难产

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难产(dystocia),分娩进展受到阻碍的现象。产力、产道和胎儿是决定分娩结局的3个主要因素,三者若协调而无异常即可顺利完成分娩(顺产),若任何一个或一个以上因素有异常,就可造成异常分娩(难产)。

目录

产力异常

产力是将胎儿从子宫逼出的力量,以子宫收缩力为主。子宫收缩贯穿于分娩全过程,在第二产程,腹压(膈肌和腹壁肌收缩)和肛提肌的收缩力亦参与将胎儿逼出。若产道和胎儿因素均正常,则子宫收缩力对子宫颈口扩张和胎先露下降起决定性作用。正常宫缩具有节律性、对称性和极性,并有相应的强度和频率(见分娩)。宫缩失去节律性、对称性和极性,或强度频率有改变的现象称为宫缩异常,分为宫缩乏力和宫缩过强,又各有协调性与不协调性两种,临床上以协调性宫缩乏力最常见。

宫缩乏力

多由几个因素综合引起,常见因素为头盆不称胎位异常。因先露部不能紧贴子宫下段,因此不能引起反射性宫缩。精神因素(如临产后过度紧张)、子宫壁过度伸展(如双胎羊水过多巨大胎儿等)、药物影响(如临产后过早应用镇静药物)均可影响宫缩功能。

宫缩乏力可按发生时间分为原发性乏力(产程一开始就表现为宫缩乏力)和继发性宫缩乏力(产程开始宫缩力正常,宫口开大3cm即活跃期后出现宫缩乏力)。协调性宫缩乏力具有正常的节律性、对称性和极性,仅收缩力弱,故产妇不适较轻,而不协调性宫缩乏力失去正常的节律性、对称性和极性;产妇自觉持续腹痛烦躁不安,检查发现胎位、胎心不清。除靠手摸宫缩了解宫缩强弱和持续时间以作诊断外,临床上多利用产程图协助诊断。宫缩乏力在产程图上可有以下表现:①潜伏期延长,从临产开始至宫口开大3cm为潜伏期。正常初产妇约需8小时,若>16小时即为潜伏期延长。②活跃期延长,从宫口开大3cm至宫口开全为活跃期。正常初产妇约需4小时,若>8小时为活跃期延长。③活跃期停滞,指进入活跃期后,宫口不再扩张达2小时以上,诊断依据间隔2小时的肛门检查或阴道检查。④二程延长或停滞,第二产程指宫口开全到胎儿娩出,初产妇应在2小时以内。若>2小时为第二产程延长。进入第二产程1小时而胎儿仍无进展,为第二产程停滞。以上 4种异常产程图所见可单独存在,也可合并存在。总产程超过24小时称为滞产

遇宫缩乏力应认真分析造成的原因。若属头盆不称,应及时行剖腹产,若考虑有阴道分娩可能时应注意改善一般情况,鼓励产妇进食或静脉输液补充热量,人工破膜催产素静脉点滴以加强宫缩,观察产程进展。

对不协调宫缩乏力者可用镇静药哌替啶 100mg肌注,经过一段时间休息后宫缩有可能恢复节律性和极性。若宫缩不协调已影响胎心变化,则应以剖腹产结束分娩。

子宫收缩过强

协调性的子宫收缩过强指子宫收缩节律性和极性均正常,仅强度过大。若头盆相称,产程在短时间内即结束。产程过快可引起产妇软产道损伤会阴阴道裂伤子宫颈裂伤;胎儿娩出过快,不能适应外界压力的突然变化,颅内血管易破裂,造成颅内出血。不协调的宫缩过强较少见,多因精神过度紧张或不适当应用催产素所造成。宫缩并非始自子宫角部,可能始自其他部位,节律不协调,极向倒置(子宫中部或下部收缩力强于底部),宫缩间歇时子宫壁不能完全放松。处理原则同不协调宫缩乏力。

产道异常

产道是胎儿经阴道娩出时必经的道路,包括骨产道(骨盆)和软产道(子宫下段、子宫颈、阴道),临床上以骨产道异常较为常见。

骨产道异常(狭窄骨盆

指骨盆的形态异常或径线过短。可分以下几类:①均小骨盆,形态似正常女性骨盆,但各径线与正常值相比均至少小2cm,故骨盆各平面均较狭小。②扁平骨盆,入口前后径缩短而横径正常,仅表现为入口平面狭窄。③漏斗骨盆,骨盆两侧壁向内倾斜,状似漏斗,表现为中骨盆和出口狭窄。④横径狭窄骨盆,较少见,与类人猿型骨盆相似,骨盆入口、中骨盆和出口的横径均缩短,前后径稍长。⑤其他,外伤脊髓灰质炎后遗症骨软化症等造成的畸形骨盆,则失去正常的形态和对称性,更为少见。

诊断方法为仔细询问病史,注意患者童年时有无导致骨盆变形的疾病,对经产妇需仔细询问以往分娩情况。体格检查时要注意身材、步态脊柱下肢有无畸形,妊娠后期有无胎位异常或悬垂腹。骨盆测量包括外测量和内测量。1960~1970年代曾应用X射线作骨盆测量,方法比较精确,但产妇接受X射线对胎儿的远期影响尚未能肯定,故现在国内外均很少应用。

骨产道异常的处理依情况不同而异:①入口狭窄,指骨盆入口前后径(真结合径)<10cm。如果真结合径为9.5~10cm(即对角结合径约12cm),足月胎儿双顶间径平均9.5~9.8cm,则胎儿若为枕先露,可以试产。若经过6~8小时有效宫缩,胎头仍未入盆,即表示试产失败,应行剖腹产术;若入口明显狭窄,应择期行剖腹产。②中骨盆狭窄,内测量时觉骶骨前面平直,坐骨切迹<2横指,两侧坐骨棘间径<6横指(约10cm),则应疑中骨盆狭窄,但确诊较困难。中骨盆狭窄主要影响胎头内旋转,形成持续性枕横位或枕后位。若此时宫口已开全,儿头双顶间径已降至坐骨棘水平以下,可徒手将儿头转至枕前位后用产钳或胎头吸引器助产(见助产)。若儿头双顶间径仍在坐骨棘水平或以上,估计阴道助产困难时,宜行剖腹产术。③出口狭窄,指出口横径(TO)<8cm。又分重度漏斗骨盆(TO≤7.0cm)和轻度漏斗骨盆(TO=7.5cm)。不能试产。TO≤7cm时应测出口后矢状径(骶骨尖端至坐骨结节间径中点的垂直距离),若TO加出口后矢状径之和<15cm或出口后矢状径<7cm,则足月胎儿不易经阴道分娩,宜择期剖腹产。

软产道异常

生殖道肿瘤子宫肌瘤卵巢肿瘤阻塞产道,宫颈癌影响宫颈口扩张或致大出血),生殖道畸形(双角子宫阴道横隔纵隔等阻塞产道或致胎位异常)较少见。早期妊娠检查时可及时发现,酌情处理。

胎位异常

除枕前位为正常胎位外,其余均为异常胎位,均可造成难产。又分为胎头位置异常和胎先露异常。

胎头位置异常

因胎头旋转受阻、俯屈不良或胎产式异常所致。①持续性枕后(横)位,在分娩过程中胎头内旋转受阻,不能转为正常的枕前位,胎儿在枕部位于母体骨盆的后方(持续性枕后位)或位于母体骨盆的侧方(持续性枕横位)。常因骨盆狭窄、头盆不称、宫缩乏力造成。依靠阴道检查可以确诊。处理参见骨盆狭窄段。②胎头高直位,指在分娩过程中胎头入盆不屈不伸,胎头矢状缝位于骨盆入口前后径。原因不清,可能与骨盆形态、结构和大小异常有关。诊断主要依靠阴道检查,临产后往往出现产程异常如胎儿虽不大,但胎头不下降,过早出现胎头水肿产瘤)等。骨盆异常造成者,多数应行剖腹产结束分娩。③面先露,指胎头取极度仰伸姿势入盆,胎体反屈,枕骨靠近胎背,颏部远离胸部,挺胸弯腰呈S形。原因为骨盆狭窄、胎儿巨大、畸胎、子宫肌瘤、经产妇腹壁松弛使胎头仰伸或阻止其俯屈。诊断依靠阴道检查。颏前位(胎儿颏部位于母体骨盆的前方)时若无头盆不称或骨盆狭窄,宫缩力好,则有可能阴道分娩。颏后位(胎儿颏部位于母体骨盆后方)不能经阴道分娩,应行剖腹产术。④额先露,指胎头以枕额径入盆,多数是暂时的,后来或胎头俯屈转成枕先露,或更仰伸而成面先露。若持续为额先露,则应行剖腹产术。

臀先露臀位

指以臀部为先露的胎位。占足月分娩总数的2~4%,为最常见的异常胎位。由于胎臀小于胎头,后出胎头无法变形较难娩出,故臀位产儿死亡率较枕前位高3~8倍。臀先露以骶骨为指示点,可有左前等6种胎位,又根据两下肢姿势分为伸腿臂位(单臂),混合臂,足先露。妊娠28周前臀先露比较多见,30~32周多能自行转成头位,持续臀先露的原因尚不十分明确,可能与下列因素有关:子宫腔空间较大,肢体可自由活动(如羊水过多,经产妇腹壁松弛);胎儿在子宫腔内活动过分受限(如双胎、羊水过少、腹壁紧张);胎头衔接受阻(如骨盆狭窄、前置胎盘盆腔肿瘤阻塞产道);子宫畸形单角或双角子宫)或胎儿畸形(胎儿脑积水)。依靠腹部四段触诊,多数臀位病例可以确诊,少数病例可疑时可用肛查、阴道检查或超声检查以助诊断。若在30周以后仍为臀位可试行膝胸卧位,使胎臀退出盆腔,借助胎儿重心改变,增加臀位转为头位的机会。32~34周时可试行外侧转术助转胎。分娩期发现臀位,可根据产妇年龄、妊娠次数、骨盆大小、胎儿大小、是否存活和臀位种类综合考虑其分娩方式。臀位行剖腹产的指征为:①骨盆狭窄,②胎儿体重≥3500克,③胎头仰伸,④足先露,⑤高龄初产(产母年龄≥35岁)或有不良产史,⑥妇产期合并症,如重产妊娠高血压综合症、胎儿窘迫、产力异常等。若臀位胎儿经阴道分娩,少数病例可自然分娩,多数病例需行臀助产(当胎儿臀部娩出至脐部后接产者协助娩出胎臂和胎头)或臀牵引(胎儿躯体全部由接产者行手法助娩)。助产时需注意宫口必须开全,胎儿脐部娩出后必须于8分钟内结束分娩,以免脐带受压过久,威胁胎儿生命,后出胎头切忌强力牵拉,以免造成颅内出血或臂丛神经损伤产伤

肩先露(横位

指胎体横卧于骨盆入口之上,先露部为肩。占分娩总数的0.25%,是对母儿最不利的胎位,若不及时处理,易发生子宫破裂,危及母子生命。肩先露的原因为胎先露下降受阻,如骨盆狭窄、前置胎盘、盆腔肿瘤或子宫腔大、经产妇腹壁松弛、羊水过多等。足月活胎横位,不可能经阴道娩出,临产后先露不能紧贴子宫下段和宫颈,缺乏对子宫的直接刺激,常出现宫缩乏力;对子宫颈口压力不匀,易致胎膜早破;破膜后羊水迅速外流,可伴有上肢脐带脱垂;随着宫缩进一步增强,胎肩和胸廓一部分被挤入盆腔内,上肢娩出于阴道口外,而胎头和胎臀被阻于骨盆入口上方,成为嵌顿性横位(忽略性横位,见图)。胎儿往往已死亡。为克服产道阻力,宫缩增强,子宫上段越来越厚,下段变薄且拉长,导致子宫破裂。有时分娩受阻,宫缩变弱,子宫呈麻痹状态。产程停滞,时间越长,感染越重,同样威胁产母生命。横位的诊断依靠腹部四段触诊,多数可确诊,少数可疑病例利用肛门检查、阴道检查或超声检查可确诊。妊娠后期发现横位,即应及时矫正。可选用膝胸卧位或外倒转术。分娩期发现足月活胎横位,未破膜或破膜不久,均行剖腹产;胎儿已死,无子宫破裂先兆者,可在子宫颈口开全时于全身麻醉下行断头术或除脏术;如果已出现子宫先兆破裂或已破裂,胎儿虽死,亦应立即剖腹产术。

小结

产力、产道、胎儿三因素互有联系,如骨盆狭窄常合并胎位异常或宫缩乏力,故宫缩乏力时需除外骨盆狭窄或胎位异常。临床上应强调仔细观察产程进展,及时发现异常,正确判断,这样才能处理得当。难产的处理原则为尽量减少并发症,使母儿得到最好的结局。

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