腱鞘囊肿
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腱鞘囊肿是指发生于关节囊或腱鞘附近的一种内含胶冻状粘液的良性肿块，其多为单房性，也可为多房性。与关节囊、韧带、腱鞘上的结缔组织因局部营养不良，发生退行性粘液性变性或局部慢性劳损有关。囊肿小时可无症状，大后可由酸胀感。治疗手段较多，但容易复发。本病属中医学“筋结”、“筋瘤”范畴。
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病因及发病机制
腱鞘囊肿是发生在关节或腱鞘周围的半球状囊性而且有弹性的肿块，内含胶冻样物质。病因尚不清楚，好发于腕背及足背，可能与慢性外伤有一定关系。
可以是受伤过份劳损(慢性尤其见於手及手指)骨关节炎、一些系统免疫疾病、甚至是感染也有可能引起，一些需要长期重复劳损关节的职业如打字员货物搬运或需要长时间电脑操作的行业等都会引发或加重此病，常见患处有手腕手指肩部等位置，女性及糖尿病患者会较易患上这病病人得以会感到关节疼痛，晨僵：通常关节晨僵的感觉在起床后最为明显而症状并不会随着活动频繁而明显缓解，受影响的关节肿胀甚至弹响关节活动障碍。
临床特征
以半球样隆起于皮下浅表，柔软可推动，多发于腕部中央为主要临床特征。腕背或足背部缓慢发展的囊性肿物，呈圆球状，表面光滑，边界清楚，质软，有波动感，无明显自觉症状或有轻微酸痛；囊液充满时，囊壁变为坚硬，局部压痛。触摸时皮下饱满并有波动囊样感，伴有腕部无力，不适或疼痛，多为酸痛或放射性痛，可有一定的功能障碍。
诊断症状
1.一般症状 腱鞘囊肿可发生于任何年龄，多见于青年和中年，女性多于男性。囊肿生长缓慢，圆形，直径一般不超过2cm。也有突然发现者。少数可自行消退，也可再长出。部分病例除局部肿物外，无自觉不适，有时有轻度压痛。多数病例有局部酸胀或不适，影响活动。 2.局部症状 检查时可摸到一外形光滑、边界清楚的圆形包块，表面皮肤可推动，无粘连。囊肿多数张力较大，肿块坚韧，少数柔软，但都有囊性感。囊肿的根基固定，几乎没有活动。B超检查可帮助确定肿块的性质。
(1)手腕部腱鞘囊肿：多发生于腕背侧，少数在掌侧。最好发的部位是指总伸肌腱桡侧的腕关节背侧关节囊处，其次是桡侧腕屈肌腱和拇长展肌腱之间。在腕关节掌侧的腱鞘囊肿，有时需与桡动脉瘤相鉴别，在切除该处囊肿时要保护好桡动脉、头静脉和桡神经浅支。腕管内的屈指肌腱鞘亦可发生囊肿，压迫正中神经，诱发腕管综合征。少数腱鞘囊肿可发生在掌指关节以远的手指屈肌腱鞘上，米粒大小，硬如软骨。
(2)足踝部腱鞘囊肿：足踝部共有8个腱鞘：前方3个(胫前肌腱、拇长伸肌腱和趾长伸肌腱)、内侧3个(胫后肌腱、拇长屈肌腱和趾长屈肌腱)、外侧1个(腓骨长、短肌腱)、后侧1个(跟腱)。以足背腱鞘囊肿较多见，多起源于足背动脉外侧的趾长伸肌腱腱鞘。跗管内的腱鞘囊肿可压迫胫神经，是跗管综合征的原因之一。
根据病史，临床表现的一般症状和局部症状，B超检查，一般即可成立诊断。
治疗
腱鞘囊肿的治疗通过挤压或捶击，使腱鞘囊肿破裂，逐渐自行吸收，但是治疗后可能复发。与关节腔相通的不容易破裂。或采用穿刺抽出囊液，注入肾上腺皮质激素或透明质酸酶，有一定疗效。其他方法治疗无效时，可手术切除腱鞘囊肿。复发率很高。术后应避免患病的关节剧烈活动1个月。 少数病例，可皮下自行破裂，不再复发。
非手术治疗
非手术治疗方法较多，包括用硬化猛击囊肿，造成皮下破裂；或注射局麻药后用粗针做多处穿刺囊肿，然后加压揉按；或将胶冻抽出后注入皮质激素药物。这些方法治疗后复发机会较多。
手术治疗
手术治疗时，需要将囊肿蒂连同其茎部的病变组织，以及周围部分正常的腱鞘及韧带彻底切除。如此操作，可减少复发机会。
▲针灸
(一)取穴
主穴：阿是穴。
阿是穴位置：囊肿顶部(下同)。
(二)治法
先常规消毒阿是穴，如囊肿较小，直接针刺；囊肿较大者，可用注射器先吸尽囊内容物再针刺。针刺方法分为二种：[1]扬刺,正中刺入1针，从囊肿四周对称地向中央刺入囊内，用泻法；[2]恢刺,用28号1.5寸针,对准囊肿顶部直刺。针尖刺破囊壁达囊中后,呈45度及75度分别向四周来回点刺,针刺深度以刺破四周囊壁为度。留针20～30分钟。起针后用力挤压囊肿，使之破裂。部分病人在留针时用艾卷灸针柄，越热越好，但要避免烫伤；亦可起针后作回旋灸或用TDP灯照射15分钟。取针后，宜局部作加压包扎，每日1次，10次为一疗程。
(三)疗效评价
以本法共治425例，结果，痊愈379例，有效43例，无效3例，总有效率为99.2％[1～6]。
▲挑治
(一)取穴
主穴：阿是穴。
(二)治法
先令患者腕关节向掌侧屈，使囊肿暴露明显，术者以左手拇指和食指各压一消毒棉球在囊肿左右，压挟挤紧，使囊肿固定，然后用2％碘酒及75％酒精充分消毒。右手持消毒三棱针对准囊肿之最高点快速刺入，注意勿透过囊肿的下层，然后快速拔针，以掐持囊肿的左手用力掐挤囊肿(拔针与掐挤囊肿应同时进行)，囊肿较大者，用双手拇指从囊肿周围向中心挤压，务使囊内的胶性粘液(呈透明糊状物)从针孔中全部排出。如囊肿部位大，时间久，粘液未能排净，针孔被阻塞的，可用消毒三棱针在原针孔处再刺入，并在囊内轻轻拨动数下，直至粘液排净。然后用消毒后的光滑小竹片(约20×15平方毫米)，紧贴囊肿壁上，用绷带扎紧(不可太紧，以免影响局部血液循环)，嘱患者勿沾生水及不可过度用腕力，三天后取下绷带及竹片。如有复发，可用同样方法治疗。
(三)疗效评价
以上法共治259例，结果痊愈256例，无效3例，总有效率为98.8％[7～9]。
▲火针
(一)取穴
主穴：阿是穴。
(二)治法
用2号火针或普通小号三棱针(亦可以大头针代替)，用止血钳挟持后，在酒精灯上烧红，左手拇、食指挤住囊肿，将内容物推至一边，避开血管，使囊肿突起。将烧红之针具，对准囊肿迅速刺入深部(以达囊肿基底部为度)，快速取出，根据囊肿大小可刺2～3针。然后，两手持干棉球在针孔周围挤压，放出胶状液体，挤压干净，用酒精棉球拭干消毒后，用消毒干棉球压迫包扎局部，3日内不沾水，4日后取下敷料。如1次未愈，可隔5～7天再行针1次。
(三)疗效评价
共治396例，除1例治疗5次外，余均在1～3次内治愈，其痊愈率为100％[10，11，15]。
▲针刺加穴位注射
(一)取穴
主穴：阿是穴。
(二)治法
先按揉局部5分钟，使局部潮红，囊肿变软。局部常规消毒，用三棱针在囊肿边缘平等向中央快速进针，刺至囊肿中央即退针。退针时，用一手拇指按住与针眼相对的侧面，向针眼方向挤压，边挤压边退针，囊肿内容物即随针外溢，至溢尽为止。然后从原针眼进针，注入强的松12.5～25mg、0.5%普鲁卡因2ml，注完药液后，再向多方向 刺破囊壁。出针后稍加按揉，加压包扎。一周后如仍有囊肿残留或复发，可重复使用上法。
(三)疗效评价
共治疗84例，经1～3次,全部有效,其中痊愈79例(占74.0%),好转5例(占6.0%)[12,13]。
▲温针加拔罐
(一)取穴
主穴：阿是穴。
(二)治法
囊肿局部以26号或28号1寸针，直剌入1针，两旁各剌入1针的齐刺法，每一针上各加2cm长之艾段，从下部点燃。燃尽起针后即以微型玻璃罐吸拔3～5分钟，以拔出黄色粘稠样液体为佳。拔后用消毒敷料加压固定。1次未愈，隔2.3日再针。
(三)疗效评价
共治21例，结果痊愈20例，好转1例。全部有效[14]。
预防
腱鞘炎注意对患部的休息。由于腱鞘炎是由于反复过度摩擦引起的炎症，因此，患过这种病的人，一定要避免过量的手工劳动的方式。预防注意正确移植工作时姿势避免关节的过度劳损定时休息。
电脑族要谨防腱鞘囊肿
腱鞘囊肿以女性和青少年多见，好发于关节或腱鞘附近，腕背、腕掌侧挠侧屈腕肌腱及足背发病率最高。慢性损伤使滑膜腔内滑液增多而形成囊性疝出或结缔组织粘液退行性变是发病的重要原因。长期和电脑打交道的人士，手握鼠标时间过长，或是姿势不正确，都可导致手关节滑膜腔的损伤，而致病。
提醒大家，不要长时间使用电脑，若需要长时间上网，也应每隔一小时休息5至10分钟，休息时勤做室内运动，做柔软操或局部按摩，针对肩颈、上肢、手腕进行拉筋及肌力训练，以增加柔软度及肌力。
临床治疗观察
腱鞘囊肿三种治疗方法的比较
作者：杜娟，魏艳霞
【关键词】 腱鞘囊肿
腱鞘囊肿是临床常见病、多发病，我们自2001年1月至2006年1月用十字缝扎法、封闭法及手术切除法三种方法治疗腱鞘囊肿428例。本文对这三种治疗方法及治疗效果加以比较。
1 临床资料
1.1 一般资料 428例患者中，男135例，女293例，年龄最小14岁，最大65岁，平均年龄30岁，囊肿大小15 mm×15 mm~55 mm×60 mm，发病到就诊时间最短7 d，最长9 a，在患者知情同意后，对患者随机分为三组进行治疗，其中十字缝扎组138例，封闭组156例，手术切除组134例，所有病例均为首次治疗。治疗完成后经统计学检验三组患者的性别、年龄、囊肿大小及分布部位差异无显著性。
1.2 治疗方法 十字缝扎法在局麻下选用三角针，2号肠线，第1针自囊肿基底部缝入，平行皮缘贯穿囊肿于对侧缘穿出，第2针缝线与第1针缝线十字交叉进针，同法缝入，暂不结扎，挤净囊肿后，局部加压结扎固定，所缝肠线等其自然脱落［1］；封闭法为用12号~16号针头和5 ml~20 ml注射器将囊内的滑液抽出，用针头充分划拨内壁。然后同一针头注入3 ml~10 ml药物(1 ml 2%利多卡因中含醋酸氢化可的松12.5 mg)，边穿刺边抽吸，局部加压包扎［2］；手术切除法为将整个囊肿连同周围部分正常的腱鞘、腱膜等组织一并切除。
2 疗效判定与结果
治疗后均随访90 d，首次治愈标准为治疗后囊肿消退或基本消退，1个月内原部位无复发。复发标准为首次治愈后随访期内囊肿重新出现。三种治疗方法的治疗效果见表1。结果表明封闭组与十字缝扎组间治愈率及复发率差异有显著性(P<0.01)，封闭组与手术切除组治愈率及复发率差异有显著性(P<0.01)，十字缝扎组与手术切除组间治愈率差异无显著性(P>0.05)，复发率差异有显著性(P<0.05)，手术组的复发率较低。
表1 三种治疗方法治疗效果比较(略)
3 讨论
在治疗腱鞘囊肿的三种方法中，封闭法虽然治愈率稍低，但此法创伤最小，易于被患者接受，临床上可作为首选试治方法。但醋酸氢化可的松注入囊内易诱发感染，应注意无菌操作。也有人使用利凡诺［3］或山莨菪碱［4］注射液局部封闭，认为复发率较低。缝合法优点是操作简便创伤小，患者痛苦少，不会留有明显的手术瘢痕，其机制为缝线在囊腔内产生异物反应，肉芽组织增生引起囊肿壁内层粘连，囊腔闭锁使囊肿消失而达到治疗目的。有少数病例针眼处出现红肿，有少量分泌物，但患者不发热，白细胞不高，考虑为异物反应的佐证。有人认为这种反应越重，术后效果就越好［5］。而肠线缝合引起的无菌性炎症较为强烈，应该比丝线缝合效果好些。手术切除组治愈率最高，复发率最低，与其他组相比差异有显著性(P<0.05)。手术的关键是尽量将囊肿蒂连同其基底部的病变组织以及周围正常的腱鞘及韧带部分切除，可减少复发机会。对于与动脉和神经紧密相邻的腱鞘囊肿，为保证彻底切除，宜在止血带下进行，以减少复发［6］。
参考文献：
［1］ 盛春田.肠线置人治疗腱鞘囊肿35例［J］.人民军医，1995，2(423)：62.
［2］ 梁桂荣，杜丙臣.注射治疗腱鞘囊肿253例临床观察与体会［J］.河北医学，1999，5(8)：52.
［3］ 袁建华，刘向阳.利凡诺囊内注射治疗腱鞘囊肿［J］.Chinesejournal of Practical hand surgery June,2000,14(2)：123.
［4］ 耿芝荣，李月英.盐酸山莨菪碱注射液局部封闭治疗腱鞘囊肿26例［J］.安徽中医学院学报，1994，13(3)：36.
［5］ 刘景臣，尹飞，刘艳，等.腱鞘囊肿的挂线手术方法(附61例报告)［J］.医学版.吉林大学学报，29(5)：29：5.
［6］ 邱永敏，顾兴初.手部腱鞘囊肿459例手术治疗分析［J］.中国骨伤，1998，11(6)：19.
(渭南市妇幼保健院，陕西 渭南 714000)
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