前列腺肿瘤

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前列腺肿瘤多发于中青年男性。前列腺肿瘤可分为:急性前列肿瘤、慢性前肿瘤。慢性前列腺肿瘤又可分为:细菌性前列腺肿瘤、非细菌性前列腺肿瘤、前列腺痛等三种。前列腺肿瘤的症状繁多,个体差异较大,把前列腺肿瘤的症状统称为前列腺肿瘤综合症。前列腺肿瘤,尤其是慢性前列腺肿瘤是男性成人的常见疾病。

前列腺从解剖上大体分两组,内组较小,相当于中叶、前叶,是良性前列腺增生症的好发部位;外组较大,包括侧叶、后叶,是前列腺癌的好发部位。但是也有一部分前列腺癌却发生于增生的前列腺组织中,而这种肿瘤往往较小,而且十分隐匿,所以有“隐匿型前列腺癌”之称,因病灶不大,却可早期广泛转移,所以很有威胁力。前列腺癌绝大部分都伴有一定的良性前列腺增生症,但是癌症并非由前列腺增生恶化而来。

前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤,95%以上得到确诊的病例年龄在45-89岁间,平均年龄为72岁,并随着年龄的增长而增加。另外,根据前列腺癌时使用雄激素会加速肿瘤发展和增加血清酸性磷酸酶,而使用雌激素会减慢肿瘤生长和保持血清酸性磷酸酶于一定水平的特点,说明前列腺癌的发病与性激素代谢有关。  

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前列腺肿瘤-疾病病因

虽然无数的医学专家都在想方设法寻找前列腺癌的发生原因,可是直到你看到这条词条的时候,专家们还是没有准确的判断。但根据研究显示,前列腺癌的发生,很可能和下列因素有关:

1、年龄因素:年纪越大,发生前列腺癌的机会也就越高。

2、遗传因素:血亲中有前列腺癌的人,得前列腺癌的机会就比一般人高;换句话说,约有9%的前列腺癌患者有家族病史。

3、荷尔蒙因素:绝大部分的前列腺癌细胞表面有男性荷尔蒙的接受器,而失去男性荷尔蒙的刺激,前列腺癌细胞就会萎缩退化。可以这样说,男性荷尔蒙分泌越多的人,罹患前列腺癌的机会也就越多。

4、饮食因素:饱合性脂肪酸可是前列腺癌的诱发剂。

5、感染因素:长期、慢性的细菌或病毒的感染,会大大增加前列腺癌光顾的机会。

6、环境因素:环境中的镉污染,也会加大前列腺癌的发生几率。

7、非裔美国人的前列腺癌的发生率最高,亚洲人较低。

大约9%的前列腺癌和45%的55岁以下的前列腺癌是由于一种遗传性的致癌基因。CAG的长度在黑人和患癌的白人均较对照组短。显然,雄激素受体CAG微小重复区的长度与前列腺的发展有潜在关系。据美国Ohio的报道,他们发现16号染色体长壁23.2区段的等位基因不平衡可能是家庭遗传性前列腺癌的抑癌基因(Paris等2000)。另一设想是上皮细胞雄激素受体对雄激素反应的强度,反比于该受体基因5’promotor助催化器区域的CAG微小重复区(microsatellite)的长度,长度越短,细胞对雄激素的反应就越强,细胞生长就越快。

实体肿瘤生长的早期均有DNA甲基化(methylation)的改变,前列腺癌也不例外,DNA的高度甲基化可导致许多肿瘤抑制基因失活。比如,第17号染色体短壁的高甲基化(hypermethylation)失活,该区的肿瘤抑制基因有可能导致前列腺癌的发生。但有报告甲基乙二醛(aucttylglqoxal)能阻断G1期细胞周期,从而引起前列腺癌细胞发生凋亡,具有潜在的治疗作用(Milamesa等2000)。

2008年已知丧失几个潜在的抑癌基因只是发生在前列腺细胞性转化的后期。LOH(lossofheterozygositz)杂合性缺失的研究表明,始终一致的染色体区域的丧失与抑癌基因的丧失有关,尤其是在下列染色体区域之中。

在第17号染色体短臂的p53抑癌基因的异化(mutation)显然不常发生于低度局限性癌肿,但发生在50%以上的高度转移性癌肿,以及那些对激素疗法不敏感的癌肿。前列腺癌很容易发生转移(Mashinu等2000),第12号染色体短臂的第12-13区段中一个专管基因的丧失也与前列腺癌转移有重要的关系(Kibel等2000)。  

前列腺肿瘤-疾病病理

中医认为,任何一种疾病都存在着“阴阳表里寒热虚实”,意思是说,相同的病,具体到不同的个体,都有一个特殊类别,比如前列腺肿瘤就要分清病人是以“实证为主”,还是以“虚证为主”,这关系到治疗是“虚则补之”,还是“实则泻之”,弄反了就会使“虚则更虚”、“实则更实”。 一般来说,慢性前列腺炎分为二大类。

一类是湿热下注型(实证),表现有:尿频尿痛、尿等待、尿后余沥,会阴及周围疼痛,阴囊潮湿等症状,多见于患病时间短,身体素质较好的人,他们没有肾虚的症状,中医认为病因为体内湿热过盛,积于肾与膀胱所致,治疗上要清热利湿,通利水道,佐以化瘀通窍,病即可逐渐好转。假如治以补肾,就会是病邪深伏,粘腻难解。

另一类是肾虚型(虚证),一些病人,出现除了排尿不畅的症状之外,还有腰膝酸软、肢寒怕冷、或是口干舌燥、虚烦多梦手足心热,并出现性功能的异常,这就是属于肾虚的症候了,多见于患病较久,或是素体较弱者。在治疗上要补肾(具体讲还要分清补肾阴,或是补肾阳),当然同时仍要佐以清利通窍的药物。在临床上,虚与实也不是绝对的,有时表现为虚实夹杂,但要分清哪个为主,治疗的方药中有一个主次的区别,也就是中药里的“君臣佐使”。

西医认为:在所有的实体肿瘤之中,前列腺癌是独特的,具有两种表现形式,一为组织学或潜伏性(latent)前列腺癌,这种类型占50岁以上男性的30%左右,而80岁以上男性的60%-70%。另一种类型为临床表现型(clinicallyevidentform)占欧美男性的16.7%。

前列腺癌的生长取决于细胞的增生率和死亡率之间的平衡,当上皮细胞转化为高分级前列腺上皮内瘤(highgradeprostaticintraepithelialneoplasia,HGPIN)时,细胞的增殖已超过死亡,在前列癌的早期细胞增殖是因为凋亡(apoptosis)受抑制而不是因为增加细胞分裂,进一步导致了基因异化的危险性的增加。

对于在分子水平上前列腺上皮怎样能转化为恶性肿瘤的研究在近年已取得了长足的进展,但也只是在2008年前几年才开始确定一些引起前列腺癌的致癌基因(oncogene)和抑癌基因(tumorsuppressorgene)。

前列腺癌前期病变和癌细胞中cdc37基因表达增加,可能是癌变开始的重要步骤(Stepanova等2000)。雄激素受体的异化已在大约50%的转移性雄激素非依赖性前列腺癌的骨髓细胞中发现。因此有人推测雄激素受体基因异化,可使雄激素受体对其生长因子起反应。此外,雄激素受体的甲基化与晚期对激素疗法不敏感的前列腺癌有关(Kinoshifa等2000)。这些生长因子在癌肿细胞对雄激素不敏感后与雄激素受体结合而激活导致癌生长。

生长因子和表皮基质相互作用与前列腺癌的发生有关。这些由上皮所产生的生长因子与组织基质相作用,使基质细胞产生生长因子,后者再作用于上皮细胞,这些就解释了为什么前列腺癌肿能选择性地转移到骨骼上。转化生长因子β(transforminggrowthfactor-beta)、表皮生长因子血小板衍生的生长因子(plateletderivedgrowthfactor)以及神经内分泌汰等均已表明与前列腺上皮的增生、分化浸润等有关。  

前列腺肿瘤-症状介绍

前列腺的其他肿瘤发病率不高,主要类型是肉瘤平滑肌肉瘤横纹肌肉瘤粘液肉瘤神经肉瘤与脂肪肉瘤等,其临床表现及治疗方法与前列腺癌相似。

前列腺肿瘤的主要类型是前列腺癌, 前列腺癌的临床表现

局部症状:早期前列腺癌可不表现症状,而症状的发生与肿瘤逐步增大及膀胱颈部梗阻有关,75%以上的前列腺癌病人可出现尿路梗阻症状,例如排尿困难、尿流变细、尿流缓慢、尿流射程较近或夜尿等。伴随尿路梗阻现象,还会出现尿路感染及前列腺感染情况,表现为尿频、尿急等。

转移症状:约1/20的前列腺癌病人有转移症状才被觉察。常见转移症状是腰骶部疼痛,并向髋部、腿部放射。右上腹部肿块提示肝脏转移;锁骨上肿块提示淋巴结转移;骨骼的无名疼痛说明该处骨骼有转移等。此外,还可以出现贫血消瘦现象。病变后期还可以出现血尿,由于肿瘤造成的尿路梗阻、肾功能障碍等。而骨转移在诊断上尤具重要性。

前列腺癌具有早期转移的特征,以淋巴及血行转移为主,如转移至骨盆骨骼、盆腔淋巴结后,易转移到肺、肝、脑、皮肤等部位。此外,前列腺邻近的器官,例如膀胱骶骨精囊会直接受到蔓延转移。

病理观察,前列腺癌黄白色,十分坚硬,大小不等,镜下见到大量前列腺组织上皮化或成为硬癌状,上皮成分显示出乳头状特点。前列腺癌通常分为四期:

A期:直肠指检正常,肿瘤是因治疗良性前列腺增生症或尸解时偶然发现。

B期:前列腺硬块局限在包膜内,血清酸性磷酸酶正常。

C期:肿瘤向包膜外浸润,血清酸性磷酸酶升高。

D期:有远处转移。  

前列腺肿瘤-疾病分期

国际抗癌联盟TNM分期:原发肿瘤和局部淋巴结,可以通过骨转移和其他部位转移,有或无骨转移。

国际抗癌联盟TNM分期:

局部淋巴结(N)

Nx:无法估计淋巴结情况。

N0:淋巴造影无改变。

N1:局部淋巴结变形。

N2:可摸到腹腔固定淋巴结。

原发肿瘤(T)

Tx:偶见癌组织(原位癌)。

T0:未发现原发肿瘤。

T1:瘤体占前列腺1/2以下,腺体大小正常。

T2:瘤体占前列腺1/2或以上,腺体亦不增大。

T3:肿瘤限于腺体内,但腺体增大。

T4:肿瘤到腺体外。

转移(M)

M0:无转移。

M1:有转移。

M1a:只有骨转移。

M1b:其他部位转移,有或无骨转移。  

前列腺肿瘤-不孕不育

前列腺肿瘤多发于中青年男性。前列腺肿瘤可分为:急性前列肿瘤、慢性前肿瘤。慢性前列腺肿瘤又可分为:细菌性前列腺肿瘤、非细菌性前列腺肿瘤、前列腺痛等三种。前列腺肿瘤的症状繁多,个体差异较大,把前列腺肿瘤的症状统称为前列腺肿瘤综合症。前列腺肿瘤,尤其是慢性前列腺肿瘤是男性成人的常见疾病。关于前列腺肿瘤与不育的关系存在许多争议,但多数学者认为前列腺的肿瘤可以影响前列腺的正常生理功能,降低生育能力。

专家指出,男性不育症中前列腺肿瘤的发生率可以达到5%—40%左右,因此患者有不育症的男子也应该对是否患有前列腺感染进行必要的检查和治疗,前列腺肿瘤可以通过以下的几个方面影响精浆成分的质量,进而影响患者的生育能力。

(1)精液成分的改变:精浆中含有一定量的营养成分,以供养精子并帮助精子运动。列腺肿瘤时,精浆中可能会掺杂一些细菌、炎症性细胞,乳酸物质也会增加,细菌的毒素以及代谢产物也排泄在精浆中,细菌的生存和炎症细胞也大量消耗营养物质和氧分,使得精子的生存环境极其恶劣,因此而不能充分发挥其生育能力。

(2)精液酸碱度改变:正常精液的酸碱度为pH值7.2~7.8,精子在这样的酸碱度下生存良好、活动自如。慢性前列腺肿瘤时,精浆中的酸性物质会增加,使得酸碱度下降,精浆偏酸性,当酸碱度降低到精子生存最低要求的pH值6.0~6.5时,精子便会夭折,不利于生殖过程的正常进行;前列腺液内白细胞,也会使前列腺液的pH值提高,并因此改变精浆的酸碱度,也不利于精子的生存。

(3)精液黏稠度增加与精液液化异常:前列腺有慢性肿瘤时,前列腺液中大量液化酶的活性下降或分泌量减少,凝固因子相对增多,以及精浆中可能含有细菌,大量白细胞,甚至可能夹杂大量脓液,使得精液不容易液化,精液的黏稠度也会明显增加,不利精子的正常活动。

(4)精子密度与精液量改变:健康男性每次射精量在2~6ml,因精子所占体积微乎其微,所以精液量基本上等于精浆的量。前列腺出现炎症时,精浆的分泌量减少不利于精子的生存和活动;另一方面,精浆的量有时也会增加,使精子密度减少,精子稀释,也会影响生育功能。

(5)导致下丘脑——垂体性腺轴的改变:慢性前列腺患者,尤其是久治不愈的患者,精神神经系统的症状往往常见。患者可能存在精神心理问题及人格特性的改变,患者可有失眠、多梦、头晕、记忆力减退、注意力不集中、疲乏无力焦虑、精神抑郁、这些症状可导致下丘脑——垂体性腺轴的改变,可以引起生殖细胞和精子的凋亡性死亡性增加因而可以明显影响生育率

(6)精子输送障碍:前列腺肿瘤引起的慢性附睾炎附睾纤维化结节形成,输精管炎射精管口阻塞等输出管道的变化,造成部分性的排精困难,或完全性的梗阻性无精子症,从而引起男性不育

(7)性功能障碍:一些患者常表现为性心理异常,同时伴有性欲降低、性功能减退,以致性兴奋或性活动明显减少。有些患者可发生不同程度的痛性勃起和射精痛、频繁遗精勃起功能障碍早泄等,因而影响生育能力。从优生优育的角度出发,一般主张在慢性前列腺炎治愈3个月后再生育,可以使新产生的精子不受前列腺炎异常环境的影响,以利于提高人口素质。  

前列腺肿瘤-诊断分析

前列腺上皮内瘤(PIN)通常可描写为低分级或高分级病变。低分级的PIN或PIN1在组织学上往往难与良性前列腺增生(BPH)相区别,这是一种相对良性的病理改变,因为在以后的反复穿刺随访中未发现这类患者发生前列腺癌的危险性更高。然而高分级PIN(PIN2和PIN3)的患者在此后的反复穿刺随访中发现前列腺癌的危险性达30%-50%,因此应对那些在活检中发现高分级PIN的患者进行反复的前列腺穿刺随访。与低分级PIN不同的是高分级PIN更像是许多发生于外周带的中等级别前列腺癌的前期病变。即使这样,仍不应将PIN与前列腺癌等同处理。 1、直肠指诊(DRE)在体检中,直肠指诊是发现诊断前列腺癌的最有帮助的第一线检查,通过认真的DRE可以检测到早期的前列腺癌,增加了发现病变局限于包膜内、可治愈的前列腺癌的可能性。但是,DRE又是一种非特异性的检查,发现前列腺癌时常常病变的病理分级已达恶性程度较高的级别。况且,对于一个DRE时发现的可触及结节的鉴别诊断范围很广,包括BPH时的增生结节、继发于治疗膀胱肿瘤时BCG灌注所致的前列腺慢性炎症肉芽肿、前列腺炎以及前列腺感染性病灶,如结核灶等。由于以往前列腺活检所引起的前列腺囊肿、纤维化及结石等病变也容易误诊为癌变。其他可能造成误诊的原因还有继发于艾滋病的隐球菌感染、原发性膀胱后肿瘤如脂肪肉瘤、继发于胃肠道肿瘤和肺肿瘤向直肠膀胱间隙转移所形成的Blumer壳形病变等。所以在对一名患者做出前列腺癌诊断之前应全面地了解和检查病人。

2、前列腺特异性抗原(PSA)测定在详细询问病人病史并进行全身体检,包括DRE后,必须测量患者血清PSA水平。PSA是一种蛋白酶,通常只在前列腺液和精液测得。如在血液中测得PSA存在,往往可作为患者发生良性或恶性前列腺病变的标志。PSA作为单一检查,至2008年具有最好的前列腺癌阳性诊断预测率,同样,它也帮助提高了许多小病灶、低分级前列腺癌的发现与诊断率。但是不提倡只依靠检测PSA不做DRE来诊断前列腺癌的做法,因为将近30%前列腺癌患者的血清PSA可能不升高,只在正常范围内(即PSA<4.0ng/ml)波动。如将PSA测定与DRE相结合使用会明显提高前列腺癌的检出率,且是前列腺癌早期诊断最有效的方法。

3、经直肠超声检查(TRUS)与前列腺穿刺活检TRUS并不是诊断早期局限性前列腺癌的一种非常精确的方法,一直未被推荐为筛选前列腺癌患者的一线检查。但TRUS是诊断前列腺癌的一种非常有价值的手段,它可帮助医师检查患者的前列腺以及周围组织结构寻找可疑病灶,并能初步判断肿瘤的体积大小。此外它还能帮助引导医师进行前列腺可触及或不可触及的病变的穿刺活检。通常认为如患者PSA升高而DRE未能发现可触及的前列腺结节,就应行系统的TRUS引导下的前列腺六点活检术。TRUS引导下的前列腺六点活检术的手术指征有血清PSA升高、DRE检查异常、超声检查发现前列腺低回声病灶、以往活检中曾发现高分级PIN病变等。

4、前列腺肿瘤的其他影像学检查计算机断层扫描(CT)检查:对DRE和TRUS检查怀疑前列腺癌的病人应进行前列腺CT检查。盆腔其他部分的CT可采用10mm层厚扫描,而前列腺的CT则应用5mm层厚连续扫描,且应做静脉增强CT检查以增加病变与正常组织的对比。由于CT检查不能显示正常前列腺的三个带(外周带、中央带和移行带),加之多数肿瘤组织的X线密度与正常腺体近似或相同,因此CT对于早期前列腺癌的诊断敏感性明显低于磁共振(MRI)。对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移性淋巴结肿大,CT的诊断敏感性与MRI相近。所以前列腺癌患者进行CT检查的目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期,不能用于前列腺癌的普查。前列腺癌的主要CT表现为增强扫描时癌灶呈现增强不明显的低密度区,被膜显示不规则。尤其当癌肿突破前列腺被膜后,外形明显不规则,腺体周围脂肪消失,精囊受侵犯后可表现出精囊境界模糊,膀胱精囊角消失或精囊增大;当肿瘤侵犯膀胱或前列腺周围器官时盆腔CT均可表现出相应的改变,当盆腔淋巴结有肿瘤转移后,CT可以根据盆腔淋巴结群大小的改变,判断有无转移发生。

5、磁共振(MRI)扫描:磁共振有很好的软组织分辨率,能直接多方向平面(三维)成像,并可选择不同的扫描参数和序列成像,因此,MRI对前列腺的检查优于其他影像学方法。前列腺的MRI检查一般采用SE(自旋回波)序列。成年人正常的前列腺T2加权图像上可以显示出前列腺三部分结构——前肌纤维基质部、中央带(包括移行带)和外周带。前列腺癌的MRI检查主要先用T2加权序列,在T2加权像上,如高信号的前列腺外周带出现低信号的缺损区,如前列腺带状结构破坏,外周带与中央带界限消失时应考虑前列腺癌的可能。而T1加权像上肿瘤信号均匀,与正常前列腺部分的信号难以区别。另外MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官,如精囊、膀胱、直肠等,MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。但是MRI检查对前列腺癌的诊断也存在一定的局限性,在鉴别前列腺癌及伴钙化的前列腺炎、较大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、结核等病变时常无法明确诊断。因此,影像学检查TRUS、CT和MRI等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性,最终明确诊断还需要前列腺细针穿刺活检取得组织学诊断。

6、频谱磁共振显像(MRspectroscopicimage,MRSI)是一种对MRI图像的特殊辅助处理方法,可以改善MR的肿瘤定位及判断临床分期的能力。通过对胆碱代谢的定量分析还可帮助了解肿瘤侵袭能力的有关信息。

7、前列腺癌的核素检查(ECT):前列腺癌的最常见远处转移部位是骨转移,早期骨转移多不表现出骨痛症状,X线检查对诊断骨转移病灶并不敏感。目前人们多采用同位素核素全身骨骨像技术检查前列腺癌怀疑有远处转移的患者以早期发现转移病灶。静脉注入99mTc-亚甲基二磷酸盐(MDP)后,2小时内约50%被骨骼的主要无机盐成分——羟基磷灰石晶体吸附和未成熟的骨胶原结合,用核素显像仪(γ-相机)照相后可显示出人体内的放射性影像。99mTc-MDP在骨内的聚集量与局部成骨活跃程度和血液量呈正比,因此正常骨骼的干骺端和扁平骨影像较浓,有成骨和修复过程的骨病变,以及局部充血的骨病变也可以提高局部。99mTc-MDP浓集显影。而骨转移灶多为血行播散而来,病灶常为多发且随机分布,转移瘤破坏骨质,多伴有局部修复成骨过程,故表现为放射性浓集。核素全身骨显像技术可比常规X线片提前3-6个月发现骨转移灶,是诊断骨转移瘤最灵敏和最简便的方法。回顾性研究结果显示前列腺癌临床分期Ⅰ期患者发现骨转移者为7%,Ⅱ期患者15%阳性,Ⅲ期癌肿者25%阳性,Ⅳ期时阳性率为60%。因此,一旦前列腺癌诊断成立,不论临床分期如何均应常规进行全身骨显像检查,这对于判断前列腺癌准确临床分期、选择适当的治疗方案、了解患者的预后都有着十分重要的意义。

通过TRUS决定肿瘤的体积大小对于前列腺癌的临床分期非常重要,因为其可以提供有关肿瘤扩散范围的信息。另外,由TRUS帮助测定前列腺体积后计算所得的PSA密度也可用于具有中等度PSA水平(4-10ng/ml)的患者手术前预测是否有前列腺包膜外浸润。由TRUS引导的精囊远段及游离部分穿刺活检可以帮助决定手术后前列腺癌是否进一步发展的可能性。超声检查还可以测定肿瘤大小以预测明显器官局限的前列腺移行带低回声肿瘤是否已发展为局部晚期癌。当然,TRUS也有一定的局限性:①由于癌肿的生物学特性使其对肿瘤体积的预测并不准确;②有32%-42%的前列腺癌是等回声或无法检测的,因而TRUS缺乏精确测定肿瘤边缘的能力;③TRUS不能预测盆腔淋巴结受强侵犯的情况;④TRUS无法显示神经血管束的受侵犯情况。

当通过DRE检查后怀疑患者已发生局部晚期癌或盆腔淋巴结广泛浸润、血清PSA水平大于20ng/ml、前列腺活检示低分化癌肿(即Gleason评分大于7)时,应做CT和MRI检查。虽然MRI本身并不能帮助确定局部晚期癌,有研究显示其可以发现是否癌肿已包膜外侵犯生长或精囊已受侵犯。

盆腔淋巴结清除术是检测前列腺癌时有无淋巴结浸润的金标准手术。当前列腺癌发生时,确定盆腔淋巴结的情况非常重要,如盆腔淋巴结已有明确病变存在者治疗时获得治愈的可能性很小。切除盆腔淋巴结并进行病理检查可非常明确地告知有关患者的淋巴结情况。以往这种手术须进行剖腹探查术,如今已经能够在腹腔镜技术的帮助下完成手术。已探明前列腺癌的盆腔淋巴结转移与患者的临床分期、血清PSA和肿瘤的病理分级等有明确相关性。进行盆腔淋巴结清除术(PLND)的手术指征包括在盆腔影像学检查里发现盆腔淋巴结的增大者、以往前列腺活检发现低分化癌肿(Gleason评分7-10)且PSA水平大于20ng/ml者,以及通过DRE已经怀疑局部晚期癌存在的患者。曾有人提出用双侧淋巴管造影判断盆腔淋巴结受侵犯的情况,但该检查无法判断淋巴结受影响的程度和范围。

所使用的帮助进行前列腺癌临床分期的方法都存在着不能鉴别癌肿究竟是器官局限性肿瘤还是已经发生微转移的局部晚期癌的不足之处。而这种鉴别诊断对于患者的预后非常重要,因为如已发展为局部晚期癌,手术治愈的可能性就微乎其微了。因此术前对前列腺穿刺活检已证实为前列腺癌的病人有必要进行临床评估,了解患者实际的临床分期状况以及盆腔淋巴结情况、全身状况,这对于为患者选择最佳治疗方案、判断每一位前列腺癌患者具体患病情况及预后都具有十分重要的实际意义。常规的前列腺癌病理诊断明确后患者术前评估及治疗方案选择程序见图,如发现患者的前列腺癌有转移的可能时则可采用可疑转移性前列腺癌的病人治疗前评估及治疗选择程序进行评估。另外,以往的调查曾发现在术前诊断为器官局限性肿瘤的患者中将近50%的人术后病理证实是局部晚期癌。  

前列腺肿瘤-诊断鉴别

一、诊断

血浆测定:Elizabeth介绍血浆锌测定可区别前列腺癌、前列腺增生及前列腺炎。年龄范围为20~80岁的正常男性,血浆锌水平平均为15.01±1.26umol/L(98.1±8.24ug/d1),前列腺癌时血浆锌水平显著下降,如超过18.36umol/L(120ug/d1)也可排除前列腺癌的存在。相反,前列腺增生与前列腺炎时血浆锌水平均增高。

尿内多胺物质测定:前列腺癌时,一些多胺物质,例如腐胺(putrescine)、精胺(spermldine)、精素(spermine)等在尿中的含量会增加。

x线检查:胸片可显示肺门淋巴结、肺和肋骨的转移;腹片可提示脊柱与骨盆骨骼的转移;排泄性尿路造影可证实是否存在尿路梗阻引起的肾脏病变。

同位素扫描87m锶、99m锝等放射性同位素作骨骼扫描检查,可早期正确地发现骨转移。

前列腺液或精液细胞学检查收集前列腺液或精液作脱落细胞的病理检查可发现癌细胞,但由于前列腺癌时不主张作前列腺按摩,所以不易获取标本

前列腺活组织检查:经直肠或会阴作前列腺穿刺术,获取标本作活检,诊断率颇高。

肛指检查早期未必能发现,病变发展到一定程度后,前列腺摸上去质地坚硬,而且十分固定,有时也可摸到硬性结节,邻近的精囊也可变大变硬。

血清酸性磷酸酶测定前列腺癌尤其有骨转移时,血清酸性磷酸酶可升高,也有约有20~25%前列腺癌骨转移的病人,该酶仍可正常;如果持续升高,大于lOKAu时(正常值<5.5KAu),是前列腺癌的绝对表现。要注意前列腺按摩术后,血清酸性磷酸酶可能会一时性升高,这是由于前列腺所含该酶被按摩而释放入血液的缘故,因此在测定该酶前12~24h内,不能作前列腺按摩检查。

骨髓酸性磷酸酶测定前列腺癌有骨转移时,骨髓内酸性磷酸酶水平会上升。

前列腺液同族乳酸脱氢酶(LDH)谱分析正常前列腺液的同族乳酸脱氢酶中LDH—I型酶占主要地位,而当前列腺癌时,LDH一V型酶占优势。而且前列腺癌时,LDH—V/LDH一I的比率增大。

二、鉴别

前列腺癌的鉴别诊断范围很广,主要与如下疾病鉴别:前列腺结核、慢性肉芽肿性前列腺炎、纤维结节、前列腺结石和良性前列腺增生症等。  

前列腺肿瘤-影像学检查

前列腺癌的病人应作如下常规X线检查:

(1)淋巴造影淋巴造影可推测前列腺癌淋巴转移情况,对预后及治疗均有重要意义,甚至对那些无远处转移、侵润范围小、分期低的前列腺癌病灶,也会表现出明显的淋巴结侵犯。但由于淋巴造影的假阳性假阴性较多,精确度低。故临床较少应用。

(2)精囊造影可了解前列腺癌侵犯精囊的程度,但极少用于临床。

(3)膀胱尿道造影:可观察后尿道有否受癌侵犯。造影显示尿道正常曲线消失,尿道僵硬、狭窄;膀胱受侵犯时,膀胱底部可见不规则的充盈缺损

(4)胸部及骨X线检查主要是为了判断癌的分期。肺上可发现肺转移,常为淋巴管扩散,结节状少见。前列腺癌的骨转移典型征象是成骨性表现,骨小梁消失,有时也有溶骨性改变,任何骨骼均可被侵犯,早期转移最常见的部位是骨盆和腰椎,其次是胸椎、肋骨和股骨

(5)静脉尿路造影检查可了解上尿路情况,并可提供膀胱颈部扩散的线索。  

前列腺肿瘤-中医治疗

中药口服:中医对前列腺肿瘤有比较好的治疗效果,在家庭治疗时可配合中药口服,中成药前列舒乐前列康片前列通片等均可选用,也可根据中医辨证施治选择中药煎剂口服。

外用药:可取大黄、红花、川椒各20克,丹皮留行子白头翁野菊花各30克,黄柏40克,水煎取汁500毫升,每次-200毫升作保留灌肠,每日1次。或取龙胆草山栀黄芩、黄柏、萆解生地、上苓、车前子各10克,水煎取汁坐浴,每日-3次,每次-20分钟,每日剂。或取白胡椒7粒,麝香0.1克,先将麝香研为细末纳人脐孔,再将胡椒研为细末复盖其上,外盖小白纸,最后用胶布固定,每隔7-10天换药1次,连续2-3次。

PC-SPES

PC-SPES是一种由黄芪三七菊花大青叶灵芝甘草冬凌草共7味中药和1味美国草药棕榈子组成的中药复方醇水提取物,经实验研究证实,该药具有抗肿瘤作用、植物雌激素样作用、免疫增强作用等多种药理活性。

1.抗肿瘤作用主要与抑制肿瘤细胞生长、抗氧化、调节肿瘤相关基因表达等途径有关。既能在体外直接抑制前列腺癌细胞株PC-3、DU-145、LNCAP等的生长,也能通过灌胃途径抑制大鼠裸鼠体内前列腺癌的生长,其作用机制可能与上调P53和BAX基因和下调BCL-2等基因的表达并进而诱导细胞凋亡有关。

2.植物雌激素样作用提取物中具有多种黄酮类药物,既能使雄激素受体(AR)和前列腺特异抗原(PSA)表达下调,也能使与AR结合强度下降。

3.免疫增强作用主要能激活T、B淋巴细胞。在临床上经多中心临床观察发现,在总共用药的178例患者中,有108例患者的PSA获得了一定程度的控制(下降50%以上),并能持续数月至数十月之久,并且对激素依赖型和激素非依赖型均有效。副作用主要有男性乳房发育症、性欲下降、下肢静脉痉挛血栓形成腹泻。很可惜,这样一个具有较好疗效而又安全的中药,虽然实现了以指纹图谱控制质量,但仍因有关部门在部分批次药物中发现了抗凝血药——华法林,而被FDA从市场上召回。不过FDA仍有3个研究中心在进一步评价其安全性。

老人癃闭党参24克,黄芪30克,茯苓、萆、王不留行各12克,莲子20克,车前子15克,肉桂6克,白果、甘草各9克,吴茱萸5克。将以上各药洗净,水煎,去渣取汁。益气健脾,温补肾阳。适用于前列腺肥大。症见排尿困难、或尿潴留、神疲懒言、气短不续、便溏或便虚、小便清白、此方由诸药配伍。共奏补中益气,升清降浊,活血祛瘀温肾利水之功效。

葡萄:葡萄汁、藕汁、生地黄汁各150毫升,白花蛇草汁、王不留行汁各100毫升,白蜜250毫升。将以上各味相和,煎为糖稀状。饭前服60毫升。适用于前列腺炎、小便淋涩。

胡枝草煎:将胡枝子(牡荆)鲜全草30~60克,车前草15~24克,冰糖30克。3味酌加水煎。日服3次。润肺清热利水通淋。适用于前列腺炎,小便淋沥。  

前列腺肿瘤-西医治疗

放射治疗适用于前列腺癌局部无法切除、而远处转移又不明显的病例。有三种方法:

1、体外照射:60钴或深度X线在前列腺部位作体外照射,剂量于6~8周内用到65~70Gy(6500~7000rad);

2、间质内照射用放射性同位素198金、222镭或125碘等通过耻骨后、会阴直肠等途径,以手术方式将同位素物质直接种植在前列腺肿瘤部位照射;

3、全身照射:用32磷或89锶等作全身照射,一定程度上可解除骨转移灶的疼痛。对a期病例施行是有效的放射治疗,5年生存率可达50%左右。

雌激素治疗:常用乙苊酚或双乙基已烯雌酚,一般剂量为每日~5mg,维持剂量是每日l~3mg。长期使用可能会发生心血管疾病、水电解质紊乱、肝功能损害或男性乳房发育等并发症,应根据具体情况调节用药剂量。

抗雄激素治疗包括1、甲基氯地孕酮(eyproteroneacetate)100mg,每日3次,口服;2、磷酸氮芥,每日mg连用3周;或300mg,每周1次,静脉注射;3、SCH13521(flutamide)每日mg,分3次日服;4、氨基导眠能每日-1000mg,分3次口服;5、安替舒通每日mg口服等。

抗癌药:5一氟脲嘧啶环磷酰胺阿霉素等单独或联合应用,也有辅助治疗作用,但效果并不理想。Jones等指出,采用甲氨喋呤、环磷酰胺、氟脲嘧啶等药联合应用,能达到64%的治愈率。

根治性前列腺切除术适用于高度恶性的前列腺癌,且无转移症状者,病人一般情况良好,能耐受手术,肛指检查肿块又局限于前列腺者。手术可经会阴或耻骨后途径进行,切除全部前列腺以及包括前列腺包膜、精囊和部分膀胱颈部。如有腹膜后淋巴结转移,应包括淋巴结清扫术。由于前列腺癌有早期转移的特点,所以能获得根治性手术的机会不多。对B期病人,此手术的治愈率可达60~70%。

另外,有的学者还在沿用睾丸切除术肾上腺切除术脑垂体切除术等方法治疗,目的是减少体内雄激素水平,其治疗作用与使用雌激素或抗雄激素治疗相似,可减轻骨转移疼痛和减慢转移的速度。较广泛应用前列腺冰冻疗法是利用液氮使前列腺局部温度达一160℃的低温,以破坏肿瘤组织,疗效良好。  

前列腺肿瘤-并发症

放射治疗常产生严重的合并症,如急性胃肠反应为30%~40%,包括腹泻、肛门直肠不适等,约50%患者因此而停止治疗。慢性胃肠反应占12%,包括腹泻、直肠溃疡、狭窄和瘘道,约1%需要手术治疗。泌尿系统症状有尿频、排尿困难、血尿,约5%患者可能因此而放弃治疗。其他并发症有外阴和下肢浮肿,40%有阳痿

内照射疗法局限于肿瘤组织及其周围小部分正常组织,对直肠、排尿功能和性功能影响小,很大程度上降低了外照射疗法的并发症。其主要并发症为血栓性静脉炎淋巴管炎等,约占16%。晚期主要是水肿排便困难,约占8%。

放射疗法是治疗前列腺癌的很有效的疗法,但在临床上很多患者往往不能坚持治疗,这主要是因为放射治疗会引起一些并发症,放射性物质在破坏肿瘤细胞的同时,也对正常组织器官产生破坏作用。

联合放疗的早期并发症有阳痿、下肢水肿10%;直肠炎16%;膀胱炎尿道炎17%;结肠炎4%。但90%的患者无持续晚期损伤。  

前列腺肿瘤-术后护理

前列腺术后护理

1.同泌尿系术后一般护理1-5点。

2.因前列腺肥大多数是老年病人,且多患高血压、心血管疾病,应注意观察病人血压、脉搏的变化,及时随访。

3.多进食蔬菜、水果,多饮水,保持及培养良好的排便习惯。如有便秘可口服润肠或轻泻剂,必要时灌肠,因排便过于用力容易引起前列腺窝继发性出血虚脱

前列腺摘除术后出血护理

①严格掌握拔尿管的最佳时机;拔尿管应在术后2周左右。

②加强拔尿管后护理,如果医生根据实际情况认为可以早期拔管,护士应密切观察病人排尿情况,嘱病人继续卧床2d,多饮水,保持大便通畅,2d后无血尿方可起床活动;

③严防术后反复插尿管致前列腺窝感染。  

前列腺肿瘤-饮食治疗

前列腺肿瘤的发病率有明显的地理差别,欧美国家的发病率极高,在高龄男性中发病率仅次于肺癌;而在东方国家本病发病率相对较低,但近年来中国的发病率日益增加。前列腺肿瘤多发生于50岁以上的男性,随着年龄的增加而发病率也随之增加。其发病的危险因素有:日光照射,长期接触镉等化学物质,饮食高热量、动物脂肪和维生素A、D等。

1.饮食中的热量

高热量饮食是前列腺肿瘤发生一个刺激因素,高热量可以加速细胞的有丝分裂,使细胞增殖加快,导致肿瘤形成。高热量饮食人群中前列腺肿瘤发病率比低热量饮食人群中前列腺癌发病率高70%。

2.饮食中的脂肪

前列腺肿瘤高发区和低发区人群的饮食结构有明显差别,低发区的中国食物中脂肪成分少,谷物、蔬菜、大豆制品较多,而高发区则刚好相反,这种现象提示食物中的脂肪是发生前列腺肿瘤的可能原因之一。食物中的脂肪主要来自牛肉猪肉等肉类和植物油

3.饮食中的维生素

研究表明正常前列腺中的维生素A浓度比前列腺癌组织高5~7倍,表明维生素A对预防前列腺肿瘤的发生有重要的作用。此外研究表明摄入足量的维生素D可大大降低前列腺肿瘤的危险性。维生素C、E作为体内的重要抗氧化剂,能够抑制前列腺肿瘤的生长和分化。因此,中老年男性应该适当多食富含以上维生素的食物。

4.饮食中的其他

研究表明常吃豆类食品的男子患前列腺肿瘤的概率要比不常吃豆类食品的男性低。一个明显的例子就是在食用豆类食品较多的亚洲地区,前列腺肿瘤的发病率要远远低于欧美国家。专家指出,豆类食品中含有的植物雌激素可以降低雄性激素的致肿瘤风险。自然界的许多食物中都含有植物雌激素,如大豆、黄豆、花生等,可适当多食。此外茶叶中亦含有丰富的抑制前列腺的物质如黄酮醇儿茶酸,有预防前列腺肿瘤的作用,因此可以适当多饮。  

前列腺肿瘤-预防保健

适量运动

尽管少数研究认为接受输精管切除术的人患前列腺癌的机率会增高,但大部分研究都不赞成这一观点。另外也有研究表明良性前列腺增生、过度肥胖、缺少锻炼、吸烟、放射线或性传染的病毒可能会增加前列腺癌的发病率。有相关危险因素的老年男性需提高警惕,戒除不良的饮食和生活习惯,适量运动可能都对前列腺癌的预防有意义。

减肥

美国癌症协会经研究发现,肥胖男性减轻体重后,患前列腺癌的风险明显下降,这是医学界首次发现男性体重变化和前列腺癌之间的关系。

据专家介绍,就诊的前列腺癌患者,看起来都有些“发福”。一方面是胖人喜欢吃红肉(如猪肉、牛羊肉),而著名泌尿科教授顾方六领衔的流行病学调查表明,常吃红肉不利于前列腺健康,还会增加前列腺增生的几率。另一方面,胖人体内过多的高脂肪在代谢过程中产生的物质会改变激素环境,从而对血液中睾酮含量有一定影响,前列腺癌正是对睾酮过分依赖造成的,可见,要想防前列腺癌,最好先从减轻体重开始。

前列腺癌在早期只出现尿频、尿不尽、尿急等,并没有什么明显症状,此项研究对前列腺癌的高发人群,如60岁以上的老年人、体重“超标”者、患性传播疾病、做过输精管结扎的人有特别提醒作用。

减肥最好从运动入手,但是年纪偏大的患者,不当运动反而会诱发其他疾病。医生建议,不方便运动减肥的老年患者,可每天泡热水澡10~15分钟,泡澡时最好踢踢腿,稍微活动一下,像水中漫步一样,因为热水能让体内的热量大量散发,充分燃烧多余的脂肪,可起到一定减肥效果。另外,在温度的刺激下,还可加速前列腺周围血管的血液循环,这样淤积在前列腺液中的有毒物质进入血液后,很快会被排出体外。当然,如果有条件,泡温泉也是不错的选择,温泉中的矿物质还能及时补充身体所需的微量元素。  

前列腺肿瘤-科学讲座

前列腺癌是新发生的肿瘤吗  

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