甲状腺癌

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甲状腺癌是由数种不同生物学行为以及不同病理类型的癌肿组成,主要包括乳头状腺癌滤泡未分化癌髓样癌四种类型。它们的发病年龄、生长速度、转移途径、预后都明显不同,如乳头状腺癌术后10年生存率将近90%,而未分化癌变程很短,一般仅生存几月。

甲状腺癌大约占所有癌症的1%,在地方性结节性甲状腺肿流行区,甲状腺癌特别是低分化甲状腺癌的发病率也很高。据国际癌症学会资料统计,各国甲状腺癌的发病率逐年增加。我国上海市1960年发病率为1.02/10万,1972年为2.panjk/10万,1978年已升高对3.80/10万。据上海医科大学附属中山、华山医院统计,两院於1975~1985年共收治甲状腺疾患6432例,其中甲状腺肿瘤4363例,甲状腺癌占435例,为甲状腺全部肿瘤的10.1% 甲状腺癌以女性发病较多,男女之比1∶2.58,以年龄计,从儿童到老年人均可发生,但与一般癌肿好发于老年人的特点不同,甲状腺癌较多发生于青壮年,其平均发病年龄为40岁左右。

各种类型的甲状腺癌年龄分布亦异,在甲状腺恶性肿瘤中,腺癌占绝大多数,而源自甲状腺间质的恶性肿瘤仅占1%。乳头状腺癌分布最广,可发生于10岁以下儿童至百岁老人,滤泡状癌多见于20~100岁,髓样癌多见于40~80岁,未分化癌多见于40~90岁。

病因病理

具体确切的病因目前尚难肯定,但从流行病学调查、肿瘤实验性研究和临床观察,甲状腺癌的发生可能与下列因素有关。

(一)遗传因素 约5~10%甲状腺髓样癌有明显的家族史,而且往往合并有嗜铬细胞瘤等闰,推测这类癌的发生可能与染色体遗传因素有关。

(二)碘和TSH 摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结构和功能发生改变。如瑞士地方性甲状腺肿流行区的甲状腺癌发病率为2ermil;较柏林等非流行高出20倍。相反,高碘饮食也易诱发甲状腺癌,冰岛和日本是摄碘量最高的国家,其甲状腺癌的发现率较其他国家高。这可能与TSH刺激甲状腺增生的因素有关。实验证明,长期的TSH刺激能促使甲状腺增生,形成结节和癌变。

(三)其他甲状腺病变 临床上有甲状腺腺癌、慢性甲状腺炎、结节性甲状腺肿或某些毒性甲状腺肿发生癌变的报道,但这些甲状腺病变与甲状腺癌的关系尚难肯定。以甲状腺腺瘤为例,甲状腺腺瘤绝大多数为滤泡型,仅2~5%为乳头状瘤;如甲状腺癌由腺瘤转变而成,则绝大多数应为滤泡型,而实际上甲状腺癌半数以上为服头状癌,推测甲状腺腺瘤癌变的发生率也是很小的。

(四)放射性损伤 用X线照射实验鼠的甲状腺,能促使动物发生甲状腺癌。实验证明131Ⅰ能使甲状腺细胞的代谢发生变化,细胞核变形,甲状腺素的合成大为减少。可见放射线一方面引起甲状腺细胞的异常分裂,导致癌变;另一方面使甲状腺破坏而不能产生内分泌素,由此引起的促甲状腺激素(TSH)大量分泌也能促发甲状腺细胞癌变。

在临床上,很多事实说明甲状腺的发生与放射线的作用有关。特别令人注意的是,在婴幼期曾因胸腺肿大或淋巴腺增殖而接受上纵隔颈部放射治疗的儿童尤易发生甲状腺癌,这是因为儿童和少年的细胞增殖旺盛,放射线是一种附加刺激,易促发其肿瘤的形成。成人接受颈部放射治疗后发生甲状腺癌的机会则不多见。

目录

病理

由于甲状腺癌有多种不同的病理类型和生物学特性,其临床表现也因此各不相同。它可与多发性甲状腺结节同时存在,多数无症状,偶发现颈前区有一结节或肿块,有的肿块已存在多年而在近期才迅速增大或发生转移。有的患者长期来无不适主拆,到后期出现颈淋巴结转移、病理性骨折、声音嘶哑、呼吸障碍、吞咽困难甚至Horner综合征才引起注意。局部体征也不尽相同,有呈甲状腺不对称结节或肿块,肿块或在腺体内,随吞咽而上下活动。待周围组织或气管受侵时,肿块即固定。

(一)乳头状腺癌 是甲状腺癌中最常见的类型,约占70%。大小不一。一般分化良好,恶性程度低。癌组织脆软易碎,色暗红;但老年患者的乳头壮癌一般较坚硬而苍白。乳头状癌的中心常有囊性变,囊内充满血性液。有时癌组织可发生钙化,切面呈砂粒样。上述囊性变和钙化与癌肿的恶性程度与预后无关。显微镜下见到癌瘤由柱状上皮乳头状突起组成,有时可混有滤泡样结构,甚至发现乳头状向滤泡样变异的情况。乳头状腺癌叶有完整的包膜,到后期同样可以穿破包膜而侵及周围组织,播用途径主要是淋巴道,一般以颈淋巴结转移最为常见,约在80%的儿童和2%的成年患者可扪及淋巴结,其次是血液转移到肺或骨。

(二)滤泡状腺癌 较乳头状腺癌少见,约占甲状腺癌的20%,居第二位,其患者的平均年龄较乳头状癌者大。癌肿柔软,具弹性,或橡皮样,呈圆形、椭圆形或分叶结节形。切面呈红褐色,可见纤维化、钙化、出血坏死灶。分化良好的滤泡状腺癌在镜下可见与正常甲状腺相似的组织结构,但有包膜、血管淋巴管受侵袭的现象;分化差的滤泡状腺癌则见不规则结构,细胞密集成团状或条索状,很少形成滤泡。播散途径虽可经淋巴转移,但主要是通过血液转移到肺、骨和肝。有些滤泡状腺癌可在手术切除后相隔很长时间才见复发,但其预后不及乳头状腺癌好。

(三)甲状腺髓样癌 占甲状腺癌的2~5%。此病由Hazard于1959年首先描述,具有分泌甲状腺降钙素以及伴发嗜铬细胞瘤和甲状腺腺增生(Ⅱ型多发性内分泌肿瘤,MENⅡ)的特点。髓样癌源自甲状腺胚胎的鳃后体(ultimobranchial body),从滤泡旁明亮细胞(C细胞)转变而来。滤泡旁细胞是来源于神经嵴的内分泌细胞,这些内分泌细胞具有一种共同的功能,即能摄取5-羟色胺多巴胺前体,并经其中的脱羧酶予以脱羧,所以也称为胺前体摄取脱羧细胞(amine precursor uptake and decarboxylation),简称APUD细胞。肿瘤多为单发结节,偶有多发,质硬而固定,有淀粉样沉积,很少摄取放射性碘。癌细胞形态主要由多边形和梭形细胞组成,排列多样化。

(四)甲状腺未分化癌 占甲状腺癌的5%,主要发生于中年以上患者,男性多见。肿块质硬而不规则,固定,生长迅速,很快弥漫累及甲状腺,一般在短期内就可浸润气管、肌肉神经和血管,引起吞咽和呼吸困难。肿瘤局部可有触痛。显微镜下见癌组织主要由分化不良的上皮细胞组成,细胞呈多形性,常见核分裂相。颈部可出现淋巴结肿大,也有肺转移。该病预后差,对放射性碘治疗无效,外照射仅控制局部症状。  

治疗方案

外科治疗


外科治疗主要涉及两个问题,一是对可疑为癌的甲状腺结节如何正确处理?二是对已确诊的甲状腺癌应该采用何种最佳治疗方案。
1、对可疑甲状腺癌性结节的处理:比较合理的方案是进行筛选,对所有甲状腺结节常规做131Ⅰ扫描。除了131Ⅰ扫描显示为功能性或炎性结节外,都采用了手术探查。尤其有下列情况者更应早期手术治疗。
(1)不除外癌性结节。
(2)直径大于3~5cm囊性结节,或穿刺检查找到癌细胞或2~3次穿刺后不消失者。(3)超声检查为实质性肿物。对单发结节的术式选择,由于单发结节癌的发生率高,可达5%~35%,至今又无可靠方法判断,甚至术中冰冻切片检查也 有个别漏诊者,而且单纯结节摘除后,术后复发率较高。可达16.7%。因此,我们常规对甲状腺单发实性结节、囊实性结节及囊性结节>4cm者均行患侧腺叶 切除加峡部切除术,术中未发现淋巴结肿大者,不给颈清术。

2、对已确诊为甲状腺癌者应采用何种处理规则,要取决于患者的体质情况,癌肿的病理类型和临床分期。
(1)乳头状癌:临床上具有恶性程度低,颈淋巴结转移率高,好发于中青年妇女等特点,所以手术治疗必须考虑以上这些因素。如果癌肿局限在一侧的腺体 内,可将患侧腺体连同峡部全部切除,同时行对侧腺体大部切除。但如果癌肿已侵及左右两叶,则需将两侧腺体连同峡部全部切除。手术后5年治愈率可达80%以 上。临床实践证明,对没有颈淋巴结转移的乳头状腺癌不需同时清除患侧颈淋巴结,预防性颈淋巴结清除不能提高治愈率。但应强调术后随访有重要性,然而对边远山区或农村的患者缺乏随访条件应区别对待。对颈部有淋巴结肿大的患者,进行包括颈淋巴结清扫术在内的甲状腺癌联合根治术,国内外的方案都是一致的。
(2)滤泡状腺癌:虽是低度恶性甲状腺癌,但它的转移方式主要是血道转移,淋巴结转移约占20%,临床上无颈部淋巴结肿大者,一般不作预防性颈清扫术。有颈淋巴结转移者不一定同时有血道转移,所以治疗性颈清扫术还是必要的。
(3)髓样癌:恶性程度中等,常沿淋巴道及血道转移,一旦颈部淋巴结转移,即可较快浸润到包膜外,累及周围组织,所以确诊后不管临床能否捫及肿大淋巴结,一律做选择性颈淋巴结清扫术。伴有嗜铬细胞瘤者,在甲状腺手术以前首先要处理嗜铬细胞瘤,否则术中会激发高血压,影响手术顺利进行。
(4)未分化癌:由于本病病程短,进展快,首诊时大多数已失去根治机会,预后恶劣,不宜手术治疗或仅能做活检以明确诊断。但偶尔有病灶较小,适宜手术的还应积极争取作根治性手术。


化学治疗


分化型甲状腺癌对化疗反应差,仅有选择的和其他治疗方法联用于一些晚期局部无法切除或远处转移的病人。以阿霉素最有效,反应率可达30%~45%,可延长生命,甚至在癌灶无缩小时长期生存。相比而言,未分化癌对化疗则较敏感,多采用联合化疗,常用药物,阿霉素(ADM)环磷酰胺(CTX),丝裂霉素(MMC),长春新硷(VCR),如COA方案CTX0.8d1VCRl.4mg/m2d1d8,ADM 30~40mg/m2dl。每21天1周期。


内分泌治疗


甲状腺素能抑制TSH分泌,从而对甲状腺组织的增生和分化好的癌有抑制作用,对乳头状癌和滤泡状癌有较好的治疗效果。因此,在上述类型甲状腺癌手术 后常规给预抑制TSH剂量甲状腺素,对预防癌有复发和转移灶的治疗均有一定效果,但对未分化癌无效。中国国内一般每天用干燥甲状腺片80~120mg,以 维持高水准的甲状腺激素的水平。


放射治疗


各种类型的甲状腺癌对放射线的敏感性差异很大,几乎与甲状腺癌的分化程度成正比,分化越好,敏感性越差,分化越差,敏感性越高。因此,未分化癌的治疗主要是放射治疗。甲状腺癌有一定吸碘能力。 

护理

术前准备] 1.按外科一般术前护理常规。

2.甲状腺功能亢进者术前准备

(1)口服复方碘溶液,从5滴开始,每日增加 1滴至 15滴,3次/d;或者 10滴3次/d,连续服2周。

(2)口服普蒂洛尔(心得安)10-20mg,每日 3 次,脉搏小于 60次/min者,停服 1次。

(3)测定基础代谢率,控制在正常范围。

(4)保护突眼,白天用墨镜,睡眠时涂眼药膏。

(5)高热量、高维生素饮食。

(6)术前用药禁用阿托品

3.让患者了解术中体位,并指导患者作颈部固定身体活动的练习,以适应术后的需要。

4.准备气管切开包、小沙袋、无菌手套。氧气、吸引器

【术后护理】

1.按外科一般术后护理常规。

2.颈丛麻醉或全麻清醒后半卧位。

3.严密观察血压、脉搏、呼吸、体温的变化,观察有无声音嘶哑、呛咳、呼吸困难等症状。

4.颈两侧置沙袋。

5.手术当日禁食,术后第2d流质,第一次饮白开水,防止呛咳吸入肺。

6.甲亢术后继续服复方碘溶液7d,服15滴者每日减少1滴直至停止。

7.双侧甲状腺次全或全切术后要长期服用甲状腺素片,观察有无甲状腺危象征兆。

8.观察有无手足抽搐,面部、口唇周围和手心足底肌肉强直性抽搐和麻木,应给予补充10%葡萄糖酸钙氯化钙 11— 20ml,轻者口服钙剂,并在饮食上控制含磷较高的食物,如牛奶、蛋黄、鱼等。  


中医治疗

贾春宝甲状腺研究院的治疗特点和原理突破了以往治疗甲状腺病的理论方法限制,创立了“中医甲状腺和法”治疗法则和方药。

“和法”为中医“八法”之一,最能体现中医的辨证论治特色。其所制之方多系调和阴阳、调和寒热调和肝脾补泻兼施等,处处贯穿和法之义,“和”既是治法,同时也是目的。和法在中医学的认识论上,主要有正常、和谐等意义,指人体正常的生理状态。如《素问.至真要大论》中“必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平”及《灵枢.脉度》中“肺和”、“心和”、“肝和”、“脾和”、“肾和”等均指此意。和法在中医方法论上,有相应、配合、互补互济、对立统一等方面的意义,如当代名医蒲辅周说:“和解之法,具有缓和疏解之意。使表里寒热虚实的复杂证候,脏腑阴阳气血的偏盛偏衰,归于平复。寒热并用,补泻合剂,表里双解,苦辛分消,调和气血,皆谓和解”。说明和解之法是调和之法,是指一切能通过调和的作用。使表里、营卫、阴阳、脏腑间的失调不和,重新归于和谐协调、阴平阳秘这一目的的治法。

基于这种理念,“中医甲状腺和法”从现代免疫学角度入手,采用精心调配的具有调肝理气、扶脾健胃活血散结、养阴清虚热、补充人体元气、改善机体气血功能、调节人体免疫力的定型中药,根据病邪性质和病位,以及气血、脏腑功能失调的不同情况而采用不同的和解之法。将复杂的甲状腺证候和气血、脏腑功能失调归于平复,融会于辨证论治的全过程。

“中医甲状腺和法”应用的“笑”系列中药制剂包括 “平应笑”治疗甲亢,“升应笑”治疗甲减,“利应笑”治疗甲状腺炎,“和应笑”治疗甲状腺腺瘤、结节、囊肿,“龙博力生胶囊”配合以上制剂补中益气。这些制剂的主要成分由黄芪贝母三棱全虫蜈蚣天龙穿山甲鳖甲土元山慈姑玄参白头翁龙胆草等多种纯天然中草药及虫类药优选而成。

通过“中医甲状腺和法”,达到疏肝解郁消瘿散结、清心泻火、活血化淤、软坚散结、温补脾肾、益气养血的作用,逐步改善患者症状,调节甲状腺激素分泌,促使甲状腺自身功能恢复,最终达到治愈、减少复发的目的。“中医甲状腺和法”显示了中医药在甲状腺病的治疗上的优势与特点,进一步提高了治疗甲状腺病的有效率和治愈率,取得了满意的疗效。十几年来,运用这一疗法,已成功治愈了8000多名甲状腺病患者

一般护理

1、饮食营养均衡,进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素食物,由少吃多餐到定时定量。多吃新鲜蔬菜、水果和海带、紫菜等。
2、手术后在放疗时因为有恶心、呕吐、食量减少,可用旋复化、桂皮、薏米、沙参、芦根、玉竹、云苓,每日一剂,水煮,分2次服,至症状消失或基本控制。同时,术后要在床上坚持活动,下床后坚持全身锻炼,提高抗病能力,增强免疫功能。
3、坚持服用甲状腺片,长期服用维生素A、维生素B6、维生素C、维生素E。
特别注意:保持心情舒畅、乐观,学会放松,劳逸结合。 

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