药理学/抗菌药的合理使用

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由于抗菌药的使用,过去许多致死性的疾病已得到控制。但随着抗菌药物的广泛使用,特别是滥用,也给治疗带来许多新问题,如毒性反应过敏反应二重感染细菌产生耐药性等。因此,合理使用抗菌药物日益受到重视。

一、抗菌药临床应用的基本原则

(一)严格按照适应证选药

每一种抗菌药物各有不同抗菌谱与适应证。临床诊断、细菌学诊断和体外药敏试验可作为选药的重要参考。表37-1供选药时参考。此外,还应根据病人全身情况,肝、肾功能感染部位,药物代谢动力学特点,细菌产生耐药性的可能性、不良反应和价格等方面因素综合考虑。

表37-1 药敏试验中的抗菌药物选择

肠杆菌 假单胞菌 金葡菌 肠球菌属 流感杆菌
第一线 氨苄西林 哌拉西林 头孢噻吩 青霉素 氨苄西林
氨苄西林-舒巴坦 羧苄西林 氨苄西林-舒巴坦 (或氨苄西林) 氨苄西林-舒巴坦
头孢噻吩 庆大霉素 红霉素 头孢呋新
庆大霉素 阿米卡星 苯唑西林 氯霉素
阿米卡星 青霉素 复方SMZ-TMP
万古霉素
第二线 头孢呋新 诺氟沙星 庆大霉素 万古霉素
氯霉素 复方SMZ-TMP 阿米卡星
哌拉西林 头孢他啶 诺氟沙星
复方SMZ-TMP (或头孢哌酮) 利福平
第三代头孢菌素 复方SMZ-TMP
诺氟沙星
尿液 呋喃妥因 诺氟沙星 复方SMZ-TMP 诺氟沙星
诺氟沙星 复方SMZ-TMP 呋喃妥因 红霉素
复方SMZ-TMP 诺氟沙星

(二)病毒性感染和发热原因不明者

感冒上呼吸道感染病毒性疾病,发病原因不明者(除病情严重并怀疑为细菌感染外)不宜用抗菌药,否则可使临床症状不典型和病原菌不易被检出,以致延误正确诊断与治疗。

(三)抗菌药剂量

剂量要适当,疗程应足够。剂量过小,不但无治疗作用,反易使细菌产生耐药性;剂量过大,不仅造成浪费,还会带来严重的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。

(四)皮肤粘膜局部感染

应尽量避免局部应用抗菌药,因其易发生过敏反应和耐药菌的产生。

(五)预防应用及联合应用

对此均应严格掌握适应证,抗菌药物的预防应用仅限于少数情况,如经临床实践证明确有效果者;联合用药,也必须谨慎掌握指征、权衡利弊。

二、抗菌药的联合应用

(一)抗菌药联合应用的意义

联合用药的主要优点是:①发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效;②延迟或减少耐药菌的出现;③对混合感染或不能作细菌学诊断的病例,联合用药可扩大抗菌范围;④联合用药可减少个别药剂量,从而减少毒副反应

滥用抗菌药物的联合应用,可能产生不利后果:如增加不良反应发生率;容易出现二重感染;耐药菌株更加增多;浪费药物;给人一种虚伪的安全感染,延误正确治疗。

(二)联合用药的指征

联合用药的指征有:①病原菌未明的严重感染;②单一抗菌药物不能控制的严重混合感染,如肠穿孔腹膜炎致病菌常有多种需氧菌厌氧菌等;③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎败血症;④长期用药细菌有可能产生耐药者,如结核、慢性尿路感染慢性骨髓炎等;⑤用以减少药物毒性反应,如两性霉素B氟胞嘧啶合用治疗深部真菌,前者用量可减少,从而减少毒性反应;⑥临床感染一般用二药联用即可,常不必要三药联用或四药联用。

(三)联合用药可能产生结果

两种抗菌药联合应用在体外或动物实验中可获得无关、相加、协同(增强)和拮抗等四种效果。抗菌药物依其作用性质可分为四大类:一类为繁殖期杀菌,如青霉素类头孢菌素类等;二类为静止期杀菌,如氨基甙类、多粘菌素等,它们对静止期、繁殖期细菌均有杀灭作用;三类为速效抑菌,如四环素类、氯霉素类与大环内酯类抗生素等、四类为慢效抑菌剂,如磺胺类等。第一类和第二类合用常可获得协同(增强)作用,例如青霉素与链霉素或庆大霉素合用治疗肠球菌心内膜炎;青霉素破坏细菌细胞壁的完整性,有利于氨基甙类抗生素进入细胞内发挥作用。第一类与第三类合用可能出现拮抗作用。例如青霉素类与氯霉素或四环素类合用。由于后二药使蛋白质合成迅速被抑制,细菌处于静止状态,致使繁殖期杀菌的青霉素干扰细胞壁合成的作用不能充分发挥,使其抗菌活性减弱。第二类和第三类合用可获得增强或相加作用。第四类慢效抑菌药与第一类可以合用,例如,治疗流行性脑膜炎时,青霉素可以和磺胺嘧啶合用而提高疗效。

应该指出上述资料多来自体外与动物试验在特定条件下的观察,与临床实际不尽相同,仅供参考。联合用药产生的作用也可因不同菌种和菌株而异,药物剂量和给药顺序也会影响效果。

三、肝肾功能损害时抗菌药的应用

(一)肾功能损害

肾功能减退时,应用主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。对肾有毒的药物,如两性霉素B、万古霉素及氨基甙类等,宜避免使用。对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下,可按常规给药,但要求肝功能必须正常。

肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/3~1/2,1/2~1/5和1/5~1/10。

(二)肝功能障碍的影响

肝功能减退者,应避免使用或慎用氯霉素、林可霉素、红霉素、利福平、四环素类等。早产新生儿肝脏对氯霉素的解毒功能较低,氯霉素列为禁用。

32 细菌的耐药性 | β-内酰胺类抗生素 32
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