传染病学/钩端螺旋体病

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传染病学

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钩端螺旋体病(leptospirosis)简称钩体病。是由致病性钩端螺旋体引起的自然疫源性急性传染病。其临床特点为高热、全身酸痛、乏力、球结合膜充血淋巴结肿大和明显的腓肠肌疼痛。重者可并发肺出血黄疸脑膜脑炎肾功能衰竭等。

1886年,Weil首次报道本病,称为外耳病,后证实为黄疸型钩体病。1914年。稻田用钩体病患者的血感染动物成功;1916年,井户从家鼠和沟鼠肾脏中查见具毒力钩体;1917~1918年,野口认为从患者、鼠体查到的钩体与已知的螺旋体不同,故命名为钩端螺旋体。

我国古代医书中有“打谷黄”、“稻疫病”记载,与近代钩体病类似,直到1943年才有正式报道。

目录

病原学

钩端螺旋体菌体纤细,常呈C型或S型,长6~20μm,宽0.1~0.2μm,有12~18细密螺旋,一端或两端弯曲呈钩状,无鞭毛。既往用镀银染色显黑色,姬姆萨染色法呈淡红色。现用免疫荧光免疫酶染色观察。在暗视野显微镜下可直接观察其形态,其菌体发亮似串珠,运动活泼,呈特殊的螺旋运动。电镜下钩体由柱形菌体、轴丝外膜组成。原生质之外的外膜有保护性抗原。钩体是需氧菌,在含兔血清的柯索夫(korghof)培养基、pH7.2~7.4,28℃条件下需1~2周方生长。也可用幼龄豚鼠和金芳地鼠腹腔接种分离。钩体对外界抵抗力颇强,在冷湿及弱碱环境中生存较久。在河沟及田水中能存活数日至月余。对干燥、热、酸、碱和清毒剂很敏感。日光直射2h,60℃下10分钟,余氯超过0.3~0.5ppm3分钟死亡。

钩体的抗原结构复杂,主要为型特异性抗原群特异性抗原。致病性钩体分为20个血清群,172个血清型。我国已发现18个血清群,70个血清型。以黄疸出血群、波摩那群、犬群、秋季热群、澳洲群、七日群和流感伤寒群分布较广。北方地区以波摩那群为主。南方流行群复杂,以黄疸出血群为稻田型流行区的主要菌群。各群钩体之间多无交叉免疫力。有些菌群如黄疸出血群、流感伤寒群与犬群之间,流感伤寒群与波摩那群之间可有交叉保护作用。

流行病学

(一)传染源 钩体的宿主非常广泛。家畜如猪、犬、牛、羊、马等。野生动物如鼠、狼、兔、蛇、蛙等均可成为传染源。但主要传染源为鼠类、猪和犬。钩体在动物的肾脏内生长繁殖,菌随尿排出,污染水及土壤。带菌期猪排菌可达1年;鼠、犬排菌可长达数月至数年。

人尿为酸性,不适宜钩体生存,故作为传染源的意义不大。

(二)传播途径 主要间接接触传播。人们在下田割稻、接触生活用水、抗洪、泅渡、开荒生产、饲养家畜、宰割病畜及坑道井下作业接触被污染的疫水或土壤均可受到感染;病原体通过破损的皮肤或粘膜侵入体内而受染;患钩体病的孕妇可经胎盘传给胎儿;进食被钩体污染的食物,可经消化道感染。实验室操作、处理含菌物或感染动物也有受染可能。

(三)人群易感性 人们对钩体病普遍易感。非疫区居民进入疫区,尤易受梁。病后对同型钩体产生特异免疫,但对其他型钩体仍可感染。钩体以体液免疫为主,型特异性抗体可保持多年。

(四)流行特征:

1.流行形式 主要为稻田型、洪水型及雨水型。我国南方各省以稻田型为主,主要传染源是鼠类,以黑线姬鼠为主。北方各省呈洪水型暴发流行;平原低洼地也可呈雨水型,主要传染源为猪。当南方各省发生洪水暴发流行时,猪也是主要传染源。

2.发病季节 稻田型主要集中于夏季之交水稻收割期间,以7~9月份为高峰。在双季稻区有两个高峰。洪水型发病高峰与洪水高峰一致,常在6~9月。

3.发病年龄 青壮年发病多。20~40岁组占病例总数40%左右。疫区儿童常下河洗澡、嬉水、亦易感染。性别与职业的发病情况常取决于与传染源及疫水接触的频度。农民、渔民发病率较高,畜牧业及屠宰工人常与病畜接触,亦易发病。

发病原理与病理变化

钩体经皮肤、粘膜侵入人体,经小血管淋巴管至血循环。在血流中繁殖,形成败血症,并释放溶血素细胞致病作用物质、细胞毒因子及内毒素样物质等致病物质,引起临床症状。钩体大量侵入内脏如肺、肝、肾、心及中枢神经系统,致脏器损害,并出现相应脏器的并发症。病情的轻重与钩体的菌型、菌量及毒力有关。毒力强的钩体可引起肺出血或黄疸出血等严重表现。免疫低下者病情亦重。

钩体侵入人体后,血液粒细胞单核吞噬细胞增多,呈现对钩体的吞噬作用。发病一周后,血液中出现特异性IgM抗体,继之出现IgG抗体。随着钩体血症逐渐消除,体液免疫在抗感染中起重要作用。部分患者对钩体毒素出现超敏反应,至使首次热退后或于恢复期出现后发症。

钩体病的病变基础是全身毛细血管中毒性损伤。轻者除中毒反应外,无明显的内脏损伤,重者可有不同脏器的病理改变。

1.肺脏 钩体的毒素作用于肺毛细血管,使内皮细胞损伤及完整性功能受损,影响了肺微循环。主要表现为肺毛细血管广泛扩张充血、弥漫性点片状出血。肺泡含有红细胞纤维蛋白及少量白细胞。部分肺泡内含有渗出的浆液。肺间质呈现轻重不等的充血、水肿、较轻的炎性反应。电镜下可见肺泡毛细血管和肺泡上皮细胞缺口、缺口处可见毛细血管修复现象;有的上皮细胞与内皮细胞质内线粒体肿胀变空;嵴突消失。有的细胞质内有变性的钩体。

2.肝脏 肝小叶显示轻重不等的充血、水肿及肝细胞退行性变与坏死。肝窦间质水肿、肝索断裂、炎性细胞浸润,以单核细胞和中性粒细胞为主;汇管区胆汁淤积。电镜下肝细胞浆内线粒体肿胀,嵴突减少或消失、变空。毛细胆管的微绒毛减少。在肝细胞和星状细胞内可见变性钩体。

3.肾脏 肾组织广泛充血、水肿。肾小管退行性变与坏死。肾间质水肿、单核和淋巴细胞浸润,见小出血灶。间质内亦可见钩体。电镜下肾小球上皮细胞不规则,呈灶性足突融合和灶性基底膜增厚。近曲管上皮细胞刷毛显著减少或完全消失。多数肾组织中可查见钩体。

4.其他 脑膜及脑实质充血、出血,神经细胞变性及炎性细胞浸润。心肌呈点状出血,灶性坏死及间质炎。骨骼肌,尤其是腓肠肌肿胀、灶性坏死 。出血倾向与菌体内毒素损伤、血液内凝血酶原降低及微循环障碍有关。

临床表现

潜伏期2~20日,平均10日。

钩体临床表现复杂,轻重差异很大。根据发病原理可将本病分为败血症期和免疫反应期。据临床特点又可分为流感伤寒型、肺出血型、黄疸出血型、脑膜脑炎型、肾功能衰竭型及后发症等。

(一)流感伤寒型 约60~80%钩体病属于此型,特点为:

1.发热 急起发热,多呈稽留热,部分病人弛张热。1~2日体温达39℃以上。伴畏寒寒战。热程1周左右,长者10天。

2.肌肉疼痛 全身肌肉酸痛,尤以头、腓肠肌、腰肌为著。外观无任何红肿迹象。

3.乏力 全身酸软无力,热不高或热退后仍明显乏力。肢体酸软,甚至难以下床站立和行动。

4.眼结合膜充血 发病第1日即可出现,随后迅速加重。整个结膜呈红色或粉红色。轻者内,外眦部、穹隆部球结膜血管扩张呈网状。或全结合膜充血,小血管交织成细网状。重者结膜下出血,但无疼痛、畏光感觉,也无分泌物。

5.腓肠肌压痛 发病第1日即可出现,轻者感轻度胀痛,进而压之疼痛,犹如刀割。一般认为与横纹肌变性、坏死、间质出血、水肿及炎性浸润有关。

6.表浅淋巴结肿大与压痛,于发病第2日即可出现。主要为双侧腹股沟淋巴结,其次为腋窝淋巴结。常如黄豆大小,个别大似鸽卵,疼痛与压痛,质较软。局部无红肿、不化脓。

少数患者可有咽痛,咽充血、扁桃体肿大,腭粘膜有小出血点鼻衄食欲不振恶心呕吐腹痛腹泻、泻水样便或粘液便以及里急后重也可出现。肝脾可有轻度肿大,有压痛与叩痛

以上表现持续时间长短不一,短者3~5天,重者达10日左右,但预后多良好。

(二)肺出血型 为本病病情最重、病死率最高的一型。起病初期与流感伤寒型相似,但3~4日后病情加重,可呈现下述类型:

1.普通肺出血型 咳嗽痰中带血,为鲜红色泡沫。肺部可闻及少量湿性罗音X线肺纹理增粗或见散在点、片状阴影。

2.肺弥漫性出血型 又称“肺大出血型”。临床上先有钩体败血症早期表现,于2~5病日突然发展成肺弥漫性出血。病人面色苍白、烦躁、恐惧不安、心慌、呼吸变频、心率加速。肺部罗音不断增多,咳嗽、咳血。进而口唇发绀,面色灰暗,咯出鲜红色血痰,双肺布满湿性罗音。X线示双肺广泛点片状阴影或大片融合。如果病情继续恶化,则极度烦躁,神志模糊,甚至昏迷。喉部痰呜、呼吸不规则或减慢,极度紫绀;继而口鼻涌出不凝的血性泡沫液体。最终以窒息血压下降,呼吸循环衰竭而亡。

少数患者呈暴发型,开始不出现咯血,而在人工呼吸时血才从口鼻大量涌出。

(三)黄疸出血型 早期表现同流感伤寒型。于病程3~5日,退热前后,出现黄疸;肝脏肿大、压痛。黄疸于病程10日左右达高峰。深度黄疸者可发展成急性或亚急性肝坏死。出现凝血机制障碍,腔道出血、休克。尿中常见细胞、蛋白、管型;重者尿少尿闭,以至酸中毒尿毒症急性肾功能衰竭

此型也称为“Weil’s”病,以往为致死的主要原因。占病死率60~70%。近年国内此型已减少。

(四)脑膜脑炎型 起病后2~3日左右,出现剧烈头痛、频繁呕吐、嗜睡谵妄、或昏迷,部分患者有抽搐、出现瘫痪等,颈项强直,克氏征与布氏征均阳性。重者可发生脑水肿脑疝导致呼吸衰竭脑脊液外观呈毛玻璃状,细胞数为5×108/L以下,以淋巴细胞为主,蛋白含量增多,糖正常或稍低,氯化物正常。脑脊液可分离出钩体。单纯脑膜炎者预后较好。脑炎或脑膜炎者病情较重。

(五)肾功能衰竭型 各型钩体病人都有不同程度肾脏损害的表现,如尿中有蛋白,红细胞、白细胞与管型,多可恢复正常。仅少数病人因肾功能衰竭,而发生氮质血症。此型常与黄疸出血型合并出现,单独肾功能衰竭者少见。

一般将发生于病程早中期的症状称为败血症或并发症,而将中毒症状消退后又起的症状称为后发症。此乃系免疫反应所致,常见的有:

1.后发热 部分钩体病经治疗或自愈后3~4日,再度发热,重视早期症状,经1~3日自行缓解。此时无钩体血症,血内嗜酸细胞可增高。无需青霉素治疗。

2.反应性脑膜炎 少数患者在后发热时可出现脑膜炎症状与体征,但脑脊液培养阴性。用青霉素治疗无效,预后良好。

3.神经系统后发症 钩体病急性期热退后2~5月,个别可在9个月后,发生脑内动脉炎、蛛网膜下腔出血脊髓炎周围神经炎、精神异常等,其中以闭塞性脑动脉炎较严重。多由波摩那型引起,好发于儿童及青壮年,多系隐性感染,因而诊断困难。临床表现为偏瘫失语、可短暂反复发作。脑脊液蛋白轻度增多,白细胞轻度或中度增加,脑脊液钩体补体结合试验阳性。血清钩体补体结合试验与镜凝试验阳性。脑血管造影显示脑基底部多发性动脉炎。除与迟发性变态反应有关外,亦有人认为系钩体直接损害脑血管所致。

4.眼后发症 本病在我国北方流行区常见,南方较少,与波摩那群感染有关。常发生于热退后一周至1月。表现为虹膜捷状体炎、脉胳膜炎或葡萄膜炎球后视神经炎玻璃体浑浊等。其中葡萄膜炎病情较重,迁延持久。

诊断

(一)流行病学资料 在本病流行地区,夏秋季节,于1~3周内有疫水接触史或病畜接触史。

(二)临床表现 可归纳为“寒热酸痛身乏、眼红腿痛淋结大”。

(三)实验室检查

1.常规检查 外周血白细胞总数和中性粒细胞轻度增高或正常。黄疸出血型常增高,白细胞总数常于20×109/L。约70%患者有轻度白尿,可见红、白细胞及管型。通常血沉增快。

2.病原体检查与分离 第1周取血,有脑膜炎者取脑脊液,第二周取尿为检材。取血、脑脊液、尿等检材离心后取沉淀涂片,以暗视野或镀银染色或甲苯胺染色后镜检,可查见典型钩体。但阳性率较低。做荧光抗体检查,特异性与敏感性均高。也可将上述检材接种于含兔血清培养基内,阳性率为30~50%,或接种于幼龄豚鼠、金黄地鼠腹腔内,于1周内发病或两周内死亡,取心血及腹腔液培养,阳性率70%以上。

3.血清学检查 取早、晚双份血清,分别查抗原、抗体。

(1)凝集溶解试验 以活标准型别钩体作抗原,与患者血清混合, 如血中有特异抗体,则发生凝集现象,称显凝试验。因血清中溶解素,可使钩体溶解,此取决于血清稀释度,稀释度高时仅显凝集,稀释度低时则以溶菌占优势,故称凝集溶解试验。一次凝集效价达到或超过1/400,或早、晚期双份血清效价递增4倍以上可确诊。病后1周出现,15~20天达高峰,可持续多年,故多用于流行病学调查

(2)补体结合试验 测定属特异性抗体。效价1:20有诊断价值。本法不能分型,但抗体在病后2~3天即可查出,可协助早期诊断。

(3)间接凝集试验 测定属特异性抗体。可用钩体抗原致敏绵羊红细胞、炭末、乳胶等载体进行凝集试验。近年用钩体抗体致敏乳胶进行反向乳凝试验,于病初3日内可查出钩体抗原,3~5分钟出结果,简便、快速、敏感,有早期诊断价值。

其次,有酶联免疫吸附试验,荧光抗体测定、反向血凝红细胞凝集试验等。

4.X线胸片检查 双肺呈毛玻璃状或双肺有弥散性点、片状或融合性片状阴影。

鉴别诊断

根据临床表现特点进行鉴别。

1.流感伤寒型应与下列疾病鉴别之。

(1)流感 急起高热,无疫水接触史,无腓肠肌疼痛与压痛,无淋巴结肿痛。发热一般在3日以内,白细胞不增高。

(2)伤寒 起病缓慢,发热呈梯形上升,白细胞数减低,血、骨髓培养可有伤寒杆菌生长,肥达氏反应阳性。

2.黄疸出血型应与下列疾病鉴别:

(1)急性黄疸型病毒性肝炎 主要症状为食欲减退,厌油,发热不高,中毒症状不重。白细胞中性粒细胞正常或稍低。肝功能改变明显。尿胆红素,尿肝元阳性。

(2)流行性出血热 急起发热、头痛腰痛眼眶痛;颜面、颈与上胸部充血,球结合膜充血水肿,肩背部出血点呈搔抓样。有明显的发热、低血压休克、少尿等典型的5期经过。外周血白细胞与中性粒细胞增高,异性淋巴细胞增多。尿中有大量的蛋白、红细胞,白细胞与管型。

(3)急性溶血性贫血 小便呈酱油色,病前有服用某些药物或蚕豆史,血红蛋白与红细胞减低,网织红细胞增高,无出血倾向。

3.肺出血型应与下列疾病鉴别:

(1)大叶性肺炎 急起发热、胸痛、咳嗽、咳铁锈痰带脓性。肺部有实变体征。白细胞与中性粒细胞显著增高。X线显示大片阴影。

(2)肺结核支气管扩张 咳嗽咯血、多无急性发热等中毒症状。常有肺结核或支气管扩张咯血史。X线示肺结核或支气管扩张。

此外肾功能衰竭型需与急性肾炎出血热相鉴别。及膜脑炎型应与病毒性脑炎、经核性脑膜炎、中毒型菌痢相区别。

预后

本病预后相差悬殊,与治疗的早晚个体差异、疾病类型有关。起病48小时内接受抗生素与相应治疗者恢复快,很少死亡。但如迁延至中晚期,则病死率增高。低免疫状态者易演变为重型,肺弥漫性出血型病死率为高达10~20%。葡萄膜炎与脑动脉栓塞者可有后遗症

治疗

尽量做到“三早一就”,即早发现,早休息,早治疗,就地治疗,不宜长途转送。

(一)一般治疗与对症治疗 早期卧床休息,给予易消化饮食,保持体液与电解质平衡。体温过高者,可物理降温。密切观察病情,警惕青霉素治疗后的赫氏反应与肺弥漫性出血的征象。烦躁者可给镇静剂,如苯巴比妥钠0.1~0.2或异丙嗪氯丙嗪各25mg肌注。

(二)病原治疗 钩体对多种抗菌药物敏感,如青霉素、链霉素庆大霉素四环素氯霉素头孢噻吩等以及合成的盐酸甲唑醇(methimidol)和咪唑酸酯。国内首选青霉素G。常用40万U肌注,每6~8小时一次,至退热后3日即可,疗程一般5~7日。但其治疗首剂后发生赫氏反应者较多(23.1~68.4%或更高)。赫氏反应:部分钩体病病人在青霉素治疗后发生的加重反应。一般在首剂青霉素注射后2~4小时发生。突起发冷、寒战、高热,甚至超高热,持续0.5~2小时,继后大汗,发热骤退,重者可发生低血压或休克。反应后病情恢复较快。但一部分病人在此反应之后,病情加重,促发肺弥漫出血。赫氏反应的机理可能与抗生素使螺旋体大量裂解,释放毒素有关。庆大霉素每日~24万U,分次肌注,5~7天一个疗程。链霉素0.5g,每日2次,疗程5天。

(三)肺弥漫性出血型的治疗 采取抗菌解毒镇静止血、强心为主的综合措施。①抗菌素同(二)。②镇静药物:使病人完全安静,避免一节不必要的检查和搬动。同时选用多种镇静药物。如盐酸哌替定100mg肌注,或加用适量苯巴比妥钠或异丙嗪肌注。亦可用10%水化氯醛20~30ml灌肠。③解毒:氢化考地松200~300mg加入5%葡萄糖中静滴,每日可用至400~600mg,或地塞米松10~20mg静推。危重患者可用琥珀酸钠氢化考地松,首剂500mg,每日可用至1000mg。用至热退后或主要症状明显减轻立即减量。④强心:根据心脏情况可将毒毛旋花子甙K0.25mg加入10%葡萄糖10~20ml静推;必要时可重复应用0.125~0.25mg/次,24小时内不超过1mg。⑤止血:酌情给云南白药三七维生素K等。无心血管疾患者可用垂体后叶素5~10U溶于20ml葡萄糖中,缓慢静推。有播散性血管内凝血者可给肝素治疗。亦可输新鲜全血、血小板等。⑥给氧:保持呼吸通畅,及时吸出呼吸道分泌物和血凝块。如血管堵塞气管气管插管气管切开,清除血块,加压或高速给氧。病情严重者输液速度不易过快,一般每分钟20滴左右。如合并感染中毒休克,可在严密观察下适当加快输液速度。

(四)黄疸出血型的治疗 病原治疗同(二)。其他参见病毒性肝炎节。

(五)肾功能衰竭型的治疗 参阅流行性出血热的治疗。

(六)脑膜脑炎型的治疗 病原治疗同(二),余参阅流行性乙型脑炎节。

(七)后发症的治疗 后发热和反应性脑膜炎明确诊断后,一般采取对症治疗,短期即可缓解。①眼后发症 虹膜捷状体炎应及早应用阿托品扩瞳、热敷狄奥宁眼药水滴眼,尽可能使瞳孔扩大至最大限度。将已形成的虹膜后粘连分开。必要时可使用氢化考的松球结膜下注射。口服烟酸维生素B1、B2,静滴妥拉苏林山莨菪碱等。②神经系统后发症:早期应用大剂量青霉素,并给与肾上腺皮质激素。如有瘫痪,可给针炙、推拿治疗。口服维生素B1、B6、B12及血管扩张药,亦可选用中药治疗。

预防

开展群众性综合性预防措施,灭鼠预防接种是控制钩体病暴发流行,减少发病的关键。

1.消灭和管理传染源 开展灭鼠保粮灭鼠防病群众运动。结合“两管(水、粪)、五改(水井、厕所、畜圈、炉灶、环境)”工作,尤应提倡圈猪积肥、尿粪管理,从而达到防止污染水源、稻田、池塘、河流的目的。对带菌者和病畜进行检查治疗。对病人的血、脑脊液等严密消毒处理。

2.切断传播途径 结合工农业生产改造疫源地,防洪排涝。保护水源和食物,防止鼠和病畜尿污染。在流行地区和流行季节避免在疫水中游泳、嬉水、涉水。收割水稻前放干田水,或放农药处理;加强个人防护、皮肤涂布防护药。

3.增强个人免疫力 疫区居民、部队及参加收割、防洪、排涝可能与疫水接触的人员,尽可能提前1个月接种与本地区流行菌型相同的钩体多价菌苗。每年2次,间隔7天。剂量成人第1次ml,第二次ml。全程注射后人体产生的免疫力可持续1年左右。以后每年仍需同样注射。有心、肾疾患、结核病及发热患者不予注射。

4.药物预防 对高危易感者如孕妇、儿童青少年、老年人或实验室工作人员意外接触钩体、疑似感染本病但无明显症状时,可注射青霉素每日~120万U,连续2~3日。此外,还可因地制宜选用土茯苓30g,鱼腥草15~30g,穿心莲金银花等煮水服,或服中药成方“普济消毒饮”加减。

参看

32 螺旋体感染 | 回归热 32
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