现代医学

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现代医学,人类防治疾病、保障健康的社会实践,在文明古国中已有几千年的历史。人们在长期的医疗实践中积累了丰富的经验,这些经验的系统总结便形成医学。在文明出现的初期,许多医疗活动是由神职人员兼任的,对疾病的解释和治疗往往带有宗教迷信的色彩。后来,逐渐分化出以医疗为专业的医务人员。随着文明的进展,哲学思想逐渐替代神学的解释。疾病不再被视为鬼怪的加害或神明的惩罚,急性的时令病常被联系到天气的异常变化,而慢性缓发的全身性疾病则多被解释为人体内某些假想成分的过剩、不足或这些成分间失去平衡。治疗方法中既有经验证明有效的措施,又夹杂着许多基于臆想的成分。在人类文明史中,这两个阶段延续了数千年之久,现代医学只是近几百年才逐渐建立起来的。

在古代医学中,古埃及医学和古印度医学都曾辉煌一时,但绵延至今而且影响仍在扩大的却只有中国传统医学。中国传统医学建立在中国各民族医疗实践的广阔基础上,在长期的发展过程中还和希腊-阿拉伯医学以及印度医学有过交流。事实证明,中国传统医学总能在文化交流过程中吸收新的营养并随着社会的发展而前进。以习称中医汉族医学为例,阴阳五行和脏象、经络等学说把汉族人民的丰富医药经验组织成一个庞大而严密的理论体系;独特的辨证论治诊疗体系不仅在近两千年中一直成功地指导着中医的临床实践,而且不断地解决新出现的问题。现在有许多医学家正在探索中西医结合、互补共进的途径。这一切,《中国大百科全书》另有学科卷《中国传统医学》卷来介绍,这里不拟多谈。

古代医学中另一个对后世有重大影响的部分是古希腊医学。在一定意义上讲,罗马医学和中世纪阿拉伯医学都是它的延续,而现代医学则是对它扬弃的结果。古希腊以希波克拉底为代表的学派抛弃神学解释而力求在自然界和人体中寻求疾病的原因;这个学派重视临床观察,推崇预防,强调采取有助于机体自然愈复的措施。这些思想乃是现代临床医学的重要历史根源。希波克拉底誓词中阐述的一些伦理学原则也仍为今日医生所信奉。另一方面,亚历山大学派的人体研究则代表了早期的科学探索。但西方进入中世纪之后,迷信和封建窒息了包括医学在内的学术的发展。新的探索往往被视为离经叛道,而传统的东西,即便一再被实践证明为谬误,却仍被奉为圭臬,不容置疑。这种情况一直延续到文艺复兴时代。

14世纪首先出现在意大利的文艺复兴运动,不仅仅表示古希腊文化的复兴,实际上反映了更深刻的社会变革。在地中海沿岸一些城邦中,工商贸易的发展动摇了封建和神权的统治;人们摆脱神学的束缚后,思想得到解放;知识逐渐普及到广大的世俗人群,过去受鄙视的工艺技术得到新兴知识阶层的关注。这一切为现代科学的发展铺平了道路。在医学领域中,先是科学观察和实验使人们开始对人体的结构和功能有了比较正确的认识;继而,临床观察结合病人尸体解剖所见,又把对疾病的理解置于人体病理的基础上,从此医学进入科学化的时代。

在现代科学的发展过程中,物质科学领先于生命科学,前者为后者提供了学理基础和研究手段。物质科学的发展一直呈现着理论同实践紧密结合、相互促进的局面。18世纪下半叶首先出现于英国的工业革命就是最好的例证。社会需求促进对纺织机、动力机、冶金设备、交通设备等等的研究。这些研究成果用于生产导致工业革命。反过来,工业革命又向科学提出更多的新问题,同时也为科学的发展提供更优越的条件。社会的发展和物质科学的进步又带动了生命科学的发展,细胞学说和进化论都是在这样的时代背景下产生的。作为生命科学的一个实用分支领域──医学的进步更是同社会发展分不开的。到了20世纪,社会可以腾出更多的财力和人力用于医学领域。在物质科学、基础生命科学和工农业的进展基础上,医学取得了飞跃的发展。我们今日享受到的现代化服务,如抗生素液体疗法、新型手术等,大部分是20世纪的成果。

医学包括许多科学门类,它们的共同之处都是为人类医疗保健服务。医学的范围还在不断扩大,例如一切有助于诊断、治疗和预防疾病的物理学、化学生物学知识和技术,都会成为医学的内容。然而作为医学的核心,还是分别以个体和群体为对象的临床医学和群体医学。这也是本卷的主要内容。医学的再一个组成部分是基础医学。这包括研究人体的结构、功能、遗传和发育的一些学科,以及研究病原体免疫病理过程、药物作用等内容的一些学科。基础医学也是一般生命科学的组成部分。但正是基础医学近年取得飞跃发展,带动整个医学的阔步前进。在本卷中为基础医学立有分支,而且论述一般疾病的条目也都联系基础医学的贡献。

从根本上讲,广大人群的健康幸福是一切社会实践的终极目的,而人群的健康同时又是人类一切实践活动的必要保证,医学的重要性自不待言。仅以药品和医疗器械的制造为例,这两个当今世界高科技的工业部门已在国民经济中占据越来越重要的地位。再就医疗卫生的消费而言,仅美国一年就达几千亿美元之多。要知道,一年中全世界因疾病而造成的损失是无法估量的,比起支出的医疗费用不知要大上多少倍。所以世界各国都在大力发展医学,而一个国家的医学发展水平也被视为衡量这个国家现代化程度的重要标志。本卷的主体部分着重对现代医学作一横断面式的描述,本文则从发展的观点对现代医学作一个动态的介绍。

科学的发展在不断地加速。在第二次世界大战之后,十年中的进展远远超过过去几百年的成就。不过在追溯历史的步伐时,还不能忘记那些开创新时代的人物。这些先辈筚路蓝缕,或者挣脱传统的桎梏,或者有重大的发现,或者开辟了新的研究途径,才使后人得以沿着他们走出的道路前进并取得更大的成就。

目录

人体知识的取得

文艺复兴时代是个发现迭出的时代。继15~16世纪之交的地理大发现之后,在1543年这一年里出版了两部划时代的著作:一部是波兰人N.哥白尼的《天体运行论》,它冲击了教会支持的地心说的宇宙观;另一部是佛兰德斯人A.维萨里的《人体构造论》,它首次比较精确地描绘了人体结构。这时教会虽已取消关于尸体解剖的禁令,但迷信权威的传统仍然根深蒂固。在解剖课上常常是由教授宣读盖仑的经典著作,示教员指出所讲结构在尸体上的位置,再由解剖员动手操作。发现尸体实况与经典著作不符时,总是忽略客观事实而坚持以经典著作为准。

维萨里当时在意大利巴杜阿大学工作,那里的学术空气比较开放,年仅20几岁的维萨里在用拉丁文写的《人体构造论》 一书中根据自己的实际经验大胆地纠正了盖仑的多处错误。全书配有佛兰德斯画家加尔加精绘的插图,图文并茂。这本书出版后引起很大的轰动。一方面,维萨里受到教会和思想保守的学者的攻击;另一方面,他却开创了真正的人体解剖学,为临床医师提供了第一本比较精确的解剖图谱。在那个没有麻醉手段的时代,手术必须做得快,安全而成功的手术依赖于对人体局部结构的精确了解。法国外科医生A.帕雷在1564年出版的《外科学教程》中大量引用了维萨里的著作,帕雷使用的是通俗的法文,这就使维萨里的成果为法国不懂拉丁文的一般手术师所掌握。维萨里的主要功绩在于,他指出了解剖学应建立在科学观察的基础上。

过了八十几年, 1628年又出现一部划时代的著作:W.哈维的《心脏运动论》。这部书被后人视为现代生理学的开端。哈维是英国人,19岁赴巴杜阿大学求学,深受维萨里后继者的影响。他的老师G.法布里齐教授发现了静脉瓣,给他留下深刻的印象。他回英后曾用多种动物作了大量活体解剖,明确了静脉瓣和心内膜瓣都是控制血液单向流动的结构。他计算出每天自心脏流出的血量超过体重的几十倍,从而得出结论:只有封闭循环才能保持血液环流不息。当时的活体解剖都是在垂死动物身上进行实验,尽管它不能像今日的动物实验那样能使实验动物处于接近生理的状态,但这种早期的实验却提供了前此无法得到的知识。

维萨里和哈维的工作指出了研究人体的正确途径:科学的观察和实验。事实证明,不仅研究正常人体要用科学方法,就是研究异常人体也是这样。人们深入理解疾病本质所依靠的正是科学的观察和实验。

对疾病认识的逐步深入

根据盖仑的体液学说,疾病是体液的盛衰或失衡造成的,因而尽管病人的表现千变万化,疾病的本质却被视为是同一的。不过细心的医生还是逐渐区分出许多本质不同的疾病来。

17~18世纪一些医生遵照希波克拉底的教导,强调临床观察,反对盲从经典。其中影响最大的要数英国人T.西德纳姆和荷兰人H.布尔哈维。西德纳姆提倡细致的临床观察和描述,强调要区别一种疾病的“独特且恒定的”表现和偶然的变异。他主张对疾病要像对植物一样进行详细分类。他对天花疟疾风湿性关节炎猩红热等都留下精确的描述。布尔哈维则以临床教学著称于世。他所培养的欧洲各国学生,把他的重视临床的思想传播开来。由于当时的社会习俗还不允许对病人作详细的身体检查,他们主要根据病人的主诉和表面所见来作出判断。这时获得的疾病概念只能是:一种病对应于一组特定的症候群。

1761年,意大利人G.B.莫尔加尼出版了《疾病的位置与病因》一书,这是他几十年工作积累的成果,其中记载了640具尸体的解剖报告,还附有这些人的生前疾病记录。莫尔加尼并非这样作的第一人,但他解剖作得比较细致,临床资料收集得也比较完整。这本书的影响很大,人们开始越来越多地把临床表现同病理发现联系起来。疾病的概念深化到病理层次,这是一大进展。不过莫尔加尼主要还是停留在器官的水平上,而且他只观察了疾病的后果,至于这些器官病变又是怎样造成的,他未能作出解答。

临床观察也在进展。就在1761这一年,奥地利人J.L.奥恩希鲁格著书介绍了叩诊法。半个世纪后,1816年法国人R.T.H.拉埃内克又著文阐述了听诊法。不过这些方法基本上是定性的。定量观察还有待于检测工具的创造发明,而根据定量数据作出临床判断更需要对人们进行大量测试才能确定正常和异常(病态)数值之间的分界线。到19世纪,随着生理学的进展,身体功能的动态变化更受到重视。在18世纪发明的华氏水银温度计,这时在临床上得到了广泛的应用。1868年,C.温德利希出版了《病中的体温》一书,总结了近25000病人中检测的记录,奠定了体温检查在临床工作中的地位。这时临床化验也已萌芽。1827年,英国人R.布赖特发现水肿病人(现知是肾病病人)的尿加热后可出现蛋白沉淀。19世纪的显微镜也有很大的改进,细胞学说和细胞病理学都是在这个时期建立的。但病理学家并不满足于静态地观测疾病的最终结果,而要探索疾病发生和发展的动态过程。事实上,正常生理研究和病理生理研究是不可分的。那时的生理学家常常依靠摘除某个脏器制造病理状态来从反面论证脏器的正常功能。细胞病理学创立者德国人R.C.菲尔肖就作过不少实验研究。例如他曾在动物血管注射各种颗粒来研究血栓的形成和发展。不过这一切也还未能解释当时大量常见疾病的原因。

19世纪医学上重大的进展之一就是细菌学的建立。过去也曾有不少人推测疫病是外界一种看不见的致病因子造成的,它可经过各种途径在人群中传播。疫情发生时的隔离检疫措施就反映了这种认识。但直到19世纪才明确找出这推想的病因。这时显微镜有了很大的改进。在发酵和腐败的研究中研制出一些培养基。到了19世纪的下半叶,法国人L.巴斯德和德国人H.H.R.柯赫终于奠立了细菌学和免疫学的基础。特别是柯赫利用固体培养基可以分离出一个菌的纯培养。他将纯培养再注射于实验动物身上复制出同一疾病,最后由动物身上再分离出纯培养,这样就明确肯定了细菌的致病作用。

在这些进展的基础上接着又研制出一系列特异性血清,用于诊断和防治疾病。到20世纪30~40年代又研制出磺胺药和抗生素。这些特异性血清和药物的惊人效果也反过来更加证实了细菌致病的学说。多少世纪以来,感染性疾病一直是给人们带来病痛和死亡的重要原因,于是以感染性疾病为原型的疾病概念也就成为当前的主流看法:疾病是由特异病因造成的具有特异病理改变和特异症候群的临床诊断单元。从这种认识出发,没有找出特异病因和明确病理改变的精神异常就被称为障碍而不称为疾病了。

在临床上,原发病因的消除并不意味着疾病的必然痊愈。继发的功能紊乱和结构的病态改变可持续存在,甚至导致死亡。而且慢性疾病常是多因素作用的结果。近年来随着病理生理学的进展,许多病理生理状态引起了普遍重视,例如器官系统的功能衰竭(如心力衰竭肾功能衰竭),内环境的紊乱(如体温、体液容积、渗透压酸碱度、血氧含量和重要离子浓度等的偏离正常范围),内分泌代谢紊乱和免疫系统障碍等。同一病况可来源于多种疾病,如肾功能衰竭就是多种肾脏病的共同结局。另一方面,同一疾病可并发多种病况,如革兰氏阴性杆菌败血症可同时并发休克呼吸衰竭、肾功能衰竭和弥漫性血管内凝血。针对这些病理生理状态,目前已研究出种种特异性的对策和疗法。作为临床诊断单元,这些病理生理状态的重要性决不弱于上述的疾病。这说明我们对疾病的认识还有待于不断地深入。

疾病防治上的突破

英语中medicine一词,作医学解,也作药物解,特别是指植物药。几千年来,植物药一直是主要的治疗手段。许多植物药可能是古人在寻食的过程中偶然发现的。时至今日,植物仍是新药的重要来源,不过现在是结合成分提取和动物实验来定向筛选。与动物不同,植物在长期进化过程中演化出数以万计的次生代谢产物,包括生物碱、黄酮和萜类。植物利用这些对自身生命活动无直接关系的产物的毒理作用来驱避食草的昆虫鸟兽,人们则利用它们的药理作用来医治人类疾病。

采用药物作为治疗手段的这一部分医务工作一直被视为是医学的“正宗”,从业者在社会上地位较高,但也最受传统束缚,进步缓慢。采用手法操作作为治疗手段的这一部分医疗工作则长期被轻视,从业者社会地位低下,以至由理发、搓澡、修脚的手艺人兼事。手法操作治疗业务包括由放血、拔罐、导泻等简单操作直到助产拔牙正骨、拔障(白内障)、取石(膀胱结石)等专业。这部分人的文化不高,为了谋生,技术不轻易传人,但一些有价值的医疗手段(如产钳),也是他们创造出来的。

18世纪时,防治疾病的有效方法还很缺乏。当时用的药物大都来自民间,有效的不多,而且大都是对症的,如吗啡镇痛毛地黄缓解心力衰竭。真正针对病因的药极少,如喹宁最初还只是当作一般退热药,后来才发现它能杀灭疟原虫。18世纪末发生了一件预防医学上的大事,就是英国人E.詹纳在中国的人痘接种法的启示下研究出牛痘接种法。不过总的说来,这个时期人们对当时最猖獗的感染性疾病还是束手无策。这时还流行基于体液学说的放血疗法,对于肺炎结核病人一次可以放掉一二百毫升的血,结果只能给病人带来危害。在手术治疗方面情况也不高明。手术范围只限于四肢和体表,因为没有麻醉手段术时疼痛难当,较大手术如截肢,常需数人束缚才能仓促施术,止血草率,组织创伤大,感染在所难免,死亡率相当高。因而手术治疗常是情况危急时万不得已之策。

到19世纪情况起了变化。最突出的表现是在群体医学方面,环境卫生的改善大大地降低了传染病发病率。在临床医学方面,手术治疗也出现了突破。19世纪是西欧、北美各国迅速工业化和城市化的时期,一些都市中居民住房拥挤不堪,环境条件恶化,霍乱伤寒等水源传染病猖獗。经过医学家的呼吁,各地相继开展公共卫生运动,情况逐渐好转。医学调查证实了霍乱与水源污染的关系,这也有利于随后的细菌学说的发展。

手术方面的突破应归功于基础学科的成就。早在16世纪,化学家便已合成乙醚,人们发现它有镇静作用。18世纪末制出笑气氧化亚氮)后不久,就有人注意到它能止痛。19世纪初,医学校学生常吸用这两种气体引发一种欣醉感作为娱乐。就是在这种背景下,在19世纪40年代中连续有几位医生试用乙醚和笑气全身麻醉,进行拔牙和切除表面肿物的手术。试验成功的消息传开,麻醉方法很快就被广泛接受。止痛的问题解决之后,抗感染的问题上升为主要矛盾,但它的解决却费了较长的时间。19世纪中叶巴斯德的细菌学研究成果传出,英国人J.利斯特受到启发,乃着手研究手术抗感染问题。他先是采用石炭酸清洁伤口,再敷以浸泡石炭酸的纱布以隔绝可能入侵的微生物,结果他所处理的复杂骨折大部分未出现感染。继而他又在石炭酸喷雾的情况下为一老人摘除上臂肿物,老人顺利康复。他的抗菌方法名声远扬。不过推广的阻力很大,有人根本不相信细菌学说,有的效法者未严格遵循操作要求造成失败却归咎于抗菌方法,再加上方法本身也未臻完善。此后许多人对此作出改进,石炭酸消毒逐渐让位于器械和敷料的加热灭菌,手术人员开始重视清洁并穿戴灭菌的手术衣、手套和口罩,过去手术室内的大量围观者也被禁止入内。抗感染的效果越来越好,到19世纪末终于确立了无菌术的地位。

解决了止痛和抗感染问题之后,手术范围由四肢和体表逐步深入到体腔。在这方面,麻醉技术的进展也起了重要作用。加深麻醉使病人腹壁放松,便利了腹腔内操作。气管内插管正压维持呼吸,保证了开胸后肺脏不致塌陷,才得以对肺脏进行手术。

对比之下,内科方面的进展却缓慢得多。仅仅否定一些传统的错误疗法就费了很长的时间。1840年法国人P.C.A.路易用统计资料证明,放血治疗对肺炎毫无好处。再加以此后生理学的进展和细菌学说的出现,人们才逐渐放弃放血疗法。19世纪下半叶美国医学家W.奥斯勒的一个重要贡献,就是使医学界能用批判的态度对待传统的疗法。一些无益甚至有害的作法相继被舍弃。不过除了以休息、营养促进自然愈复力之外,当时还提不出多少有效的对策。

这种情况到了19世纪末也有了转机。先是细菌学家研制出一些疫苗,如狂犬疫苗白喉破伤风抗毒素百日咳疫苗等,解决了一些感染性疾病的防治问题。20世纪初又相继发现了一系列维生素,到20年代还提取出胰岛素,于是一些特异营养素和内分泌的缺乏症也开始有了特效药物。不过最大的突破还是化学疗法的创立和抗生素的发现。首先是1908年德国人P.埃尔利希合成抗梅毒药物606,开创了化学疗法。1928年英国人A.弗莱明发现抗生现象。1935年德国人G.多马克发现磺胺药的抑菌作用,解决了一些常见感染的特效治疗问题。由1940年起人们又相继提取出青霉素链霉素等抗生素,扩大了治疗范围,到今天,大部分细菌病的治疗都有了特效药。剩下的病毒病,虽然还缺乏杀灭病原体的药物,但也相继研制出一些有效的疫苗,如小儿麻痹症疫苗、麻疹疫苗风疹疫苗乙型肝炎疫苗。在广泛使用前两种疫苗的国家中,小儿麻痹症和麻疹的发病率已大幅度下降。

在治疗医学取得辉煌成就的同时,也曾出现偏差。一段时间内以医院为基础的现代化医疗成为时尚,因而占用了社会医疗费用的绝大部分,预防工作受到相对的忽视。幸好这种偏差很快便被发觉,特别是因为在广大的发展中国家里疫病和饥馑时有发生,这些国家大多数居民根本负担不起现代化医疗的高昂费用,保健预防远比发病后再治疗更为有效。近年来在联合国世界卫生组织的倡导下,各国相继开展了以健康教育为中心的健康促进运动,加强了预防工作。

医学的全面发展

古代的医疗方法的发现多带有偶然性,当时的理论或者出于比附臆测,或者是思辨哲学的简单移植。主观臆断和教条的盲目遵循曾造成许多错误的实践(如放血疗法),直到近代才逐渐被纠正。现代医学重视经验的系统积累、在经验基础上的理论总结和在理论指导下的技术发展。从19世纪初叶开始,基础医学就大力寻求疾病的原因和有效的疗法,探究疾病发生和药物作用的机理。这些基础研究取得越来越大的成果,到20世纪带动了医学的全面发展。

19世纪,在法国F.马让迪、C.贝尔纳和德国J.P.弥勒等人的努力下,生理科学取得很大的进展。特别是贝氏提出内环境概念,指出生物体内各脏器都活动于同一个内环境(细胞外液)中,内环境的稳定与否决定了各脏器能否发挥其正常功能。他还在1865年出版的《实验医学研究导论》一书中,阐述了医学研究中的对照实验研究方法,这对后世学者产生很大影响。19世纪有机化学的发展也为随后的生物化学的发展打下基础。

到了20世纪,医学的发展日益加速。各国政府的卫生保健支出和医药企业的投资规模越来越大,医学科研人员持续增加,物理、化学和工程部门也不断为医学研究提供现代化的基础理论、技术和工具,特别是出现了学科间的交融并进和多学科协作研究专题的局面,因而医学重大成果层出不穷。

20世纪医学研究的一个特点是,分析和综合并重。古代医学也多标榜整体论,但在当时的条件下无法窥知人体奥秘,推断只能出于臆测。现代科学整体论是建立在“分析-再综合”的基础上,因而可借以作出科学的判断来指导医学实践。以生理研究为例,一方面是从系统、器官到细胞分子,逐层深入;另一方面是把这些成分再综合起来,在整体上研究它们如何在神经、内分泌和免疫系统的控制下协调行动以适应环境的变化。在微观方面,形态研究越来越细,现代电子显微镜可以观察到细胞内的超微结构。生物化学研究在20世纪上半叶侧重于营养素和内分泌;及至中叶,酶和代谢成了焦点所在;最后从60年代起,基因成为研究的中心。现在可以用组织化学染色,用标记的特异抗体,用标记的核酸探针把要研究的特异成分定位在亚细胞结构上。于是形态研究和化学研究便在亚细胞水平上统一起来。这样许多病的发病机制和许多药的药理作用第一次得到满意的解释。在整体水平上,美国人W.B.坎农根据贝尔纳和他自己的研究提出内环境稳态的概念。人们认识到大多数重大疾病都是破坏了稳态,医生的任务就是要协助机体恢复这个稳态。由此医学界开始重视体液的研究,并在此基础上创立液体疗法。

在20世纪,发病机理的研究也取得很大成就。过去许多难以着手研究的疾病,由于研究出病理模型,而得以深入探讨其发病过程。不过,在这方面最突出的成就当推对免疫的研究,即研究在机体和致病因子交互作用的过程中机体所起的作用。人们逐渐了解到免疫过程的许多细节,发现免疫机制也会给机体造成病害,如过敏性疾病。对血型和异体组织移植的研究则带来实际的好处,安全输血器官移植都是这种研究的成果。免疫学还给医学提供一种灵敏的方法,即我们可以利用抗原抗体反应检测特异蛋白。

50年代出现了细胞系选择学说,指出人体内原来就存在千百万个淋巴细胞的细胞系,外界入侵的抗原选择性地刺激了某个对应的细胞系增生,从而产生大量免疫活性细胞抗体而实现免疫应答。正常情况下,对自身组织可以产生免疫反应的细胞系被排除或受抑制;但在异常情况下,体内可以出现对抗自身组织的自身抗体,造成自身免疫性疾病。人们开始认识到免疫是个识别“己”与“非己”和排除“非己”的过程,它是维持自体稳态的重要因素。此后发现人体细胞上都带有个人独有的组织相容性抗原分子,它们可能就是区别“己“与“非己”的主要标志。70年代出现的单克隆抗体技术使我们能大量生产由单一细胞系制造的高度特异性的抗体。现此法已广泛用于临床,可借以检测病原体、肿瘤抗原、组织相容性抗原,区分淋巴细胞亚群,还试用于治疗某些肿瘤。80年代进一步认识到,免疫系统同神经系统内分泌系统相互作用组成一个庞大的功能网络。外界刺激作用于神经感受器引起行为和生理反应,异物分子进入体内作用于淋巴细胞则引起免疫反应,三个系统通过信息物质(神经递质激素淋巴因子等)和相应细胞受体这样的信息传递环节交互作用共同维持机体稳态。

医学上的这些进展是同物质科学和工程技术部门的帮助分不开的。它们为基础研究提供了大量灵敏高效的仪器设备和相应的技术,包括光学观测、电学检测、化学分析、显微操作,以及电子放大和计算的装置和技术。此外还为临床直接提供了许多医疗器械,其中以内窥镜为最早:在19世纪就已制成喉镜、眼底镜、膀胱镜和气管镜,20世纪60年代出现的光导纤维镜,使检查更为便利,可以观察过去难以达到的死角。目前大部分与外界连通的管腔以及腹腔、关节腔等封闭腔均可窥查。19世纪末制成的X光机在20世纪也不断得到改进,出现了利用对比剂的各种造影技术。在20世纪70年代研究出计算机辅助断层成像技术(CT)。到80年代根据磁共振原理又研究出磁共振成像技术 (MRI)。这两种技术连同50年代出现的超声成像技术等组成了医学影像学。这些技术对机体基本无害,却可以查出体内微小病变。再一方面,生物电的检测技术开始于20世纪初,先是心电测定,继而脑电测定和肌电测定技术也用于临床。然后又研究出诱发电位检查和心脏电生理检查等技术。目前心电检查已成常规身体检查的必要组成部分。 X光还有一功用,就是癌症放射治疗放射性核素则是另一种重要的放射源,后来各种粒子加速器也加入了这个行列,增加了放射治疗的效能和安全幅度。研究利用核素进行诊断和治疗的学科称为核医学。最后,人造器官和器官功能辅助装置是另一项重大成就。40年代出现人工肾,此后又有人工心肺机、人造心脏瓣膜,甚至整个人工心脏进入临床应用。辅助装置如助听器心脏起搏器等应用更为广泛。现在,一个先进的医院备有各种监测仪器,它们组成网络记录着病人的主要生理指标,可在发现异常变化时自动告警。病案记录都存储在计算机里,便利了医务人员的及时检索。利用人工智能技术研制的专家系统还可帮助医生分析检查结果、作出诊断、选择疗法、决定治疗剂量和判断预后。在医学领域中已经出现一个新学科──生物医学工程,它的任务包括研制各种先进的仪器和装置。

基础医学对临床的贡献可以举出很多,首先应提到药物的研究。除了上述化学治疗药物和抗生素外,现在广泛应用的避孕药物、抗癌药物、精神作用药物和许多植物神经作用药物,也都是20世纪的产物。现代药理学是广义生理科学的组成部分,它的研究层次已从早期的器官系统深入到现在的细胞和分子水平。受体第二信使离子通道都是目前研究的热点。这些研究不仅为新药的研制提供基础,反过来说,许多药物又是现代科研不可缺少的手段。20世纪的一些惊人成就,如器官移植和试管婴儿,也都离不开药学的帮助。在当代,基因工程重组体 DNA技术)的进展特别引人瞩目。例如高纯度的特异生物制品(如胰岛素、生长激素干扰素肝炎疫苗等多肽或蛋白制剂)原先很难制造,但现在可以求助于基因工程。首先利用适当方法找出能编码所求蛋白的DNA,再将它引入细菌或酵母细胞内,让这些细胞制造所求蛋白。基因工程还可以帮助诊断,例如利用一种称为限制内切片断长度多态性(RFLP)的方法可在产前从胎儿羊水中检测出遗传病。60年代以来对癌基因的研究表明,癌可能是调节细胞分裂生长的环节(生长因子、生长因子受体以及细胞质细胞核内有关因子)失控所致。80年代又明确了细胞分裂周期 (CDC)主要受一组蛋白质的控制,这组蛋白质包括CDC2蛋白和循环素。这些发现为我们研究抗癌对策指出了方向。

基础研究直接进入临床应用的最好例子莫如实验室医学,即在医院内建立实验室并利用实验室方法检测取自病人身体的标本或直接对病人的器官系统进行功能测试。其中很多项目现已成常规检查的内容。一些常规操作如输血、输液,以及在急救和手术时维持循环呼吸功能的种种技术,也都是基础医学的研究成果。至于器官移植、皮肤移植的历史,则可追溯到公元前,但内脏的移植完全是20世纪的成就。1954年首次移植肾脏成功后,至80年代中叶肾移植手术已超过10万例,成功率持续增长。这主要因为现今可在术前通过免疫学试验来选择组织相容的供者的器官进行移植,可用比较有效的免疫抑制药物防止排斥反应的发生。试管婴儿也是多学科的研究成果,其中生殖生物学作出重大贡献,但从诱发排卵直到维持一个良好的胚胎发育环境各个阶段,药学都提供了必要的帮助。

除了基础医学和生物医学工程的贡献外,临床医学还得力于科学方法的引入。群体医学处理群体问题,一向离不开统计方法。基础医学研究也常使用实验设计方法。临床研究引入统计和实验方法主要是从20世纪中叶开始的。症状的模糊多变一直给临床观察和判断带来困难,直到采用双盲法(服药的病人和观察记录结果的医生都不知道谁吃的是待测的药和谁吃的是安慰剂)之后,人们才发现许多过去视为有效的止痛剂起的只是心理作用。所谓的临床流行学正是这方面的经验和方法的总结。这个例子也说明临床现象的复杂性,实验室成果应用于临床时会出现新问题。临床药理学的建立就反映这种认识。基础药理学仅着重于对药物的吸收、分布、转化、排泄以及药物的作用机理进行实验室研究,而临床药理学则还要讨论诸如病人是否遵医嘱按时按量服用药物以及如何在复杂的临床场合中使用药物以取得最佳效果等实际问题。

20世纪的医学研究还有一个特点,就是研究的时空尺度越来越大。群体医学的视野本来就很大,社群卫生和环境卫生一向是它的传统课题。但现代研究不仅范围更加广阔而且工作更加深入,多学科的综合研究使我们认识到宏观环境万物间的复杂联系。第二次世界大战后,大规模的工业污染带来若干公害病,引起人们对生态学和环境科学的重视。人们开始学会用全球观点来考虑问题,影响广大人民福利和健康的人口问题就是在这时提到国际论坛上来的。从社会角度来探讨医学问题成为时尚,随后又出现从行为角度来研究医学问题的潮流。总之,在20世纪下半叶系统观点深入人心。由微观到宏观,由大分子、细胞,经器官、生理系统、个体,直到种群(社会)、生态系统、生物圈,每个层次都自成一个系统。它们有相对的界面,在系统内和系统间都有物质流、能量流和信息流。这样的系统模型正指导着现代的医学思维。同时在组织上,世界各国都在加强政府对卫生事业的领导和支持。国际合作日益密切,联合国世界卫生组织经常协调着世界范围内的卫生运动,传播现代化的医学知识和技术。

一个学术领域有别于其他学术领域的独特之处,在很大程度上取决于它的特定对象和它采用的特异方法。医学是古老的学术领域,但它的科学化却起步得很晚。时至今日,同数理化等精确科学比较起来,临床医学还常常被视为是实用技艺而非严密科学,或至多是“软科学”。这一切都起因于现代医学的对象的特点。这些特点中,一部分是医学固有的,它们一直困扰着古代医家,直到现代有了适当的方法才得到解决;另一部分是随着工业化、城市化和生活紧张化而出现的,只有找出有效的对策,现代医学才能前进。

模糊多变的医学现象

人们都有这样的体验,正常和异常的分界是模糊的,特别是主观感觉。比如说,疲劳感的正常上限在什么地方,到什么程度才可以肯定为病态,就很难回答。于是现代医学力求寻找客观的指标,现在的种种化验和特殊检查都属这方面的努力。不过这些指标实际上也存在极大的波动范围,正常值只是一统计学的结论,它的制定带有权宜性质。例如正常血压的上限就是这样一种数值,略超过这个上限的人一般也没有什么症状,只是他们发生脑血管或心脏血管意外的几率大一些,而且经验证明对于这些人进行治疗会减少发生上述血管意外的危险。正常血压的上限就是这样确定的。

一种病和另一种病之间的界线常常也很模糊。同一种症状可能源于多种疾病,而患同一疾病的人的症状却可能有很大的个体差异。在古代,许多种感染性疾病就因为区分不开而被笼统称为“热病”。微生物学的发展提供了许多检验方法,如检查血中的抗体或直接培养微生物,但这些方法也颇有问题。有些方法灵敏但特异性却不高,也就是说一部分没有患这种病的人也当成患这种病了(假阳性)。有的方法的特异性虽高却不灵敏,以致一部分有病的人未被发现(假阴性)。灵敏性和特异性很难两全。

自然现象的变异度随物质结构的复杂程度而增加。一般说,化学现象比物理现象的变异度大,而生命现象的变异度则更大。医学的对象是人,是人的异常现象,包括体质和心理两方面,变异度自然就更大了。影响疾病的表现和演变的因素很多,同一类致病因素间也有质的区分,每个人接受的致病因素的量不同,每个人的反应性也不同,疾病的表现当然也就不同了。而到了治疗阶段,致病因素和具体病人对药物的反应又有不同,治疗的结局自然存在差异。

在古代,没有现在这样的特异诊断方法,可能需要长期追随观察一个病人直到终局才能得出一个比较肯定的结论。那时,理解一种疾病要对大量病人进行观察;要从同种病人中找出共性,还要对比他种疾病以明确本病的个性。到了现代,诊断的方法增多了,方法的特异性也比较高,特别是因为有统计方法帮助我们设计和分析实验,我们可以很快得出明确的结论。同物理、化学实验不同,医学实验由于大量无关因子无法一一控制,主要依靠对照组的设置来显示实验因子的效应。现在已为此研究出多种有效的设计方案和分析方法。在这种意义上可以说,医学正在由“软”的技艺发展为“硬”的科学。

动物实验和临床实验

医学的研究对象是人,对人是不能随意进行实验的,这是医学有别于其他学科的一个重要特点。在迷信灵魂存在的时代,尸体解剖也是禁止的。后来尸解解禁了,但要研究活体的功能还是受到限制的,于是医学家转而研究动物,特别是与人较为接近的哺乳动物。动物同人之间虽然存在种属差异,但基本的生命过程相同,因此动物实验提供了大量的生理学知识。早期的动物实验没有止痛、抗感染和维持生命的种种措施,取得的资料常只是垂死状态的反映。随着技术的进步,对动物已能在接近生理状态的情况下进行实验了。但研究病理生理仍存在很多问题。人类的许多疾病在动物身上不存在,用人工方法在动物身上可以制造出类似病态(病理模型),但用这种病理模型做实验(如药物实验),其结果可以在多大程度上适用于人体,还要另行验证。

事实上,医学的进展毕竟离不开人身实验,自古至今一切疗法都是人身实验的产物。古代创制新药的医家,确信这种药物对病体有益无害或益远大于害,就在病人身上试用,被认为有效就留传下来。后人接着使用,其实也带有实验性质,因为个别人可能出现异乎寻常的反应,所谓根据具体反应来调整剂量的作法就是实验的过程。这里的关键在于确保无害或益远大于害。

现代医学把这种实验过程纳入科学规范。仍以药物实验为例,就是把动物实验和临床的人身实验结合起来。现代新药不外来自两个途径:天然产物的筛选和已知药物的化学改造。发现有治疗功效苗头的药物后首先是用狗鼠之类哺乳动物进行实验,明确其药效范围和毒性情况。药物毒性实验包括急性和慢性毒性实验,和检测能否致畸形、致癌和致突变的实验。测出能引起不良反应的最低剂量,取其百分之一或稍大些的剂量作为在人体测试的首次剂量。一般在作过急性和亚急性实验之后就可以在少数正常人身上进行实验,确定药效与剂量的关系,研究药物在人体内吸收、利用和代谢的情况。这时可发现一些对人类的毒性。然后再到病人中做实验,人数可由几十直到过百。这种实验常设置只给安慰剂和使用目前常用药物的两个对照组,进一步观察疗效和毒性反应。这两个阶段的实验一般在专门研究中心进行。最后还要扩大到更多的病人中实验,人数可达千人,实验地点设在将来会使用这种药物的一般类型的医院,但要有专家的指导。这时要采用复杂一些的实验设计来减少因病程不同或因合并其他疾病或风险因子而带来的误差。许多少见的药物过敏反应可能在这个阶段发现。一般说,从几千种类似的合成药物中选出一种成功的药物,经过实验获得批准并投放市场,通常要经过许多年,花费巨额资金。这一切都是为了保证安全。

生物、心理、行为和社会

病人有活的思想和情绪;病人生活在一定的社会环境中,许多种疾病就是不良行为习惯或恶劣社会条件造成的后果;医生诊治病人的过程也是一个心理交流和社会交往的过程,这一切构成医学的另一个重要特点。就是说,疾病不仅有生物基础,另外还有心理、行为和社会等方面的原因。

一般病人的主诉包括大量主观症状,难以定量描述,还可能有夸张伪饰或缩小隐瞒的情况而难以验证。疾病常给病人造成一些心理反应,如抑郁焦虑烦躁,这会影响病人对症状的描述和对治疗的反应。体质的原因还可以造成精神上的症状。急性感染中毒可使病人出现谵妄状态,产生幻觉;而慢性中枢神经系统疾病如神经梅毒则可引起夸大妄想,甚至最后发展为精神机能的全面衰退。反过来说,心理的原因也可以致病。精神障碍的发作就常因某种精神刺激而引起。

精神病学在医学中一直占有特殊的地位。在大部分精神障碍中找不出特异性原因和明确的病理改变,而症状本身又模糊多变,再加上精神症状与正常心理之间渐变过渡,以致连发病的时间都难以确定。20世纪上半叶流行的解释,如弗洛伊德学说,其中颇多思辨臆测的成分。因而许多学者视精神病学为不成熟的科学。到了20世纪下半叶情况起了变化。一方面是发现了一些有效的精神作用药物能够控制精神分裂症、躁郁症等主要精神病的症状。而且进一步研究发现,这些药物的作用与脑内固有的神经递质有关,这反过来说明这些病有其生物学基础,可能是神经递质的代射发生障碍。另一方面,有些学者用心理量表等方法对精神病的表现作定量分析,在诊断分类上他们强调对精神现象的客观描述而排除主观的“理论”解释。其成果是制定出《精神障碍诊断统计手册》这样比较客观的诊断分类系统,有利于临床和科研工作的开展。

内科疾病也有心理因素。临床观察表明,精神刺激可以加重或诱发高血压消化性溃疡哮喘甲状腺机能亢进等疾病。实验证明,情绪可通过植物神经影响内脏活动。因此有人提出心身性疾病的概念。目前对于心理因素能否独立地引起这些内脏疾病还有争议,但心理因素的部分作用则是可以肯定的。

在现代社会中,生活和工作的节奏不断加速,各种矛盾和压力给现代人带来越来越沉重的精神负荷。研究表明很多疾病同适应不良性的行为有关,由此引发出一门眼界更宽广的新学科──行为医学。它力求从矫正行为入手来解决医学问题。医学统计显示,随着社会的富裕、公共卫生的改善以及疫苗和抗感染药物的不断涌现,在发达国家和一部分发展中国家里感染性疾病的比重大幅度地下降,剩下冠心病、癌症、中风和创伤等成为致死的主要原因。进一步调查表明,这些疾病和个人的生活方式有密切关系。例如高胆固醇饮食同动脉粥样硬化、吸烟同肺癌、饮酒同交通事故和暴力损伤之间都显示高度相关。这些行为习惯都是可以矫正的,矫正这些行为就成为行为医学要着手解决的一个主题。

视野再进一步扩大就到了社会层次,这是医学界早已认识到的。从宏观上讲,贫穷、战争、灾荒、饥馑、疫病和大面积污染等可以造成大量人口害病、受伤和死亡,这只能在社会层次上求得解决。从微观上讲,不良的人际关系既能触发精神障碍,也能影响体质性疾病的发生、发现和处理。

20世纪中叶以来,生物医学的光辉成就吸引了社会的注意力。在医学教育中,生物医学占用了主要的学时,造成新一代医生对心理、行为和社会等方面的相对忽视和无知。临床训练过分专业技艺化,病人在医生的眼目中变得有若待修理的机器。在医院里,病人像在工厂传送带上的工件一样,在各科室间轮转。大夫在诊断上一味依赖化验和特殊检查,在治疗上只在个人专业范围内考虑,治病不治人。这种偏向引起了医学界的警觉,首先由精神科医生在1977年提出生物心理社会医学模式,得到医学界的普遍赞同。现在许多医学院校增添了心理学行为科学和社会学方面的课程,加强了以病人为中心的临床训练。40年代出现的临床社会工作和50~60年代出现的会诊联络精神病学一直致力在社会和心理方面提高医疗服务的质量,目前也受到更大的重视。

由上述可以看出,医学涉及多层次和多因素,而且其中许多因素是难以客观定量测查的(如心理因素),另一些因素(社会因素)则要求大范围长时间的调查,这就造成研究上的困难。此外还有一个情况更是临床研究所特有的,就是医生和病人之间的关系(医患关系)。他们之间是人与人的关系,这种关系会影响医生对病人的理解,也会影响治疗和咨询的效果。一般说,医生要有丰富的临床经验和深厚的同情心,医生自己可能也得过类似的疾病,他能“投入”到对象中去,能设身处地去理解病人的感受。他能取得病人的信任,使病人感到温暖和安慰而愿意同他合作。但在作临床判断和决策时,他又要能“跳出”,能客观而冷静地思考和分析。在进行临床研究时也需要这种“投入”和“跳出”的本领。

伴随医学研究而来的这许多复杂问题现在已得到初步的解决,在解决的过程中,医学借鉴了心理学和社会学方法,这也说明多学科综合研究的重要性。

现代医学基本上是近一二百年形成的,如果溯源求本,应该说它脱胎于古代医术。医术重在实践,它的分科反映技艺的分工,不同专业人员承袭不同的专业技艺。今日的内外科之分就是本着这种精神,熟悉使用药物的和精通手术操作的人分别处理不同的医学问题。在医学科学化的过程中,学科倾向于按研究对象来划分,内科下再分为心血管、呼吸和胃肠等科。20世纪50年代以来,学科相互交叉渗透,又呈现重新组合的趋势,出现如性医学和肿瘤医学这样跨学科的研究领域。

本文对现代医学的分科作一简介,但本卷的主体部分却不按学科体系设条,不采用教科书方式介绍知识,而是以单元客观事物(疾病、病原体、症状、药物等)为主题,分别立条综述,条目再按汉语拼音排序以利检索。这样做是因为,不同的专业只不过是采用各自专长的方法去研究或处理这些独立完整的客观事物的一个侧面。例如对于同一维生素,生理化学、药理学、营养学儿科学等各自从不同的角度去研究,而同一消化性溃疡病,内科和外科分别采用不同的方法去处理。如将这些事物只作为某专科的子项来介绍,内容可能只偏于某一侧面。如各科都来介绍同一事物,势必又造成重复。更重要的是,按主题来标引便于检索查阅,特别是对于一般读者。同时这种按主题综合介绍的方法也符合现代医学发展的趋势:针对典型医学问题,各有关专业协作进行综合研究和解决。

下面按照临床医学、群体医学、基础医学的顺序介绍现代医学的三个组成部分。

临床医学

临床医学主要以求诊病人为对象,探讨疾病的诊断和治疗问题。虽然有时也承担常人体检工作,但并非主要任务。临床医学是传统医学的主体,也是现代医学科学的核心。古代以药物为治疗手段的部分演化为今日的大内科。古代以手法操作为治疗手段的部分,即今日大外科的前身,情况则比较复杂。这一部分大多以专项技艺的形式单独出现。有的出现极早,如产婆助产。有些技艺通常并无专业人员,如由理发师兼事拔牙,搓澡师兼事按摩,木匠兼事骨折和脱臼的复位。但某些技术要求较高而且风险较大的技艺,如处理创伤、拨障(白内障)和取石(膀胱结石),则有赖于专业人员。这些技艺到了18~19世纪才逐渐演化为类似今日大外科的各分支。这时,各个学科才初具规模并各自形成一套系统的方法。

内科是大内科中最大的科。内科现在常按疾病侵犯的器官系统或病原体的类型分为心血管、呼吸、肾、胃肠、肝胆、血液、肿瘤、营养、代谢、内分泌、感染性疾病、寄生虫病、免疫、风湿(结缔组织)病等科。儿科的许多疾病和内科是相同的。但在儿科,营养问题、感染性疾病、先天性疾病等较为突出。另一方面,新生儿的问题又同产妇密切相关。新出现的围产医学就是儿科和妇产科两者之间的边缘学科,它的研究对象还包括未娩的胎儿。皮肤科处理的疾病包括具有明显皮肤表现的系统病,因而与内科和儿科都有重叠。梅毒可有复杂多变的皮肤表现,传统上把性病(花柳病)和皮肤病合在一起,称皮肤花柳科。临床神经学到19世纪末才有较大发展,才逐渐有医院成立专科。精神病科的情况最为特殊。在古代,精神病人曾被视为鬼怪附体而受虐待或被驱逐,后又被视为社会不安定分子而被拘禁,直到19世纪才逐渐被当作病人对待,所以精神科形成也较晚。神经科和精神科一度合在一起,后精神科独立出来并有很大的发展。此外还有急症医学,它是高技术的产物,专门负责处理危重病情,如心肺功能衰竭等。

在大外科中,专门化的技艺常成为分科的基础。一般外科经历了由处理体表和四肢而逐渐深入到体腔的发展过程。腹部手术目前仍归属于普通外科,但颅腔胸腔手术则分属神经外科胸部外科(包括心肺外科)。其他历史悠久的技艺分别演化为产科口腔科、矫形科、泌尿科眼科等。妇科是随着外科技术的进步才独立成科的。耳鼻喉科出现较晚,整形外科血管外科出现则更晚。

在临床医学中,护理学占据重要位置。对病人身心的细致护理是促进康复的必要保证,其中有技术也有科学。制药调剂是另一个重要的部门。此外还有许多辅助诊断和治疗的学科,如医学影像学、实验室医学、放射治疗学、核医学等部门。物理治疗科也在扩大,并倾向融合于范围更广的康复医学

从20世纪初特别是中叶以来,学科又有新的分化和组合,这些新学科常和原有学科并存。如医学按对象的年龄和性别进一步分化和组合。在年龄方面,除了儿科学外又出现了老年医学、青春期医学和毕生医学。毕生医学并不替代这些按年龄区分的学科。按年龄区分的学科分别侧重于生命不同阶段的特点,毕生医学则着眼于从生到死连续发育的整个过程。在性别方面,出现了男科学,它包容原泌尿科中与男性生殖系统有关的部分,而同广义的妇科学(包括产科学)相对应。此外还有不少学科的内容发生了质的变化。例如在过去一提到风湿一语,便会联想到关节病,但现在的风湿病学已扩大到一般的结缔组织病了。而且由于许多结缔组织病的发病涉及免疫机制,风湿病的研究以及诊断和治疗都不可避免地要应用免疫学的方法。这样就使风湿病学包含有大量免疫学的内容。

临床医学的教学不同于一般学科的教学,这也间接反映出它的一些特点。一方面,临床问题复杂、急迫,关系病人的祸福安危;另一方面,医学思维、医学技艺和医德修养都不是短期内所能培养出来的。这需要有经验的医师言传身教,结合具体病人进行临诊指导。在古代,师徒传承临诊教学是固有的传统。及至科学的医学时代,科学知识的讲授占据了大量课时,教室和实验室成了主要的教学场所。但在学习后期的实习医生和住院医生制度在一定程度上弥补了这个不足,目前医学教育改革家正在探讨使医学院校学生早期便接触病人的可能性。

群体医学

群体医学以一定的社群为对象,研究人群的健康情况和疾病在人群中的分布,着重探讨致病原因及相应的预防措施。这门学科脱胎于过去的公共卫生学。公共卫生学产生的背景是:都市化造成严重的卫生问题,医学家进行调查并提出建议,最后市政部门着手改善卫生条件,包括兴建卫生工程等。因而群体医学有着浓厚的社会实践性,同卫生行政部门关系密切。

相对而言,临床医学曾被称为治疗医学,而群体医学则被称为预防医学。在长期的医疗实践中,人们早就认识到预防的重要性。例如中国传统医学就是一直在强调“治未病”。不仅如此,中医的“既病防变”的提法早已预示了现代的预防概念。现代的预防工作包括三个层次:初级预防指预防疾病的发生,也就是中医的“未病先防”;二级预防着重于对疾病的早期发现和早期治疗,其目的是预防病程绵延,预防病情恶化,预防传染病的波及他人以及预防并发症后遗症,这相当于中医的“既病防变”;三级预防则着眼于康复,力求减轻疾病的不良后果,预防后遗症的发展。这后两级预防实际上包含了治疗的内容。由此看来,治疗和预防两者是互相交错的,彼此存在着渐变过渡的关系,临床医学和群体医学也只是各有侧重而已。

流行学调查是群体医学的主要研究方法,调查结果常表示为以某个时间内人群总数作为基数的统计指标,如发病率、患病率、死亡率等。探索致病因素从而制定预防措施是流行学的一个主要目的,这部分工作特称为分析流行学,以别于仅作一般了解的描述流行学。对于社会群体,在多数情况下是无法进行实验的,只能依靠对照观察。作为例外的是预防实验和治疗实验,这两类大规模的实验现在做得比以前多了。

早期的群体医学研究对象侧重于感染性疾病,随后才把视野扩大到其他疾病。目前连创伤、毒瘾,甚至污染事件都在调查之列。在已有的成功事例中,吸烟同肺癌的关系是靠对照观察查明的;而水源加氟能有效防龋,则是用实验法确定的。有很多资料说明,群体健康水平的提高主要应归功于预防。目前的预防工作范围很广,包括环境医学和行为医学的内容,由卫生工程、防污染工作直到健康教育。

此外,还有一些学科包含临床医学和群体医学两方面的内容。这是些研究特殊环境和特殊职业背景的医学问题的学科,如工业医学、军事医学、航海医学、航空医学、航天医学等。

基础医学

基础医学包含许多基础学科与医学结合的内容,因而可视为是一类边缘学科。如基于数学的医学统计学,基于物理学的医学物理学,基于化学的药物化学,基于心理学的医学心理学,基于社会学和人类学的医学社会学和医学人类学,结合法学的法医学,以及基于工程技术的生物医学工程。此外还有起步较晚的医学伦理学、医学情报学等。

在基础医学中,基于生物学的部分是核心。这包括以正常人体为对象的生物学科,其中传统的学科有生物化学、细胞学组织学解剖学、生理学、免疫学、遗传学胚胎学等。20世纪50年代起,学科有新的分化和组合。新出现的分子生物学、细胞生物学发育生物学等的内容都比传统学科广得多,例如分子生物学就包括分子遗传学分子免疫学的内容。以异常人体为对象的生物学科主要有病理形态学和病理生理学,目前常把一切疾病过程的研究都归入病理生理学的范围内。研究药物作用机理的药理学主要是探讨药物对人体的作用机理,它也是基础医学的传统内容。以上各科都是以个体为研究对象的,以群体为对象的生物学科主要是医学生态学。它把人、病原体,以及其他环境因子,统一放在环境大系统中加以考察。另一方面,以病原体、媒介生物为对象的生物学科也是基础医学的重要组成部分,其中包括病毒学、细菌学、真菌学寄生虫学和医学节肢动物学等。

这里举出的是基础医学的主要学科,但基础医学的范围并不是固定的,随着医学的需要和条件的成熟还会出现新的分支学科。

回顾现代医学的发展历程可以看出,以基础医学为主导的多学科综合研究是现代医学取得巨大成就的一个重要关键,这个经验已受到现代化国家的重视。另一方面,在现代医疗实践上也可以看出一个整体化发展的趋向。以现代化医院为例,许多科系都设置了基础研究室。经验证明,科研工作的开展提高了医疗服务的质量。医院还承担了越来越多的社会保健工作,正在逐渐变成一个群体医学的工作基地,一个社区保健网的重要环节。医学的进展越来越快,在职医生也要不断学习才能跟上时代。因而医院不仅要承担医学院校学生的临床培训任务,还要组织医生的继续教育。于是现代化医院就成了集治疗、预防、科研和教学四项任务于一体的综合性医务单位。这种有分有合、分而再合的变化正反映了医学发展的辩证法。

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