排尿

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排尿(micturition) 尿在肾脏生成后经输尿管而暂贮于膀胱中,贮到一定量后,一次地通过尿道排出体外的过程。排尿是受中枢神经系统控制的复杂反射活动。

输尿管的功能 输尿管主要由平滑肌组成,能作蠕动运动,从肾盂向下传布。蠕动波每分钟约发生1~5次,每次历时约7秒,每秒约前进3厘米。随着蠕动波的进行,可将尿液喷入膀胱。输尿管的下端斜着穿入膀胱三角区的两侧。当蠕动波到达时,即引起入口的开放。但膀胱接受尿液而膨胀时,却使入口处受压而关闭,这样就阻止了膀胱内尿液倒流。关于输尿管蠕动波产生的原因,以往曾认为是肾盏和肾盂充满尿液而被动地扩张后所引起的;但现在认为,输尿管平滑肌同心肌和胃肠平滑肌一样,也有起步点,能自发地产生动作电位,从而引起输尿管的蠕动。人体输尿管的起步点细胞,位于肾小盏及其附着于肾实质的部分。肾小盏的积尿可影响起步点细胞的活动,但对其动作电位的产生并不是必要的。

膀胱和尿道的功能 人的膀胱是中空的肌肉囊。位于骨盆的前部,由韧带盆腔相连。男子的膀胱附于前列腺的基部;女子的膀胱在子宫的前下方,附于子宫颈阴道前壁。排空时,膀胱萎陷;贮尿时,膀胱增大,呈梨状。可容纳500~600毫升尿液。膀胱壁内衬皱褶的粘膜。它与输尿管和尿道的粘膜相连续。膀胱壁外层有平滑肌纤维束交织成网构成的逼尿肌。在膀胱和尿道连接处,平滑肌纤维束较多,形成交叉的肌肉襻,称为尿道内括约肌,它只是在功能上起到括约肌的作用,而在结构上并不是真正的环状括约肌。尿道在通过尿-生殖隔膜的过程中被环状的横纹肌纤维包围。这个横纹肌环组成尿道外括约肌。膀胱与尿道,在胚胎发生上均源于泄殖腔的排尿-生殖部。在结构上或是在功能上同属于一个单位。平时,膀胱逼尿肌舒张尿道括约肌收缩,这样,膀胱内贮存的尿液不致外流;排尿时膀胱逼尿肌收缩而尿道括约肌舒张,尿液得以从膀胱经尿道排出体外。无尿时膀胱内压力为零,若向膀胱内注入100毫升液体,其内压可增至10厘米水柱;若再注入液体,甚至增到300~400毫升时,膀胱内压几乎没有变化,即在一定的容积范围内,膀棚内压并不随尿量增加而上升。这是由于逼尿肌紧张性随尿量增加而松弛,是膀胱贮尿的一种适应。当注入膀胱液体超过400~500毫升时,逼尿肌的紧张性迅速增加。并伴有节律性收缩和松弛;最终引起排尿。由于逼尿肌的这些生理特性,即使膀胱在没有神经支配时,也能贮存一定容积的尿液,并能引起排尿。但在膀胱失去神经中枢控制的情况下,在人总有200~300毫升尿液不能排出。

与排尿有关的外周神经 有3对混合神经干支配膀胱和尿道。每条神经都有传入和传出的神经纤维,把膀胱和尿道与调控排尿的神经中枢联系起来(见图)。

腹下神经 它的传出纤维起自脊髓胸12~腰1、2段侧柱,属于交感神经系。支配膀胱及尿道内括约肌等。能传导兴奋以增强尿道内括约肌的紧张性和减弱膀胱逼尿肌的紧张性,这与膀胱贮尿机能有关。它的传入纤维传导膀胱的痛觉

盆神经 它的传入纤维传导膀胱和尿道内括约肌的充胀感觉。它的传出纤维起自脊髓骶2~4段侧柱,属于副交感神经系,支配膀胱与尿道后括约肌。它传导的兴奋能引起逼尿肌收缩和尿道括约肌松弛,促进排尿。

阴部神经 它的传入纤维传导后尿道的感觉(包括痛觉)。它的传出纤维起自脊髓骶2~4段前角细胞,为躯体神经,支配尿道外括约肌和会阴部的横纹肌,能引起尿道外括约肌的紧张性收缩。阻止膀胱排尿;排尿时,它的紧张性兴奋受抑制,从而减弱尿道外括约肌的紧张性,尿液受逼尿肌驱动,由舒张的尿道流出体外;排尿过程中,可以有意识地使它兴奋而收缩尿道外括约肌,中断排尿;排尿终止后,它又立即恢复其紧张性兴奋,以维持尿道外括约肌的紧张性收缩。

排尿反射 引起排尿的原发性刺激是由于膀胱扩张,使膀胱壁的张力增加,牵拉了膀胱壁内的牵张感受器产生充胀感觉。随着尿量增加,牵张感受器所受的牵拉张力越大,充胀感觉越强。此外,由于膀胱的过度膨胀和收缩还会刺激膀胱的痛觉末梢引起痛觉。

排尿的基本反射中枢位于脊髓,由两个相联系的反射活动所组成。一是盆神经传入膀胱充胀的感觉冲动,到达脊髓骶2~4段侧柱的排尿中枢。经盆神经传出,引起逼尿肌收缩与尿道内括约肌松弛,后尿道放宽,阻力减小,尿液被压入后尿道。二是当尿液进入后尿道,刺激其中的感受器,经盆神经传入脊髓排尿中枢,抑制骶2~4段前角细胞,减少阴部神经的紧张性传出冲动而使尿道外括约肌松弛,于是尿液被迫驱出。

在脊髓下位横截之后,开始时逼尿肌松弛,膀胱无紧张性,排尿反射消失,引起尿潴留。只要脊髓骶段中枢及其与膀胱和尿道的神经联系完整,经过一段时间之后不但恢复排尿反射,而且出现尿频。膀胱内只要有150毫升左右的尿即可引起排尿。但是不能排空,这样的患者既无“尿意”,也不能随意控制排尿,称为尿失禁。可见,膀胱的大量贮尿与完全排空,“尿意”与排尿的随意控制,都需要有脑的高级中枢参与。

脑对排尿的调节 逼尿肌的收缩加强了对膀胱内感受器的刺激,尿流加强了对后尿道内感受器的刺激。冲动经由盆神经、腹下神经与阴部神经传入脊髓;并经脊髓-丘脑通路向上传导,继而经丘脑投射于大脑。正常成人的排尿受大脑皮层的随意抑制,在没有合适的时机或场所时,能够继续憋尿。可以毫无痛苦地憋尿600毫升。甚至忍痛憋尿到800毫升;就是在排尿过程中,它可以随意使尿道外括约肌和会阴部肌肉强力收缩,关闭后尿道,抑制尿液刺激后尿道所引起的排尿反射;并使尿液退回膀胱和使膀胱逼尿肌逐渐松弛。但是,大脑的排尿抑制区定位还不明确。它的下行通路乃是皮层脊髓束与锥体外通路,最终抑制脊髓排尿中枢和兴奋有关的横纹肌的运动神经元,以实现排尿的抑制。

小儿由于大脑机能发育尚未完善,对基本排尿中枢的抑制能力较弱,所以排尿频繁。夜间容易发生遗尿,乃至失禁。昏迷状态的成年人和大脑机能衰退的老年人也能发生尿失禁。

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