传染病学/病毒性肝炎的治疗

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传染病学

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病毒性肝为目前尚无可靠而满意的抗病毒药物治疗。一般采用综合疗法,以适当休息和合理营养为主,根据不同病情给予适当的药物辅助治疗,同时避免饮洒、使用肝毒性药物及其它对肝脏不利的因素。

(一)急性肝炎 多为自限性疾病。若能在早期得到及时休息,合理营养及一般支持疗法,大多数病例能在3~6个月内临床治愈。

1.休息 发病早期必须卧床休息,至症状明显减轻、黄疸消退、肝功能明显好转后,可逐渐增加活动量,以不引起疲劳及肝功能波动为度。在症状消失,肝功能正常后,再经1~3个月的休息观察,可逐步恢复工作。但仍应定期复查1~2年。

2.营养 发病早期宜给易消化,适合患者口味的清淡饮食,但应注意含有适量的热量、蛋白质和维生素,并补充维生素C和B族维生素等。若患者食欲不振,进食过少,可由静脉补充葡萄糖液及维生素C。食欲好转后,应能给含有足够蛋白质、碳水化合物及适量脂肪的饮食,不强调高糖低脂饮食,不宜摄食过多。

3.中药治疗 可因地制宜,采用中草药治疗或中药方剂辩证治疗。急性肝炎的治疗应清热利湿芳香化浊调气活血。热偏重者可用茵陈蒿汤栀子柏皮汤加减,或龙胆草板兰根金钱草金银花等煎服;湿偏重者可用茵陈四苓散三仁汤加减。淤胆型肝炎多与湿热淤胆肝胆失泄有关,在清热解毒利湿的基础上,重用消淤利胆法,如赤芍、黛矾、硝矾散等。

(二)慢性肝炎:应采用中西医结合治疗。

1.休息 在病情活动期应适当卧床休息;病情好转后应注意动静结合;至静止期可从事轻工作;症状消失,肝功能恢复正常达3个月以上者,可恢复正常工作,但应避免过劳,且须定期复查。

2.营养应进高蛋白饮食;热量摄入不宜过高,以防发生脂肪肝;也不宜食过量的糖,以免导致糖尿病

3.抗病毒药物治疗

(1)α-干扰素(InterferonIFNα)能阻止病毒宿主肝细胞内复制,且具有免疫调节作用。治疗剂量每日不应低于100万U,皮下或肌注每日1次,亦有隔日注射1次者。疗程3~6个月。可使约1/3患者血清HBV DNA阴转,HbeAg阳性转为抗-Hbe阳性,HBV DNA聚合酶活力下降,HCV RNA转阴,但停药后部分病例以上血清指标又逆转。早期,大剂量,长疗程干扰素治疗可提高疗效。副作用发热低血压恶心腹泻肌痛乏力等,可在治疗初期出现,亦可发生暂时性脱发粒细胞减少血小板减少贫血等,但停药后可迅速恢复。

(2)干扰素诱导剂 聚肌苷酸:聚肌苷酸(聚肌胞。Peoly I:C)在体内可通过诱生干扰素而阻断病毒复制,但诱生干扰素的能力较低。一般用量为2~4mg肌注,每周2次,3~6个月为一疗程;亦有采用大剂量(每次~40)静泳滴注,每周2次者。对HbeAg近期转阴率似有一定作用。无副作用。近又合成新药Ampligen(Poly I:C.12U)是一种作用较聚肌胞强大的干扰素诱生剂。

(3)阿糖腺苷(Ara-A)及单磷阿糖腺苷(Ara-AMP)主要能抑制病毒的DNA聚合酶及核苷酸还原酶活力,从而阻断HBV的复制,抗病毒作用较强但较短暂,停药后有反跳。Ara-A不溶于水,常用剂量为每日~15mg/公斤,稀释于葡萄液1000ml内,缓慢静脉滴注12小时,连用2~8周,副作用为发热、不适、纳差、恶心、呕吐腹胀、全身肌肉关节痛、血粘板减少等。

单磷酸阿糖腺苷易溶于水,常用剂量为每日~10mg/公斤,分为2次肌注,连续3~5周,或每日mg/公斤,分2次肌注,连续8周。可使血清HBv DAN转阴,DNA聚合酶转阴,HBsAg滴度下降,HbeAg转为抗-Hbe。本品亦可能脉滴注。大剂量可产生发热、不适、下肢肌肉痉痛、血小板减少等副作用。

(4)无环鸟苷(Acyclovir)及6-脱氧无环鸟苷选择性抑制病毒DNA聚合酶,有较强的抗病毒活动,对人体的毒性较低。剂量为每日~45mg/公斤静泳滴注,7~14日为1疗程。有部分抑制病毒复制作用。大剂量可引起肾功能损害,静脉炎嗜睡谵妄皮疹ALT增高等。

6-脱氧无环鸟苷口服吸收良好,可长期服用。

(5)其它抗病毒药物 三氮唑核苷(ribavirin)膦甲酸盐等,均在试用中。

(6)抗病毒药物联合治疗 如α-干扰素与单磷酸阿糖腺苷联合使用,有协同抗病毒作用,可增疗效,但毒性亦增大,α-干扰素与无环鸟苷、胶氧无环鸟苷、或与r-干扰素联合应用,均可增强疗效。

(7)α-干扰素加强地松冲击疗法 在干扰素治疗前,先给予短程(6周)强的松,可提高患者对抗病毒治疗的敏感性,从而增强疗效。但在突然撤停强地松时,有激发严重肝坏死的危险。

4.中医中药治疗

(1)中医辨证论治 治疗原则为去邪、补虚及调理阴阳气血。湿热未尽者可参照急性肝炎治疗;肝郁脾虚者宜舒肝健脾,用逍遥散加减;肝肾阴虚者宜滋补肝肾,用一贯煎加减脾肾阳虚者宜补脾肾,用四君子汤合金匮肾气丸等;气阴两虚者宜气阴两补,用人参养荣汤加减;气滞血淤者宜调气养血活血化瘀,用鳖甲煎丸加减。

(2)促进肝组织修复,改善肝功能,抗肝纤维化的中药治疗。

①ALT升高长期不降者:湿热偏重者可选用垂盆草山豆根及其制剂;湿热不显者可选用五味子制剂。在酶值降至正常后应该逐步减量,继续治疗2~3后停药,以防反跳。丹参毛冬青有活血化瘀作用,与上述药物合用可提高疗效。

②改善蛋白代谢:以益气养血滋阴为主,可选用人参、黄芪当归灵芝冬虫夏草等及当归丸乌鸡白凤丸河车大造丸等。

③抗肝纤维化:以活血化瘀软坚为主,可选用桃红、红花、丹参、参三七、百合、山慈茹、柴胡鳖甲、庹虫等。

5.免疫调节疗法 可选用以下制剂。

(1)特异性免疫核糖核酸 能传递特异性细胞免疫体液免疫。剂量为2~4mg每周2次,注射于上臂内侧或腹股沟淋巴结远侧皮下,3~6个月为1疗程。

(2)特异性转因子 能增强特异性细胞免疫。剂量为每次~4单位,每周2~3次,注射部位同上。

(3)普通转移因子 有增强细胞免疫功能及调节免疫功能的作用。剂量及注射部位与特异性转移因子相同。

(4)胸腺素(肽)能提高细胞免疫功能及调节免疫系统。剂量每次mg,每周2~3次,注射部位同上。

(5)其它 右旋儿茶素(四羟基黄烷醇)、左旋咪唑、中药人参、黄芪、灵芝、香菇等均可酌情采用。

6.免疫抑制疗法 用于自身免疫指标阳性或有肝外系统表现,而HBsAg阴性,且经其它治疗无效的慢性活动型肝炎。可用强的松龙地塞米松硫唑嘌呤等。

7.护肝药物

(1)维生素类:适量补充维生素C及B族维生素;维生素E有抗氧化、抗肝坏死作用,肝功障碍应予补充;凝血酶原时间延长者及黄疸患者应予Vit.K。

(2)促进能量代谢的药物:如三磷酸腺苷辅酶A肌苷等。

(3)提高血清白蛋白、改善氨基酸代谢的药物:复方支链氨基酸注射液静脉滴注。

(4)促进肝细胞修复和再生的药物:胰高糖素(1mg)及普通胰岛素(10U)加于葡萄糖液内静脉滴注。

(5)其它:肝泰乐维丙胺肝必复等可酌情选用。

(三)重型肝炎的治疗应及早采取合理的综合措施,加强护理,密切观察病情变化,及时纠正各种严重紊乱,防止病情进一步恶化。

1.支持疗法

(1)严格卧床休息、精心护理,密切观察病情,防止继发感染

(2)每日入热量维持在67~134KJ/kg。饮食中的蛋白质含量应严格限制(低于20g/d),昏迷者禁食蛋白质。给予足量的维生素(E、C、B族、K)并予高渗葡萄糖溶液静脉滴注,其中可加能量合剂胰岛素。入液量及糖量不可过多,以防发生低血钾脑水肿。有条件可输入新鲜血浆白蛋白或新鲜血。注意液体出入量平衡,每日尿量一般以100ml左右为宜。

(3)维持电解质和酸碱平衡 根据临床和血液化验以确定电解质的补充量。低钾者每日应补钾3克以上,低钠可酌予生理盐水,不宜用高渗盐水纠正,使用利尿剂时注意防止发生低钾血症碱中毒

2.阻止肝细胞坏死,促使肝细胞再生

(1)胰高糖素一胰岛素(G-I)疗法:胰高糖素1mg及普通胰岛素10U,加于葡萄糖液内静脉滴注,每日~2次。

(2)肝细胞再生因子静脉滴注或人胎肝细胞悬液静脉滴注,初步报告疗效较好。

3.改善微循环莨菪类药物有改善微循环障碍的作用,可采用东莨菪碱山莨菪碱加于葡萄糖液内静脉滴注。丹参、低分子右旋糖苷亦有改善微循环的作用。

4.防治并发症

(1)肝性脑病的防治

①预防和治疗氨中毒:(a)减少氨由肠道吸收:限制蛋白质摄入量(〈0.5克/公斤〉;口服肠道不易吸收的广谱抗生素(如新霉素每日2克或(及)灭滴灵0.2克每日4次;口服乳果糖15~20克一日3次,或食醋30ml+温水100ml保留灌肠;禁用含氨药物。(b)降低血氨谷氨酸盐(钠,钾等)及乙酰谷酰胺等药物静脉滴注;精氨酸天门冬氨酸钾镁静脉滴注。(c)给予脲酶拮抗剂(如乙酰氧肟酸等)以减少尿素分解产氨。

②纠正氨基酸比例失衡 提高血中支链氨基酸亮氨酸异亮氨酸的比例,可竟争性地减少芳香族氨基酸通过血脑屏障,从而减少神经抑制介质5-羟色胺的形成,有利于防治肝性昏迷。可予复方支链氨基酸制剂500ml/日静脉滴注。

③抗假神经传导介质:左旋多巴进入脑组织,经多巴脱羧酶的作用转变为多巴胺后,与假性神经传导介质C羟苯乙醇胺苯乙醇氨等)相拮抗竟争,可促使患者苏醒。用法:左旋多巴每次~150mg加于10%葡萄糖液内静脉滴注,每日~3次;或每日~4克,分4次口服。用本药过程中,禁用Vit.B6和氯丙嗪

(2)脑水肿的防治 如出现颅内压增高的征象,应及时静脉给予高渗脱水剂(如20%甘露醇、25%山梨醇等)及利尿剂。并可给东莨菪碱或山莨菪碱以改善微循环。使用脱水剂时应注意维持水与电解质平衡以及防止心脏功能不全。

(3)防治出血 给予Vit.k1肌注或静脉滴注、凝血酶原复合物或新鲜血浆滴注等。如有胃肠道大出血,可给予新鲜全血静脉滴注,胃粘膜糜烂溃疡引起渗血者可予三七粉云南白药口服。

(4)防治肝肾综合征注意避免各种诱发因素,如大量放腹水,过度利尿,消化道大出血导致引起的血容量逐降,低钾血症,重度黄疸、继发感染、播散性血管内凝血以及肾毒性药物的使用等。当出现少尿时,可静脉给予低分子右旋糖酐、白蛋白或血浆等以扩充容量,并可给予小剂量多巴胺静脉滴注以增进肾血流量。有条件者早期采用透析疗法。

(5)防治腹水 静脉滴注白蛋白、新鲜血浆等以提高血清白蛋白水平;使用利尿剂时注意并用具排钾(如氢氯噻嗪)和潴钾(如安体舒通氨苯蝶啶)作用者,以避免引起电解质失调。

(6)防治继发性感染 精心护理,诊疗操作尽可能做到无菌;在病程中注意观察有无腹膜炎肺炎尿路感染等征象;在使用皮质激素的患者,感染临床表现常不明显,尤应提高警惕。一旦发生感染,应及早选用敏感的抗感染药予以控制,且注意药物须对肝、肾无毒性或影响较小。

5.抗病毒药物(见慢性肝炎的治疗)

6.免疫增强及免疫调节疗法(见慢性肝炎的治疗)。

7.肾上腺皮质激素 急性重型肝炎早期应用可能有益。可予琥珀酰氢化可的松每日~500mg加于葡萄液内静脉滴注,5~7天为一疗程。宜同时给予免疫调节剂。

8.人工肝支持疗法 如血液透析血浆交换、肝脏移植、交叉循环可部分除去血液中的有害物质,代偿肝脏功能。但尚存在不少问题。

9.中医药治疗对湿热毒盛者可予茵栀黄注射液静脉注,或黄连解毒汤口服;对气营两燔者可予清瘟败毒饮加减;对湿热伤营入血,迫血妄行者,以清营汤犀角地黄汤加减;对神识昏迷者以安宫牛黄丸加减;若见气虚上脱,阴阳隔绝,当速予生脉散注射液或配合大剂西洋参煎汤频服。

(四)淤胆型肝炎的治疗

酌情选用氢化泼尼松每日~60mg口服或氟美松每日~15mg溶于葡萄糖液内静脉滴注。瘙痒明显者可口服异丁嗪5mg每日2次,或消胆胺每日~3克。

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