小儿药物变态反应

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药物过敏(drug allergy)也叫药物变态反应,是人类最早观察到的过敏现象之一。在历史上,随着人类寻找药物以治疗疾病,相继而产生的便有药物的中毒与过敏。相传我国古代药物学的始祖神农氏于公元前3000余年曾因尝百草而一日遇七十毒。从近代医学的观点看,此七十毒中可能即有药物过敏在内。随着人类物质生活的日益丰富,医药卫生事业的发展,人们接受药物治疗的机会日益增多,药物过敏的问题亦日见重要。目前药物过敏已成为一个在临床界普遍受到重视的问题。

目录

小儿药物变态反应的病因

(一)发病原因

药物由各种途径进入体内而诱发机体发生过敏反应,一般均发生于多次同种药物接触之后,而少发生于首次接触者。但青霉素过敏休克可发生于第1次注射后,因此类病人注射青霉素前曾有过青霉素的接触。

1.进入途径 药物进入体内的途径在诱发变态反应上十分重要。局部皮肤处理较其他途径更易致敏,而口服很少致敏,如乙二胺常作为稳定剂和抗组胺药的基质氨茶碱中也含有它,局部用乙二胺致敏后,再口服或静脉用氨茶碱可引起全身性皮炎

2.药物处理频度 药物处理的次数越多,治疗持续的时间越长,发生变态反应的危险就越大,间断治疗较持续治疗更易致敏。

3其他 免疫抑制剂的应用。

常见致敏药物为青霉素、阿司匹林或非类固醇类抗炎剂和变应原提取液。

(二)发病机制

1.IgE介导的变态反应 本型可表现为荨麻疹/血管性水肿、变应性眼鼻炎/哮喘。重者有气道堵塞、休克、昏迷、甚至死亡。本型在儿童不及成人严重。

2.细胞毒性反应 由于药物直接与组织发生反应,易造成组织损伤。如青霉素、奎宁奎尼丁安乃近等引起的免疫性溶血贫血,就是抗体针对红细胞的。

3.免疫复合物反应 血清病是一个全身性免疫反应,形成的可溶性抗原抗体复合物,激活了补体造成组织损伤。临床表现发热、荨麻疹、淋巴结肿大关节炎,偶有周围神经炎血管炎肾小球肾炎原发性血清病在小儿少见。

4.细胞介导的超敏反应 本型可能在药物反应中更常见。局部用药包括抗组胺药物、苯佐卡因、乙二胺、皮质激素、新霉素对氨基苯甲酸等易引起变应接触性皮炎。口服磺胺等药易出现固定药疹。特别重要的是用于皮肤的制剂易于致敏。

小儿药物变态反应的症状

(一)临床症状

1.药物热药物过敏所致的发热称为药物热。它常常是药物过敏的最早表现,或与其他症状并存。儿童药物热的发生率较低,常见引起儿童药物热的有阿司匹林青霉素和其他抗生素。

2.药物疹 药物过敏常可引起皮疹,称为药物疹。药物疹一般紧跟药物热发生;但也可以先于药物热发生。皮疹可有多种形态,如麻疹样,猩红热样,湿疹样,荨麻疹样,紫癜样,疱疹样等。有一类固定性药疹,其特点是由同一药物引起的皮疹,每次发作都发生在同一固定部位。初起为红色,以后逐渐转为黑褐色,很难消退,或甚至终生不退。引起这类皮疹的药物主要有酚酞(通便药),巴比土类(镇静药),磺胺药,重金属盐(如铋剂,锑剂),砷剂等。但多数药物疹的形态不具特异性,也就是说,不能根据药物疹的形态来确定致敏药物。过敏性紫癜儿童多见,偶尔为水杨酸盐所致。结节性红斑儿童少见。

3.速发型超敏反应 如变应性眼鼻炎/哮喘过敏性休克等。

4.血清病样反应 血清病是首次应用血清(如马血清)制剂,经过 10 天左右发生的一种过敏反应临床表现为发热,淋巴结肿大关节肿痛肝脾肿大等。

5. 其它系统性损害 严重的药物过敏反应可引起全身性损害,如过敏性休克,血细胞减少(溶血性贫血粒细胞减少血小板减少等);呼吸系症状(鼻炎,哮喘,肺泡炎肺纤维化等);消化系症状(恶心呕吐腹痛腹泻等);肝损害(黄疸胆汁郁滞,肝坏死等);肾损害(血尿蛋白尿肾功能衰竭等);神经系损害(偏头痛癫痫脑炎等)。

(二)诊断

1.临床非异性诊断:指医生根据病人提供的病史、临床表现、体征 ,一些非特异的实验室辅助检查 ,试验性治疗等做出的疾病诊断。在做出正确诊断之前,应详细了解不良反应发生前和开始时的病史。首先要判断是药物,还是感染原引起的。

2.速发性皮肤试验:皮肤试验(皮内、挑刺)检测肥大细胞活性及IgE(肥大细胞结合的)活性,如青霉素和胰岛素过敏。对青霉素高度敏感的患儿应先完成安全的快速斑贴试验

3.斑贴试验:此试验对外用药引起的变应性接触性皮炎及内用药引起的湿疹样发疹,都有诊断价值。光斑贴试验适用于光变态反应。

4.实验室诊断:由于各种过敏反应发生的机制不同,因此对药物过敏反应没有单一的试验方法。

5.激发试验:药物激发试验仅适用于不能根据皮试诊断而临床病史又提示药物过敏者,如对阿司匹林敏感、对局部麻醉药有反应时应用,不过应用时应特别小心。且不宜用于高度敏感的患儿。

小儿药物变态反应的诊断

小儿药物变态反应的检查化验

1.一般检查 做血、尿、便常规检查,可发现外周血嗜酸性细胞增高。

2.特异性试验检查 做血清抗体检查和药物过敏的特异性试验检查,旨在明确病人致敏的药物究属何种药物。这是药物过敏防治上的关键问题。

(1)药物过敏特异性试验:上述的临床诊断方法,虽仍属于推断性的,却常能较准确地判明致敏药物的种类,能满足一般临床工作的需要,但在几种致敏药物的同时应用时,便较难得出肯定的诊断。此外,还存在这样的问题:① 在少数情况下,可疑致敏药物很可能是对原有疾病的治疗上很为必需,也许还不能用其他药物代替;②从长远角度讲,既使这一次药物变态反应症状治愈了, 也还需要最后确定致敏药物的种类,以便今后禁用这种药物及化学构造上类似的药物;③对某些易于致敏,但治疗中却常常需要的药物,如何在用药前预知病人对此是否过敏。因此,通过客观的试验方法,来确定致敏药物的种类,还是必需的。

(2)方法:当前对药物过敏最常用的特异性试验方法有8种:①贴斑法;②抓伤法;③点刺法;④结膜法;⑤舌含法;⑥皮内法;⑦皮窗法;⑧药物激发试验。其中以贴斑法、抓伤法、点刺法及皮内法较为常用,其准确性以皮内法为最高。但皮内试验只能用于某些对皮肤无刺激性的注射用药液,如青霉素链霉素等,其他剂型均不适用,而且对于某些高度药物过敏者有由皮内试验而引起严重休克反应者,故使用中亦应谨慎小心,药液应经过充分稀释,剂量应严格控制,以防严重过敏的发生。

药物过敏激发试验的采用应持慎重态度。对于有严重过敏反应者一律禁止采用,以防不测。一般较多采用者为口服药物引起胃肠或皮肤反应者;在经过皮肤试验不能得出明确结果时,待病人过敏症状消失,停用一切药物后,口服一次所疑致敏药物的单位剂量,观察24~48h有无胃肠或皮肤过敏反应出现。

(3)注意事项:

① 因进行此种试验有引发全身性过敏反应的可能, 试验场所必须具备有必要的急救设备。

② 试验用药液必须灭菌, 必须应用等渗溶液

③ 皮内试验注射后, 不能离开病人, 要注意观察,谨防意外。

(4)假阴性:药物过敏的特异性试验有其一定的局限性,容易出现假阴性或假阳性反应。出现假阴性结果的原因有:

①过敏的休克组织不在受试部位的皮肤组织。

②受试皮肤对试验药物的可吸收性有限。

③试验用药物多数为不全抗原,须与血浆蛋白等结合后方具抗原性

④当病人在应用抗组织胺药物、麻黄素肾上腺素皮质激素等时可以影响皮肤反应性。

(5)假阳性:病人对某药根本无变态反应, 但有时皮肤试验的结果却产生阳性现象,称为假阳性反应。出现假阳性结果的原因有:

①药物本身具有非特异刺激性,如酸性、碱性、酊剂、醚类等药物对皮肤均有一定的刺激性。

②试验本身的物理性非特异性刺激,如抓伤、点刺、注射、皮肤窗括屑等,均可使皮肤出现一定的非特异反应。

③药物中的杂质、染料、赋形剂矫味剂等亦可能引起过敏,与药物本身的过敏发生混淆。

④皮内试验时注入少量空气,亦可能出现假阳性反应。

综上所述,药物过敏的特异性试验尚有不少缺陷,对最后确诊致敏药物尚有一定的限制;但是它在预防严重药物过敏方面还是起了很大作用的。在我国,自从对青霉素、链霉素广泛开展注射前的常规皮肤试验以来,已对预防严重青霉素、链霉素过敏反应发挥了重大作用。即使它目前还有很多不足之处,但药物过敏特异性皮肤试验的实用意义是不容否定的。

(6)药物过敏特异性试验的意义在于:

①参考意义:对于药物过敏的特异性诊断有重要的。阴性结果虽不能完全排除过敏的可能,但阳性结果则对确定过敏药物有很大帮助。

②确立诊断:如果经过局部皮肤试验而出现了周身性症状,且其表现与该药物过敏时出现的症状一致,则对确立特异性诊断意义重大。

③帮助诊断:对于由药物过敏而致的接触性皮炎,经过皮肤贴斑试验往往能导致与发病时相似的局部皮肤症状,对帮助诊断有较大意义。

小儿药物变态反应的鉴别诊断

重点与感染性

可根据下述标准, 分析皮疹为变应性还是为非变应性。

1. 既往对药物的耐受性  病人对引发变态反应的药物, 过去多能较好耐受。

2. 药物剂量  药物变态反应的发生, 多出现在常用的治疗剂量, 有时小于常用剂量也可出现, 故可依此除外毒性反应或蓄积作用。

3. 临床表现  药物变态反应的表现, 常与其它物质引起的变态反应性疾病相似, 但与药物的药理学作用不同。对治疗中出现的异常现象, 当伴有典型变态反应性疾病的临床特点,如血清病样反应过敏性休克荨麻疹血管性水肿哮喘接触性皮炎时, 应着重考虑药物变态反应的可能性。

4. 潜伏期  变态反应的发生, 有肯定的潜伏期, 一般为7~10 d。短于潜伏期时, 因过敏状态还未形成, 对所用药物不会发生反应。过敏状态形成之后, 再用该药, 则在数十分钟至24 h内将发生反应, 一般不超过72 h。

5. 反应再发  这种反应一旦发生, 以后再用该药或与其化学构造相似的药物, 既使用量很小, 也可引起再发。

6. 好发于易感性个体  这种反应只见于少数有易感性的人。这种人或其家族成员常有变应性疾病的历史。注意不要把其他药物反应看成是药物变态反应。

7. 病程的自限性  绝大多数的病程具有自限性, 停用致敏药物后就可以很快消退, 只有少数例外。

8. 其他  抗组织胺药物和皮质类固醇激素有较好效果; 有些病人有嗜酸性白细胞增加等。这些都可有助于判断, 但应注意有些其它疾病也可出现类似情况,故只能作为参考。

疾病相鉴别。

小儿药物变态反应的并发症

严重者发生剥脱性皮炎中毒性表皮坏死松解症、哮喘过敏性休克系统性红斑狼疮样反应、溶血性贫血血管炎等。

小儿药物变态反应的预防和治疗方法

药物过敏的预防在于搞清病人的具体致敏药物,严格予以避免。在致敏药物尚未明确的情况下,预防药物过敏的措施可以归纳为下列各点。

1.提高对药物过敏的思想警惕 一切临床工作人员均应随时警惕药物过敏的发生,对病人用药前均应询问过去有无过敏病史、家庭过敏史,尤应问明本人过去有无药物过敏史以及对于何种药物有过敏史。对于怀疑有药物过敏发作的病人,应详细询问当前及近期的用药情况,必要时应为病人进行药物特异性试验。

2.严格考虑用药适应证 对于一些容易引起过敏的药物尤应严格掌握。如无明确适应证,做到尽量少用或免用。据Rosenthol报告,对30例青霉素过敏休克致死的病人进行死后调查的结果,发现此30人中只有12例对青霉素有明确的用药适应证,其他18例对青霉素均非绝对需要。这说明很多严重药物过敏的病人,在用药问题上均有欠妥之处,值得注意。

3.严格药物过敏史的病案记载制度 部分药物过敏的发生是由于病史记载的疏漏,故应强调对有药物过敏史者,必须在病案首页,在醒目的地位,用红笔注明,以示警戒,使病人在其后就诊时经治医生对病人的药物过敏情况一目了然。应以此作为一种制度,共同执行。

4.避免反复间歇用药 对药物的过敏往往形成于反复间歇用药之中。医生、护士及药物工作人员患药物过敏比普通人为多,可以说明反复间歇的药物接触容易造成过敏。

5.采用安全用药途径 在药物过敏中,严重的过敏大多由药物注射引起,在各种注射方法中又以静脉肌内注射引起过敏最快最重,皮下注射及药物吸入次之,口服及局部用药引起严重过敏者较少,故在考虑病人的用药途径时,应尽量采用安全途径,凡能用口服代替注射者最好免用注射,以防止严重药物过敏的发生。

6.选用较少引起过敏的药物 各种药物引起过敏的机遇不同,其中有些药物较易引起过敏,有些药物则相对较少过敏,也有些药物根本不引起过敏,有关此问题已在前面论述。故在临床上选择用药时,从防止药物过敏出发,宜多选用较少引起过敏的药物。就我们的初步调查,中药引起过敏者明显较西药为少。至于针灸则更可完全避免药物过敏,这是我国临床上天赋的有利条件,应尽量发挥其作用,遇有药物过敏时多考虑采用中药及针灸,以代替过敏药物。近年来对部分麻醉药物过敏的病人,采用针刺麻醉使手术得以顺利完成,确是对麻醉药过敏患者的福音。

7.采用必要的抗药物过敏措施 一切临床单位,包括各科门诊、病房、手术室、治疗室、注射室等,均应配备一些必要的防治药物过敏的药物及其他设备,包括肾上腺素注射液异丙基肾上腺素气雾剂止血带、氧气等,以防万一。肾上腺素用于过敏休克的抢救,异丙基肾上腺素气雾剂用于药物过敏所致的哮喘气道梗阻。如由肢体注射药物后引起严重过敏时,在注射区近心端用止血带捆扎肢体,以减缓药物吸收。氧气则用于过敏休克或哮喘发作缺氧时的急救

8.加强用药后观察 很多严重的药物过敏均发生于药物注射后数分钟至15min内,故病人如在医院门诊或注射室用药后,最好留病人在诊室观察10~15min,如无不良反应再令离去,以免病人离院后在中途过敏发作,造成救治困难。

小儿药物变态反应的西医治疗

(一)治疗措施

1. 轻症药疹

首先要停用一切可疑的致敏药物及与其结构近似的药物。停用致敏药物后, 轻症病例的皮疹多迅速消退, 必要时可口服抗组织胺药、维生素C等。症状重者可口服泼尼松, 皮疹消退后减量以至停药。外用药一般可给炉甘石洗剂, 轻症也可不用。固定性药疹糜烂及渗液时,可用3%硼酸溶液生理盐水持续湿敷患处, 一日~3次, 每次~60 min,不湿敷时可外用40%氧化锌油, 一般可迅速治愈。

2. 重症药疹

重症药疹如表皮坏死松解型、 剥脱性皮炎型及重症多形性红斑型药疹, 其皮肤症状重, 并多合并有高热肝脏肾脏损害死亡率高, 需及时抢救,其措施要点为:

① 尽早足量使用皮质类固醇激素, 以控制病情, 一般可给氢化可的松静滴;

② 预防感染, 必要时给抗生素;

支持疗法, 注意保持水电解质平衡, 蛋白质摄入量不足时, 可小量输血等;

④ 积极发现和处理心、 肾、 肝、 肺等重要器官病变;

⑤ 若致病药物为重金属, 应使用二巯丙醇(BAL)或二巯丁二酸钠,以促进药物排出;

⑥ 加强眼及口腔护理;

⑦ 调整室温, 不可过冷过热, 室内应加强消毒;

⑧ 用药中注意避免新的过敏;

⑨ 根据病情需要, 可用中医中药辅助治疗;

⑩ 外用药则根据皮肤病变特点对症处理。

(二)预防

药疹是医源性疾病, 可采取适当预防措施以减少其发生。

1. 主要预防措施

① 临床用药应针对性强, 力求简单, 切勿滥用药物;

② 用药前应询问患者是否有过敏性体质、 有否药物过敏史, 避免使用过去曾过敏的药物或与其结构相似的药物;

③ 谨慎对待皮试: 在使用青霉类抗菌素破伤风抗毒素时, 必须按规定做皮肤过敏试验, 阴性时方可使用, 皮试时一定设有对照, 皮试场所应备急救药物;

④ 用药过程中如出现皮疹, 应注意药疹的可能, 一旦确诊应立即停用可疑药物;

⑤ 致敏药物确认后, 向患者交待清楚, 以后避免再用该药物或含有该药的复方药物, 并应将可疑致敏药物记录于患者的病历或医疗手册的首页;

⑥ 注意药物间的交叉过敏。

小儿药物变态反应吃什么好?

服药期间,一般应忌食生冷、油腻、腥膻、有刺激性的食物。此外,根据病情的不同,饮食禁忌也有区别。

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