化脓性眼内炎

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化脓性眼内炎是由于玻璃体为无血管组织且富含水分和蛋白质致病菌一旦侵入,容易繁殖引起炎症和形成脓肿,称为化脓性眼内炎此处仅讨论由细菌真菌引起的眼内炎。它是临床最常见的化脓性眼内炎病情凶险发展迅猛,对眼组织和视功能破坏极大。若治疗不及时,炎症可以向巩膜、眼外筋膜和眶组织发展,称为“全眼球炎”因此是眼科需要急诊救治的主要病种之一。另有一种化脓性眼内炎系晶状体皮质过敏或铜铁锈症等所致。  

目录

流行病学

1.术后外源性眼内炎 术后眼内炎是外源性眼内炎的常见类型,它可发生于任何内眼手术后,其中白内障超声乳化及人工晶状体植入术后眼内炎是最常见的类型之一。1997年国白内障和屈光手术学会对1284位眼科医生所做的43万例白内障手术患者进行了调查,发现细菌性眼内炎患者有228例,占0.053%;有关白内障摘出及人工晶状体植入术后发生的无菌性眼内炎的报道较少,尚不知其确切的发生率。其他内眼手术后感染性眼内炎的发生率为0.11%(穿透性角膜移植术)、0.061%(青光眼滤过手术)、0.3%(Ⅱ期人工晶状体植入术)和0.051%(睫状体平坦部玻璃体切割术)糖尿病患者术后眼内炎的发生率高于非糖尿病患者。

2.外伤后眼内炎 外伤后眼内炎的发生率高于择期性内眼手术后眼内炎的发生率。不同作者报道的结果有有所不同。  

病因

化脓性眼内炎的致病菌主要为细菌和真菌,以细菌更为常见以往眼内炎以毒力较强的致病菌如金黄色葡萄球菌溶血性链球菌和铜绿假单胞菌多见。近半个世纪以来由于抗生素激素免疫抑制药的广泛使用人工晶状体植入术的普及以及实验室检查技术的提高眼内炎致病菌的种类变得繁多,常见致病菌也有了变化一些条件致病菌如表皮葡萄球菌白色葡萄球菌、蜡样芽孢杆菌等逐渐占据显著地位,真菌感染也日益增多。根据上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院统计,眼内炎玻璃体标本共207份(眼),细菌培养阳性的81份(阳性率39.1%),菌种依次为表皮葡萄球菌18眼(占22%)、真菌(主要是曲菌和白色念珠菌)12眼(15%)、链球菌12眼(15%)、白色葡萄球菌11眼(14%)、蜡样芽孢杆菌10眼(12%)、金黄色葡萄球菌5眼(6%)和铜绿假单胞菌3眼(4%)其中表皮葡萄球菌、真菌、白色葡萄球菌、蜡样芽孢杆菌等是常见的致病菌。

发病机制:

根据致病菌侵入眼内组织的途径不同分为外源性和内源性两类。

1.外源性眼内炎 有外伤或内眼手术史并且有一定的潜伏期。眼内手术后眼内炎占全部眼内炎的10%~20%,其中白内障囊外摘除联合人工晶体植入术 0.1%、玻璃体手术0.1%、抗青光眼手术5%~8%。病原体主要来自眼睑结膜囊,以革兰阳性球菌为主占70%其中表皮葡萄球菌40%金黄色葡萄球菌20%链球菌10%;穿孔伤(包括眼内异物)后眼内炎占全部眼内炎的40%以上,其中细菌占74%、真菌占26%。农业性外伤要考虑真菌感染可能。

2.内源性眼内炎 有体表如皮肤或体内如脑膜心内膜消化道尿道及肺部等感染性病灶,致病菌经血循环转移至眼内,常伴有发热白细胞计数中性粒细胞增高等败血症史常见致病菌为链球菌流感嗜酸杆菌脑膜炎奈瑟菌等。大手术后糖尿病患者、免疫功。  

临床表现

潜伏期

致病菌入眼后在眼内生长繁殖并产生外毒素内毒素,引起眼组织剧烈的炎症反应而出现一系列临床症状。这一潜伏期的长短因致病菌的毒力、被感染者反应性及防治程度的差异而不同,一般为3天左右。表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等条件致病菌、使用抗生素治疗以及真菌感染等的潜伏期较长,可达数周;而毒力强的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌铜绿假单胞菌、蜡样芽孢杆菌感染的潜伏期可短至数小时且症状剧烈发展迅速。  

症状和体征

典型的化脓性眼内炎有显著的表现,例如眼红肿、疼痛、畏光流泪、视力急剧减退,眼睑和结膜充血水肿角膜水肿混浊甚至出现基质脓肿、房水混浊或有积脓虹膜肿胀纹理不清、瞳孔缩小或伴有渗出膜、晶状体可有混浊甚至皮质溶解、玻璃体呈灰白色颗粒或碎片状混浊甚至形成脓肿,瞳孔区黄白或灰白色反光取代正常的橘红色眼底反光,眼底模糊不清。

眼球穿孔伤者,常可发现角巩膜伤口有脓性分泌物或坏死组织;白内障术后者,可在角巩膜切口或缝线部位发现脓性分泌物晶状体囊袋内有脓性分泌物积聚;青光眼术后发生眼内炎多为迟发性因滤过泡过薄或有瘘管形成继发感染所致,可见滤过泡变混浊及泡周充血等有时还可见到脓性混浊物由滤过口向前房内弥散;内源性者发病早期常可见到眼底:视网膜水肿血管扩张出血孤立或融合的灰白或黄白色病灶,常伴以全身的菌血或毒血症状,并可能找到原发感染病灶及其相应的症状体征。

根据临床表现的程度,眼内炎可分为3种类型:①急性眼内炎。潜伏期约3天,短者仅数小时,症状重且发展快,常由毒力强的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及蜡样芽孢杆菌致病。②亚急性眼内炎:潜伏期1周左右有较明显的症状,常由链球菌、肺炎双球菌等引起。③慢性眼内炎:潜伏期常超过1~2周,症状较轻,病情进展较缓或有反复,易误诊,致病菌常为毒性较低的表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌、真菌或丙酸痤疮杆菌等。

由蜡样芽孢杆菌引发的眼内炎常呈暴发起病应予足够的重视。其临床特点是:①有眼球穿透伤史,致伤物多沾有泥土或草屑。②潜伏期较短,甚至数小时即可发病③症状重且发展快,眼内组织出血坏死,治疗不及时很快发展成全眼球炎。④可伴全身症状如发热、白细胞分类计数升高等。  

转归

化脓性眼内炎可严重损害眼球组织,导致角巩膜的溃烂穿孔、晶状体混浊溶解、玻璃体混浊机化牵引性视网膜脱离视神经萎缩等最后以眼球痨而告终。急性严重病例,有时需作眼球摘除或眼内容挖出。部分病例炎症可向眼球表面的筋膜甚至向眶内组织蔓延导致全眼球炎和眶蜂窝织炎此时眼痛加剧、眼睑和结膜高度充血水肿、眼球突出固定并常伴发热等全身症状若炎症侵及颅内,则可引起危及生命的海绵窦血栓形成化脓性脑膜炎。  

并发症

术后和外伤后眼内炎可引起多种并发症,如低眼压黄斑水肿、视网膜脱离虹膜后粘连虹膜周边前粘连、角膜水肿晶状体后囊混浊,如不及时治疗可导致眼球萎缩。  

诊断

术后及外伤后眼内炎的诊断主要根据患者的内眼手术史、眼球穿透伤病史、典型的临床表现和实验室检查。实验室检查对诊断有确诊作用。

房水和玻璃体细菌培养及涂片染色检查对确定诊断有重要价值,对于怀疑为眼内炎患者均应行这些检查如果怀疑为囊袋内感染者应尽可能取出囊袋内的物质进行培养和染色。

尽管房水细菌培养的阳性率低于玻璃体细菌培养的阳性率,但由于房水获得较为方便,因此,房水的培养及涂片的染色已成为常用的检查方法,并且常与玻璃体培养和涂片染色同时进行,这样可提高阳性率。  

检查

房水和玻璃体采集后应立即分别滴在血琼脂、巧克力琼脂培养皿上,待干后放在CO2培养箱中,于37℃下培养。怀疑真菌感染时应将标本接种于萨布罗琼脂于25℃条件下培养在怀疑厌氧菌时,应选择适合于厌氧菌生长的培养基(如含牛肉汤培养基)进行培养。在进行培养的同时,所取标本应进行革兰染色和吉姆萨染色对于怀疑真菌感染者,应进行乌洛托品银染色

如果对患者行诊断性玻璃体切割术,在切除之前所得标本可按上述方法直接进行培养,但在玻璃体切除过程中所得到的标本因被灌注液稀释而影响培养结果。为了提高培养的阳性率,所取标本可通过无菌滤过膜过滤,然后将此膜直接放在合适的培养基上进行培养。

在没有无菌滤过膜时,可将玻璃体切除标本直接接种于血培养瓶中,其阳性率与滤过膜过滤后所得的阳性率相似。但血培养瓶在分离流感嗜血杆菌和痤疮短棒菌苗方面的敏感性较低此外在血培养瓶发现病原体后对其进行鉴定和确定其对药物敏感性尚需进一步的实验。  

治疗

化脓性眼内炎能迅速而严重地破坏眼组织、损害视功能,如不及时有效。地控制炎症,将会造成视力丧失和眼球萎缩的严重后果;若能及早控制可望保留部分视功能。因此,一旦怀疑为眼内炎,即应积极治疗。眼内炎的治疗包括药物治疗和必要时的手术治疗。

1.药物治疗 除了局部应用扩瞳剂如1%阿托品外,主要是选用有效的抗生素。

2.手术治疗 玻璃体腔穿刺注药术:玻璃体腔内注射抗生素首先见于Sallmann的实验研究他将青霉素注入眼内成功地治愈了实验性葡萄球菌性眼内炎。之后,对许多抗生素在眼内的治疗浓度及其对眼组织的毒、副作用进行了大量的实验研究,已确定了能安全注入玻璃体腔的抗生素不下30种,但常用的仅是少数几种。

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