不育

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不育症指正常育龄夫妇婚后有正常性生活,在1年或更长时间,不避孕,也未生育,已婚夫妇发生不育者有15%,其中男性不育症发病率占30%。生育的基本条件是具有正常的性功能和拥有能与卵子结合的正常精子。因此,无论是性器官解剖或生理缺陷,还是下丘脑-垂体-性腺轴调节障碍,都可以导致不育。

目录

疾病描述

不育症

生育的基本条件是具有正常的性功能和拥有能与卵子结合的正常精子。因此,无论是性器官解剖或生理缺陷,还是下丘脑-垂体-性腺轴调节障碍,都可以导致不育。不育症指正常育龄夫妇婚后有正常性生活,在1年或更长时间,不避孕,也未生育,已婚夫妇发生不育者有15%,其中男性不育症的发病率占30%。 一般把婚后同居2年以上未采取任何避孕措施而女方未怀孕,称为不育症。  

发病率

发生率为10%左右其中单属女方因素约为50%,单纯男方因素约为30%,男女共有约20%临床上把男性不育分为性功能障碍和性功能正常两类,后者依据精液分析结果可进一步分为无精子症、少精子症弱精子症、精子无力症和精子数正常性不育。

精子

近几年随着人们对人类生殖问题认识的提高以及男科学研究的飞速发展男性不育的发现率逐步增高,已引起男科学工作者的高度重视。  

疾病病因

染色体异常

常见的有男性假两性畸形、克氏综合征和XYY综合征。  

内分泌疾病

原因是促性腺激素缺乏。常见的有选择性促性腺功能低下型性机能减退,即Kallmann氏综合征;选择性LH缺陷症和FSH缺陷症,肾上腺皮质增生症,高泌乳素血症等。

治疗不育症

  

生殖道感染较为常见

近年来随着性传播疾病发病率的提高,生殖道炎症如前列腺炎、附睾炎睾丸炎尿道炎的发病率和严重程度有所增加,严重影响男性的生育能力。  

输精管道梗阻

影响精子的输送。  

睾丸生精功能异常

常见于隐睾精索静脉曲张毒素、磁场、高热外伤等理化因素皆可引起睾丸的生精障碍。  

精子结构异常和精浆异常

影响精子的运动、获能顶体反应等。  

免疫性不育

男性自身产生的抗精子免疫和女性产生的抗精子同种免疫均可引起男性不育。  

男性性功能障碍

阳痿早泄、不射精逆行射精皆可引起男性不育。  

病理生理

治疗不育症

1、生精功能障碍指睾丸曲细精管病变或间质病变引起原发性性腺功能低下所致的生殖障碍。如先天性睾丸不发育,Klinefelter综合症,隐睾、精索静脉曲张,睾丸创伤。睾丸炎症以及睾丸扭转导致萎缩等可引起生精功能障碍。下丘脑及垂体功能异常,放射物质和抑制性生精药物等,也可影响精子的产生和成熟。

2、输精管道阻塞附睾、输精管道至射精管是输出精子的通道,若这些通道发生阻塞,精子就无法通过而造成不育。常见的阻塞原因是先天输精管缺如闭锁淋病结核和其他生殖道炎症。

3、精液异常精液的量与质异常都会影响生育。

4、免疫因素由于男性体内产生抗精子抗体,并灾难性生殖打内将精子杀灭而致不育,属自身免疫性不育。当生殖道损伤、感染、阻塞、某些药物影响,睾丸局部加温与致冷,以及先天性遗传等因素时,人体内可产生抗精子抗体。

5、附属性腺异常前列腺、前列腺酶的异常以及精囊功能异常,均可引起不育。  

诊断检查

通过详细询问病史及全面体格检查,一般不育病例不难明确病因,但部份病例却要进行一系列专科特殊检查才能达到病因诊断的目的。

(一)病史询问通过详细的病史询问,部份病例可明确诊断。对大部份病例,病史可提供进一步检查的线索。病史询问主要包括以下内容。性生活史,有无性功能障碍。婚姻史,是否近亲婚配,有无家族性遗传性疾病。如非原配夫妻,还要问以往生育史,以便了解确系男子不育及其原发性或继发性不育。了解有无影响生育的全身性及泌尿生殖系统疾病。包括先天性、炎症性、血管性、内分泌性、营养代谢性以及发热性疾病。存在或曾经有过尿频尿急尿痛尿道流白色粘液、滴脓以及血精等情况,明显提示泌尿生殖器官炎症而影响生育。患遗尿症者,特别是青春后期持续遗尿者,可能有膀胱和前列腺神经供应异常,有逆向射精可能。了解有无影响生育的外伤及手术史。外力可直接创伤睾丸。疝修补术、精索静脉曲张高位结扎、鞘膜外翻术等腹股沟部位或阴囊部位手术有可能损伤睾丸或睾丸血供。腰交感神经切断术以及膀胱颈成形术可能造成逆向射精。询问是否接触过放射性物质或能影响精子生成或生育功能的毒品及药物。了解个人生活习惯、嗜好以及工作、生活环境。过量吸烟和酒精中毒尼古丁中毒可影响性功能和精子生成。职业紧张、畏惧父辈、婚姻不和以及其他精神紊乱,不仅引起性功能障碍,同样有害于精子生存。对来自产棉区的男子不育症患者应询问是否经常食用粗制生棉籽油,该制剂影响生精功能。内裤过紧使睾丸贴近腹部,经常热坐浴及高温操作环境,均会干扰阴囊热量调节,影响生精功能。

不育症

(二)体格检查包括系统的体格检查和生殖器官检查1.系统的体格检查注意体型,营养状况,是否特别消瘦或过于肥胖,有无高血压、内分泌异常表现。注意第二性征特征如发音的声调、喉结胡须及前额发际类型(前额发际微呈圆形者有睾丸酮分泌不足可能),乳房发育以及腋毛阴毛的分布情况。2.生殖器官检查

(1)阴茎发育情况:有无严重包茎尿道口狭窄,有无尿道上裂或下裂畸形,是否存在阴茎海绵体纤维硬结症。

(2)阴囊(及腹股沟部位):有无手术疤痕,是否有或已康复窦道痕迹。阴囊皮肤是否增厚,有无巨大鞘膜积液或疝。若阴囊空虚说明隐睾或无睾。是否存在精索静脉曲张。

(3)睾丸:大小、部位、质地是否正常,有无结节。测定睾丸大小可直接测量其长度、宽度、厚度,也可用预先制备好的不同体积大小的睾丸模型和被检查者睾丸对照,直接读出睾丸容积。正常成年男性睾丸容积多数>15ml,若<11ml提示睾丸功能不佳。

(4)附睾与睾丸的关系,附睾有无结节或纤维化

(5)输精管:存在否,是否光滑圆整,是否增厚,有无串珠状结节。

(6)前列腺和精囊:其大小、质地,有无结节和触痛(可通过直肠指诊明确)。在性腺功能低下病例前列腺较小,质地均匀。慢性炎症患者前列腺可增大、正常或缩小,但质地不一,可扪及炎症结节。正常精囊直肠指诊不能触及,而慢性炎症患者可扪及扩张肿大之精囊。必要时还可行前列腺按摩取得前列腺液进行细菌学和细胞学检查。

(三)精液检查精液检查包括物理生化特征检查,是男子不育症最基本的实验室诊断项目。应强调采集精液的正确指导,送检精液应是受检者避免性交5天后1次射精的全部精液。精液检查至少进行3次,每次标本参数可能有明显差异,故多次检查结果更为客观。

1.理学检查

(1)精液量停止性生活5天后,1次正常射精量为1.5~6ml,平均3~5ml。射精量小于1ml或多于8ml均可影响生育。

(2)色泽:正常为灰白色,液化后呈透明状,久未射精或遗精者,精液可呈淡黄色。精液为黄棕色,提示生殖道炎症,若红色则为血精,除可能有生殖道感染外,尚需排除肿瘤

(3)精液液化:刚射出的新鲜精液呈稠厚的胶冻状,可有凝块,在5~25分钟内(平均15分钟)发生液化。精液粘度过高或过低均影响输送活动精子的能力,妨碍受孕。

(4)精液pH值:精液包括精囊液(约2.3ml)、前列腺液、附睾液、精子(约0.5ml)以及尿道球腺尿道腺液。前列腺分泌液为酸性,精囊分泌液则是碱性,精液pH值反映这两种分泌物的相对含量,正常值为7.2~7.8。精液pH值异常,可能存在附属性腺感染。

2.显微镜检查

(1)精子计数:判断成年男子生育力,精子计数量是一个基本的、重要的指数。包括两个参数:①精子密度,即每毫升精液的精子数,正常为60~200×106/ml。②每次射精精子总数,正常为1亿以上。

当精子密度低于20×106/ml,受孕率将明显下降;精子密度在40×106/ml以下不育者,往往伴随其他参数异常。在临床上精子密度低于20×106/ml,或每次射精精子均低于40×106/ml,应视为异常。

多精症(精子>2.5亿/ml)可导致机械性阻碍精子活动和游走。在不育症中占1~2%,且配偶自发性流产率高。  

鉴别诊断

1.梗阻性无精子症睾丸大小正常。但精液无精子;睾丸活组织检查生精上皮细胞排列紊乱,有较活跃的生精过程;精道造影可明确梗阻部位。

2.生精细胞未发育睾丸大小正常。但精液中无精子;睾丸活组织检查见曲细精管内只有柱状支持细胞,无生精细胞

3.曲细精管透明变性睾丸大小正常,但质软,常伴性欲减退.精液中无精子。可继发于非特异性炎症、腮腺炎、睾丸扭转,或应用雌性素亦可引起;睾丸活组织检查生精细胞及支持细胞消失,曲细精管透明变性,管腔闭锁消失。

4.生精细胞成熟障碍 睾丸大小质地正常,精液检查为少精子。发生原因与环境中某些有害物质(如铅)、工业烟雾(如汽油)、高温及精索静脉曲张有关;睾丸组织检查示生精过程多停顿于精母细胞期,曲细精管中进一步发育的生精细胞极少。

5.克莱恩费尔特氏综合征(Klinefeltersyndrome)睾丸小而软,精液量少无精子。罩丸活组织检查可见不规则的间质细胞团块,其间偶见支持细胞构成的小管。

6.睾丸发育受阻表现睾丸小而软,精液量少无精子。如系青春期前垂体分泌的促性腺激素不足,睾丸活组织检查可见曲细精管由未分化的原始支持细胞和原始生精细胞构成,缺乏间质细胞。如青春期后垂体病变或接受过量雄激素雌激素治疗而导致睾丸萎缩者,睾丸活组织检查早期改变为固有膜增厚及生精退化晚期曲细精管硬化,间质细胞萎缩。

7.睾丸纤维化睾丸变小而硬,精液中无精子。可能与睾丸内感染有关;睾丸活组织检查见间质内多处散在的小瘢痕。  

治疗方案

药物治疗

包括激素类药物治疗和营养性药物治疗

药物治疗

1.激素类药物治疗选择少精症或精液质量差的病例为治疗对象。

(1)绒毛膜促性腺激素(HCG):目前临床应用的制剂包含有促间质细胞激素(ICSH)和促卵泡激素(FSH)。它刺激睾丸曲细精管产生精子刺激间质细胞发育释放睾丸酮,应用于垂体功能减退、FSH水平低下、继发性睾丸生精功能障碍者。剂量为1000u,隔日肌肉注射1次,10~12周为一疗程。

(2)氯菧酚胺(Clomiphene):是一种合成的女性激素衍生物,在下丘脑竞争性地与雌二醇受体结合,抑制雌二醇对下丘脑的反馈作用,促使GnRH和垂体促性腺激素分泌而有利于精子发生,使用方法为每日~50mg口服25天停5天,持续3~6个月。

(3)睾丸酮:小剂量睾丸酮具有直接刺激生精上皮细胞,促进精子发生和提高精子活力的作用;大剂量睾丸酮反而抑制生精作用,不过一旦停药则在半年左右出现反跳现象,导致促性腺激素升高和精子计数超过治疗前水平,并持续数月之久。具体用法为小剂量睾丸酮治疗:甲基睾丸素10~15mg/d,或1-甲氢睾酮(mesterolone)50mg/天,或Flucrometerone50mg/d。大剂量睾丸酮治疗可用丙酸睾丸酮50mg每周3次肌注,12周为一疗程。或庚酸睾酮,每3周200mg,肌注,9周为一疗程。

2.营养性药物治疗疗效不确切,下列药物对病因不明的不育症可能有益。

(1)足够的蛋白质和维生素A、B和E。

(2)谷氨酸(glutamicacid)0.6~2g,口服,每天3次,2~3个月为一疗程;或精氨酸(arginine)2~4g/d口服。

(3)补充某些微量元素,如给以锌制剂可能有好处:  

手术治疗

男子不育症病因明确,确系精道梗阻所致或精索静脉曲张引起者,可通过外科手术纠正。

1.梗阻性无精子症睾丸活检证实睾丸曲细精管生精功能正常,而精道造影确认输精管或附睾有局限性梗阻者可行输精管附睾吻合术或输精管睾丸吻合术,但成功率有限,前者仅20%,后者精子不经过附睾获能,可能缺乏致孕能力。但对作了输精管结扎术绝育男子,经输精管重建吻合术效果较好可望达到70~80%的复通率和50%左右的致孕率。

2.精索静脉曲张据统计1/3男子不育症系精索静脉曲张所致。经手术纠正后,其中1/3可望获得生育能力。手术方法有精索静脉结扎术,精索静脉和腹壁下静脉吻合术,或经皮逆行插管行精索静脉栓塞术。

3.隐睾影响成年后男子生育能力,当在青春发育期前通过内分泌治疗或外科手术纠正。  

其他方法

1.改正性交技术对少精症者选择配偶排卵期前后性交,可能提高致孕率。对精液量过高而精子浓度低的病例采用分段射精技术补救,即只将射精开始部份射入阴道,因为大约90%病例在射精前1/3部份有较高的精子浓度和较好的精子活力。

2.人工授精应用丈夫本身的精液作人工授精,在部份少精和弱精病例可能致孕,但此法对男子性生活障碍者或生殖器畸形患者更适用。

3.男性免疫性不育的治疗,有三种方法可供选择。

预防

(1)用供精者的精子作人工授精;

(2)免疫抑制疗法首选肾上腺皮质激素,目前使用的有低剂量持续疗法强的松(prednisone)15mg/d持续3~12个月。大剂量间歇疗法:甲基泼尼松龙(medrol)96mg/d,持续5~7天,每月一个疗程。或周期疗法:在妻子月经周期1~10天,服用强的松龙(prednisolone)40mg~80mg/d,持续使用9个月经周期。

(3)精子处理:用滤过或洗涤方法,除去存在于精子表面的抗原,尔后行人工授精,可望致孕。但效果不令人满意,因其很难在不损伤精细胞的条件下去除精子表面抗原。  

预后及预防

要按时接种疫苗,良好的个人卫生习惯,以预防各种危害男性生育能力的传染病,如流行性腮腺炎、性传播疾病等。

要掌握一定的性知识,了解男性生理特征和保健知识,如果发现睾丸有不同于平时的变化如:肿大、变硬、凹凸不平、疼痛等,一定要及时诊治。

加强锻炼

如果您经常接触放射性物质、高温及毒物,一定要要严格按照操作规定和防护章程作业,千万不要疏忽大意,如果近期想要孩子,最好能够脱离此类工作半年后再生育。

睾丸是一个很娇嫩的器官,它的最佳工作温度要比人的体温低1度左右,如果温度高,就会影响精子的产生,所以任何能够使睾丸温度升高的因素都要避免如:长时间骑自行车、泡热水澡、穿牛仔裤等。

改变不良的习惯,戒烟戒酒;不要吃过于油腻的东西,否则会影响你的性欲;另外还要注意避免接触生活当中的有毒物品,如:从干洗店拿回来的衣服要放置几天再穿,因为干洗剂会影响男性的性功能。

要重视婚前的体检,早期发现异常,可以避免婚后的痛苦。结婚以后要经常和你的妻子交流性生活中所遇到的问题,互相配合、互相谅解,这样很多精神性阳痿或早泻就可以避免。  

保健贴士

不育与饮食有密切的关系。适量食用下列食品有助于增加精子数量并提高精子活性

1、动物内脏。动物内脏中含有较多的胆固醇,而胆固醇是合成性激素的重要原料,动物内脏中还含有10%左右的肾上腺皮质激素和性激素,能促进精原细胞的分裂与成熟。因此,适量食用肝、肾、肠、肚、心等动物内脏,有利于提高体内雄激素的分泌,增加精子数并促进生殖功能。

增加营养

2、富含精氨酸的食物。精氨酸是精子组成的必要成分,食物有:鳝鱼、鲇鱼、泥鳅、海参、墨鱼、章鱼蚕蛹鸡肉、冻豆腐紫菜豌豆等,这类食物有助于精子的形成和质量的改善。

3、宜食用含锌食品。锌是人体必不可缺的一种微量元素,它对男子生殖系统的正常结构和功能维持有重要作用。富含锌的食物有牡蛎牛肉、鸡肉、肝、蛋黄、花生米、猪肉等。

4、多食含钙食品。钙离子能刺激精子成熟,改善男子生殖能力。如虾皮、咸蛋、乳类、蛋黄、大豆、海带、芝麻酱等含钙较多。

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