中国医学通史/辽夏金元临床各科成就

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中国医学通史

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目录

一、内科杂病

(一)内科杂病治疗上的百花齐放

热证治验与辨证论治刘完素火热立论,故在临证上重视辛凉解表表里双解、急下存津、清热解毒治则,在具体运用时,从表里两个方面,提出医疗火热病的一套方法,尤其对使用寒凉药有其独到的经验。这对当时南方和剂局方盛行,惯于习用辛燥温热的时弊,无疑起到纠偏和补其未及的作用,刘完素对内科杂病具有丰富的治验,并时有创见。如他对咳嗽的证治,角色在病机分类和治疗用药上都颇有见地,关于消渴,着重在治法上按其上、中、下三消分治,治上消用人参石羔汤,治中消用顺气散,治下消闲八味丸,在临床上有一定实用价值。

驱邪主张丰富了内科杂病的治则,金代医家张从正扩大了吐、下法在内科杂病中的运用范围,并颇有治验。例如凡风寒宿食停滞胸膈上部,可用吐法;凡寒湿府冷或湿热侵犯下焦,可用下法。所以驱除邪气是张氏学术主张的核心,也是其治疗的根本原则,在疾病产生的前期阶段,对补与泻的关系则强调泻,对扶正与攻邪的关系则强调攻,这不仅对于纠正当时医界滥用温补的不良风气产生了重要作用,并且为丰富和发展内科杂病的治疗法则做出了贡献。

调补脾胃,升阳益气治法的创用:李杲既强调脾胃机能在发病中的重要作用,在杂病治疗上也强调补脾胃,主张“升阳益气”、“甘温除热”等法,以增强人体本身的机能为主,开创了祖国医学脾胃枢机学说和治法研究的先河。在具体治法上主张采取一整套以升举中气为主的治疗原则,如治肺弱表虚证,用升阳益胃汤,治脾胃内伤,用补中益气汤;治肾阳虚损,用沉香温胃丸。其中,他在所创制的升阳补气法的指导下,针对脾胃病发展一套系统的方剂,运用极为广泛深入,临证上也有较好疗效,在我国医学发展史上有一定的地位和影响,并对宋元时期以及后世诸家形成内科杂病治疗上的温补学派起到了奠基的作用。

滋阴降火”治则及六郁证治,朱震亨吸取刘完素、张从正、李东垣三家学说之长,并博览群书,对滋养人身阴液有深刻的研究,阐述了抑制相火,保护阴精的实质。在内科杂病的治疗上,也就十分重视保养“阴分”的问题而善用“滋阴降火”之剂。他所创制的大补阴丸琼玉膏等方,在临床上颇有价值,为后世医家所广泛应用。朱氏在论六郁证中指出,情志怫郁,会引起气机郁滞,从而创立“六郁”之说,即气郁湿郁热郁痰郁血郁食郁。他所创制的越鞠丸统治六郁,其中以治气郁和火郁为重点,对后世治疗这一类证候有很大的启发。

(二)葛可久治疗虚劳症的成就

虚劳病亦属内科杂证之一,在金元时期获得治疗方面的突出进步,主要反映于葛可久的《十药神书》中,《十药神书》是一部治疗虚症的专书。虚劳所包含的证候很广泛,葛氏所言之虚劳大抵为肺痨,相当于现代医学中的肺结核。此书篇幅很小,却相当精练。反映出当时的中医肺痨病临床表现及治法方药都已有了比较成熟的认识。

葛氏认为气血津液内亏是虚劳发病的根本原因。临床可见咳嗽、咯血、吐痰、骨蒸烦热盗汗,形体消瘦面色苍白而两颊潮红,口干咽燥、饮食难进,气力全无,以及小便白浊遗精等等症状,这些描述是比较准确的。葛氏还指出了此病的预后很差,治疗也比较困难。

葛氏书中在提出了代表肺痨基本治法的十首方药,大致可分为四类,而益气养阴则是贯穿十方的总原则。

1、止血剂,用于咯血为主要症状者,葛氏认为肺痨咯血“大抵血热则行,血冷则凝,见黑则止,此定理也。”(葛可久《十药神书》2,人民卫生出版社,1956),因此首例十灰散凉血止血。如若内有瘀血,则以花蕊石散活血止血。大出血,则以独参汤益气固摄。并提出咯血病人的护理当令其安睡,切忌惊动,这确是很有意义的经验之谈。

2、化痰镇咳剂,用于久咳不愈为主要症状者。其中保和汤具有润肺化痰止咳的作用,太平丸又兼能清热沉香化气丸以清热下气,燥湿化痰为功,适用于虚中夹实之痰热望盛者。

3、清虚热剂,用于骨蒸潮热为主要症状者。书中只提出了保真汤一首方,旨在示人规矩。

4、补虚剂,葛氏的补虚剂凡三首,特点是以血肉滋补良品,如羊肺、白鸭、乌鸡、团鱼、指羊脊髓等等,加上滋补中药修治而成。其中润肺膏白凤膏均为食疗方,为肺痨病人增加营养确是至关重要的治疗措施。

二、妇产科

金元时代,四大医家对病因各持不同主张,对妇产科疾病的辨证论治和诊疗方法各有发挥或创新。他们各以自己独特的见解和临证体验,丰富了妇产科学的内容,其中尤以李东垣、朱震亨贡献较大,富有实践经验,推动了中医妇产科学的进步。

(一)月经不调辨证治疗

张从正善用吐下法治疗闭经,《儒门事亲》记有他曾用吐下法治愈闭经的验案,李杲和朱震亨对于调经,一偏重于补脾,一偏重于养阴,但都主张以调气为首要,则其所见相同。

李东垣说:“妇人病经,先柴胡以行经之表,次四物以行经之里,先气而后血也”,朱丹溪调经也是以四物汤为主,但较李杲有更丰富的实践经验。他在《丹溪心法.妇人》中指出:月经先期而来是气血俱热,宜清气凉血,用柴胡、黄芩当归芍药生地香附;过期而来是气血虚,宜补气养血,用四物汤加黄芪陈皮升麻。经水将来或临行时腰腹疼痛是气滞血瘀,宜四物汤加桃仁、红花、莪术、玄胡、香附、本香。血枯经闭,四物汤加桃仁、红花;阴虚经闭,四物加苍术牛膝、陈皮、甘草。另外,还提到肥胖妇女可有经闭不育现象。用导痰汤加黄连川芎,成为后世辨证治疗月经不调的纲领。

(二)带下病证治

刘完素论带下,提出了湿热致病之说,纠正了过去概以白带属寒的偏见。张从正、李杲论带下,也都认为是湿热致病,但在治则上各有有同特点。纵观张从正《儒门事亲》中治疗带下的验案,擅长应用吐下、分利小溲的治法以导泄湿热。其治疗原则是从攻邪治实着手,而李杲《兰室秘藏.妇人门》则主张益脾胃、升阳泻火以清除湿热,是以扶脾治虚为本。因此,临床当辨虚实为其要领。

(三)产前调治和妊娠常见病

1、产前调治 朱震亨主张产前安胎健脾清热为主,对《金匮要略》妊娠常因当归散极为推祟,并有新的发挥。对胎漏、胎堕的发生,朱氏认为,是由于脾虚血热的缘故,同样采取健脾清热的调治方法。善用白术、黄芩,临证甚为效验。白术、黄芩为安胎圣药之说,实为朱氏的实践经验。

2、转胞(妊娠尿闭)的诊疗方法 早在《金匮要略》中已有“转胞不得溺”的记载。朱震亨经过临证观察分析,进一步认识了妊娠尿闭的发生机理,并总结了一套行之有效的处理方法。朱氏用服药探吐激发升提减压的方法,处理妊娠小便不通,其设想巧妙,具有创新之意。如若尿闭病情危急,宋氏更采用了阴道内托胎减压的方法,与服补药配合使用,体现了标本兼顾、内外结合的治疗原则。

(四)产后调治和产后常见病

1、产后调治 《丹溪心法》列有“产后”专论,主张“产后有病,宜先顾正气”。产后水肿,必用大补气血为主,少佐苍术、茯苓,使水自利,产后大发热,此非有余之热,乃阴虚生内热耳,故以补阴药大剂服之,”又如对产后乳汁不行,则以通草木通猪蹄煎服”,采用了通络与补血并用之法,朱氏产后大补气血的调治原则对中医产科产生了较大影响。

2、阴道膀胱瘘验案报告 朱震亨在《格致余论》中专列有“难产胞损淋漓论”。其中记有验案一例:“曾见因收生者不谨,损破产妇尿脬(膀胱),致病淋漓,遂成废疾。一日有徐妇,年壮得此,因思肌肉破损,在外者可补完,胞虽在腹,恐亦可治。遂诊其脉,虚甚。余曰难产之由,多是气虚,难产之后气血尤虚。试与峻补,因以参、芪为君,芎、归为臣,桃仁、陈皮、茯苓为佐,煎以猪、羊胞中汤,极饥时饮之,至一月而安。盖令气血骤长,其胞自完,恐稍迟缓,亦难成功。”这一精辟见解和宝贵经验,为后世治疗本病奠定了基础。

三、小儿科

金元时期,医学由九科增至十三科,以小方脉命名的儿科和其他学科一样,也有许多新的发挥。这一时期,主要的儿科医家及医著是曾世荣及其《活幼心书》3卷、《活幼口议》20卷。另外,刘完素、张子和、李东垣、宋丹溪四大医家,在儿科学术方面,也都有不同程度的阐述,尤其在小儿病证治方面较以前有明显进步。

金元医家针对当时社会过分溺爱而致小儿发病的现象,提出科学育儿的方法和要求。曾世荣也认为,不使小儿衣过暖、食过饱,是保证小儿健康发育的重要措施之一。他曾作“小儿常安”歌:“四时欲得小儿安,常要一分饥与寒”(《活动心书》卷上)宣传他的育儿方法,颇得民众的欢迎,至今仍在流传。这对于维护小儿健康成长,无疑具有积极的意义。

这一时期,对儿科常见病证治取得了较大成就。关于麻疹滑寿通过长期细致的观察,发现小儿麻疹发病之前,往往“舌生白珠,累累如栗,甚则上颚牙龈满口通生,”(《麻疹全书》),滑寿这一发现是我国描述麻疹颊粘膜斑的第一人。对于麻疹与其他疾病的早期鉴别诊断有着极其重要的意义。关于麻疹的治疗,张子和提出初期应以清热解毒、辛凉清解为主,发疹期宜清热透疹皮疹正收及收没后,用滋阴清肺。并特别指出,在病程中“须防疱疹发喘”,即注意防止麻疹合并肺炎

惊风的证治,金无医家有其独到之处。如张子和善用攻邪之法治疗惊风,李东垣在《兰室秘藏.小儿门》中专列“治惊论”,提出“外物惊,宜镇心,以黄连安神丸,若心气动致惊,宜寒水石安神丸”的治疗方法。

疳积,张于和《儒门事亲》不仅论述了身瘦热一类疾病的辨证和治疗,还对眼疳牙疳疳证作了详尽的阐述,所举甘露散益黄散、四味肥儿丸五疳消毒丸等方剂,一直为后世所沿用。金元时期治疗疳证的方剂已相当丰富,仅李东垣《兰室秘藏》就载有厚肠丸中满分消丸消痞久等十余首;元《原版启微》认为疳证为养护失调、饮食失节所致,主张用茯苓渗湿汤、升陈龙胆草饮子等,以升阳降阴。

另外,朱丹溪还用“声高气粗肺炎”来描述肺闭喘咳的症状,这在我国医学文献中还是首次使用“肺炎”一词。曾氏对小儿吐泻也有研究。他将吐分为冷吐、热吐、积吐伤风嗽吐伤乳吐等,将泻分为冷泻热泻伤食泻水泻积泻脾泻风泻脏寒泻疳积酿泻等加以论述,深化了吐泻病因病理的认识。小儿吐泻的治疗,张子和提出用桂苓甘露饮五苓散益元散等治疗暴泻或水泻不止;用养脾丸久泻不止;用牛黄通膈丸治身热吐下:这些经验大大丰富了中医儿科治疗学的内容,为后世儿科学的发展打下了基础。

四、外科皮肤科

(一)外科急救技术:

如前所述,契丹族起于今东北辽河一带,于10世纪统治中国北部并建立辽代的多年征战中,与北宋对峙,公元1125年为女贞族金所灭。13世纪初,蒙古族兴起,先后在与金、宋的不断交战中最后统一了中国,建立元。在这三、四百年的不断相互战争中,外科医疗技术的发展和专业技术人员的培养,在辽、夏、金、元的统治者中,都得到了更多重视,特别是外科医疗急救技术。以下我们摘引几段史料以说明当时的外科医疗急救技术水平。“布智儿奋身力战,身中数矢,太组亲视之,令人拔其矢,血流满体,闷仆几绝。太祖命取一牛,剖其腹,纳布智儿于牛腹,浸热血中,移时遂苏;”“忽林失……冲击敌营,矢下如雨,身被三十三创,成宗亲督左右出其镞。命医疗之,以其功闻”;“张荣……为流失贯眦,拨之不出,令人以足抵其额面拨之,神色自若;”“乱兵以火熏灼之,民多死,(郝)经母亦死。经以蜜和寒菹汁,决母齿饮之,即苏”;“李庭……攻沙洋、新城,炮伤左肋,破其外堡,复中炮,坠城下,矢贯于胸,气垂绝,伯颜命剖水牛腹纳其中,良久乃苏,”“(张)喜身中十八矢,一矢镞贯腹,闷绝复苏,曰:得血竭饮之,血出可生,世祖亟勒取血竭,遣人往疗之,疮既愈”;“赵匣刺亦陵三创,矢镞中左肩不得出,钦察惜其骁勇,取死囚二人,刲其肩,视骨节浅深,知可出,即为凿其创,拨镞出之,匣刺神色不为动”;“世诅过故马潼,得足疾。……召(许)因帧入视”,“道祖即位,录前劳,授荣禄大夫、提点太医院事”;“睦欢力战连中三矢、仆城下,太宗见而怜之,命军校拔其矢,缚牛剖其腹,裸而内诸牛腹中,良久乃甦,”(宋濂《元史》卷123、135、150、157、162、165、168、169,中华书局校点本1974),以上所引八条史料可以说明在元代外科急救技术有其明显的特点。例如其中三例使用剖牛腹去内脏,将外伤并发休克的伤员纳入牛腹腔的方法,既是一种能够避免不良刺激的安全措施,更重要的是这一方法有着极好的保温作用,可以促进休克获愈,特别在战场条件下更属难得。又如为了作好从肩关节拔除矢镞,要求首先对同关节解剖部位和相互关系作出科学的了解,然后对矢镞所伤与应如何采取正确方向的拔除方法,有一个科学的依据和精确的判断,以提高成功的保证。

(二)外科疾病认识与医疗手术:

此期外科学发展水平虽不甚高,但在契丹族、党项族、女贞族及蒙古族政权的外科医疗手术水平方面,较其原有技术则有比较明显的提高。

关于阴囊积水,金.张子和叙述说:“水疝其状肾囊肿痛阴汗时出,或囊肿而状如水晶,或囊痒而燥出黄水,或按之作水声……宜以遂水之剂下之,有漏针去水者,人多不得其法”。张氏关于水疝之论,明确指出其症状诊断“状如水晶”,“铵之作水声”,其治疗技术强调了“有漏针去水者”(张子和《儒门事社》卷2,《四库全书.医家类》中医古籍出版社影印,1986)。漏针,据考与《内经》所述之筒针类同,其设计实际上已与今之穿刺吸水在原理上很相近似。上述张氏的认识应该说在当时已是高水平的,特别治疗先用逐水法保守治疗,不效后用穿刺针(漏针)放水,更是很先进的医疗技术。

关于乳腺炎原因与防治方法,元.朱丹溪指出乳痈之发生是由于“窍不通而乳汁不得出”的关系,故在他防治措施上强调“初起应忍痛揉,今稍软吮令汁透,自可消散。失此不治,必成痈”。这些理论和防治方法都是符合科学原则的。

关于肿瘤之手术治疗:张子和在叙述胶瘤时指出:“一女子未嫁年十八,两手背皆有瘤,一类鸡距,一类角丸,腕不能钏,向明望之如桃胶然,夫家欲弃之,戴人见之曰:在手背为胶瘤,在面部为粉瘤,此胶瘤也,以(钅非)针十字刺破,按出黄胶脓三两匙,立平。瘤核更不再作,婚事复成,非素明者,不敢用此法矣”(张子和《儒门事亲》卷8,中医古集出版社影印,《四库全书.医家类》本,1986),按其所论是对腱鞘囊肿之比较严重者的正确记述,张氏的手法治疗原则和方法都是比较科学的,故取得了良好的效果。又如危亦林在论述蒂小体大息肉瘤的治疗时论述了系瘤法,即“用莞花根净洗……捣取汁用线一条浸半日或一宿,以线系瘤,经宿即落”(危亦林《世医得效方》卷19,四库全书本),此类手术在此期间的医学著作中还有记述,且其简便易行并能获得较好疗效而对明清有着较大的影响。

关于咽部异物(铜钱)的剔除术与医疗器械设计:《儒门事亲》载“一小儿误吞一钱,在咽中不下,诸医皆不能取,亦不能下,戴人熟思之,忽得一策,以净表纸,令卷实如筷,以刀综横乱割其端,作鬅鬙之状,又别取一筷,缚针钩于其端,令不可脱,先下咽中,轻提轻抑一探之,觉钩入于钱窍,然后以纸卷纳之咽中,与钩尖相抵,觉钩尖入纸卷之端,不碍肌肉,提之而出。”(张子和《儒门事亲》卷7,四库全书本),张氏钩取咽中铜钱的器械设计和方法要领等是很科学的,惜未得到推广改进和发展。元.齐德之为了疮疡深处给药,他创造了与现代注射器相似的银制筒子针。指出:“用锭子法匠,以银作细筒子一个,约长三寸许,随针下至疮痛处,复以细银丝子内药于筒内,推至痛处”(齐德之《外科精义》卷下,四库全书医家类,中医古籍出版社,1986),结合张子和创漏针穿刺放阴囊积水,不难看出金元时期医家在创制外科医疗器械方面的思想还是十分活跃的。

(三)外科手术麻醉与止血:

关于外科手术,《世医得效方》“正骨金镞科.秘论”,载“肚皮裂开者,用麻缕为线,或捶桑白皮为线,亦用花蕊石散傅线上,须用从里重(层)缝肚皮,不可缝外重皮,留外皮开,用药渗待生肉”,其方法、步骤和要求的科学性又比隋代巢元方有所改进和提高,外科手术成功率的高低,与麻醉效果有着密切的关系,此期对麻醉术的发展,主要表现在用药量同麻醉深度间关系的认识和运用,同时还强调了个体不同耐量之差异、出血多少间的差异,如危亦林所论述:“先用麻药服,待其不识痛处,方可下手。或服后麻不倒,可加曼陀罗花草乌五钱,用好酒调些少与服,若人如酒醉,即不可加药。被伤者有老、有幼、有无力、有血出甚者,此药逐时相度入用,不可过多。亦有重者,若见麻不倒者,又旋添些,更未倒。又添酒调服少许,已倒,便住药,切不可过多”。由于手术创伤、出血等刺激会引致病人虚脱、休克等,他强调必须给于病人“用盐汤或盐水与服立醒”,这是一个十分重要的创见。

外科手术成功率的高低,还与止血技术有密切关系,前代明确强调用于手术中止血并不多见;危亦林所记述的捆扎止血与现代的在出血近端处捆扎以断血源的止血完全相同。捆扎,外敷收敛力很强的龙骨、血竭等末,以及缝合等三种技术都有着比较可靠的止血效果。虽然并未说明用于外科手术中,但手术中出血用之应当说是意料之中的事。危亦林同时还记载了药物压迫止血法,他用“葶麻揉令极软,覆在伤处,缚定止血”。所有上述有效止血技术的临床应用,共同为此期外科手术中止血创造了比较好的条件,对外科手术特别是较大创伤治疗的成功增加了更多的保证。

此外,关于腹股沟斜疝《儒门事亲》的论述则颇有见地,指出:“狐疝,其状如瓦,卧则入小腹,行立则出小腹入囊中……今入带钩钤是也”(张子和《儒门事亲》卷土重来《四库全书.医家类》,中医古籍出版社影印,1896)。所谓“钩钤”,即用铁丝之类编制的疝气带(罩)。江苏辽阴明墓出土的银丝编制的疝气罩,可能正是金.张于和所记的“钩钤”,或是其改进与发展。

皮肤病认识水平提高:金元医家的学术争鸣和创新精神,也促进祖国医学有关皮肤病的理论与实践,在不少方面别开生面,诊断或治疗水平进一步提高,并给后世产生深远影响。

金.完素倡“主火论”,扩大了火热病的范围,许多皮肤疾患的发病机理,也以此阐发。

金元医家所创的许多新方剂,极大地丰富了中医皮肤科的治疗学内容,如李东垣之龙胆泻肝汤用于治疗肝经湿热下注所引起的阴肿阴痒、阴湿等阴部皮炎湿疹类疾患,李氏普济消毒饮治疗头面部风热疫毒丹毒。《丹溪心法》之二妙散与《世医得效方》所载苍术散,组成及主治相同,清热燥湿,用以治疗下部湿疮等,沿用至今,效果明显。

脓疱疮:《丹溪心法》论及外科用药法时曾谓:“脓窠疮治热燥湿为主。”并说:“疮有三种,脓泡疮,治热为主。”这是此一病名的首次见载。在《千金要方》有“风热毒”、“洪烛疮”之描述颇似本病。明.汪机外科理例》用的名称也是脓泡疮,相当于现代医学化脓性皮肤病脓疱疮。

五、骨伤科

金元时期,政府设“正骨金镞科”,进一步确立骨伤科在医学的重要地位。这时期《永类钤方》、《世医得效方》和《回回药方》有关正骨的论述,反映了骨伤科在诊断治疗学方面都取得了重大的发展。

(一)创防诊疗技术的进步:《回回药方》依据伤口的形状、深浅、损伤肌肉筋骨的程度把外伤分为十等。《永类钤方》介绍喉外伤、阴囊外伤和腹部外伤肠出清创缝合技术,主张用“曲针”桑白皮线缝合;特别介绍诊断外伤肠穿孔,认为“不可治”。《回回药方》提出应用“止血带”的止血法,谓:“将伤的一体离伤稍远处拴,此体比别体要放高(抬高伤肢),令血来的力不能到伤处。拴系的方法:从伤的一体稍远处拴,将带子自伤处往后紧缠去,复缠回拴定,则血流可止。”

(二)骨折脱位治疗技术成就:这一时期对人体头部、胸背部脊椎、四肢的骨折和脱位的诊断、分类、治疗都有所论述。其中脊椎、肱骨骨折复位和髌骨骨折固定等创造了新的方法。

关于骨折脱位的诊断分类,危亦林将四肢骨折和关节脱位、归类为“六出臼,四折骨”,“六出臼”指四肢肩、肘、腕、髋、膝,踝六大关节脱位,“四折骨”指肱骨前臂骨股骨和胫腓骨四大长骨干骨折。危亦林强调在诊断骨折时要触摸辨别骨移位的方向;首次记载肩关节有前上方脱位和盂下脱位两大类型。还指出足踝部骨折脱位有内翻和外翻两大类型。《世医得效方》所描写的时关节的部位、腕关节踝关节部位的损伤,就包括这些部位的骨折脱位。《回回药方》描述了骨折愈合过程和四肢骨折愈合的日程:指出儿童骨折容易愈合是由于其生长发育能力较成人旺盛之故。认为影响骨折愈合的原因有四个面,即外洗过多、去除固定过早、活动过早及饮食不当等。其中去除固定过早和活动不合理,现代临床视为引起骨折延缓愈合或不愈合的因素。对骨折的治疗,《回回药方》也是用复位、外固定相内外用药的方法。书中多处提出治疗骨折之方法:“一者扯拽,二者拴缚。拴者且至两边相合还(回)旧迹。”这一时期对人体各部位骨、关节损伤脱位的诊断和治疗技术均有不同程度的进步,现分述如下:

颈椎骨折脱位。《水类钤方》首次记载指出:“凡捽进颈骨,用手巾一条,绳一茎,系与枋上,垂下来,以手巾兜缚颏下,系于后脑绞绕接绳头却以瓦罂一个、六寸高,看捽入浅深,斟酌高低,令患人端正坐于其罂,令伸脚坐定。医用手采捺平正,说话不觉,以脚踢去罂子。”此兜颈坐罂法是一种牵引快速复位,现代虽不用,但其运用类似四头带牵引复位,却是医学史上首创。法国的格利森(G1issor)到1677年才应用类似的悬吊带处理颈椎损伤。《永类钤方》还介绍使伤员卧位,医者用双手牵头,两足踏伤员双肩以对抗牵引复位颈椎骨折。《回回药方》认为,损伤在脖项骨节上死尤速”也用牵引复位法治疗。对腰椎骨折,《永类钤方》记载腰椎骨折,提出令伤员俯卧,双手攀门板上缘,医者将两脚抬起牵引,另一医者用手按压局部的”攀门拨伸法”复位。这是医学史上最早应用过伸法复位脊柱骨折的记录。《回回药方》则认为复位后应“令病人仰卧,以一硬枕放脊梁上”治疗,可视为现代“腰背枕垫法”的滥觞,并较正确描述了脊椎骨折合并脊髓损伤所致的完全截瘫和不完全性截瘫的症状表现。

《回回药方》介绍整复脊椎骨折的方法有三种,第一种即李仲南的“攀门拽伸法”。第二种方法是介绍“先贤卜忽刺(喇)忒”的方法,即让病人俯卧床上,用布带交叉十字绷上半身和下半身,各绷于一本棒上,然后把病人扛抬起,医者用手按压脊椎局部或“放胆立病人脊背上用力蹴其骨入本处。”这种“扛抬按压法”,19世纪英国外科大师托马斯氏(H.O Thomas,1843~1891)曾推荐使用,因此近代西方誉为“托马斯氏法”,第三种方法是让病人俯卧于床上,用一块木板横跨于受伤脊背,一头固定于墙壁,后用力按压另一头木板使骨折复位,骨折复位后,《回回药方》也主张用木板一块置于脊柱包扎固定,后世称“腰柱”固定法,原理与危亦林的腰围夹板法相同。此外《回回药方)首次描述了尾锥骨折,并创造性运用“以中指入谷道摸其骨,用力按其本处”以复位,还主张:“可少与饮食,庶免大便多去有伤病处”,这些治法和观点都是十分科学的,对今天临床还有实用价值。

肩关节脱位的复位法,危亦林用“杵掌坐凳法”和“架梯法。”其复堕原理类似蔺道人的“靠背椅式”法。肩关节脱位《回回药方》介绍有三种新的复位法:一是“手牵足蹬法”,二是“入掮法”,是医者把伤员伤肢置与肩上,使肩部顶住伤员肩腋下,然后把伤员掮起以复位。第三钟方法类似现代所称的“科克尔氏法”(Kochers 1870),还主张对肩关节脱位复位后用“十”字绷带固定,这种绷带固定法,到19世纪法国人继尔浦(Velpeau,1795~1867)提倡应用而被人命名为“维尔浦绷带”,对于产伤所致的婴儿肩关节脱位,《回回药方》也有记载,并主张用上述的徒手法整复。

《永类钤方》介绍治疗“两肩……若骨腦义出”即肱骨外科颈骨折移位,“用布袋腕系在前,如出在后,腕系在背后;若左出折向右肱,右出折向左肱骨即入。接左摸右髻,接右摸左髻。《永类钤方》不仅首次把肱骨外科颈骨折分为内收型和外屈型,同时还介绍了至今仍在应用于临床的内收、后伸、外屈纠正成角移位的复位固定法。危亦林的“手臀出臼”,包括了肘部的骨折,诸如肱骨髁上骨折等。危亦林有关“手臂出臼”的记录,实际上是肱骨髁上骨折在骨科治疗史的最早记载。对肱骨髁上骨折伸直单侧夹板固定法,有利于骨折的愈合,且严重的尺偏或挠偏移位,可望部分纠正。

《永类钤方》介绍用“粘膝法”鉴别诊断髋关节的前、后脱位,认为“以患人膝比并之,如不粘膝,便是出向内,如粘膝不能开便是出向外,”髋关节前后脱位分型诊断法——“粘膝征”,现代医学称为艾利氏征,却是二十世纪才报导的。对髋关节脱位,危亦林已认识到髋关节是桁臼关节,应用悬吊复位法。《回回药方》介绍整复髋关节脱位的方法有三:一是“悬吊法”;一是在“手牵足蹬法”基础上加用布带牵引上半身和患肢;一是对前脱位采用内收患肢的方法复位。此“内收法”是李仲南首创。

股骨干骨折:《回回药方》记载了股骨、髌骨、胫腓、足腰部骨、跟骨趾骨等骨折和膝关节脱位所介绍的复位法都是牵引,揣捏复位;还对股骨干提出了双膝间加一枕绷扎和健肢一起固定。对髌骨骨折发明了抱膝圈固定法。《永类钤方》记录髌骨骨折,提出半屈曲位复位并用“竹箍”即竹圈固定,此法至今还应用于临床。同时,《永类钤方》在描写膝关节损伤时,首次提出“用针刀去血”,这方法是科学的。至今临床上对膝关节外伤血肿还主张抽吸关节腔积血,以防止关节粘连,对膝关节脱位,危亦林记录了膝关节脱位,认为“手臂肘出臼同”,指出复位后不应固定。

足踩关节骨折脱位复位法:《世医得效方》记载了足跟骨折脱位,指出有内翻和外翻两种类型。介绍应用牵引,反向复位的方法。

骨折脱位的治疗:除了手法复位外《永类钤方》还辑录了《理伤续断方》部分内容以及当时用活血化瘀补肾健骨的方药治疗骨折创伤,危亦林十分强调骨折脱位复位固定后的活动,如他对肘关节复位固定后,提出“不可放定,或时又用拽屈拽直,此处筋多,吃药后若不屈直,则恐成疾,日后曲直不得。”治疗膝关节也指出:“服药后,时时用屈,不可定放。”(均见《世医得双方》卷18)以免关节钻连。

六、针灸科

本时期的针灸学发展也有其时代特征。针灸,以刺络放血泄热多见及多用灸法于临床,并出现了较多的以灸治为主的针灸学家。在针灸理论上,则相应发展了有关针刺泄热、灼艾保命等学说,在针刺操作手法方面也有发展,并出现了子午流注、飞腾八法等按时取穴法,提高了针灸疗效。

(一)针灸学说

金元四大家是金元时期的著名医家,他们在形成他们的医学特色时,在针灸方面也多有建树。如刘完素,他在经络辨证方面颇有发挥,提出治中风六经分证法(见下表),就很有特色。

张从正重视针灸在驱邪方面的作用。提出“血出与之发汗,名虽异而实同”认为刺络泄血除热攻邪最捷,因此临症多用。针放血,是对《素问.针解篇》“菀陈则除之者,去恶血也”的发展。

李杲发展了《内经》的脾胃理论,提出了“人以脾胃中元气为本”的观点,在针灸方面,常以“补外踝下留之”,(李杲《脾胃论.三焦元气衰旺》),(足太阳昆仑穴)以达火生土,充实脾胃之气,及“以胃合三里穴中推而扬之以伸元气”,达到补脾胃元气以制阴火的目的,是补土思想在针灸学中的应用。其弟子罗天益发展了李杲的针灸法,以中腕、气海足三里组成灸补脾胃的主方,治疗脾胃虚寒证

刘完素六经分证表魏稼《各家针灸学说》P.47,上海科学技术出版社,1987年):

中风所属经脉 症状 针灸腧穴和作用
阳经 无汗恶寒 针太阳至阴出血并刺昆仑阳跷
有汗恶风 风府
阳明 有汗身热不恶风 陷谷去阳明之贼刺厉兑泻阳明之实
阴经 无汗身凉 隐白穴太阴之贼
少阴经 有汗无热 太溪
少阳经 肢节挛痛 绝骨以引其热
厥阴经 麻木不仁 大敦以通其经

金代何若愚,著有《流注指微论》和《流注指微针赋》,后经阎广明注为《子午流注针经》。该书记述了何氏创立的一种按时选穴方法一子午流注纳甲法,其开穴的规律是经生经,穴生穴,按五行相生(养子)的次字逐个推算。此选穴法对后世影响很大,至今临床上还有不少学者致力于子午流注法研究和实践。何若愚还按“河图”的生成数关系定出了一个针刺深浅的标准,虽较易于掌握,但失之机械,在临床上影响不大。

金元时期著名的针灸学家窦默著有《针经指南》,阐明了针刺与经络脏腑气血的关系,突出了手法在治疗中的作用,他提出的气至“觉针沉紧”说,使习针灸者能较准确的体会得气的概念,具有临床指导意义。他提倡之“流注八穴”法,及213种适应证,将子午流注之临床应用有所拓展。其传人王开之子王国瑞又创用了一种新的按时取穴法——飞腾八法,是对于午流注法的补充,子午流注法和飞腾八法是金元以后针灸学中比较重要的一项内容,代有学者进行研究和应用。

元末医学家滑寿将十二正经与任督二脉的经穴按经脉循行分布加以整理,规纳为十四经。认为这些有穴位的十四经脉是经络系统中的主体,在人体中具有更重要的作用。因而对十四经径穴循行进行了考证,纠正了《圣济总录》中足少阳经、足阳明经在头面部以及足太阳经在背腰部一些穴位的排列次序和循行走向的缺点,发展了经络学说。十四经说不仅对明清医家有较大影响,至今针灸临床和科研仍以十四经为主进行研究。

(二)针灸著作与针灸医家

针灸专作尚存世者有:金.何若愚《子午经》,今有残卷;《子午流注针经》三卷,何若愚撰、阎明广注;金大定时补注之《新刊补注铜人腧穴针灸图经》并闲邪聩叟撰之《针灸避忌太乙图》;窦汉卿《针经指南》;窦桂芳《针灸条杂说》;杜思敬辑《针经节要》,《洁古云岐针法》、《针经摘英集》、王国瑞撰《扁鹊神应针灸玉龙经》、西方子明堂灸经》、琼瑶真人琼瑶神书》、滑寿撰《十四经发挥》、胡元庆撰《痈疽神秘灸经》等。

(三)宋针灸铜人的流传与修复

12世纪中期,宋金战争宋人失利。在宋金议和时,金人以索取针灸铜人作为议和的条件之一。王惟一所铸铜人之一曾于1127年被金人带到东北,后元朝安抚使两次使宋时将铜人携归蒙古族领地。元中统间尼泊尔人阿尼哥曾在大都修理铜象,即说明宋针灸铜人在金元时期为统治者所重视,因而作为“国宝”。在金人攻陷汴京时被带往东北,而当元朝建立后又被携至蒙古族领地,从而使针灸知识更为广泛的得以传布。

(四)按摩术在民间流传

此时期在官方医疗机构中亦未设置按摩科。因此,按摩术的记载散见于民间著述。一些前代常用之自我按摩法如按摩涌泉法、擦肾俞穴法、摩腹法,在一些养生著作,如《寿亲养老书》中可见到。金元四大家之一的张从正,在其所著《儒门事亲)中,还把按摩列入汗、吐、下三法之中,认为按摩同汗法一样有疏解作用,首次将按摩同中医治则联系起来。元代危亦林在《世医得效方》中,按摩法除用于骨伤科外,对腰痛息积翻胃齿痛等病亦都采用按摩方法。且《世医得效方》中还全部转录了《千金要方》中的按摩、养生术,如老子按摩法、婆罗门导引术及其他按摩手法等。

七、眼耳鼻喉与口齿科

金元时期,中医五百科随着整个中医学术的活跃,也出现一种新的面貌。

(一)眼科成就

五轮八廓学说作为眼科独特的辨证理论,经多次演变后,于金元时期定型并运用于临床。

据考成书于元末的《银海精微》对五轮的名称、部位、脏腑归属三者的关系作了论述,使五轮的长期演变过程宣告结束,并为后世眼科所宗。书中并将五轮学说初步融合于眼病80症中,用于分析病机,指导治疗。

八廓的演变较五轮为复杂,其眼部部位和脏腑分属,各书记载差异很大。元代《世医得效方》将八廓在眼部划分出一定的部位,并配属于相应的脏腑,以天、水、山、雷、风、火、地、泽给八廓命名,《银海精微》大体沿用《世医得效方》命名和脏腑方位配属并有初步运用例证。

《银海精微》卷下看眼法、察翳法、审瞳人法等,是前代医籍从未记载的眼科检查方法。如看眼法,着重指出了检查眼部病变应有的步骤和各部检查的要点,并注意到医生检查姿势应端正,手法宜轻柔。

由于检查方法的进步,此期时眼病症状的记载较前代更加详尽。如《眼科龙术论》记载瞳神干缺外障的重点在瞳神不圆和对视力的影响,而《银海精微》更明确指出:瞳神形如锯齿,偏缺参差,久则渐渐细小等,使认识水平进一步提高,同时注意到该病“失于医治,久久瞳多锁紧,如小针眼大,内结有云翳”。现代医学有关虹膜炎并发症后遗症的主要体征,数百年前该书已作了比较准确地记录。

(二)眼科治疗方法的进步

金元时期,眼科内眼药方用药品种明显增加,药物组成较为灵活。如《银海精微》中方剂少则三、四昧,多则廿余味,部分方剂趋于精专,且对活血药利水药、退翳药的运用都有创新,对后世影响较大。

原机启微》卷下论方剂配伍,列有10余方,各方皆有说明,其中以东垣方比例较大,体现了倪维德对脾胃学说的重视和继承。用针多取头部诸穴以泄实邪,突出了火热等实邪在眼科发病中的地位。

(三)耳鼻咽喉科成就

咽喉单独成科,表示咽喉疾病受到重视。耳鼻喉科的治疗方法不断丰富,在理论上也进一步提高,如张子和的咽喉牙舌病皆属于火,李东垣的脾胃虚九窍不通,“胃气一虚,耳目口鼻俱为之病”等理论,都给耳鼻喉科的内治方法开拓了新路。

危亦林的《世医得效方》把《儒门事亲》首创的“喉痹八法”补订为一十八种喉风,对进一步认识咽喉症有着重要作用,《丹溪心法》引《仁斋直指方》“眩者,言其黑运转旋,其状目闭眼暗,身转耳聋,如立舟船之上,起则欲倒”,类似今美尼尔氏综台症。

(四)口腔科的进步

口腔科在辽夏、金元时期,无论是口齿卫生或疾病认识水平,或医疗技术也都取得了比较明显的进步。

1、植毛牙刷的发明

1953年在发掘辽宁大营子村驸马卫国王墓葬时,从随葬品中发现了两把象牙制的牙刷柄,牙刷头部呈扁平长方形,有8个植毛孔,分两排,孔部上下相通,每两孔间的距离相等,虽因年代久远,牙刷头部所植毛束已消失,但仍可以看出植毛的痕迹。牙刷柄呈细圆柱状,整个牙刷的制法、形状与现代的标准牙刷很相似,该墓葬时间为辽应历9年(959),由此可见,最晚在公元10世纪前,我国已经发明了植毛牙刷,这是继用手指揩齿及用杨柳枝头咬软擦齿以后的洁齿用具的一大进步。

2、对走马牙疳的认识与治疗

走马牙疳相当于现代医学之坏疽性口炎。曾世荣注意到该症所独具的特殊的恶臭气味。在病因病机上,曾氏指出该病内多责之于脏腑虚损,外责之于风热(寒)蕴积。更创制了许多内治方剂,攻补兼施扶正祛邪,与外治相配合,丰富了走马疳的治疗方法。

3、对茧唇的认识与治疗

茧唇相当于现代医学唇癌。《疮疡经验全书》对该症描写最详:“始起一小瘤,如豆大,或再生之;渐渐肿大,合而为一,约有寸厚,或翻花杨梅,如疙瘩,如灵芝,如菌,形状不一”,此描述概括了唇癌的几种常见类型,治疗上,《疮疡经验全书》中用烙铁烧红烫患处,这种处理可达列杀死癌细胞,消灭局部癌病灶的目的。

八、法医学

(一)元代的检验

1、元初的检验规定 元代的检验法令最早见于元世诅忽必烈至元五年(1268),其中提到检验中存在的问题,并作出一系列的规定:

(1)检验官:检尸委派本处管民长官,若长官有事,委其余正宫检视。

(2)赴检:受命后立即带领典史、司吏、信实惯熟仵作行人,不论远近前往停尸处。召集尸亲、邻佑、主首人等进行检验。

(3)检验:检验官躬亲监视仵作行人当众一一仔细查验应有伤损,定执要害致命因依。

(4)具结:仵作行人出具并无漏落不实甘结;检验官吏保明检验是实,报告本处官司。

(5)覆检:覆检官吏、仵作行人,应回避初检人员,依上检验,并具探结。

上述规定表明元代检验制度与宋代的显著不同点是,宋代要求检验官躬亲检验,元代则改为检验官躬亲监视,由仵作验尸,并出具保证书。这在我国法医检验史上是一个值得注意的变化。

2、检尸法式 检尸法式又称尸帐,是元代检验制度中的一项重要规定,颁发于大德八年(1304)(《元典章.刑部卷五》)。这个文件的主要优点在于将宋代的验尸格目、验状、检验正背人形图等三种验尸文件简化为一种,取三者之长,去其繁琐之处,如宋代验状包括四缝尸首,检尸法式则只有仰合两面。不论与宋代的验尸文件还是与清代的尸格、尸图比,它都是简洁、扼要并具有代表性的记载外表检验结果与结论的检尸文件,其法律效用与今日的鉴定书相当。

检尸法式的影响相当深远,在中国应用到清代初年,在朝鲜到二十世纪初仍在应用(《三木荣.中外医事新报》1929:506)。

3、大德检验法令 在大德八年颁发的检验法令中,以河南行省、江西、福建道为例,指出检验中存在的各种违法现象,由“亲民之官,不以人命为重,往往推延,致令尸变”至“装捏尸状,移易轻重,情弊多端。”为了防止此类现象的发生,一是颁发“检尸法式”,一是制定一系列检验法令。

4、初复检验体式 初复检验体式是元代又一重要的检尸文件,其颁发的年代不详,详细内容载于《圣朝颁降新例》中,《无冤录.格例十七》载有“初复检验关文式”,两者内容基本相同,但也有差别,说明这个文件曾经不止一次颁布过。

从内容可以看出,初复检验体式相当于填写“检尸法式”的说明书,亦即一部外表尸体检验的指南,对于检验官吏很有指导价值。

(二)法医学的成就

在宋代法医学取得成就基础上,元代的法医学又有了发展,其主要成就表现在三个面:一是检尸法式的颁布与实施,科学地简化了繁琐的检尸文件,并或为后世检验文件的样版;二是《无冤录》的出版,《无冤录》是蜚声中外的宋元检验三录之一,王与编著,刊于至大元年(1308),其主要成就将在医学著述项下介绍;三是儒吏考试程式(三本荣:《中外医事新报》1929:506)的颁发,进一步展示了祖国法医学在活体和物证检验方面的成就。

儒吏考试程式又称结案式,颁布于元贞三年(1297)。全文共分24个字,每个字代表一部分,计118条。与法医学有关的共4个字(尸、伤、病、物)计53条,儒吏乃是负责官府文案的属吏,考试程式是政府规定上报民刑案件结论的通式,并用它来招考儒吏,以达到文案的统一。考试程式中的“尸”相当于尸体检查,“伤、病”两部分相当于活体检查,“物“相当于物证检查,这样,考试程式在世界上第一个提出了现代法医学的三大组成部分——尸体、活体及物证,是继《洗冤集录》以后,对世界法医学的又一重大贡献。

儒吏考试程式所反映的元代法医学主要成就有以下几点:

1、活体损伤的检验原则 考试程式作为一种例行的检验报告格式,要求准确记载活体损伤的性质,记录其存在的部位、大小及程度,并推定凶器的性质,有意义的是关于损伤程度的记载,如眼部损伤二例,其一见“其睛已损,神水散尽,全不见物,久远不堪医治”,属于不能平服的“瞎一目”;其二见“瞳人亏损,微见物,其目已眇”属于眇一目,根据这种损伤程度的检查,即可据刑律处以相应的刑罚,如眇一目,徒一年;瞎一目不能平服者,徒三年。

程式中所记载的这种检验活体损伤格式,是迄今已知最早的格式,它标志着我国古代的活体损伤检验已奠定了较好的基础,尤其是从保辜检验例可以看出,验法以后,到了保辜限期,就要检查伤势是否平服。如未平服,还要确定其程度属于残疾、废疾还是笃疾,以便按律治罪。这种联系保辜的检验报告是第一次发现,有重要的医学的和法医学的意义。

2、物证 考试程式中的物证,主要是凶器的检验,详细描述了收缴的皮条、砖石、棍棒、手刀、弓箭等的性质,确定其是否属于应禁军器,能否致人性命,生动地说明了我国古代检验凶器的方式方法。值得注意的还有关于毒物、毛发、牙齿的检验报告,这些都是我国古代物证检验的最早报告,毒物检验,过去只知道银钗、卵白验毒法,程式所记载的却是检验毒物本身,结合本草的记载,判定其是否有毒,其科学性远大于前两种方法,这在毒物检验上有重要的意义。

32 辽夏金元少数民族医学史 | 辽夏金元中外医药交流 32
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