结核

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结核病(Tuberculosis)俗称痨病,是由结核杆菌引起的全身性传染性疾病。一年四季都可以发病,15岁到35岁的青少年是结核病的高发峰年龄。潜伏期4~8周。人与人之间呼吸道传播是本病传染的主要方式。传染源是接触排菌的肺结核患者。

人体除毛发外几乎全身所有组织都可以感染结核病,如肠结核骨结核淋巴结核等。但由于结核病主要经呼吸道进行传播,因此肺结核的感染率比其他器官高,占人体结核病的首位。早期无明显症状,病情发展后可有全身症状疲乏食欲不振消瘦低热等,还有病变器官的局部症状。结核菌侵入人体后具有向全身脏器的扩散性和在组织中的长期潜伏性。结核病常在人体抵抗力低下时发病或复发。结核病的病理以结核结节渗出浸润、干酪坏死空洞形成的混合存在为特征。

全球现有6亿人,即全球人口的十分之一,感染有结核杆菌。大多数的受感染者没有病症,称为潜伏结核感染(latent TB infection),但其中约5-10%的潜伏感染者会发展至活动性结核;若无适当治疗,一个活动病例平均每年可使10-15人新受感染,病例本人的死亡率则超过50%。若潜伏感染者同时罹患免疫抑制,如爱滋病,每年就有10%的病发机率。2005年全球有880万新发结核病例,160万结核死亡病例。大多数结核病例在发展中国家,其中非洲的人均发病率最高,在28%;但半数以上的病例在6个亚洲国家:印度、中国、印度尼西亚、孟加拉、巴基斯坦、菲律宾(以上依照总病例数排序;若依人均发病率排序,则为菲、印尼、孟、巴、印、中)。在撒哈拉以南非洲及某些已发展国家,患结核病的人数有上升趋势,因为不少人的免疫系统因抑制免疫力药物、物质滥用或爱滋病而受损。

结核病是危害人类健康历史久远的慢性传染病。远在6000年前埋葬的尸体──埃及出土的“木乃伊”,就有结核病的病理改变;中国在2100年前埋葬的尸体──湖南长沙马王堆汉墓发掘出的女尸也发现左肺上部和左肺门有结核病的钙化灶。结核病在历史上是患病率病死率最高的疾病之一,曾有过“白色瘟疫”之称。

近年来,由于不少国家对结核病的忽视,减少了财政投入、再加上人口的增长、流动人口的增加、艾滋病毒感染的传播。使结核病流行下降缓慢,有的国家和地区还有所回升。所以,世界卫生组织于1993年宣布"全球结核病紧急状态",确定每年3月24日为"世界防治结核病日" 。

目录

细菌学

结核杆菌

结核分枝杆菌为细长、微弯的杆菌,长约1~4μm ,宽约 0.3~0.5μm,无芽胞荚膜鞭毛,故不能运动。革兰氏染色呈弱阳性,属于放线菌目。菌体无蜡质类膜,但其高脂类含量形成抗酸染色特性。引起人类患病的致病菌为人型及牛型结核菌,以人型占多数约为95%,而牛型结核菌仅占4~5%。这两种结核杆菌为专性需氧菌(必须在有氧气的条件下生存),在无氧条件下不生长,但能长时间存活。烟酸试验阳性是人型结核杆菌与其他分枝杆菌之间的重要区别点。

结核病由分枝杆菌(主要是结核分枝杆菌[Mycobacterium tuberculosis],又称“结核杆菌”[tubercle bacillus])导致。结核通常感染并破坏肺(称“肺结核”,又称“肺痨”)以及淋巴系统(称“结核性淋巴病变”,又称“淋巴结核”),但其它器官如中枢神经系统循环系统泌尿系统骨骼关节、甚至皮肤亦可受感染(如感染脑部可引致“结核性脑膜炎”)。其他的分枝杆菌,如牛分枝杆菌(Mycobacterium bovis)、非洲分枝杆菌(Mycobacterium africanum)、卡氏分枝杆菌(Mycobacterium canetti)、田鼠分枝杆菌(Mycobacterium microti)亦可引起结核,但通常不感染健康成人。

症状

人体感染结核杆菌后不一定发病,仅于抵抗力低下时方始发病。 本病病理特点是结核结节干酪样坏死,易形成空洞。除少数可急起发病外,临床上多呈慢性过程。 肺结核早期或轻度肺结核,可无任何症状或症状轻微而被忽视,若病变处于活动进展阶段时, 可出现以下症状:

肺结核

常有慢性全身症状如低热、疲乏、厌食、消瘦、盗汗等。女性可出现月经不调慢性咳嗽、咯痰、胸痛咯血。有些病人出现急性症状,如发热寒战、胸痛、肌痛。有的病人以咯血为首发症状,但应注意有些病变进展到相当广泛的病人而无自觉症状。在原发感染后可出现胸膜炎。肺结核病的体征如各种呼吸音的改变以及啰音的出现都是非特殊性体征,不具诊断意义。

肺外结核的全身症状有体重减轻、疲乏、不适、发热及出汗等。局部症状则依所侵犯部位而有所不同。

泌尿生殖器结核

肾结核肾乳头溃疡开始,以后破溃到肾盂并播散到输尿管膀胱。早期无症状或症状很轻。累及膀胱时出现尿频尿急尿痛。终末性血尿常为早期症状,病变累及输尿管可引起输尿管阻塞及肾破坏。男性患者病变可波及到前列腺精囊和付睾;女性可累及卵巢输卵管子宫

骨、关节结核

胸、腰椎结核可有局部疼痛、脊椎变形,脊柱运动受限,出现脓肿截瘫腰椎部冷脓肿可在腹股沟处形成疝气样肿物。疼痛与病变范围相比较轻,但常可引起神经根的刺激,椎体可发生压缩性塌陷。髋骨结核可有疼痛、跛行、膝关节肿胀。

胸壁冷脓肿,是肋骨周围脓肿,由胸膜干酪病灶引起胸膜淋巴结炎,波及胸部软组织而发病。可有胸壁肿胀局部压痛,侵及皮肤时可形成瘘管。

喉结核

化学治疗以前的重症肺结核病人多合并喉结核,病菌侵入会厌,影响会厌壁则出现咽下痛。吞咽困难。累及声带则出现声音嘶哑

支气管内膜结核

可有刺激性咳嗽、呼吸困难哮喘、咯血,若支气管腔阻塞,则发生肺不张

颈部淋巴结结核

是常见的肺外结核病,淋巴结肿大、干酪化可形成溃疡瘘孔型。淋巴结可呈单个肿胀也可融合在一起,肿大淋巴结上方皮肤不红不痛,压迫时可有疼痛。形成脓肿时有波动感,呈弹性硬度。

肠结核

肺结核化学治疗前约 1/2患者合并肠结核,可有腹泻便秘或交替性便秘、腹痛、严重食欲不振、消瘦、贫血、发热等。

肛门周围脓肿和痔瘘

直肠粘膜形成结核性溃疡而累及直肠周围深部组织形成的脓肿,自溃后形成痔瘘,多因续发感染而使症状加重,局部红肿、疼痛,也有恶寒高热

结核性胸膜炎

发热、咳嗽、咯痰、呼吸困难等。高热、胸痛为最明显症状,患侧吸气时疼痛加重。

结核性腹膜炎

发病多缓慢,症状不明显,多呈微热,但也有高热者。腹部膨隆而轻度疼痛。回盲部和脐周多有压痛。渗出型有腹水征;结节型因有大量纤维素渗出可引起肠系膜粘连,腹内有包块形成。

结核性脑膜炎

乳幼儿由原发结核的早期血行播散引起者潜伏期短,有头痛、食欲不振、倦怠、精神呆板,以后可突然发热、头痛、呕吐、对光及声音易兴奋、脑压高,可有痉挛发作。颈部强直腱反射亢进,划足底试验、划外踝试验、屈髋伸膝试验、屈颈试验等可阳性,意识由模糊进入昏迷

诊断

病史

肺结核是呼吸道传染病,与排菌病人的密切接触对感染及发病有重要关系,故要了解与开放性病人的接触病史。了解有无发生过结节性红斑,结核风湿关节炎、泡性角膜结膜炎史。胸膜炎、周围淋巴结结核肛瘘等。有无使用肾上腺皮质激素糖尿病史等。

结核菌的涂片和培养检查

利用痰或分泌物(脓)、渗出液进行涂片检查可提供结核杆菌存在的依据,目前多采用齐尔-内尔森二氏抗酸染色法。结核菌的数量在10000/ml可为阳性,若细菌数量少于此量则呈阴性。还可利用合成培养基,因结核菌繁殖缓慢需要4~8周方能获得结果。目前多用勒文斯坦-延森二氏改良培养基。培养出结核菌应进行烟酸试验及过氧化氢酶试验,阳性者可与其他非典型抗菌杆菌相区别。

X射线检查

利用胸部X射线检查,可了解肺部损害情况。此外,骨、关节结核病 X射线照片对诊断也有重要意义,泌尿生殖器结核病时的上行性及逆行性肾盂造影、肠结核的胃肠钡剂造影也是诊断这些疾病的重要手段。

结核菌素试验

此检测系是否受过结核菌感染的指标。已受过感染者则多呈阳性,未受过感染者则多为阴性。近来用结核菌素试验判断结核病的活动程度有一定参考价值。方法是使用旧结核菌素 (OT)1:2000倍0.1ml(5TU)或 PPDRT-230.1ml(结核菌纯蛋白衍化物)3TU注射于左前臂屈侧中央,经48~72小时后测量硬结直径(不是发红直径)。但应注意对结核菌素试验反应,会因受测者当时的免疫状态而有所不同。如病毒感染、癌、结节病、应用免疫抑制剂、严重感染以及皮质激素治疗、变态反应前期(感染后2~8周,尚未完成细胞免疫时),可呈现暂时性阴性结果。

结核病的分类

结核病分为五类

  1. 原发性肺结核(代号--Ⅰ),包括原发性肺结核综合症胸内淋巴结核
  2. 行播散型肺结核(代号--Ⅱ),包括急性粟粒性亚急性慢性血行播散型肺结核
  3. 继发型肺结核(代号--Ⅲ),是肺结核病中的一个主要类型,病变可以含有增殖、浸润、干酪以及空洞等不同的病理改变;
  4. 结核性胸膜炎(代号--Ⅳ),包括结核性干性胸膜炎渗出性胸膜炎结核性脓胸
  5. 其他肺外结核(代号--Ⅴ),按部位及脏器命名,如骨结核结核性脑膜炎肾结核等。

发病机理

结核菌侵入人体引起原发感染,由于人体会产生细胞免疫,又有先天免疫力,仅有5%的感染者发生结核病,其余的95%仅表现为结核菌素试验阳转而不发病。

结核杆菌侵入人体的途径:①呼吸道感染最为多见。通过排菌病人咳嗽时喷射到空气中的“微滴核”传染,排菌的肺结核病人在高声说话、咳嗽或喷嚏时喷射出来的微滴直径仅 1~10μm,若与病人距离在1m以内,可直接吸入微滴或吸入在空气中悬浮的微滴,吸入这样大小的微滴,可超越呼吸道的粘液纤毛防御进入肺泡,发生通过肺的感染。由于吸入空气容量的分布,细菌开始繁殖的部位在下肺野,可有肺门纵隔淋巴结肿大。②消化道感染。饮用未经消毒含有牛型结核菌的牛奶后会发生肠系膜淋巴结肿大。③扁桃体感染。结核菌进入扁桃体,使颌下淋巴结肿大。④接触感染。多为病理解剖工作者工作时的手部损伤而发生,使感染部位相对应的淋巴结肿大

结核菌一旦到达肺泡、肠道粘膜上皮、扁桃体内等处,即停留在这些部位,并以15小时增殖一次的速度慢慢繁殖。经过3~7周,在人体产生细胞免疫反应过程中,结核菌可通过淋巴道进入所属淋巴结。然后经过胸导管进入血液循环。结核菌在人体引起特异反应的 T淋巴细胞数量尚未足以控制感染进展前已播散在受感染者全身,为以后肺内及肺外发生结核病奠定了基础。若没有足够的免疫反应,则血流性播散将导致血行播散性结核的发生。这种感染过程最终由特殊反应的致敏淋巴细胞巨噬细胞带到感染部位而得到控制。巨噬细胞吞噬了细菌,但结核菌在巨噬细胞体内仍然存活并继续繁殖。多数受感染者的防御功能可以控制感染的进一步播散,使受感染者与结核菌处于平衡状态。有些结核菌在病灶愈合过程中慢慢被消灭,但大部分结核菌仍以潜伏状态存活下来。

大约5%被感染的病人不能控制最初的感染,另外有5%的病人虽然经受住了最初感染的侵袭,但后来由于免疫功能下降而失去了控制感染的能力,使潜伏结核菌再繁殖而发病。

绝大多数肺外结核都是在原发肺部感染时经淋巴、血液循环播散所致,结核杆菌在原发过程中,通过菌血症而使结核菌沉落在全身各器官及体腔。这种原发感染一般均无临床症状,细菌引起极轻微的组织反应,在出现迟延型过敏反应(结核菌素试验阳性)即细胞介导免疫现象时,可以形成一种使细菌消灭的肉芽肿性炎症反应。然而,还有一些细菌继续长期地存活,以后可恢复活力,而出现明显的结核病。

结核杆菌为需氧菌,在氧供应充足的部位如肺尖肾皮质骨骺端和脑膜等处易繁殖。

病理

结核菌侵入组织引起的反应,取决于菌的数量、毒力和个体的变态反应免疫状态。

结核菌素反应阳性(已获得过原发感染者)再吸入结核菌后组织发生过敏反应的毛细血管扩张充血血管血浆渗出及白细胞游出,组织水肿,在靠近结核菌的附近出现白细胞浸润。之后白细胞浸润为吞噬细胞淋巴细胞所代替,吞噬细胞吞噬大量结核菌而随之死亡,此为渗出性反应。渗出性反应中心,结核菌与吞噬细胞持续进行斗争,细胞与周边组织一起陷入坏死,但不液化,形成干酪样凝固性坏死,即干酪变性。干酪病灶形成了不适应结核菌发育的环境,结核杆菌在其中以冬眠状态长期存在。这种干酪坏死灶,由于某些原因受到大量多核白细胞浸润,得到充分溶解酶,酶与抑制酶的因素(结核菌的脂质及吞噬细胞在变性过程中产生的细胞内脂质等)间的平衡被打破,酶的作用加强,凝固坏死开始分解,血浆渗出,转变为不含水分的液化物质,即液化融解。局部的吞噬细胞和淋巴细胞受到抗原刺激活化,肿大形成类上皮细胞的大型细胞。类上皮细胞融合可形成多核的郎汉斯氏细胞,类上皮细胞围绕干酪化,形成层状排列,即肉芽肿,使病灶局限化。不久在细胞周围出现网状纤维变为胶原纤维,与其外围的非特异胶原纤维合并形成结缔组织被膜,即增殖期。随着病变的稳定和陈旧化,包围干酪病灶的纤维层开始收缩,中央干酪区失去水分逐渐减小,外围胶原纤维粗大致密,收缩形成纤维瘢痕组织,甚至可形成钙化。结核病灶是以上渗出、液化、空洞形成、增殖、硬结纤维化、钙化等不同成分的混合病灶。在病变进展时期以渗出、液化、空洞、播散占主导地位,病变好转则硬结、纤维化占主导地位。

结核病的传染性

不是所有类型的结核病都具有传染性。也不是任何一个结核病人在其患病期间的住何时候都具有传染性。 肺结核病中的一些类型常常具有传染性,而肺外结核病(如骨结核病、脑膜结核等)则不具有传染性。有痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核病人才具有传染性,才是结核病的传染源。在肺结核病变中或空洞中,存在大量繁殖的结核菌。这些结核菌随着被破坏的肺组织和痰液,通过细支气管支气管大气管排出体外。含有大量结核菌的痰液,通过咳嗽、打喷嚏、大声说话等方式经鼻腔和口腔喷出体外,在空气中形成气雾(或称为飞沫),较大的飞沫很快落在地面,而较小的飞沫很快蒸发成为含有结核菌的'微滴核',并长时间悬浮在空气中。如果空气不流通,含菌的微滴核被健康人吸入肺泡,就可能引起感染。由此看来,传染性的大小和传染源病人的病情严重性、排菌量的多少、咳嗽的频度、病人居住房子的通风情况及接触者的密切程度及抵抗力有关。以上称为'咳嗽传染',是经科学试验证的,是最主要的传播方式。也有可能通过随地吐痰形成的'尘埃传染',但这是次要的传播方式。

但当病人治愈了,就不再成为传染源。衡量和判断病人是否具有传染性最简便和可靠的方法就是对病人的痰液作涂片染色,进行显微镜检查。如涂片检查发现抗酸杆菌阳性,则认为具有传染性,或称为'传染源'。传染性肺结核传染性最强的时间是在发现及治疗之前。所以应当重视早期发现和正确、及时治疗传染源。

结核病还是一种人畜共患传染病。

艾滋病和结核

艾滋病容易继发结核菌或非结核分枝杆菌感染,有些发达国家结核病疫情原已显著下降,但由于艾滋病的流行,卡氏肺孢子虫巨细胞病毒感染以及结核病患者有所增多。而发展中国家在人体免疫缺陷病毒(HIV)感染及艾滋病患者中,主要并发症是结核菌感染,常见的是原有的陈旧性结核病灶复烯(内源性复发)。同时患有肺结核与艾滋病,其诊断困难,疗效差,病死率高。

中国

中国是世界上22个结核病高负担国家之一,中国三分之一左右的人口已感染了结核杆菌,受感染人数超过4亿。中国现有肺结核病人约500万,主要集中在25岁及以上人群;其中涂阳肺结核病人150万;每年约有13万人死于结核病,死亡平均年龄为55.2岁。 据研究,受结核菌感染的人群中,10%的人会发展为结核病。如果我们不采取有效的控制措施,在未来的10年,中国可能有近5000万的感染者发生结核病。

结核病的发生和发展

结核病的发生和发展 :核菌首次侵入人体主要是通过呼吸道进入肺泡并在此繁殖,称为"原发感染"。原发感染处形成原发病灶,结核菌从原发病灶中沿淋巴管进入到血流中,叫做"血行播散" 。结核菌通过血行播散进入各脏器中,有的立即发病,发生严重的粟粒型结核病结核性脑膜炎。有的结核菌潜伏在各种器官内,待机体免疫力下降时发病,称为"继发结核病",也叫"内源性发病" 。    但是,近年来证实,如果多次、大量感染结核菌,也能形成"外源性发病" 。所以,积极发现并治愈传染源,减少结核菌传播的机会;经常保持室内通风换气;保持健康的身体、增强免疫力、新生儿要接种卡介苗。就可以减少感染和发病的机会。

结核病的基本病理变化

  1. 渗出为主病变 出现于结核性炎症的早期或机体抵抗力低下,菌量多,毒力强或变态反应强时,主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎。病变早期以中性粒细胞侵润,后被巨噬细胞取代。
  2. 增生为主病变 菌少,毒低或免疫反应强,以增生为主,形成结核结节。结核结节是由上皮样细胞朗格汉斯巨细胞、加上外周局部集聚的淋巴细胞和少量反应性增生的成纤维细胞构成。典型者结节中央有干酪样坏死
  3. 坏死为主的病变 菌多,毒强,以渗出或增生为主的病变可继发干酪样坏死(结核坏死灶由于含脂质多呈黄色、均匀细腻、质地较实、状如奶酪)。

复旦大学内科学视频:肺结核

治疗

对发现的病人要早期开始治疗,合理地联合用药,剂量要适宜,并达到要求的时间,可使病人治愈而很少复发,病人治疗后结核菌也不会产生耐药性

化学疗法

参看:抗结核药物治疗
用化学和生物制剂的抗结核药物治疗又称化学疗法,是现代结核病最主要的治疗方法。其它治疗方法均为辅助治疗。化疗是控制结核病传播的唯一有效方法,是控制结核病流行的最主要武器。化学药物目前常用的杀菌药为利福平(定)、异烟肼灭菌药为吡嗪酰胺链霉素抑菌药为乙胺丁醇、对氨柳酸钠氨硫脲;乙(丙)硫异烟胺环丝氨酸卡那霉素卷曲霉素等只在有耐药的病人时使用。

中国目前结防规划采用的是直接观察下的短程督导化疗。服药方法是隔日服药。短程督导化疗分为两个阶段:强化期和继续期。强化期为杀菌阶段,即在治疗开始时的2-3个月,联合应用4-5种抗结核药,以便在短时间内尽快杀灭大量繁殖活跃的敏感菌,减少耐药菌的产生。继续期为巩固治疗阶段,即在强化期之后的4-6个月内,继续消灭残留的结核菌,并减少和避免复发机会。

目前广泛应用的抗结核药物有异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)、和链霉素(S)。在强化期几乎全部被采用,而在继续期则选择其中的2-3种药物。治疗过程中的服药方法都采用隔日服药,以便于督导化疗的实施,使病人能全程,不间断地服药,以提高治愈率。

现在以利福平为代表的治疗结核病的药物更臻完善,只要人们能够提高对结核病认识,及时发现,正规治疗,其疗效可达95%-100%.

长程疗法

强化阶段利用链霉素、异烟肼、对氨柳酸或链霉素、异烟肼、乙胺丁醇三药进行治疗,2~3个月后达巩固阶段,继续使用异烟肼和对氨柳酸或异烟肼和乙胺丁醇治疗到一年或一年半。

短程疗法

强化阶段利用利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、异烟肼四种药物治疗2~3个月后达巩固阶段,继续使用利福平、乙胺丁醇或利福平、异烟肼治疗到满6~9个月后停药。肺外结核如结核性脑膜炎、肾结核时短程疗法可以延长用药到一年。

治疗中应注意的问题

  

预防

卡介苗接种

卡介苗的接种对于预防细胞免疫不全的婴儿及儿童发生血行性播散性肺结核──粟粒性结核及结核性脑膜炎具有明显作用。严格执行卡介苗接种制度对于减少婴儿、儿童发生肺结核及肺外结核病有肯定作用。

结核病人接触者预防

肺结核病人要遵医嘱全程规则地服药,一般经正规治疗2周后传染性下降95%. 结核病人接触者可到结核病定诊单位进行检查,排除一下患病的可能。同时做好以下几点预防措施:

药物预防

结核菌素试验强阳性者(+ + + +)、与开放性结核病人接触者、矽肺病人、肾病血液透析病人、糖尿病病人、长期服用肾上腺皮质激素病人,为了消灭较为活动的休眠结核菌,可用异烟肼口服(成人1mg/kg,儿童10mg/kg),连用1年,以减少结核病复发的机会。

药物预防的目的

 药物预防的目的,主要是对那些已经感染结核菌并有较高发病可能的人进行预防性服药以减少结核病的发生。因为健康人受到结核菌感染后不一定发病,是否发病主要受到两种因素的影响:即感染结核菌毒力的大小和身体抵抗力的强弱。结核菌毒力强而抵抗力低则容易发生结核病,反之则暂时不发病,而在身体抵抗力明显下降时才可能发病,人体感染结核菌后一生中发生结核病的概率大约10%左右。

药物预防的对象

  药物预防的对象主要有:

中医

结核,病名。指核样肿物生于皮里膜外者。《备急千金要方》卷二十三有:“此症生于皮里膜外,结为果核,坚而不痛”。该病因风火气郁,或湿痰凝结而致。初起推之可动,久则推之难移,多不作脓。若因风火气郁结聚,初起伴有寒热者,宜用荆防败毒散解表,继服连翘解毒饮;如湿痰凝结气郁者,可行气化痰,用五香流气饮或千金指迷丸。本病相当于急、慢性淋巴结炎,或淋巴结核及部分皮下肿物等病。

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