转移性骨肿瘤

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原发于身体其他部位的肿瘤,主要是恶性肿瘤,通过各种途径转移至骨骼并在骨内继续生长,形成子肿瘤。骨转移性恶性肿瘤是指原发于骨外器官或组织的恶性肿瘤,经血液循环或淋巴系统,转移至骨骼,并继续生长所形成的肿瘤。

目录

转移性骨肿瘤的病因

(一)发病原因

转移性骨肿瘤的产生主要通过淋巴血液2条途径,全身各处任何器官的恶性肿瘤都可以通过血液循环淋巴系统,转移至骨骼

(二)发病机制

骨外恶性肿瘤转移至骨的主要途径为血液循环系统,少数经淋巴系统,如,乳腺癌可沿腋窝淋巴管浸润肱骨近端。原发肿瘤转移至骨,主要是经过血液循环系统,极少经过淋巴系统转移。

1.转移过程 一般来说转移过程可分为5个阶段:

(1)肿瘤细胞从原发肿瘤脱落。

(2)肿瘤细胞对周围毛细血管的浸润。

(3)肿瘤细胞进入血液循环,肿瘤细胞栓子的形成和滞留。

(4)肿瘤细胞穿出血管。

(5)肿瘤细胞在滞留骨上二的生长,并形成转移灶。

四肢骨的近心端的血运丰富,血流速度缓慢,瘤细胞易于在此处滞留并生长,形成转移灶。躯干系统易发生转移瘤,可能与脊椎静脉系统的解剖特点有关,该系统位于硬脊膜及脊椎周围,无静脉瓣,且与上下腔静脉相通,当胸腹腔压力增加时血可逆流,增加了瘤细胞在该处停留的机会,形成转移瘤。

2.分型 又可以有以下几种情况:

(1)脊椎静脉型:由于脊椎静脉系统与头颅、胸、腹、盆腔及四肢静脉有广泛的交通联系,脊椎静脉网内无静脉瓣,血流缓慢、亦可停滞甚至逆流等特点,肿瘤栓子借助运动挤压,重力的作用及任何使胸、腹腔压力升高的因素(如咳嗽喷嚏等)影响,可不经肺、肝而进入椎静脉系统(Batson椎静脉系统)直接移植脊柱胸廓骨盆等部位(图1,2)。

(2)肺静脉型:肺部肿瘤栓子进入肺静脉,经心脏、体循环至骨等组织器官,故肺、骨等器官可同时发病。

(3)门静脉系统型:胃肠道的肿瘤栓子经门静脉入肝(第一过滤站),再由下腔静脉入心、肺,经体循环至骨等部位,经该系统发生骨转移者很少。

(4)腔静脉型:肿瘤栓子经腔静脉回心,再经肺动脉到肺(第一过滤站),再经肺静脉、心脏、体循环到靶器官

(5)选择性转移型:肿瘤栓子多经微小血管选择与原发肿瘤灶环境相近的部位停留而发病。

3.发病机制 肿瘤转移是一个十分复杂、既包括肿瘤因素也包括宿主因素的多步骤的连续过程,从恶性肿瘤细胞由原发肿瘤脱落,侵袭、破坏穿透邻近组织,进入循环系统,穿透基底膜,浸润周边组织,并在靶器官形成转移瘤。问题是瘤细胞是如何到靶器官,并形成转移瘤。Page(1889)提出“种子与土壤”假说;Ewing(1928)提出解剖定位假说,而这种假说只能解释部分肿瘤的转移,不能解释全部。尽管其具体细节及机制尚未清楚,但近年来的研究表明:致癌和转移是以遗传物质作基础,受基因调控,致使正常的表达发生改变。

肿瘤的骨骼转移中,静脉系统,特别是椎静脉系统起着主要的作用。儿童中最易产生肿瘤骨骼转移的是神经母细胞瘤肺癌甲状腺癌、乳腺癌。转移性骨肿瘤好发于躯干骨,其次是股骨和肱骨的近端,发生在股骨和肱骨远端的较少。转移性骨肿瘤的部位也同原发肿瘤生长的部位有关,如乳腺癌的骨转移通常发生在胸椎和肱骨近端,甲状腺癌则常见于颈椎颅骨,当然有时转移性肿瘤的发生也与原发肿瘤的部位无关。转移瘤多是恶性肿瘤中的,原发性骨肉瘤淋巴瘤骨髓瘤,发生骨转移,侵犯关节。其发病机制还不很清楚。

转移性骨肿瘤的症状

半数左右患者有原发恶性肿瘤的病史,具体视原发肿瘤不同而异。多数是在治疗期间或治疗后几个月乃至几年而发生骨转移,根据转移部位不同而出现不同的症状体征。另一部分病人无原发灶的症状及体征,亦无这方面的病史,首发症状就为转移的症状,这类骨转移多来自肾、甲状腺和肝。不同的肿瘤有其常见的转移部位和X线表现。转移瘤的体征与症状与恶性肿瘤发生骨转移大体相似。转移于肢体骨骼的肿瘤主要以局部肿块最先发现,而躯干部的转移性骨肿瘤往往是疼痛为首发表现。

1.发病部位 根据刘子君等统计我国转移性肿瘤,最常见的转移部位按由高到低次序排列:骨盆股骨脊柱肋骨肱骨肩胛骨胫骨、颌骨、胸骨锁骨颅骨。在日本,杉浦勋(1986)统计的6599例骨转移肿瘤中单发者的次序为脊柱、骨盆、股骨、肱骨、肋骨、肩胛骨、胫骨、锁骨和胸骨。总的规律是躯干及四肢的近心端为高发,四肢的远心端为低发,肢端者极少见。早期多属单发,也可表现为多发。发生在脊柱的转移肿瘤,腰椎最多,胸椎次之,颈椎最少。乳癌肺癌肾癌多转移到胸椎;前列腺癌子宫颈癌直肠癌多转移到腰椎;而鼻咽癌甲状腺癌多趋向于颈椎转移。此外,肺癌、肝癌乳腺癌也容易向骨盆和股骨上端转移。在这类病例中,经进一步检查多可以找到原发灶,但仍有10%~30%找不到原发灶。

2.症状及体征 转移瘤最常出现的症状及体征有全身消耗症状、转移灶局部的疼痛、压迫症状、病理性骨折等,其中以局部的疼痛及病理性骨折而来就诊者为多。约40%病人有原发恶性肿瘤的病史及体征,在治疗中或治疗后几个月或几年出现转移症状。多数患者无原发肿瘤病史及体征,首发症状即为转移的症状,造成诊断上的困难,如肝癌、甲状腺癌、肾上腺肿瘤及肾癌等就常无原发症状。

(1)疼痛:是最常见的症状,约占70%。疼痛的出现时间可早可晚,疼痛的性质也可轻可重,病程一般较长。疼痛的程度不一,在早期,疼痛较轻,呈间歇性,逐渐变为持续性,严重者易引起注意,轻者常被忽视。位于脊柱者可表现为腰部、胸背部、肋胸部、颈疼痛。在胸椎者常伴单侧或双侧的肋间神经痛。在腰椎者有时可以表现出腹痛。疼痛的特点是常有变化,制动多无效,疼痛的程度越来越重,进展迅速。位于骨盆者,常伴有髋关节、股内侧疼痛;位于股骨上端及肱骨上端者常伴有关节功能障碍

(2)肿胀、包块:位于深部的骨转移肿瘤早期常不易发现包块,只反映出局部的疼痛,表浅者部分病例可见肿胀及包块,约占5%,所以因包块而就诊者极少见。靠近关节附近的肿瘤可以引起关节功能的障碍,肿瘤增大在重要的神经附近时可以有或多或少的压迫症状,产生麻木、肌肉无力萎缩,不少病例的诊断是在病理骨折发生时才发现了骨骼的病变,要特别引起重视。

(3)压迫症状:脊柱转移肿瘤常很快出现脊髓马尾神经根的压迫症状,出现根性神经痛,感觉可减退,肌力减弱以至麻痹,常伴括约肌功能障碍。以麻痹为首症者约占2%,因瘫痪而入院者几乎占50%。在骨盆者可引起直肠膀胱的压迫症状,出现大小便功能障碍。位于肢体者亦可引起血管和神经干的压迫症状。

(4)病理性骨折:常为首要症状之一,有轻微外伤或根本没有任何诱因,即发生了骨折。在下肢出现率最高,一旦发生病理性骨折,疼痛加重,肿胀明显。在脊柱者很快即出现瘫痪。

(5)全身症状:有原发癌症状者,周身情况差,常有贫血消瘦低热乏力食欲减退等。无原发癌表现者,病人全身情况常较好,部分病人如正常人一样,但很快即出现周身症状。

转移性骨肿瘤的诊断假如是在原发肿瘤的诊断之后,则相对容易。但有些以骨肿瘤为首发症状的转移性骨肿瘤,在诊断上往往要依赖于各种实验室检查。根据儿童常见肿瘤的发病次序,选择性地进行必要的实验室检查,可以帮助做出正确的诊断。依赖临床表现和辅助检查诊断,病理检查有助于确诊。

1.诊断要点

(1)凡诊断恶性肿瘤者:应进行肿瘤微转移的监测 40~70岁,特别是有过恶性肿瘤史者,出现躯干或四肢近端某处不明原因的疼痛、肿胀或包块者,应高度怀疑有否转移。常用的方法有ECT、红外热像技术、免疫检测、放射免疫检测和PCR检测等。最好于术前就开始,如各项检查正常,可留作原始资料,供以后复查比较;如检测结果异常,应怀疑是否发生骨转移,作进一步检查。

(2)对可疑的部位行X线检查:对诊断及鉴别诊断可提供主要诊断依据 采用排除法,即排除骨的炎性疾患与排除骨原发肿瘤,骨的原发肿瘤在四肢、脊柱及骨盆骨均有其好发部位及自己的特殊改变;不符合原发肿瘤的特殊改变,又有恶性骨肿瘤表现,即应怀疑骨转移肿瘤。应酌情行核素CTMRI等检查。

(3)必要时可行活检:活检是诊断肿瘤、判断性质的一种行之有效的方法,常用切开活检术。

(4)对无恶性肿瘤史的患者:应全面仔细地检查,查找原发病灶。

2.诊断 原发性骨肉瘤淋巴瘤骨髓瘤。恶性肿瘤转移到关节内或关节附近,侵犯的是单关节,表现为局部的疼痛、肿胀及功能障碍;关节腔内常有血性渗出液,关节腔积液穿刺放液后会很快复发,在关节腔的积液中可查到肿瘤细胞滑膜活检可发现肿瘤细胞的侵犯。即可诊断。

转移性骨肿瘤的诊断

转移性骨肿瘤的检查化验

实验室检查骨转移瘤必不可少的一种检查。临床上常作为对病情进展情况、治疗效果和预后判定的有用指标。

1.常规检查 这类患者除一般的常规检验可出现血红蛋白降低、血红细胞减少、血白细胞增高、血沉增快血浆蛋白下降、A/G比值倒置等表现外,还应进行碱性磷酸酶(ALP)、酸性磷酸酶(ACP)、乳酸脱氢酶(LDH)、血钙、血磷等项检查。约1/10的乳腺癌肺癌肝癌肾癌骨转移患者血钙升高,血磷降低。前列腺癌骨转移时酸性磷酸酶增高。在成骨性转移瘤时碱性磷酸酶可升高。

2.骨髓检查 有骨转移时,骨髓涂片可找到肿瘤细胞

3.尿液检查 尿内儿茶酚胺增高。儿茶酚胺的代谢产物3-甲氧基-4-羟基-苦杏仁酸(VMA),和同型香酸(HVA)也增多。

4.病理检查 凡疑为骨转移灶时应进行活体组织检查,其目的是明确诊断,设计治疗方案,选择有效的治疗方法。临床上常采用针吸、钻取及切开活体组织检查,同时吸取病灶脱落组织进行涂片通过脱落细胞进行诊断。

骨转移瘤组织与原发肿瘤有密切关系,大多数为灰白色或暗红色,可有出血坏死,溶骨型者质脆弱,手术很容易切取。成骨型者骨皮质硬。一般无明显界限,可穿破骨皮质到软组织中。

镜下见骨转移肿瘤多系腺癌鳞癌很少。癌细胞有时分化较好,有时分化不良,若无原发癌的证据,单独根据转移肿瘤细胞很难判断来源,只有少数分化比较好的转移癌,可以识别其组织来源,如甲状腺癌肝细胞癌(图3)、肾脏透明细胞癌以及神经母细胞瘤等。

在溶骨型骨转移肿瘤中,骨质大块破坏,骨小梁消失或减少。在成骨型骨转移肿瘤中,骨质呈小灶性破坏,并有新骨形成。

活体组织检查对于骨骼的肿瘤性病变是明确诊断最直接的方法,应该尽早进行。单一的病灶,以直接挖取病灶组织为主要方法,多发性病灶则应该考虑从相对较易取得病变组织的部位着手。很多单发性的骨肿瘤病变,应该尽量地将活体组织检查手术操作同肿瘤组织的手术清除结合起来。有时,肿瘤部位很深或周围结构非常紧凑,如脊柱椎体的转移性肿瘤,也要充分考虑到活体组织检查操作本身的风险和操作后的并发症,采用其他的组织检查方法如穿刺活检也不失为一种较好的诊断方法。

5.肿瘤标记物检测 近年来,肿瘤标记物检测、肿瘤放射免疫显像和利用聚合酶链反应(PCR)在骨转移瘤中应用增多,对于诊断原发癌及肿瘤的微转移也有较大帮助。目前国内外常用的有:甲胎蛋白(AFP)对于诊断原发肝癌及骨转移有益,癌胚抗原(CEA)用于诊断结肠癌小细胞肺癌、乳腺癌、胰腺癌甲状腺髓样癌及其转移,CA19-9作为胰腺癌的标记物,如与CEA联合应用检测胰腺癌的阳性率可>90%;CA125为卵巢癌的相关抗原;前列腺特异性抗原(PSA)用于诊断前列腺癌,鉴别转移性腺癌的性质;CA72-4与CEA及CA19-9联合监测利于胃癌及骨转移的检出。

1.X线检查 包括X线平片、放大X线片摄影和断层摄影。X线检查仍是目前诊断骨转移瘤的重要检查方法,是多数医疗单位所能采用的。转移性骨肿瘤的X线表现多数为肿瘤发生的骨骼产生各种骨骼破坏性改变,病变多局限在骨骼内,边缘不清,有时与原发性骨肿瘤不易鉴别。

(1)X线检查特点:转移性骨肿瘤可单发或多发,单发性系发生于某一骨内的转移,局限于一处产生骨质破坏,使邻近骨皮质扩大膨胀,X线上可以为同一的骨质破坏,或者形成大小不等的囊性腔隙,也可以是广泛的骨质破坏。多发性系转移发生在多数骨内,也可以表现为两种形式,一种是广泛地散在于多数骨内,一种是连续侵犯相邻近的几个骨,如侵犯同侧的髂骨股骨近端,肩胛骨肱骨近端。骨盆的转移性肿瘤常同时累及髂骨、耻骨坐骨脊椎的转移性肿瘤有时同时侵犯邻近的几个椎体和肋骨。其特点:

①可用正、侧、斜等不同角度和断层方法了解病灶情况,包括骨和软组织的病灶范围、体积等;

②了解骨破坏的类型,骨的转移瘤X线多呈溶骨型,而成骨型和混合型比较少;

③使用广泛,多数医疗机构均可实施;

④缺点是对人体有放射性损伤,骨破坏灶小的不易检出,超过50%时可显示,使检出的敏感性降低。

(2)X线表现分类:转移性骨肿瘤的X线表现一般分为溶骨性、成骨性及混合性的骨质破坏3类:

①溶骨性转移瘤:以溶骨性最为多见,占80%以上,肾癌、甲状腺癌、肺癌、结肠癌、神经细胞瘤等的骨转移,常呈溶骨性破坏,其典型X线表现为皮质髓腔均有不规则溶骨且不伴有反应性的新骨形成。常呈多发性穿凿样、虫蚀样骨破坏,分散在许多骨骼内,边缘不规则,一般无硬化边,少数可引起骨皮质膨胀及骨膜反应。有的单发的转移性肿瘤范围较大,骨骼破坏亦较广泛,常可发生病理性骨折

②骨性转移骨肿瘤:前列腺痛、肺癌、胃癌和近半数的乳癌骨转移常表现为成骨型,X线片显示骨致密而无规律,很少有骨膨胀及骨膜反应。常呈斑点状和块状密度增高影,甚至呈象牙质状,其间骨小梁紊乱、增厚、粗糙。有时骨膜下可有大量新生骨。

③混合性转移性骨肿瘤兼有溶骨及成骨性改变。

X线特征具有多样性,这与原发灶的来源、分化程度和破坏程度、范围、时间有关。在早期仅表现出骨髓腔的稀疏,这种溶骨型的破坏,既无明显的膨胀又无骨膜反应,随着发展,骨内外呈现出不规则的、有反应性骨形成的溶骨影像,呈虫噬样、溶冰样或“一扫光”样骨破坏,易发生部分或完全性病理性骨折,也有少部分人伴骨膜反应和软组织肿块影像表现。前列腺癌、肺癌、胃癌、和近半数的乳腺癌的骨转移表现为成骨型,破坏区显示不规则致密阴影,边界不清,其间骨小梁紊乱、增厚、粗糙,很少有骨膨胀和骨膜反应。混合型兼溶骨和成骨型骨破坏的X线表现。

成神经纤维瘤的骨转移常发生于颅骨、股骨、胫骨、肱骨及骨盆,常可见到骨膜反应。

非典型的骨转移瘤X线表现可以有酷似骨肉瘤那样的高度骨膜反应和不规则的新生骨,部分发展缓慢的肾癌和甲状腺癌骨转移可以表现出界限较清楚、皮质菲薄、膨胀样骨坏死,类似骨巨细胞瘤样的X线表现。影像学特点(图4~11)。

(3)不同部位的转移性骨肿瘤:平片表现各异。

①骨盆:骨盆转移瘤的病灶常早发于髂骨翼髋臼附近,溶骨型的转移灶开始呈局限性骨质疏松,很快发展为虫蛀状、斑片状、穿凿状溶骨破坏乃至大片骨质缺损,病灶边界不明显,可累及耻骨,很少有骨膜反应,偶见肥皂泡状溶骨性破坏。成骨型则表现为斑点状或棉球状密度增高阴影。成骨性转移病灶一般在髋臼底部显示骨质增厚改变,向耻骨和髂骨蔓延,呈斑点状、块状密度增高阴影,亦可累及尾椎,边缘可有新骨形成。

②脊柱:溶骨性转移病灶常可引起椎体不同程度的破坏,椎体常呈楔形或扁平改变,相邻的椎间隙一般保持完整。附件的转移病灶也常见到。成骨性转移病灶使椎体呈斑点状或块状密度增高或象牙质状改变。

脊柱转移瘤早期不易发现,溶骨型转移病灶早期常仅表现为一个或数个椎体的骨质疏松,可表现为连续或跳跃几个椎体,或普遍性的疏松,常在合并病理性骨折后被诊断。椎体压缩变扁或成楔状,可累及到附件,椎旁有阴影,椎间隙正常。成骨型转移灶的椎体呈斑点状密度增高影像,少数为象牙样改变。

③颅骨:溶骨性转移病灶常呈多发性穿凿样或鼠咬状骨质破坏,亦可为局限性片状骨质破坏。在颅底可有鞍痛,鞍底甚至蝶骨骨质破坏。

颅骨转移瘤多为溶骨型,可表现为单个或分散的多个界限清楚的溶骨破坏区或大的界限不清的骨缺损,病灶常同时累及内外板可侵及皮下组织

④肋骨:多为溶骨性,对放射线敏感的转移性骨肿瘤在放射治疗后,常常可见骨质增生修复的成骨性反应。

⑤股骨上端及肱骨上端的骨转移:以溶骨性骨破坏合并病理性骨折为多见。骨折可以在股骨颈、粗隆间或粗隆下。

2.核素扫描及γ闪烁显像 该检查对转移瘤的诊断价值较大,方便实用,可早期发现,准确定位,了解转移灶的数量等,为临床治疗的选择提供帮助。目前该检查已为骨转移瘤常用的检查之一。可以发现早期的转移癌,比X线发现早半年左右,因此是诊断转移癌必不可少的手段。诊断骨转移瘤是通过放射性摄取的增多(浓集)或少(稀疏)来实现的,凡出现多发浓集灶者提示骨转移可能性大,单发浓集灶也有相当多的病例为转移灶。其优点是灵敏度高、骨转移瘤的检出率可达90%以上,且早于X线约3~6个月发现病灶;缺点是病人接受辐射剂量大,特异性差。如对浓集灶进行X线检查,可降低假阳性率,提高诊断符合率。

3.CT 可对判断有否肿瘤并准确定位,及其与周围组织的关系提供帮助,对于肿瘤的性质应结合临床来判断。对骨痛处经X线及全身ECT检查的可疑病灶可行CT检查,必要时并用含碘造影剂,以使血管及病灶的密度增高,同时增加组织间、正常组织与病灶间的对比度,即所谓的“增强”,CT诊断的优点在于能很好地显示病变的横断面结构及其周围组织关系,能清楚地提供早期轻微骨结构破坏及软组织块的情况,为诊断、手术方案的制订、预后的评估、为查找原发病灶、CT指引下的定位穿刺活检提供帮助。对脊柱转移瘤,可以清楚地显示突入椎骨内瘤组织造成的硬膜囊及神经根的压迫情况,CT增强扫描可进一步了解转移瘤血供情况。

4.MRI MRI诊断骨转移瘤比X线、CT、ECT更敏感,其优点是:①可行三维成像,定位准确;②检查范围广,对于早期发现和准确诊断四肢、骨盆、脊椎的转移瘤有独到的优点,它能显示纵轴上的侵犯范围,髓腔内原发灶和转移灶,显示跳跃性转移灶等;③可直接显示受累血管情况,不需注射造影剂;④正常组织与转移瘤显示的对比度好;⑤显示骨髓破坏比较清楚;⑥无放射性损伤。

大多数骨转移瘤在T1加权像为低或等信号,T2加权像为高信号,但由于骨转移瘤的表现型不同,MRI的信号特点亦不同,不同部位的表现亦不同,如肺癌成骨转移到骨盆上出现的“靶征”,脊柱转移瘤出现的“跳跃征”、“椎间盘嵌入征”、“椎间隙扩大征”等。对椎旁及硬膜外肿块、硬膜囊受压脊髓及其继发改变、神经根均能清晰地显示。

一些作者比较了X线、CT、MRI、ECT及红外热像技术对骨转移瘤的诊断作用,多数作者的经验是,ECT及红外热像技术是骨转移瘤有效的全身检查方法,但假性率高,定位差;ECT对人体有放射性损害而红外热像技术对人体无任何损害;X线敏感性低,当红外及ECT阳性时,可进一步做X线检查;CT及MRI对以上检查不能确诊者是可选择的可靠方法,MRI是显示骨髓最佳影像方法,且能三维成像,显示早期骨转移最敏感,能准确显示侵犯部位及范围,对脊柱转移瘤是最佳的影像检查方法。

5.B超检查 由于B超之声波在正常骨表面几乎完全被反射,在骨组织中衰减而难以穿透组织,只有在病理的情况下声波才可穿过病骨。因此,B超更适用于以溶骨型骨破坏为主的骨转移瘤。其声图表现为肿瘤低回声区内光点呈较均匀斑点状回声或不规则强回声光点、光斑或呈液性回声暗区,伴有较密集的光点,其优点可直接观察转移灶大小,引导穿刺活检。

6.血管造影检查 血管造影可显示典型的恶性改变影像,如血运丰富、毛细血管增生,但杂乱无章,有“血管湖”现象等。亦可在造影的同时行介入治疗

转移性骨肿瘤的鉴别诊断

骨转移瘤与原发肿瘤的鉴别,在四肢骨脊柱者,因原发肿瘤的表现较明确,鉴别较易,在骨盆的肿瘤,特殊表现较少,鉴别较难。单一病变时与骨的原发肿瘤相鉴别,如尤文瘤。

活检是诊断肿瘤的可靠手段,也是鉴别诊断的主要手段,对骨转移肿瘤常采用穿刺活检。

找寻原发瘤:如能找出原发肿瘤,则骨转移瘤之诊断确立,即使未找到原发瘤,只要经活检排除了原发瘤,则转移瘤的诊断也能成立。

转移性骨肿瘤的并发症

转移瘤可并发原发性骨肉瘤淋巴瘤骨髓瘤。引起关节功能的障碍,肌肉无力萎缩病理骨折等。脊柱转移瘤压迫脊髓神经根可出现截瘫或神经根性疼痛及感觉、运动障碍

转移性骨肿瘤的预防和治疗方法

(一)治疗

应视具体情况采用放疗化疗生物治疗、中医药治疗,必要时可采用手术治疗。转移性骨肿瘤的治疗在诊断明确之后,及时采用综合治疗的方法,原发性肿瘤病变的治疗是整个治疗中的主要环节。骨骼的病变可以采用手术清除、局部放疗和全身性化学治疗等方法。出现骨骼并发症病理性骨折的病例,要及时治疗出现的并发症。骨转移的治疗是综合治疗。恶性肿瘤发生骨转移是早期病情或诊疗的延误与治疗失败之果,因此骨转移瘤的诊疗应扩展到:①对中老年人群的筛查监测与防治;②对恶性肿瘤患者的防治与监测;③对微转移病人监测及择时治疗;④对骨转移瘤患者的治疗。此处着重介绍骨转移瘤的治疗。

目前,对骨转移瘤的治疗,仍是以减少病人的痛苦、保存一定的功能、提高生存质量、延长寿命为目的。其治疗包括一般性支持疗法、对症治疗、全身治疗和局部治疗几部分。而全身治疗又包括针对原发病的联合化疗、放疗、免疫治疗内分泌治疗、放射性核素治疗以及中草药治疗等。局部治疗主要是手术和介入治疗。无论是选择全身性治疗还是手术治疗均要根据病人的病情、骨转移瘤症状的严重程度、每项治疗的目的和可能带来的后果以及病人家属的愿望来综合制定。

1.对没有并发症的骨转移瘤的治疗 无论是单发还是多发的骨转移瘤,可选用的主要治疗方法有:

(1)放疗:

①深部照射:除60Co外,还有直线加速器、X-刀、γ-刀及电子加速器等。根据放疗的目的选择照射剂量。

A.根治性放疗:病人情况比较好,对放疗敏感,预计生存期在1年以上者可采用超病变野照射,常规分割足量放疗,总量50~60Gy/5~6周。

B.对以部分控制肿瘤为目的放疗:给予放疗量30~40Gy/2~4周。

C.对以单纯短期止痛为目的放疗:预计生存期多不超过3个月,针对重点部位4~8Gy/次,可给1次或数次。

②放射性核素治疗:目前国内常用的放射性核素有:89Sr(89锶),153Sm-EDTMP(153钐-乙二胛四亚甲基磷酸)和131I等。根据原发肿瘤和治疗的目的选择,如用131I治疗甲状腺癌骨转移;用32P治疗前列腺癌广泛骨转移,用29Sr、153Sm-EDTMP治疗肺癌乳癌前列腺癌鼻咽癌肾癌、甲状腺癌等癌症的骨转移。

(2)激素治疗:如睾丸切除和使用雌激素是前列腺癌的常规治疗,只有30%无效,睾丸切除无不良反应,使3~5年生存率提高3倍。乳腺癌的激素治疗,可使20%~40%的病人有明显改善。常用的药物有雌、雄激素类,黄体酮类,抗雌激素类和雌激素合成抑制剂类药物。

①乳腺癌骨转移可用睾酮100mg肌注,并酌情配合卵巢切除和肾上腺切除。

②前列腺癌骨转移雌激素类药物可用己烯雌酚3~5mg/d,7~21天后酌情减到1~3mg/d;或用聚磷酸雌二醇80~160mg/m2,肌注。抗雄激素类药物包括类固醇类的孕激素,如醋酸环丙氯地酮、甲羟孕酮(安宫黄体酮)和非类固醇类的氟他胺(氟他米特)、酮康唑等。

子宫卵巢癌骨转移,可用黄体酮治疗,3~5g/周。

④甲状腺癌骨转移,患者行甲状腺次全切除后,需终身服用甲状腺素,用碘塞罗宁(三碘甲状腺氨酸钠)即Triiodothyronine,Sodium(T3),开始20mg/d,逐渐增到80~100mg/d。

(3)化疗:选用治疗原发癌的药物联合治疗,可有一定的疗效。化疗的药物,方案很多,不同的原发癌发生的骨转移可用不同的药物、不同的方案来治疗。

①乳腺癌骨转移:可用AC或FAC方案。AC方案即多柔比星(ADR)400mg/m2每4周1次、环磷酰胺(CTX)200mg/m2口服,第3,4,5,6天;维持量用环磷酰胺(CTX) 200mg/m2口服,第3、4天。FAC方案即多柔比星(ADR)500mg/m2每4周1次、环磷酰胺(CTX) 500mg/m2每4周1次、氟尿嘧啶500mg/m2,第1、8天;维持量环磷酰胺(CTX) 500mg/m2口服第1天,氟尿嘧啶500mg/m2口服第1、8天,甲氨蝶呤(MTX) 30mg/m2口服第1、8天。

②肺癌骨转移:可用VAP方案,即长春新碱(VCR),多柔比星(阿霉素),丙卡巴肼(PCZ),也可以用MCC方案,即甲氨蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)、洛莫司汀(CCNU)。

③前列腺癌骨转移:可用AMF方案,即多柔比星(ADR)、MC(Mitomycin-C)、氟尿嘧啶。

④其他骨转移肿瘤可酌情选用甲氨蝶呤(MTX)、氟尿嘧啶、MC等药物治疗。

(4)介入疗法:近些年介入疗法的发展与普及,不仅对原发恶性肿瘤的治疗效果有大幅度的提高,对多系统、器官的转移瘤及其引发的严重并发症也可进行治疗并取得一定的效果,动脉导管可以插入骨转移瘤的供血动脉实现有选择地增高肿瘤区域血中抗癌药浓度,如通过输液泵控制给药可达到延长抗癌药物对肿瘤作用时间;给药结束,根据需要可酌情栓塞肿瘤的供血动脉,以阻断对瘤体的血液供应。

(5)手术治疗:如转移为单发可手术切除,对病理骨折者可作肿瘤切除后内固定,这样可减轻病人的痛苦,改善其生存的质量。

①病例选择:对骨转移瘤病例选择手术治疗,需具备下列各项条件:确未找到原发肿瘤或原发肿瘤已行较彻底地切除。没有他处转移瘤,骨转移瘤较局限,软组织未被侵犯,可以切除。病人全身情况较好。骨转移肿瘤切除后的修复不复杂。

②手术方法:应尽量采取较简单的切除方法,对于非主要骨,例如髂骨翼肩胛骨脊柱的附件骨、肋骨等,行单纯切除,对于股骨近端可切除行人工股骨头置换。对于部分切除骨端的转移瘤,切除后可用骨胶填充等。

手术治疗后应并用化疗。

(6)中医中药治疗:祖国医学把肿瘤作为一种全身性疾病来认识,把病机归于气滞血淤、痰凝毒聚、热毒蕴结和正气虚弱等几个方面,并针对不同病机辨证施治,采用扶正补虚祛邪的方法进行全身性治疗。现代的研究表明,许多中草药除了调理免疫功能、扶正补虚外,还具有抗肿瘤作用,如银耳能显著抑制癌细胞DNA合成速度,减轻化疗、放疗的不良反应;骨碎补补骨脂补肾生髓外,还有抗肿瘤的作用。

(7)双磷酸类药物治疗:此类药物可抑制肿瘤细胞骨组织中的生长,阻止肿瘤对骨的破坏,是破骨细胞抑制剂,用于治疗骨转移瘤引起的骨的溶解破坏、骨痛高钙血症骨质疏松症。目前常用的药物有氯膦酸(骨磷,氯甲双磷酸盐)、帕米磷酸二钠类的,如帕米膦酸二钠(博宁),其用法:90mg+0.9%氯化钠注射液,1次/4周,静脉滴注或30mg+0.9%氯化钠注射液500ml,每天静滴一次,连用3天,每4周重复1次。

2.对有并发症的骨转移瘤的治疗

(1)脊柱转移瘤合并截瘫的治疗:脊椎转移瘤多发生在椎体,肿瘤扩张进入椎管,从前方压迫脊髓造成截瘫。此种情况行椎体切除减压已很难彻底,单纯椎板减压的效果并不很显著,因减压仅提供脊髓向后退让的余地,脊髓前方的压迫并未去除。但椎板切除减压手术较简单,毕竟从后方减少一部分压迫,因此多仍采用此手术,但术后需继续行放射治疗及(或)化疗。

放射治疗在脊柱转移瘤合并截瘫的治疗中占有重要地位,特别是对于一些放疗敏感的肿瘤。有作者观察到腺癌等转移瘤于椎板切除后,行放射治疗,截瘫得到恢复,肿瘤被控制,骨化未再发展,直至因他处转移而死亡。

截瘫程度对治疗效果的关系明显,处于不全截瘫病例,行椎板切除并放疗者,大多数病例截瘫得到恢复,但到发生完全截瘫以后再行治疗者,则仅有部分截瘫得到恢复。因此,对脊柱转移瘤合并截瘫者,应在早期不全瘫时即行积极治疗。

(2)骨转移瘤合并病理性骨折的治疗:根据不同的部位,选择不同治疗方法。

①骨干骨转移瘤病理性骨折,多见于股骨干,可行闭合髓内针内固定,便于病人活动,肱骨干骨折亦可行之。

②骨端病理性骨折,如股骨颈转移瘤病理性骨折,可行股骨头切除、人工股骨头置换。

脊椎骨转移瘤病理性骨折,对未合并截瘫者,可行经皮椎体成形治疗。

除上述治疗外,还可并行放疗或化疗,视原发癌的情况酌情选用性激素治疗。

(3)合并有其他组织、脏器转移的骨转移瘤的治疗:临床上常见到这样的病例,除骨转移外同时合并有其他的组织器官的转移,如合并肺或淋巴结的转移等;有的因转移的肿瘤合并发生其他的病症,如腹腔的转移瘤或腹腔的淋巴转移包块压迫了十二指肠或胆道导致阻塞性黄疸。对这类病人应根据情况对症治疗,假如病人的一般情况比较好,可在压迫阻塞的胆管内放入支架,黄疸将很快消退,病人的一般情况转好,同时处理骨的转移瘤,发生病理性骨折者仍可行手术治疗。

3.骨盆转移瘤的治疗

(1)非手术治疗:对多数的骨盆转移瘤,包括合并病理性骨折者应采取对症非手术治疗的方法,通过综合的非手术治疗,获得较长时间的疼痛缓解,较好的功能。

(2)手术治疗:由于手术危险大而复杂,时间长、出血多,手术的指征一般从严掌握,目前,多数人主张:病人的条件好,无其他组织器官转移,其他的治疗方法无效或效果不明显且预计术后成活时间超过1年者,方考虑手术治疗。手术的方法包括:①针对骶髂关节处的破坏、骨折造成的不稳和疼痛进行的以稳定骶髂关节、止痛为目的的内固定术。②针对髋臼破坏致关节功能障碍疼痛的手术,一般需清除病灶,用骨水泥填充,再置入人工臼。③针对髋臼及股骨头颈或粗隆部的骨转移瘤的手术,需要修复髋臼或髋臼+置入人工股骨头或人工股骨的手术。

4.原发灶不明的骨转移瘤的治疗 原发灶不明的骨转移瘤,临床上并不少见。国内有作者报道的1047例骨转移瘤中,原发灶不明的有283例(27.03%),骨破坏一般为多发。其处理方法同上。

5.对骨髓微转移的监测与治疗 多数学者用穿刺涂片免疫组化等方法。通过对乳腺、肺、胃、大肠癌骨髓微转移灶的监测研究表明,骨髓微转移是肿瘤复发、远处转移的高风险因素,与临床分期、判断预后、观察疗效等密切相关。因此对容易发生骨髓微转移的恶性肿瘤进行长期监测有重要意义,一旦发现骨髓微转移,多主张以联合化疗为主,或中医辨证施治的方法进行治疗。

6.止痛等对症治疗 骨转移癌疼痛非常剧烈,可用二磷酸盐类药物,如帕米磷酸钠治疗,这类药物止痛效果明显,有些病灶甚至可重新修复。当然,必要时吗啡止痛剂也可应用。癌性骨痛的治疗包括抗肿瘤治疗、三阶梯药物止痛、放射治疗、化学治疗、神经根阻滞与神经外科止痛,中医辨证施治止痛,微波治疗等方法。以三阶梯药物止痛法为例:①将止痛药物按三阶梯止痛原则分类:第1阶梯为非吗啡类止痛药,如:布洛芬(芬必得)、双氯芬酸二乙胺盐(扶他林)、吲哚美辛(消炎痛)等,用于治疗轻度疼痛;第2阶梯为弱吗啡类止痛药,如可待因,路盖可,双氯芬酸钠等加一般止痛药物,用于治疗中度疼痛;治疗重度病痛的第3阶梯药物主要是强吗啡类如盐酸吗啡芬太尼(多瑞吉)等加一般止痛药物;②“按时”用药,而非必要时给药;③给药途径多按口服、直肠或舌下含化→皮下注射(包括可控微量注射泵、灌注泵、药物泵法等)→肌内注射法→静脉注射→病人自控(需用自控止痛装置)的顺序;④注重个性化给药。随着透皮剂研究的进展和新药的开发,还会出现更方便于病人,更好的止痛药物,如近年临床上使用的芬太尼透皮贴剂(fentanyl transdermal system)商品名称为多瑞吉(duragesic)属一种新型经皮缓慢给药的强度麻醉性镇痛药,每贴大约持续作用72h。

(二)预后

原发神经母细胞瘤的治疗可行手术切除,术后加用放射治疗和化学治疗。化疗药物如长春新碱和环磷酰胺。治愈率可达30%,但发生骨转移者预后不良,几乎不能治愈。转移癌都属于晚期,预后差,但积极治疗仍有一定的意义,不能放弃。肿瘤转移到关节属于晚期,预后很差,积极的治疗可以提高患者的生活质量,延长患者的生命。

转移性骨肿瘤的护理

近年来的研究表明,转移是一个主动的过程,开始于原发肿瘤生长的早期,当原发肿瘤开始生长时,具有转移潜能瘤细胞已可能发生转移。只是在临床上无表现亦无早期发现的检查手段。因此,预防性治疗应开始于病之早期,特别是亲骨者,应千方百计地切断转移的环节。目前已研究发现,用可的松肝素联合使用可抑制肿瘤血管的生成,而使原发瘤缩小,肿瘤转移率下降。丙亚胺75~200mg分3次服,5~14天为一疗程,对结肠癌转移有抑制作用;Nm-23基因产物在抑制转移表型中起重要作用。

1.人群预防 骨转移性肿瘤临床上比较多见,而且任何肿瘤均可发生骨转移,因此对有恶性肿瘤病史者更应警惕。如出现无明显诱因的躯干和四肢的近心端疼痛,应高度怀疑,此类患者应尽快去医院检查,以明确诊断,如诊断不明确,则应做定期复查,同时应积极治疗原发病。不同的原发肿瘤患者可出现不同的好发部位,不同的转移类型,因此不同的群体应根据不同的原发肿瘤的特点加以注意,这样才有可能早期发现、早期治疗转移灶。当然,对原发肿瘤的积极而有效的治疗,才是预防其转移的根本。

2.个体预防

(1)一级预防:首先应把重点放在预防原发肿瘤的发生上。不同的肿瘤有不同的诱发因素,如抽烟能诱发肺癌等,应尽量避免接触这些因素。其次当发生某一恶性肿瘤时,应尽量做到早期发现,早期治疗,争取根治原发肿瘤,避免骨转移瘤细胞的来源。第三,对于有原发肿瘤病史的患者,应警惕骨转移的讯号,定期复查。争取能早期发现转移灶而进行有效的治疗。

(2)二级预防:一般来说,骨转移瘤是癌瘤的晚期表现,治愈者目前少见,因此对骨转移瘤治疗的目的是延长生命、减轻痛苦,保存功能,提高患者的生命质量

①支持和对症治疗:可延长生命,减轻痛苦。

放疗:对于单发或多发的引起主要症状的某一处转移瘤可行放疗,也许能减轻疼痛,缓解症状,一般放疗的总剂量在50Gy(5000rad)左右。

激素治疗:根据原发肿瘤对激素治疗的敏感性特点,选择不同的激素进行治疗,如乳腺癌转移选睾酮前列腺癌转移选雌激素等。

化疗:方案很多,可根据造成骨转移的原发癌来选择有效的方案进行化疗。

⑤手术治疗:可分为两种手术方式,一是姑息性手术治疗,无论是单一转移灶,还是多个转移灶的某一病灶,产生强烈的疼痛等主要痛苦症状,在其他方法无效的情况下可行手术治疗。二是根治性手术治疗,采取此方法必须符合下列所有条件:A.原发病灶未找到或已彻底切除;B.单一骨转移灶;C.全身情况良好;D.骨转移瘤彻底切除后修复不困难。

脊柱转移合并截瘫的治疗:对于这类患者应尽可能在不全截瘫时就采取积极的治疗措施,如手术减压等。如待发生完全性截瘫,此时即使手术彻底减压而恢复的可能性亦不大。

⑦骨转移瘤合并病理性骨折:这部分患者可行内固定或截肢来减轻痛苦。对于脊柱转移合并病理性骨折的,未发生截瘫症状者可不行手术而行放疗,同时卧床休息。

(3)三级预防:骨转移性恶性肿瘤患者,都属晚期,可给予支持和对症处理。对卧床患者应注意预防肺炎褥疮等的发生。总之这类患者预后极差。

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