑部的正常功能活动;避免一切能够加重或促发颅内高压的不利因素。  

一般措施

任何原因造成急性颅内高压症是导致患者死亡的主要原因之一,有条件的情况下应当立即收入ICU积极抢救治疗。及时、适量的给予脱水治疗,有效的降低颅内压,使患者平稳渡过急性期,是急性颅内高压症抢救成功的关键。

急性颅内高压症的患者应绝对卧床休息,抬高床头位置可降低脑静脉压和脑血容量,这是降低颅压的简单方法。理想的头位角度应依据患者颅内压监测的个体反应而定,头抬高15~30°是比较安全的,可使颅内压持续降低。保持颅内静脉回流通畅,应避免头部过高或颈部衣带过紧、头部位置不正和患者躁动不安现象,以防颅内压增高。保持环境安静、舒适,生命体征不稳者,并密切观察病情变化。呕吐时将患者的头颈保持侧位,以防误吸;保持气道通畅,防止气道阻塞、低氧血症高碳酸血症,并保证血氧饱和度实时监测,及时吸氧。呼吸停止的患者除立刻进行人工呼吸,应迅速进行经口气管插管,气管内加压吸氧,并同时给予脱水剂,还需使用呼吸兴奋剂。心跳、呼吸同时停止者除立即进行气管加压吸氧,心室内注射盐酸肾上腺素外,应立即行心外按压。每日进液量不宜过多,一般控制在2000ml左右,静脉补液宜用5%葡萄糖液和0.45%氯化钠混合的低钠糖盐水,每日补钠量控制在5.6g为宜,注意监测水、电解质和酸碱平衡,正确处理稀释性低钠综合征。合并应激性高血糖时可引起非酮性高渗性高血糖性脑病

严重的高血压低钠血症贫血和癫痫发作都能引起颅内压增高,应给予相应的处理。  

其他情况

不是所有的颅内高压都能表现出来,例如TBI患者伴有昏迷时并不能表现出头痛、恶心和呕吐,一些急性颅内高压症患者的视神经乳头并无水肿,单纯根据临床表现很难准确判断,因此,颅内压监测显得尤为重要。目前颅内压监测的方法主要有两种,经侧脑室置管监测颅内压和经硬膜传感测量颅内压方法,两种方法各有优缺点。对重度脑损伤患者应考虑颅内压监护,以动态观察颅内压变化,根据后者的具体情况选择合适的治疗方法,并监测治疗效果。颅内压监护需要较多的人力和物力,即使在有条件的医院,也应严格选择病例,适时适度的采用这一监测技术。

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