病理性骨折

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病理性骨折时,骨的原有病变往往使骨折愈合迟缓,甚至几乎没有修复反应。也常使骨原有病变的组织学图像发生改变或复杂化。  

目录

疾病病因

1.骨的原发性或转移性肿瘤

是病理性骨折最常见的原因,特别是溶骨性的原发或转移性骨肿瘤原发性骨肿瘤如多发性骨髓瘤骨巨细胞瘤及溶骨性成骨肉瘤等;属于转移性骨肿瘤的如转移性肾癌乳腺癌肺癌甲状腺癌神经母细胞瘤等。不少原发性和转移性骨肿瘤有时因病理性骨折后才被发现。

2.骨质疏松

老年、各种营养不良内分泌等因素可引起全身性骨质疏松,表现为骨皮质萎缩变薄,骨小梁变细、数量减少。主要影响脊椎骨股骨颈掌骨等。老年尤其是绝经后老年妇女胸、腰椎压缩性骨折,股骨颈、肱骨上端桡骨下端骨折较为多见。肢体瘫痪、长期固定或久病卧床等可引起局部废用性骨质疏松而造成骨折。

3.内分泌紊乱

甲状旁腺腺瘤增生引起的甲状旁腺功能亢进,可导致骨的脱钙及大量破骨细胞堆积,骨小梁为纤维组织所取代。此时虽有新骨形成,但只能形成纤细的编织骨或非钙化的类骨组织,而极易发生多发性病理性骨折。

4.骨的发育障碍

有多种属于这类的先天性骨疾患可以引起病理性骨折。例如先天性成骨不全,为一种常染色体显性遗传性疾病,在胎儿或儿童时期发病,乃由于先天性间充质发育缺陷,不易分化为骨母细胞,同时骨母细胞合成骨基质中Ⅰ型胶原纤维障碍,因此长骨骨皮质很薄,骨细而脆,极易发生多发性病理性骨折,故又称为脆性骨综合征。而骨折后新形成的骨痂软骨性,或为纤维性,难以发生骨化。  

症状体征

休克、软组织伤、出血、骨折。  

诊断检查

1、询问伤情

包括受伤原因、时间、地点、受伤时身体姿势及何部先着地,如有创口或出血,还应询问创口处理经过,是否用过止血带及上止血带时间。

2、全面体检

注意有无休克、软组织伤、出血、检查创口大小、形状、深度及污染情况。有无骨端外露,有无神经血管、颅脑、内脏损伤及其他部位的骨折。对严重伤员必须快速进行。

3、X线检查

除正、侧位X线摄片外,尚应根据伤情拍摄特殊体位相,如开口位(上颈椎损伤)、动力性侧位(颈椎)、轴位(舟状骨跟骨等)和切线位(髌骨)等。复杂的骨盆骨折或疑有椎管内骨折者,尚应酌情行体层片或CT检查。  

并发症

1、休克严重创伤,病理性骨折引起大出血或重要器官损伤所致。

2、脂肪拴塞综合症发生于成人,是由于病理性骨折处髓腔血肿张力过大,骨髓被破坏,脂肪滴进入破裂的静脉窦内,可引起肺、脑脂肪栓塞,亦有人认为是由于创伤的应激作用,使正常血液中的乳糜微粒失去乳化稳定性,结合成直径达10-20vm的脂肪球而成为栓子,阻塞肺毛细血管。同时,在肺灌注不良时,肺泡细胞产生脂肪酶,使脂肪栓子中的整形脂肪小滴水解成甘油游离脂肪酸,释放儿茶酚胺,损伤毛细血管壁,使富于蛋白质的液体漏至肺间质和肺泡内,发生肺出血肺不张和低血氧,临床上出现呼吸功能不全发绀胸部拍片有广泛性肺实变动脉低血氧可致烦躁不安嗜睡、甚至昏迷和死亡。

3、重要内脏器官损伤:

a、肝、脾破裂:严重的下胸壁损伤,除可致肋骨病理性骨折外,还可能引起左侧的脾或右侧的肝破裂出血,导致休克。

b、肺损伤:肋骨病理性骨折时,病理性骨折端可使肋间血管及肺组织损伤,而出现气胸血胸血气胸,引起严重的呼吸困难

c、膀胱尿道损伤:由骨盆病理性骨折所致,引起尿外渗所致的下腹部、会阴疼痛、肿胀以及血尿排尿困难

d、直肠损伤:可由骶尾骨病理性骨折所致。而出现下腹部疼痛和直肠内出血

4、重要周围组织损伤:

a、重要血管损伤:常见的有股骨髁上病理性骨折,远侧病理性骨折端可致蝈动脉损伤。胫骨上段病理性骨折的胫前或经后动脉损伤,伸直型肱骨髁上病理性骨折,侧病理性骨折端易造成肱动脉损伤

b、周围神经损伤:特别是在神经与其骨紧密相邻的部位如骨中、下1/3交界处极易损伤紧贴肱骨行走的跷神经。腓骨颈病理性骨折易致腓总神经损伤。

c、脊髓损伤:为脊柱病理性骨折和脱位的严重并发症,多见于脊椎颈段和胸腰段。出现损伤平面以下的截瘫,,虽有不少关于脊髓损伤再生的研究,尚未取得突破性进展,脊髓损伤所致的截瘫可导致终身残废。

5、骨筋膜室综合症即由骨、骨间膜肌间隔深筋膜形成的骨筋膜室内筋肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。最多见于前臂掌侧和小腿,常由创伤病理性骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使股筋膜室容积见效而导致骨筋膜室内压力增高所致,当压力达到一定程度(前臂8.7kPa(65mmHg)小腿7.3kPa(55mmHg)可使供应肌肉的动脉关闭,形成缺血—水肿—学血的恶性循环,根据缺血的不同程度而导致

a、濒临缺血性肌挛缩—缺血早期,及时处理恢复血液供应后,可不发生或仅发生极小量肌肉坏死,可不影响肢体功能。

b、缺血性肌挛缩—较短时间或程度较重的不完全缺血,恢复血液供应后大部分肌肉坏死。形成挛缩畸形,严重影响患肢功能。

c、坏疽—广泛、长时间完全缺血,大量肌肉坏疽,常需截肢,如有大量毒素进入血循环,还可致休克、心率不齐和急性肾衰竭。  

治疗方案

1、明确病因。对有明确病因如甲状旁腺功能亢进、骨质疏松症等且可治疗者,应针对原发病因进行治疗。

2、对局部良性肿瘤所致者,可行肿瘤切除(或刮除)加植骨术,肿瘤范围广泛者则需行截除术,并酌情考虑修补性手术。

3、因恶性肿瘤所致者,如全身无转移,可根据肿瘤的性质、病程、分期及全身与局部情况酌情行广泛性或根治性手术。对已有全身转移者,可考虑选用药物或放射疗法,局部予以适当固定,以减少患者痛苦。

4、因成骨不全畸形性骨炎等疾病所致者,局部以非手术疗法为主。如施行手术治疗,则应充分考虑由于骨质本身结构异常和整个肢体畸形所带来的困难。  

注意事项

1、优先处理危及生命的并发症(休克、大出血、脂肪栓塞等)及内脏伤(颅脑、胸、腹、骨盆等),待病情稳定后再处理骨折,但骨折局部应予临时固定。

2、开放性骨折应及时彻底清创,并酌情选用抗生素防止感染,同时给予破伤风抗毒血清注射

3、骨折后力争早期复位固定。

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