手部损伤

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手部损伤(hand injury),手具有复杂、精细、灵巧的功能,人们用手从事劳动。手在劳动中与外界接触频繁,易受损伤。手部创伤占工业创伤的1/3强。据中国的一些统计数字,手部创伤占全部创伤1/4强,占四肢创伤的1/3强。

目录

手部创伤的种类

可按性质分为六类。

刺伤

由于针、钉、刀尖或木屑等刺入手部而产生,常发生在手指或手指尖端。浅的刺伤若无异物存留在伤口内,一般均可自愈。若刺伤较深且有异物存留则易发生感染,必须手术取出异物。

切伤

锋刃的用具或机器所造成的创伤,根据创伤的深度,致伤的角度和损伤的组织等因素,而分为简单切伤、切削伤、复杂切伤和截断伤。

撕伤

由电锯和齿轮造成的创伤,边缘不整齐,失活组织也多。伤手的肌腱神经均可断裂,甚至伴有骨折,软组织可能有缺损。

撕脱伤

由旋转的机轮或轮带所造成的创伤。主要伤及软组织,包括皮肤及肌腱。根据外力与受伤机制,可分为片状撕脱或套状撕脱。

挤压伤

门缝或铁锤挤压手指可造成轻度挤压伤。而重力机轮、滚轮机或压型机等可对手的大部分或全部造成重度挤压伤。在重度挤压伤的皮肤,真皮层的血管常被压力毁坏,临床上这部分皮肤常无发绀或其他颜色的改变,但活力常有问题,若机轮继续转动,又能产生撕裂和撕脱性损伤。

火器伤

由子弹、弹片、炸药爆炸所造成。软组织炸裂、骨质粉碎。伤口内外有泥、火药和其他异物存留。

手部创伤的处理

早期处理伤口是预防感染的唯一措施,一般争取在8小时内施行清创。清创时,由外向内,由浅而深,顺时针地操作,先除去游离骨片、异物及切除无活力的组织,仔细止血,把污染伤口变成干净无菌的伤口,处理后多数病例能获得一期愈合抗生素对防止伤口感染有一定的价值,但不能由于有了抗生素而把处理新鲜伤口的法定时间任意延长或对清除创面草率从事。伤口处理越早,清创越细致,预后就越佳。倘使伤口已超过12小时以上,伤口污染较重,有炎症侵袭深部组织的可能,则不必勉强缝合伤口,可简单清创并用消毒生理盐水纱布外敷,待二期缝合。若伤缘皮肤整齐,血运良好,则无须切除创缘,以免缝合后伤口紧张,以及局部肿胀引起伤缘坏死感染。手指损伤时尤其如此。

手的不同部位损伤后处理方式亦有不同。分述如下。

指端切削伤

指端为人体感觉最灵敏的部位,一旦损伤必须修复,以保持其原有的功能。临床上须根据损伤的范围、所在的部位和病理的变化,决定其治疗的措施。

拇指指端掌侧软组织缺损。拇指的功能占手部功能的50%,因此在处理拇指损伤时,须尽力保存其完整性,恢复其原有的运动和感觉功能。治疗方法有:拇指局部皮瓣推进术(适用于拇指指腹软组织缺损在 1cm以内,深部组织未裸露时,此时虽也可应用游离皮片植皮覆盖创面,但考虑拇指功能的重要性,应用局部推进皮瓣较为理想),邻指皮瓣移植术(适用于拇指指腹缺损,其缺损范围在1.5~2.0cm,并有肌腱外露者,可采用食指皮瓣移植修复创面。其优点为手指皮肤感觉相似,固定方便)及食指背侧岛状皮瓣移位术(适用于拇指掌侧或背侧软组织缺损,其范围超过2cm以上,且深部组织裸露者。优点为一次手术即能完成)。

②其他四指指端掌侧软组织缺损。手指指端掌侧软组织切削伤,软组织缺损在1cm,深部组织未暴露者,一般采用中厚游离皮片覆盖创面。但食指的功能反次于拇指,因此,采用食指局部皮瓣推进术较为满意,其优点为指端皮肤感觉正常。

创伤性截指伤

为常见的手部损伤,创伤截指后,可残留一部指甲指骨关节面外露,甚至屈与伸肌腱完全断裂,同时血管、神经损伤。若断指远段完整,首先需考虑断指再植术。若离断指体软组织损伤严重,或因挤压发生粉碎骨折,软组织破碎缺损时,则需根据受伤部位区别处理。

①拇指创伤性截指。根据截指平面的不同,采用不同的处理方法,如指端部分创伤性截指,其创面软组织较健康而又不能直接缝合时,可采用中厚皮片修复。拇指末节部分或全部创伤截指,其创面有骨质外露时,不宜切除部分指骨而直接缝合。这样手术虽简单,但对拇指长度及功能有一定影响,因此最好采用中指横侧交指皮瓣移植术。拇指近节部分创伤性截指,则尽可能缝合皮肤争取一期愈合,考虑到拇指的长度对功能有一定影响,二期可施行拇指提升术。间隔2~3月后再行第一指蹼“ Z”改形术。拇指掌指关节截指或掌骨部分截指,则缝合伤口,争取一期愈合。二期可施行拇指再造术,如游离足趾移植术或食指移位术。

②其他四指创伤性截指。截指后保留的长度对手的功能非常重要,在近侧指关节平面以下截指,则所丧失的功能与所截去的长度呈正比。即截除得越多,其功能越差。在可能的情况下,应尽量保留其长度。对末节指骨部分截指,宜采用手指二侧“VY”皮瓣推移覆盖创面。截指平面在近侧指关节以上时,所留残端用处较少。如食指或小指近侧指关节以上截指后,握拳时残端的功能仅为保存手部原有的宽度。中指或无名指,近侧指关节以上截指时,所保留的近侧指骨有防止抓物外漏的功能。这种残端可用皮片修补,亦可切除部分骨质后缝合皮肤。掌骨有保持手掌宽度。加强握力的功能,倘使在掌骨头平面以上施行截指,不但手掌宽度变窄且握力减弱。食指或小指截除后,相应的掌骨头是否切除,需根据具体情况决定。如果软组织较多,则可保留掌骨头,并行单纯缝合。如果软组织较少,可切除掌骨头后,直接缝合,这样外形亦较为美观。

手指各节均有伸屈肌腱,如手末节指骨有伸指肌腱及屈指深肌腱抵止;中节手指骨有伸指的中央腱束及屈指浅肌腱抵止,于近节指骨有伸指总肌及屈曲掌指关节和伸直指间关节蚓状肌骨间肌附着。若创伤性截指的平面在其肌腱抵止部平面以上,不能将切断的伸肌和屈肌肌腱的断端在残端上施行对端缝合,以免影响残端或其邻指的活动。为了避免神经断端与附近组织发生粘连,产生疼痛。应将神经断端向外拉出一部并切除,使断端回缩至疏松结缔组织中,以免发生粘连。为了防止神经瘤(神经切断后,神经纤维及支持组织增生,形成结构紊乱的结节)的发生,近期也有将神经两断端施用端缝合者。

截指相当于关节平面时,为了防止软骨面残端过于膨大,指骨远端向掌面突出,握物时压迫疼痛,以及一旦伤口发生化脓感染不易愈合,因此,必须切除软骨面并将指骨残端修整成末节指骨状,然后再进行缝合。截指残端皮肤要柔软光滑,不与骨质断端粘连,在皮与骨之间要以脂肪隔离,使皮肤能自由活动,并保证感觉正常,经得起长期磨擦。手指掌侧皮肤比较耐磨,故截指后应保留较长的掌侧皮瓣,将创口缝缘置于手指背侧,避免产生的瘢痕纤维皮下组织粘连,缝缘不宜过紧,以免影响手指活动,所以应在手指屈曲位时缝合创缘。

手部撕脱性损伤

多由机器辗轧,撕裂造成。因损伤的部位不同,其处理方法与效果亦各异。临床上常见者为套式撕脱伤、手背撕脱伤。

①套式撒脱性损伤。又分为单指撕脱伤和全手撕脱伤。单指套式撕脱伤以拇指为多见,有单纯软组织撕脱,肌腱与骨骼暴露;也有末节指骨连同肌腱、神经、皮肤一同撕脱,近节指骨裸露。治疗方法有:瓦合式皮瓣修复术(采用食指背侧岛状皮瓣移位至拇指背侧,无名指桡掌侧血管神经皮岛移至拇指掌侧,将二皮瓣对合缝合修复拇指撕脱伤)、单蒂皮管修复术(采用锁骨下胸壁皮肤或对侧下腹部皮肤,按伤指的粗细、长短裁制成单蒂皮管修复拇指撕脱伤,3周后断蒂修整皮管残端)、前臂逆行岛状皮瓣修复术(按伤指的形状,在前臂设计岛状皮瓣,通过切开皮下隧道,转移皮瓣修复伤指软组织缺损)等。

全手套式撕脱伤十分严重,因合并肌腱关节的裸露,在处理上有一定困难。治疗可用腹部袋状皮瓣埋藏术,本手术比较复杂,手术次数多,疗程长,治愈后的手指掌指关节尚能保存部分活动,指间关节基本强直,但尚能起到一定范围的持物功能。

②手背撕脱性损伤。手背皮肤柔软,松弛,富有弹性,因此,能适应各指的掌指关节和指间关节的活动。倘使皮肤撕脱,其近位端仍有联系,而撕脱皮肤面积不大,有足够的血运时,可考虑将撕脱皮瓣缝回原处。如果撕脱皮瓣较大,远端血运有一定影响,而皮瓣本身尚无捻挫伤,可考虑将部分皮瓣切下或仍保留其蒂部,剪去皮下脂肪至真皮,呈中厚皮片,重新覆盖创面缝合。如果手背皮肤全部撕脱,与伤口并无联系,须按损伤部位的深浅,选择植皮的类别。如果皮肤撕脱,而伸肌腱仍保留一层结缔组织,可用中厚皮片移植遮盖创面,缝合植皮时应保持皮片适当的松紧度,将掌指关节固定于屈曲位,预防日后瘢痕挛缩影响手指的屈曲活动。如果皮肤连同肌腱周围结缔组织一并撕脱,伸肌腱完全裸露,可根据创面的大小,采用胸腹部扁平皮瓣修复创面。

手部挤压性损伤

因致伤的原因不同,而分为轻重两类。轻者为门缝和铁锤等挤压所造成,多见于手指或指端,除指腹偶有裂伤外,多数仅在皮下或甲下有出血血肿。在处理上主要是消除肿胀减轻疼痛,采用热敷,抬高患指,穿刺血肿或切开引流,必要时拔除指甲。重者为工业中的压型机,辗平机等压力较大或面积较广的机器所造成。损伤情况较为严重,其严重程度随压力的大小,时间的长短,以及受压范围的不同而异。此种损伤的特性是皮肤、皮下脂肪、肌腱、神经、骨骼等等全部被机器压碎,手部外观完全变形。同时在挤压的过程中随着机器的旋转,时常合并软组织破裂和撕脱性损伤。因此,在处理上大部分需要截肢。尤其是橡胶辗平机损伤,不但具有压力还带有高温,除挤压外有烧烙性损伤,故伤处的失活组织与健康组织界限不清,当时伤肢的皮色并无改变,而后烧烙伤造成血管内液凝固而致血栓形成,最后导致皮肤坏死。因此,在早期可暂行适当清创简单缝合包扎,继续观察,待坏死组织与健康组织境界分清后,再作进一步处理。

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