尸检

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尸体病理检查(简称尸检),对死者体表及内部器官、组织、细胞进行的病理学检查。又称尸体病理解剖(autopsy)。病理医师(包括法医)用病理解剖学方法,先检查体表的改变,然后取出死者的脏器,用肉眼观察各脏器有无病理改变;然后,用病理组织学方法,把病变组织制成切片,加以染色后,用显微镜观察病变的组织学改变。根据尸检发现的病变,结合临床及实验室资料,可探讨该病的病因,及其发生、发展、死因等,最后作出尸检病理诊断。法医尸检可协助判定死因、死亡时间,判定是暴力伤亡还是病死,是他杀抑或自杀等。尸检对促进医学的发展提高临床诊断与治疗水平有着重大的作用。因此,世界上许多先进国家如英美等常以法律形式将死后尸检定为制度以推动本国医学的发展。

目录

尸检历史

尸检在中国已有几千年的历史。远在《黄帝内经.灵枢.经水篇》中已有关于尸检的记载:“夫八尺之士,皮肉在此,外可度量,切循而得之,其死可解剖而视之。”以后一些朝代,也都有些开展,但至封建时代,尸检是被禁止的。用现代化方法进行尸检,并应用于医学教学、科研,还是20世纪以后的事。

在西方,正式的尸检始自文艺复兴以后。如1761年G.B.莫尔加尼研究了700例尸检资料,第一次提出临床症状与病变部位的关系。以后在欧洲尸检大量开展起来,如奥地利的K.罗基坦斯基就进行了3万例尸检。德国R.(C.)菲尔肖用显微镜开展了细胞病理学观察。20世纪中叶随着自然科学的迅速发展,新仪器设备和技术应用到医学中来,超微结构病理学、分子病理学免疫病理学遗传病理学等方法,也都运用到尸检工作中。

尸检对医学发展的意义

尸检对医学的巨大推动作用有下列几个方面:

①对死者的疾病和死因可以作出全面、正确的诊断。无论哪一个医院的临床诊断都不可能完全正确。北京协和医院1967~1975年的300例尸检中,临床与尸检第一诊断相符合的为78%。中国国内一些主要医院临床诊断的正确率,也类似,甚或还要低。为了提高诊断、预防、治疗水平,尸检是不可缺少的一种手段。

②尸体解剖学是病理解剖学知识的重要来源。将相同疾病的尸检资料进行积累和分析,可以得出有关疾病的本质和发生发展客观规律性的资料。另外,随着社会的发展,不断出现新的病因,如化学物质(农药、药品、试剂化学产品等)及物理因素(如放射性物质等)。也不断发现从前未曾广泛传播的疾病(如获得性免疫缺陷综合征)。对这些新认识的疾病,尸检有助于深入认识它们的实质。

③尸检是医学教育中不可缺少的手段。尸体解剖是学习病理解剖学的主要方法。尸检可以给医学教育提供教学标本,学生直接观察尸检,就可以看到疾病所累及的器官发生的病变,它对全身其他脏器发生的影响,从而更深入地理解临床症状、体征、化验结果以及所采取的治疗手段等。此外,教学医院还要选择一些病例,在学生中和临床医师中,进行有准备的全面深入的讨论,这称为临床病理讨论会。这样的讨论会使理论联系了实际,有助于认识疾病的本质和总结诊断治疗等方面的经验,大大有利于医务干部的培养。由于尸检对教学的作用甚大,故有的国家明文规定了一个教学医院必须达到的尸检率。在中国也有尸检率作为判定医院等级,评定文明医院的条件之一,比如1989年北京市卫生局文件规定,三级甲等教学医院的尸检率必须达到同期住院患者死亡人数的15%以上。

④有利于国家制定公共卫生计划。依据大量尸检材料综合分析的结果,可以清楚地看到一个国家或地区疾病的动态。依此确定其公共卫生的计划和措施以及科研的方向。因此有的国家设立专门机构,负责对全国尸检材料进行全面综合分析,出版专门刊物,供给国家卫生组织及科研单位参考。

⑤在法医案件中,尸体解剖结果也是法医学上鉴定死亡原因和处理各种案件的重要依据。

⑥尸检对死者家属也常是有利的。若死者被确定死于传染病、遗传病、某些肿瘤等,家属可以及早采取一些预防措施。

分类

尸检即尸体解剖,是指对已经死亡的机体进行剖验以查明死亡原因的一种医学手段。尸检对于解决死因不明或对死因有异议而发生的医疗事故争议具有其独特的无法替代的作用。根据卫生部《解剖尸体规则》的规定,尸体解剖分为三种:

(1)普通解剖:限于医学院校和其他有关教学、科研单位的人体学科在教学和科学研究时施行。

(2)法医解剖:法医解剖仅限于司法机关施行,主要目的是查明死亡原因和死亡性质,确定自杀还是他杀,推断死亡的死亡时间,为侦破案件提供可能的线索和证据。

(3)病理解剖:病理解剖仅限于医学院校教学、医学科学研究和医疗机构病理科或病理教研室施行,主要目的是阐述及研究机体疾病的发生、发展与转归的客观规律。

尸检的规定

患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。

医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检,也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检,超过规定时间,影响对死因判定的,由拒绝或者拖延的一方承担责任。

如何申请进行医疗尸检

医疗尸检可以由病人家属提出,也可以由医疗机构提出。由医疗机构提出尸体检验要求的,必须取得病人家属的同意。在签订《尸体检验协议书》后,医患双方共同选择由卫生行政部门指定具有尸检资格的鉴定机构。

尸检常识

对死亡时间的推断

在法医实际工作中,大多数死者的死亡时间,可通过其家属和知情群众容易弄明由的,不需要专门的推断。但是,在无名尸体、江河中的浮尸、杀人碎尸、杀人移尸以及其他死亡时间不明的案件中,准确地推断死亡时间,便往往能为分析罪犯作案的时间、确定侦查范围提供科学依据。

在国内外的法医学研究中,死亡时间的法医鉴定,一直是一个极其重要的课题。其研究方式已从肉眼观察逐步发展到组织学组织化学、生物化学和生物物理学等先进的技术检验。但是,由于尸体变化要受到自身的和来自客观外界的各种因素的影响,因此不可能有一个完全统一的标准,采用各种方法推断出时间也只是一种大致时间,不是绝对精确的。另外。由于单独使用任何一种方法进行鉴别,都有较大的误差。不能得到较为可靠的结果,因此,死亡时间的鉴定,应采用多种方法进行综合分析。目前主要有:

根据超生反应推测

人死后,躯体的组织、器官对刺激还能发生一定反应。其种类很多,可用作推测死亡时间的超生反应有:

肌肉的超生反应:人死后2小时内,几乎所有肌肉受机械刺激后均可发生收缩反应,尤以肱二头肌为甚,并且不受环境气温高低的影响。死亡2小时后,则多半只能引起打击处肌肉收缩。死亡超过5小时,一般即不再发生明显的肌肉收缩。

死后皮下出血:在进行上述机械刺激试验过程中,被打击的部位可形成皮下出血斑。其出现率随死后时间的延长而迅速下降。

瞳孔的超生反应:人死后在一定时间内,眼内滴入或注入药物,可引起瞳孔反应。死后4小时,在结膜囊内滴入依色林阿托品等药物,可发生相应的缩瞳或散瞳反应。如将药物直接注入眼房内,则死后20小时,仍可是阳性反应。

汗腺的超生反应:汗腺在肾上腺素、阿托品等药物作用下,死后30小时内,可有发汗反应。

从眼和眼底变化推测死亡时间

眼压变化:正常人的眼压在14~21mmHg之间,死后10分钟可降低为10mmHg,20分钟可降低为7mmHg。开放性颅脑损伤的尸体,眼压下降较快,眼球变软。

角膜变化:死后数小时角膜出现斑块状混浊,12~24小时呈半透明状,36~48小时高度混浊,难以透视到瞳孔。尸体的眼睛关闭时,角膜变化要慢得多。角膜变化还在较大程度上受温度和环境条件的影响。在冰雪里的尸体,角膜可长时间保持透明状态。

用水或生理盐水数滴湿润角膜,然后用眼底镜观察眼底变化,亦可推测死亡时间,但此法仅适用于死后一天之内。

根据尸体现象推测死亡时间

面部及四肢发凉、尸斑尸僵开始出现,其死后经过时间为1~2小时。

尸斑呈片状分布,尸僵大部分出现,其死亡时间经过3~4小时。

尸斑融合成大片,尸僵全身出现,角膜微浊,嘴唇开始皱缩,用缩瞳剂、散瞳剂滴眼,瞳孔仍有反应,其死后经过时间为5~6小时。

尸僵高度发展,指压尸斑能完全退色,角膜高度混浊,眼结合膜开始自溶,其死后经过时间约12小时。

尸斑能全部压退,羊皮纸样斑形成,角膜高度混浊,巩膜黑斑出现,口腔粘膜及眼结合膜自溶,其死后经过时间约24小时。

上述几种尸体现象出现的时间,是以春秋季节为基础的,夏季则加快,冬季则变慢。

腐败性腹部膨胀,在春秋季节于死后8~10小时,夏季于死后4~5小时,冬季于死后48~72小时开始出现。

腐败绿斑,在春秋季节约于死后24小时,夏季约于死后12小时,冬天死后72~120小时开始出现。

腐败血管网,在春秋季节于死后48~72小时,夏季于死后1~2天,冬季约于死后7天开始出现。

头发易于脱落和腐败水泡现象,在春秋季节于死后3~5天,夏季于死后1~2天出现,冬季一般不出现腐败水泡。

腐败巨人观,在春秋季节于死后3~7天,夏季于死后2~3天,冬季于死后15~30天开始出现。

在盛夏季节,尸体软组织液化消失仅存尸骨,需一个月左右的时间,在有蝇破坏的情况下,时间更会缩短。

如果所检尸体在水中,则还有些尸体现象供推测死亡时

手脚皮肤泡软膨胀,呈白色皱缩状的现象,若出现于手掌、脚掌处,则死亡时间在24小时左右;若出现于手背、脚背处,则死亡时间于48小时左右。

手脚皮肤脱落呈手套状的现象,若是出现于夏天的尸体上,其死亡时间为一周左右;冬天为一月左右;春秋天则为2周左右。

腐败巨人观,在春秋季节于死后7~10天,夏季于4~5天,冬季于1.5~2月出现。

需要再次强调的是,尸体现象的发生和发展受到各种条件制约的,在判断具体的死者死亡时间时,应当结合具体问题进行分析和推测,绝不能对任何一个数据生搬硬套。

根据尸体胃内容物

胃内食物在法医学上有其独特的意义。法医工作者既可以根据胃内食物的种类和成分,推断死者的进食地区、生活习惯和经济状况等情况,为侦查破案提供线索;还可以根据胃内食物的消化程度和排空程度情况,推断死者最后一次进食到死亡的大概时间,为推断死亡时间和死者生前的活动范围提供科学依据。

实践表明,胃内食物消化和排空程度,取决于食物的性质。以米饭、蔬菜类食物为例,如果饭粒、蔬菜外形较完整,乳糜减少,只有少量食物进入十二指肠,则一般应当是在饭后1~2小时内死亡的。如果胃内食物全部成乳糜状,只有极少的饭粒、蔬菜残渣,食物已进入大肠,则大约是在饭后4小时死亡的。胃内食物已全部排空,或者仅残存如青菜头粗皮纤维、海带皮等硬质蔬菜皮,则在饭后4~6小时死亡。如果胃内容物是肉类或油腻重的不易消化的食物,则进食至死亡的时间的推断应当相应延长。

运用胃内容物消化和排空程度来推断进食到死亡的时间。应当充分考虑两个因素:一是不同的人的消化能力和肠道推进食物的速度是有差异的;二是人死后胃肠蠕动消化酶的作用还要持续一段时间,使食物继续推进和消化。这种情况在尸温下降缓慢时更为明显。

根据膀胱内尿液的多少

在夜间死亡的人,还可以根据膀胱内尿的充盈程度来推测死亡时间。按照常人的习惯,睡觉前要排尿,如果尸检时见膀胱内尿量甚少,则可能是睡后2~3小时内死亡;如果尿量甚多,则可能是半夜死亡。只是这种情况偶然性较大,所以只能作为参考,而不能仅凭此来判断死亡时间。

根据蝇蛆的生活史

蝇蛆的生活史,是指苍蝇从产卵、孵化成蛆,蛆虫生长成熟之后变成蛹,成蝇后破壳而出在现场遗留蛹壳,完成一代蝇蛆的过程。由于蝇蛆各个生长阶段具有规律性,因此在蝇蛆破坏尸体的情况下,是可以运用蝇蛆的生活史判断死亡时间,特别是晚期尸体死亡时间的。

蝇蛆生活的各个阶段所需时间受多种因素的制约,其中可以进行定量分析的主要是季节、气温和湿度。西南政法学院部分法医教师和重庆市公安局的法医工作者经过长期研究,总结出一个“尸体上蝇蛆生长发育与死后经过时间关系表”,可以作为参考的(见附表)。

此外,随着蝇蛹成熟时间的增长,其蛹壳的颜色亦由黄白色、黄色、褐红色、褐色到暗褐色,由浅入深。因此,在推测死亡时间时,还可以参考蝇蛹的颜色和蛹壳破碎残存的情况等。

推断人死亡时间是法医学的重要内容之一。但是,由于决定人死后尸体变化的情况是复杂的,因而推断死亡时间,特别是精确推断高度腐败或者仅剩尸骨的尸体的死亡时间,具有相当大的难度,而且所推断的时间幅度都较大。在法医检验实践中,必须根据每个尸体的具体情况,考虑多方面的因素,结合案件其他证据,进行综合分析,才能保证结论的准确性。

简表

死亡时间 尸斑改变


0.5--1h 尸斑呈局限性,境界清晰,在低体位出现,小斑点,淡紫色

2--3h 逐渐向周围扩大,境界有点模糊,在尸体低下部都出现

4--5h 手指轻压尸斑退色。翻动尸体,现有尸斑消失,尸体低下部出现新的尸斑,即

尸斑转移

6--10h 手指强压尸斑中等退色。翻动尸体,原有尸斑不再完全消失,尸体低下部出现

新的尸斑,切开尸斑皮肤血液流出,即两侧性尸斑

11--15h 手指强压尸斑稍微退色。翻动尸体,原有尸斑不消失,新的尸斑也不易形成,

切开尸斑皮肤,从血管断面缓慢流出血滴,并渗出浅黄色或红色液体

>24h 尸斑完全固定,手压不退色,切开尸斑皮肤无血液流出,皮下组织呈紫红色

2、如何根据尸僵推断死亡时间

死亡时间 尸僵出现部位 说明


2--3h 下颌、项

5--6h 下颌、项、肩、肘 下肢

7--8h 下颌、项、肩、肘、股、膝 指、趾弱

10--12h 下颌、项、肩、肘、股、膝、手、指 足、趾弱

12--24h 下颌、项、肩、肘、股、膝、手、指、足、趾 全身最强

24--30h 开始缓解

30--40h 股、膝、足、趾 下颌、上肢

48h 下肢弱

>48h 全部缓解

3、如何根据角膜混浊程度推断死亡时间

死亡时间 角膜混浊程度


1--2h 湿润,瞳孔透明

3--4h 湿润,瞳孔开始发白

5--8h 开始干燥,瞳孔透明度逐渐丧失

9--11h 微混浊

12--23h 混浊增强,瞳孔尚能透视

24--30h 中等程度到显著混浊

>48h 完全混浊,瞳孔不能看见

中毒推断

1、尿液颜色

尿液颜色 可能毒物


红色 安替比林及其他解热药、山道年

黄色 乙酰苯胺、铅

暗绿色 酚类、雷锁辛

黑褐色 焦性没食子酸

2、胃内容颜色

胃内容颜色 可能毒物


黄色 苦味酸硝酸

黑色 硫酸、草酸

紫红色 高锰酸钾

绿色或兰色 铜盐

灰白色未溶物 砷

灰黑色 安妥或磷化物

暗处可见发光颗粒 磷

3、皮肤及尸斑颜色

皮肤及尸斑颜色 可能毒物


鲜红色 氰化物、一氧化碳

黄色 磷、铅、毒菌、四氯化碳

橙黄色 重铬酸钾接触处

灰褐色 氯酸盐、硝基苯、亚硝酸盐、安替比林

尸体死亡时间的推算

1、尸冷

人死后产热停止,尸体热向周围环境放散,直到与环境温度相同。尸冷的进展取决于环境的温度、尸体衣装情况、尸体内热量和死亡原因等。在春秋季节成年人尸体,室内每小时大约下降0.83度。水中尸体每小时下降3---4度;在高温季节室外尸体,死后几小时内尸温还能上升。据国内的尸温研究报告,死后4---5小时内,体内产生热尚未完全停止,尸温平均每小时下降0.58度;死后5---16小时,产热完全停止,尸温平均每小时下降0.97度;死后16---24小时,因是尸文与环境的的温差缩小,尸温下降变慢,平均每小时下降0.54度。该项研究建立了死亡时间计算公式,经过实际应用和完善得出一下简便公式:

死后经过时间(小时)=37度-尸体直肠温度/0.83*系数

所乘系数:春秋季为1,夏季为1.4,冬季为0.7。

2、尸斑

人死后血液循环停止,血管内的血液由于重力作用向尸体的低下部位移动,坠积于毛细血管小静脉内并使其扩张,透过皮肤显出紫色斑,称为尸斑。

尸班最早在人死后30分钟出现,一般在死亡1---2小时开始出现。尸斑的形成、发展可分为几个阶段。

尸斑形成的最初阶段,称为坠积期。此期在死后5---6小时内达到明显可见。可持续6---12小时。坠积期尸斑被按压尸斑退色或消失,出去按压则尸斑又重现。在此前阶段如果变动尸体位置。尸斑也随之改变,在新的低下部位重新出现。

尸斑发展的第二阶段为扩散期。从死亡后发展到扩散期约需8小时,延续至26---32小时。此期被血红蛋白染红的血浆浸透到周围组织,此时按压尸斑已经不能完全消失,只是稍许退色,停止按压后尸斑恢复原色也慢。变动尸体位置,部分尸斑可能移位,部分尸斑则保留在原来形成的部位。

尸斑发展的第三阶段为浸润到组织中的时间较久,此期用手指压迫尸斑不再改变颜色,也不再消失,变动尸体位置则尸斑不再转移。

某些中毒尸斑颜色特异,一氧化碳中毒时呈鲜红色,氧化物中毒呈樱桃红色,亚硝酸盐、氯酸钾中毒呈灰褐色,冻死时呈红色。

3、尸僵

人死后肌肉一度驰缓,很快变僵硬,即尸僵。各关节难以弯曲,死亡时的状态被固定下来。

尸僵最快出现是在死后30分钟左右,通常是在死后2---3小时,一部分肌肉开始僵直,6---8小时遍及全身各关节,12---15小时达到高峰。这种状态持续到24---36小时又开始缓解。在夏天2---3天,在春秋季节3---4天,冬天3---7天尸僵逐渐消失。

此外还有尸体痉挛、皮革样斑、角膜混浊、自溶等均为早期尸体变化。

晚期尸体变化

继早期尸体变化后出现腐败、毁坏、白骨化,以及保存型的木

肯尼迪尸检照片

乃伊、尸蜡、鞣尸等皆为晚期尸体变化。

1、腐败

从死后第2---3昼夜开始产生大量气体(硫化氢、甲烷、氨等),散发出难闻的腐败臭味。

腐败一般开始于大肠,主要是肠内细菌引起,在右下腹的皮肤上出现绿色斑块,然后扩延至全身,在12---14天腐败气体进入皮下组织,颜面肿胀呈黑色,眼球突出口唇变厚、舌尖挺出,腹部膨隆,呈所谓巨人观。由于腹腔内的腐败气体的压力作用,使口鼻腔流出血性泡沫液体,排出大小便,阴囊阴茎膨大成球状,子宫内胎儿娩出,即死后分娩

在腐败过程中,尸体所有软组织分解消失露出白骨。在空气中白骨化所需的时间随季节不同,成人尸体在夏季需半个月至1个月以上。在土中白骨化经过时间长,季节变化少,在成人需7---10年,小儿尸体4---5年,幼儿尸体2---3年,新生儿尸体大约1年。

根据尸体腐败发展的程度,可大致推测死后经过时间,急剧的尸体腐败不影响骨损伤鉴定,但对生前伤死后伤鉴别以及疾病死亡原因的确定会造成很大困难,甚至无法鉴定。

2、动物毁坏尸体

各类昆虫、啮齿类和食肉类动物也能严重损伤尸体,甚至毁殆尽。

蝇类对尸体的毁坏最为严重,人死后苍蝇就即可在尸体眼角、口、鼻孔肛门、伤口等周围产卵,暖和天气经过1---3天卵孵成蛆,软组织被食成蜂窝状。蛆又可以长成蛹,过两周又成蝇,然后再开始新繁殖周期。在条件适宜时,成人尸体在1个月左右就能被蝇类吃尽软组织。

蚂蚁也能破坏尸体,一般认为,在两个月内,蚂蚁能将一巨成人尸体咬食得只剩骨骼

其他动物破坏尸体(如犬、猫、狼、狐、鼠、鸟类等),均能留下有特征的咬痕。水中尸体可被鱼、虾、蟹等咬食。

保存型尸体

尸体在特殊的条件下可不经过一般的分解过程而长期保存其原形。这是特殊的尸体变化,如木乃伊与尸蜡。

1、干尸(木乃伊)

若尸体急速丧失水分,微生物繁殖受阻,尸体皮肤呈黑褐色皮革样化,软组织干燥萎缩变硬,体重为原重量十分。这种保存型尸体即干尸。干尸一般是置于顶楼上,埋于干燥而颗粒粗大的土壤和沙土中的尸体。成人尸体完全干尸化需要6---12个月

2、尸蜡

尸体停放在水中或潮湿的土中,与空气断绝,体内脂肪发生变性,变成灰黄色蜡样物(尸体皂化)。尸体硬度有的软如黏土,有的硬如石膏,并放出腐败奶酪样特殊恶臭

形成明显的尸蜡需3---5周,成人尸体形成完全尸蜡需10---12个月。

3、泥炭鞣尸

尸体在沼泽地或泥炭沼泽中,由于鞣酸和腐殖作用而形成泥炭鞣尸。这种尸体皮肤鞣化致密呈黑褐色,内部器官缩小,骨骼内无机盐溶解,骨骼软化,能长久保存。

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