尿崩症

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尿崩症(diabetes insipidus) 是由于脑下垂体后叶激素之一的抗利尿激素的缺乏所引起的肾脏排出水分增加的现象。原因是肾细尿管的再吸收受到影响。从而引起以多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的一种疾病。尿崩症可发生于任何年龄,但以青年为多见。治疗主要是激素代替疗法,目前认为去氨加压素是首选治疗药物。

目录

病因及生理机制

中枢性尿崩症是由于多种原因影响了AVP(抗利尿激素)的合成、转运、储存及释放所致,可分为继发性、特发性、和遗传性尿崩症。

(一)继发性尿崩症:约50%患者为下丘脑神经垂体部位的肿瘤,如颅咽管瘤松果体瘤、第三脑室肿瘤、转移性肿瘤、白斑病等所引起。10%由头部创伤所致(严重脑外伤、垂体下丘脑部位的手术)。此外,少数中枢性尿崩症由脑部感染性疾病(脑膜炎结核梅毒)、Langerhans组织细胞增生症或其他肉芽肿病变、血管病变等影响该部位时均可引起尿崩症。任何破坏下丘脑正中隆突(漏斗部)以上部位的病变,常可引起永久性尿崩症;若病变在正中隆突以下的垂体柄至神经垂体,可引起暂时性尿崩症。

(二)特发性尿崩症:约占30%不等,临床找不到任何病因,部分患者尸解时发现下丘脑视上核与室旁核神经细胞明显减少或几乎消失,这种退行性病变的原因未明,近年有报告患者血中存在下丘脑室旁核神经核团抗体,即针对AVP合成细胞的自身抗体,并常伴有肾上腺性腺、胃壁细胞的自身抗体。

(三)遗传性尿崩症:少数中枢性尿崩症有家族史,呈常染色体显性遗传,由AVP-神经垂体素运载蛋白(AVP-NPⅡ)编码区多种多样的基因突变所致。突变引起NPⅡ蛋白质二级结构破坏,继而影响前体蛋白的水解、AVP与NPⅡ的结合以及AVP-NPⅡ复合物在细胞内的转运和加工过程。而且,异常的AVP-NPⅡ前体的积聚对神经元具有细胞毒性作用,从而引起下丘脑合成AVP神经细胞的减少。此外,还可出现一种X连锁隐性遗传的类型,由胎盘产生的N末端氨基肽酶使其AVP代谢加速,导致AVP缺乏,其症状在妊娠期出现,常于分娩后数周缓解,故称为妊娠性尿崩症

此外,本症可以是DIDMOAD(diabetes insipidus-diabetes mellitus-opticatrophv-deafness)综合征(可表现为尿崩症、糖尿病、视神经萎缩、耳聋,又称为Wolfram综合征)的一部分,为常染色体隐性遗传,但极为罕见。

临床表现

尿崩症的主要临床表现为多尿、烦渴与多饮,起病常较急。24h尿量可多达5-10L,但最多不超过18L。尿比重常在1.005以下,尿渗透压常为50—200mOsm/kg?H O,尿色淡如清水。部分病人症状较轻,24h尿量仅为2.5—5L,如限制饮水,尿比重可超过1.010,尿渗透压可超过血浆渗透压,可达290—600mOsm/kg.H O,称为部分性尿崩症。

由于低渗性多尿,血浆渗透压常轻度升高,因而兴奋口渴中枢,患者因烦渴而大量饮水,喜冷饮。如有足够的水分供应,病人一般健康可不受严重影响。但当病变累及下丘脑口渴中枢时,口渴感消失,或由于手术、麻醉、颅脑外伤等原因,病人外语意识不清状态,如不及时补充大量水分,可出现严重失水,血浆渗透压与血清钠浓度明显升高,出现极度软弱、发热、精神症状,甚至死亡,多见于继发性尿崩症。

长期多尿可导致膀胱容量增大,因此排尿次数相应有所减少。

继发性尿崩症除上述表现外,尚有原发病的症状与体征。  

诊断检查

尿崩症的诊断一般不难,凡有多尿、烦渴、多饮、低比重尿者,均应考虑尿崩症的可能性,但确诊须赖进一步作下列诊断性实验。

禁水实验

正常人禁止饮水一定时间后,体内水分减少,血浆渗透压升高,AVP大量分泌,因而尿量减少,尿液浓缩,尿比重及渗透压升高。尿崩症病人由于AVP缺乏,禁水后尿量仍多,尿比重及渗透压仍低。

方法:本试验应在严密观察下进行。禁水前测体重、血压、尿量与尿比重或渗透压。禁水时间为8-12h,禁水期间每2h排尿一次,测尿量、尿比重或渗透压,每小时测体重与血压,如病人排尿较多、体重下降3%—5%或血压明显下降,应立即停止试验,让病人饮水。

结果:正常人禁水后尿量明显减少,尿比重超过1.020,尿渗透压超过800mOsm/kg.H O,不出现明显失水。尿崩症病人禁水后尿量仍多,尿比重一般不超过1.010,尿渗透压不超过血浆渗透压。部分患者体内尚有一定量AVP分泌,但不足以维持正常调节,禁水后尿比重可超过1.015,但小于1.020,渗透压可超过血浆渗透压,但与正常让相比仍显不足,属部分性尿崩症。本法简易可行,对诊断尿崩症有一定帮助,但禁水后尿最大浓缩除AVP外,还取决于肾髓高渗状态,因此,仅根据禁水后能达到的最大尿比重或渗透压来诊断尿崩症,有时不可靠。

禁水—加压素试验

禁水一定时间,当尿浓缩至最大渗透压而不能再上升时,注射加压素。正常人禁水后体内已有大量AVP释放,注射外源性AVP后,尿渗透压不再升高,而尿崩症病人体内AVP缺乏,注射外源性AVP后,尿渗透压进一步升高。

方法:禁水时间视病人多尿程度而定,重者数小时即可,轻者需十几小时或更长,当尿渗透压达到高峰平顶、即继续禁水尿渗透压不再增加时,抽血作血浆渗透压,然皮下注射加压素5U,注射后1h测尿渗透压。对比注射前后的尿渗透压。

结果:禁水后注射加压素,正常人尿渗透压一般不升高,仅少数人稍升高,但不超过5%。尿崩症病人禁水后注射加压素尿渗透压进一步升高,较注射前至少增加9%以上。AVP缺乏程度越重,增加的百分比越多。本法简单、可靠,但也须在严密观察下进行,以免在禁水过程中出现严重脱水。

高渗盐水试验

正常人静脉滴注高渗盐水后,血浆渗透压升高,AVP大量释放,尿量明显减少,尿比重增加。尿崩症病人敌滴注高渗盐水后尿量不减少,尿比重不增加,但注射加压素后,尿量明显减少,尿比重明显升高,本试验对高血压心脏病患者有一定危险,现已少用。

血浆AVP测定

(放射免疫法)正常人血浆AVP(随意饮水)为2.3—7.4pmol/L,禁水后可明显升高。但本病患者则不能达正常水平,禁水后也不增加或增加不多。尿崩症诊断确定后,尚须进一步明确其原因。应进行蝶鞍摄片、视野检查等!必要时可作CT或磁共振等检查以除外垂体或其附近的肿瘤。

诊断要点

1.尿量增多,每日可达4L~10L,可有遗尿。常伴烦渴多饮,或发热,脱水,甚或抽搐

2.尿比重<1.010,常在1.005~1.006 之间。

3.禁水试验加压素治疗试验有助于区别中枢性或肾性尿崩症

4.X 线颅骨片、鞍区CT 或MRI 检查发现颅内占位性病变,有助于继发性疾病的诊断。  

疾病鉴别

1、精神性烦渴 主要表现为烦渴、多饮、多尿与低比重尿,与尿崩症极相似,但AVP并不缺乏,主要由于精神因素引起烦渴、多饮,因而导致多尿与低比重尿,这些症状可随情绪而波动,并伴有其他精神官能症的症状,上述诊断性实验均在正常范围内!

2、肾性尿崩症 是一种遗传性疾病,其异常基因位于X染色体长臂Xq28部位,其肾小管对AVP不敏感,临床表现与尿崩症极相似,往往出生后即出现症状,多为男孩,注射加压素后尿量不减少!尿比重不增加!血浆AVP浓度正常或升高。

3、慢性肾脏病 多种疾病包括慢性肾脏疾病、尤其是肾小管疾病,低钾血症高钙血症等均可影响肾脏浓缩功能而引起多尿、口渴等症状,但有相应原发疾病的临床特征,且多尿的程度也较轻。     

治疗方案

1、激素替代疗法

(1)加压素水剂 作用仅能维持3-6h,每日须多次注射,长期应用不便。主要用于脑损伤或手术室出现的尿崩症,皮下注射,每次—10U。

(2)鞣酸加压素注射液长效尿崩停(5U/ml),肌肉注射,开始时每次—0.3ml,以后根据尿调整剂量,作用一般可维持3-4d,具体剂量因人而异,用时应摇匀。慎防用量过大引起水中毒

(3)去氨加压素为人工合成的加压素类似药,鼻腔喷雾或滴入,每次—10μg作用可维持8-20h,每日用药2次。此药抗利尿作用强,副作用少!为目前治疗尿崩症比较理想的药物,该药也有针剂可供皮下注射,近年来还有口服制剂,使用更为方便。

2、其他抗利尿药物

(1)氢氯噻嗪每次mg,每日—3次,可使尿量减少约一半。其作用机制可能是由于尿中排钠增加,体内缺钠,肾近曲小管重吸收增加,到达远曲小管原尿减少,因而尿量减少,长期服用氢氯噻嗪可能引起缺钾、高尿酸血症等,应适当补充钾盐。

(2)卡马西平能刺激AVP分泌,使尿量减少,但作用不及氯磺丙脲。每次g,每日—3次。

(3)氯磺丙脲可加强AVP作用,也可能刺激其分泌,服药后可使尿量减少,尿渗透压增高,每日剂量不超过0.2g,一次口服。本药可引起严重低血糖,也可引起水中毒,应加注意。

3、病因治疗 继发性尿崩症应尽量治疗其原发病。

预后

轻度脑损伤或感染引起的尿崩症可完全恢复,特发性尿崩症常属永久性。  

保健贴士

患者由于多尿、多饮,患者在身边应备足温开水。注意预防感染,尽量休息,适当活动。保持皮肤、粘膜的清洁,有便秘倾向者及早预防。患者手术后要忌盐。

1、患者夜间多尿,白天容易疲倦,要注意保持安静舒适的环境,有利于患者休息。

2、在患者身边经常备足温开水。

3、定时测血压、体温、脉搏、呼吸及体重。以了解病情变化。  

合理饮食有利于尿崩症的康复

中医提醒各位尿崩症患者,在患病期间,合理的饮食,有益于身体的康复。

1、患者由于多尿、多饮,要嘱患者在身边备足温开水。但是也要注意不要喝的太多。

2、注意要适量的补充盐分。

3、避免水中毒。

4、便秘者可以多服用些粗纤维食物,如芹菜等。

中医对尿崩症认识

中医学虽无“尿崩症”之命名,但是古代医学典籍《外台秘要》引《古今尿验》中有类似此症的记载:“渴而饮水多、小便数,有脂似麸皮甘者,皆是消渴病也。”《诸病源侯论》说:“遗尿者,此由膀胱虚寒,不能约水故也。”临证中,此类病人多无“尿甘”之征象,只是饮多、溲多。因此,认为此病乃是属于下焦虚寒,膀胱不能制约,肾关门不利之尿崩症。

《内经》指出“肾为胃之关”,脾阳有赖肾阳之熏蒸而腐水谷。故患者多神疲畏寒,主要为精血不衰虚,阳气不得温养之故。肾阳虚弱,下焦虚惫,肾之摄纳不固,约束无权而见小便频繁,饮多溲多。形体衰弱、头晕腰酸、两足无力肾气疲惫,外不能充盈肌肤,内不能输步气血,舌质多淡、脉沉细,尺脉尤甚,均为肾气虚弱之症。《仁斋直指方》云“下焦虚寒,不能温制水液,则苗出不紧”。此病乃属肾阳虚衰,下脚虚寒。

所以,在治疗终以《景岳全书》中的“巩堤丸”治疗。因为本药丸中以大量的温肾固涩药,治肾阳虚衰关门不利之症颇为合拍。因此,在采用原方的基础上加以山药、党参以补原方不足,加以益气健脾之功。脾气健旺,命门火足,肾气充盈,膀胱自藏,小水的制,故堤围既固,洪水无以泛滥成灾。 

尿崩症一烦渴狂饮、尿频量多为主要特征,病程久者可伴体形消瘦、疲乏无力、食欲不振皮肤干燥毛发枯黄、头晕目眩失眠多梦耳鸣耳聋腰膝酸痛肢体麻木心悸怔仲、大便秘结五心烦热,男子阳痿遗精、女子月经不调,甚者神昏谵语、昏睡不醒等临床表现。辨证当分为阴虚燥热,但应区别孰轻孰重,治疗总以养阴生津,润燥清热固肾缩尿为为法,若阴伤及阳者,鉴于益气温阳

治疗原则:清热泻火、养阴生津、益气养阴、生津止渴、健脾补肾、补气生津、滋阴助阳、益气固涩。  

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