纳尔逊综合征

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Nelson 综合征是为治疗库欣综合征双侧肾上腺切除术后出现的进行性的皮肤黑色素沉着及垂体瘤。多发于青壮年,女性多于男性,约为3∶1。最早的表现是皮肤黏膜色素沉着,常见部位是:颜面、手背乳晕腋窝甲床手术瘢痕等处皮肤,嘴唇、齿龈舌缘口腔、外阴等处黏膜,有时在指甲上可见纵行的黑色条纹。蝶鞍或鞍外组织压迫的表现 头痛视神经受压所致视力减退眼睑下垂、视野缩小、眼底视盘水肿视神经萎缩等。  

目录

疾病描述

Nelson 综合征是为治疗库欣综合征行双侧肾上腺切除术后出现的进行性的皮肤黑色素沉着及垂体瘤。该综合征是1958 年Nelson 等首先报告,故命名为Nelson 综合征。Nelson 综合征最早的表现是皮肤黏膜的色素沉着,常见于颜面部、手背、乳晕、腋窝、嘴唇、齿龈、口腔、外阴、手术瘢痕等处,指甲上有时会有纵行的黑色条纹。色素沉着多呈进行性加重,且不会因补充皮质激素而消退,其次是颅内占位表现,包括头痛、视力减退、视野缺损、视盘水肿、视神经萎缩等。Nelson 综合征首选的治疗手段是垂体手术,辅以放射治疗。  

症状体征

1.早期表现 最早的表现是皮肤黏膜的色素沉着,常见部位是:颜面、手背、乳晕、腋窝、甲床及手术瘢痕等处皮肤,嘴唇、齿龈、舌缘、口腔、外阴等处黏膜,有时在指甲上可见纵行的黑色条纹。色素沉着多呈缓慢地进行性加重,且不会因补给皮质激素而消退。

2.蝶鞍或鞍外组织压迫的表现 头痛、视神经受压所致视力减退、眼睑下垂、视野缩小、眼底视盘水肿、视神经萎缩等。  

疾病病因

Nelson 综合征是由于在治疗库欣综合征时进行了双侧肾上腺切除术,或次全切术后残留组织逐渐萎缩坏死,失去功能。有人认为由于手术促进了肿瘤的迅速生长,出现了激素分泌的紊乱和压迫症状。  

病理生理

Nelson 综合征是由于在治疗库欣综合征时进行了双侧肾上腺切除术,有的病人虽然进行的是肾上腺的次全切除留有少量肾上腺组织,但因残留组织逐渐萎缩、坏死,失去功能也等于作了全切,这时肾上腺皮质分泌激素过低,负反馈作用减弱,垂体失去了肾上腺皮质激素反馈抑制,原已存在的垂体瘤进行性增大,分泌大量促肾上腺皮质激素黑色素细胞刺激素(ACTH 与β-LPH 的片断),导致垂体瘤的形成和发展。Salassa 认为该病患者在肾上腺手术前垂体内就隐藏有肿瘤,由于手术促进了肿瘤的迅速生长,出现了激素分泌的紊乱和压迫症状。有一学者在尸检库欣氏综合征时发现有垂体肿瘤的可达50%,大部分瘤体很小,显微镜下才能识别。  

诊断检查

诊断:主要依据:

1.库欣综合征双侧肾上腺切除术后。

2.进行性皮肤黑色素沉着。

3.头颅X 线摄影 蝶鞍扩大、局部骨质疏松骨质破坏和床突部位的双边现象。

4.头颅CT 扫描 提示垂体窝内微腺瘤

5.血浆ACTH 水平显著升高 一般在100~2200pmol/L,MSH 明显升高。

6.肿瘤局部压迫症状 头痛、乏力恶心呕吐视物模糊、眼底视野改变。

实验室检查

1.化验检查 血浆ACTH 浓度显著升高,一般超过500pg/ml,甚至高达10000pg/ml。血皮质醇显著降低。MSH 明显升高。

2.病理改变 多数为嫌色细胞瘤,少数为嗜碱细胞瘤,瘤体生长较快,可压迫视神经且易发生转移。

其他辅助检查:颅骨X 线检查:特别是断层可显示蝶鞍扩大、局部骨质疏松、骨质破坏和床突部位的双边现象。头颅CT 扫描可查出垂体窝内有无微腺瘤。  

鉴别诊断

1.与慢性肾上腺皮质功能低下鉴别 给足量的皮质激素后色素沉着不消退。

2.与异位库欣综合征鉴别 血浆ACTH 值均升高,作赖氨酸加压素试验可鉴别。肌注LVP10 国际单位前、后测血浆ACTH 值。Nelson 综合征注射后峰值比注射前基础值增高300%。正常人仅到140%。

3.肾上腺手术前有皮肤色素沉着者 应考虑到垂体肿瘤的存在,还应考虑到垂体、肾上腺外的癌瘤造成的异位ACTH 分泌综合征。

4.肾上腺手术后发生的皮肤色素沉着者 要想到以下两种可能:①双侧肾上腺切除后的“生理性色素沉着”,多在术后数月内发生,1~2 年内自行消退,很常见;②发生了垂体肿瘤,术后相当长的时间(2~10 年)才出现皮肤黏膜色素沉着,并不断加重,凡超过2 年而且伴极度疲劳者应考虑到Nelson 综合征。  

治疗方案

1.手术治疗

(1)肿瘤尚未向鞍外明显扩展:即没有穿破鞍膈时。宜由鼻腔途径进行手术。这样操作损伤较小。

(2)垂体肿瘤无局部压迫体征:不急于做垂体切除术,因为垂体瘤手术操作比较复杂,开颅或经蝶骨手术都有一定的危险性。

(3)有颅压增高,视力近于失明者:需行垂体切除术。

2.放射治疗

(1)60Co 垂体放射治疗:照射量45~60Gy,量应给足。放疗后5~6 个月能使皮肤色素沉着明显消退,视野恢复,血浆ACTH 浓度明显降低甚至近于正常,使病情稳定,可预防和推迟Nelson 综合征的发生。

(2)90Y 和198Au 垂体内植入行内照射治疗:1986 年Cassar 用此法治疗8 例Nelson 综合征,随诊3 月~12 年,色素沉着均有减轻且没出现脑神经症状或蝶鞍进一步扩大。但也有并发症:1 例尿崩症;另1 例促性腺激素缺乏症。

3.药物治疗

(1)赛庚啶:可降低血浆ACTH 水平,使皮肤色素沉着减退。每天24mg 分~

4 次口服持续2~4 个月。

(2)溴隐亭:每天10mg,口服,疗效不显著。  

并发症

目前无相关资料。  

预后及预防

预后:一旦发生Nelson 综合征,应予以积极治疗,因为这种肿瘤生长迅速,并有局部浸润,手术后有复发报道。

预防:Nelson 综合征可以预防。有人提出可以通过垂体外放射治疗加以预防。目前各学家提出预防Nelson 综合征的措施包括:①由于垂体性库欣综合征的病因在下丘脑及垂体,分泌较多的ACTH,所以目前多倾向于针对垂体及下丘脑的治疗,逐步放弃对肾上腺的全切或次全切除术;②目前认为为防止Nelson综合征的积极方法是对存在ACTH 垂体微腺瘤的库欣综合征患者选择经蝶切除垂体瘤,既可治愈库欣综合征,又可不继发Nelson 综合征;③有人提出Cushing综合征病人在肾上腺切除术后应作垂体放射治疗以防止本征的发生。  

流行病学

目前关于Nelson 综合征国内、外报道不一致。国内文献报道多在4.1%~6.8%,出现时间多在肾上腺术后10 个月至8 年,多在1 年以上。国外报告Nelson 综合征的发病率比国内高的多:Borwih 报告为10%~20%,Remine 报告为15%,Richard 报告为8%~40%;肿瘤出现时间在肾上腺术后6 个月至16 年。国内外发病率相差很大的原因据报告可能与下述有关:①统计发病率的标准不一致,有的把术前发现垂体瘤的也包括在内;②术后观察时间长短不一致,随访时间短则发病率就可能低些;③肾上腺切除的多少不同,国外多采用肾上腺全切除术故发病率高。Nelson 综合征多发于青壮年,女性多于男性,约为3∶1。

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