踝部骨折

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【概述】

踝关节关节面比髋、膝关节的关节面小,担负但的重量与活动却很大,故易发生损伤。占全身骨折的3.83%。多见于青少年。

【诊断】

局部肿胀压痛功能障碍。诊断时,首先应根据外伤史和临床症状以及 X 线片显示的骨折类型,分析造成损伤的机制。

【治疗措施】

踝关节面比髋、膝关节面积小,但其承受的体重却大于髋膝关节,而踝关节接近地面,作用于踝关节的承重应力无法得到缓冲,因此对踝关节骨折的治疗较其他部位要求更高,踝关节骨折解剖复位的重要性越来越被人们所认识,骨折后如果关节面稍有不平或关节间隙稍有增宽,均可发生创伤关节炎。无论哪种类型骨折的治疗,均要求胫骨下端即踝关节与距骨体鞍状关节面吻合一致,而且要求内、外踝恢复其正常生理斜度,以适应距骨后上窄、前下宽形态。

无移位骨折

小腿石膏固定踝关节背伸 90 °中立位, 1~2 周待肿胀消褪石膏松动后,可更换一次,石膏固定时间一般为 6~8 周。

有移位骨折

1.手法复位外固定

手法复位的原则是采取与受伤机制相反的方向,手法推压移位的骨块使之复位。如为外翻骨折则采取内翻的姿势,足部保持在 90 °背伸位,同时用两手挤压两踝使之复位。骨折复位后,小腿石膏固定 6~8 周。

2.手术复位内固定

踝关节骨折的治疗,应要求解剖复位,对手法复位不能达到治疗要求者,仍多主张手术治疗。

(1)适应证 a. 手法复位失败者; b. 内翻骨折,内踝骨折块较大,波及胫骨下关节面 1/2 以上者; c. 外翻外旋型内踝撕脱骨折,尤其内踝有软组织嵌入; d. 胫骨下关节面前缘大骨折块; e. 后踝骨折手法复位失败者; f. 三踝骨折; g. 陈旧性骨折,继发创伤关节炎,影响功能者。

(2)手术原则 一般原则为: a. 踝穴要求解剖对位; b. 内固定必须坚强,以便早期功能锻炼; c. 须彻底清除关节内骨与软骨碎片; d. 手术应尽早施行。

(3)对不同部位骨折采用的方法 a. 内踝撕脱骨折:用螺丝钉固定即可,如螺丝钉达不到固定要求,可用克氏针与钢丝行“ 8 ”字张力带加压固定。 b. 外踝骨折:可用螺丝钉固定,如腓骨骨折面高于下胫腓联合以及骨折面呈斜行者,可用钢板或加压钢板固定。 c. 后踝骨折波及胫骨下端关节面的 1/4 或 1/3 ,手法复位较为困难且不稳定,一般应开放复位,螺丝钉内固定。 d.Dupuytren 骨折:可用骨栓横行固定下胫腓关节,并同时修补三角韧带

踝部骨折的药物治疗

初期

【治法】 活血祛瘀消肿止痛。

【方药】

1.主方肢伤一方(广东中医学院《外伤科学》)

处方:当归12克,赤芍12克,桃仁10克,红花6克,黄柏10克,防风10克,木通10克,甘草6克,生地黄12克,乳香5克。水煎服,每日剂。

2.外用方消肿止痛膏(广东中医学院《外伤科学》)

处方:姜黄羌活干姜栀子、乳香、没药各150克。共研细末,用凡士林调成60%软膏,外敷患处。

中期

【治法】 接骨续损,舒筋活络

【方药】

主方壮筋养血汤(钱秀昌《伤科补要》)

处方:当归9克,川芎6克,白芷9克,续断12克,红花5克,生地黄12克,牛膝9克,牡丹皮9克,杜仲6克。水煎服,每日剂。

后期

【治法】 补益肝肾,强壮筋骨。

【方药】

1.主方独活寄生汤(孙思邈《千金方》)

处方:独活6克,桑寄生18克,防风6克,川芎6克,牛膝6克,秦艽12克,杜仲12克,当归12克,茯苓12克,党参12克,熟地黄15克,白芍10克,细辛3克,甘草3克,肉桂2克(煽冲)。水煎服,每日剂。

若局部肿胀难消者,加白术12克、防己12克。

2.外用方骨科外洗一方(广东中医学院《外伤科学》)

处方:宽筋藤30克,钩藤30克,忍冬藤30克,王不留行30克,刘寄奴15克,防风15克,大黄15克,荆芥10克。解除夹板固定后,煎水熏洗患肢。

踝部骨折的练功活动 骨折整复固定后,鼓励患者进行足趾活动,并逐渐背伸踝部,但应禁止做重复受伤机理的活动。采用袜套牵引者,应多作踝关节的主动屈伸活动。解除固定后,积极锻炼踝关节活动,局部可进行按摩,理顺筋络。

病因学

内翻(内收)型骨折

可分 III 度。

I 度:单纯内踝骨折,骨折缘由胫骨下关节面斜上内上,接近垂直方向。

II 度:暴力较大,内踝发生撞击骨折的同时,外踝发生撕脱骨折,称双踝骨折

III 度:暴力较大,在内外踝骨折同时距骨向后撞击胫骨后缘,发生后踝骨折(三踝骨折)。

外翻(外展)型骨折

按骨折程度可分为 III 度。

I 度:单纯内踝撕脱骨折,骨折线呈横行或短斜行,骨折面呈冠状,多不移位。

II 度:暴力继续作用,距骨体向外踝撞击,发生外踝斜行骨折,即双踝骨折。如果内踝骨折的同时胫腓韧带断裂,可以发生胫腓骨下端分离,此时距骨向外移位,可在腓骨下端相当于联合韧带上方,形成扭转外力,造成腓骨下 1/3 或中 1/3 骨折,称为 Dupuytren 骨折。

III 度:暴力过大,距骨撞击胫骨下关节面后缘,发生后踝骨折,即三踝骨折。

外旋骨折

发生在小腿不动足部强力外旋,或足不动小腿强力内转时,距骨体的前外侧挤压外踝前内侧,造成腓骨下端斜行或螺旋形骨折亦可分成 III 度。

I 度:骨折移位较少,如有移位,其远骨折端为向外,向后并向外旋转。

II 度:暴力较大,发生内侧付韧带断裂或发生内踝撕脱骨折,即双踝骨折。

III 度:强大暴力,距骨向外侧移位,并向外旋转,撞击后踝,发生三踝骨折。

纵向挤压骨折

高处坠落,足跟垂直落地时,可致胫骨前缘骨折,伴踝关节向前脱位。如果暴力过大,可造成胫骨下关节面粉碎骨折。

凡严重外伤,发生三踝骨折时,踝关节完全失去稳定性并发生显著脱位,称为 Pott 骨折。

并发症

创伤性关节炎

预防常识:

踝部骨折为关节内骨折,常并发踝关节半脱位。治疗要求骨折解剖或近解剖复位。半脱位要矫正。否则会致关节不稳,或因关节面不光滑,导致创伤性关节炎,影响生活和工作。这类骨折,应到医院请骨科大夫及时诊治。

参看

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