脑脊髓膜炎

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脑脊髓膜炎,是一种致命的化脓性脑膜炎,患者临床表现发热头痛

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呕吐症状,如不及时就诊,死亡率较高,但该病可以预防,软脑膜的弥温性炎性改变,由于脑膜在组织解剖上与脊髓膜相延续,脑膜的炎症往往波及脊髓膜。常在冬春季节引起发病和流行,患者以儿童多见,流行时成年人发病亦增多。我国以往的流行菌株以A群为主,B群其次,C群少见,但近些年B群和C群有增多的趋势,尤其是在部分省份先后发生了C群Nm引起的局部流行。 2010年2月加纳暴发脑脊髓膜炎,已向疫区发放八万剂疫苗

脑膜炎是指软脑膜的弥温性炎性改变,由于脑膜在组织解剖上与脊髓膜相延续,脑膜的炎症往往波及脊髓膜,故脑膜炎亦可称脑脊髓膜炎。依病原体及脑脊液改变分为化脓性与非化脓性两类,脑脊髓膜炎的主要表现有发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性及脑局灶症状等。诊断依据是凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐,伴神志改变,体检皮肤、粘膜有瘀点瘀斑,脑膜刺激征阳性者,临床诊断即可初步成立。确诊有赖于脑脊液检查及病原菌发现,免疫学检查有利于及早确立诊断。  

目录

引起原因

脑膜炎球菌属奈瑟氏菌属,为革兰阴性球菌,呈卵圆形,常成对排列。该菌仅存在于人体,可从带菌者鼻咽部,病人的血液、脑脊液和皮肤瘀点中检出。脑脊液中的细菌多见于中性粒细胞内,仅少数在细胞外。普通培养基上不易生长,在含有血液、血清渗出液卵黄液培养基上生长良好,一般于5%~10%的二氧化碳环境下生长更好。本菌对寒冷、干燥及消毒剂极为敏感。在体外极易死亡,病菌能形成自身溶解酶,故采集标本后必须立即送检接种。病原菌自鼻咽部侵入人体,如人体免疫力强,则可迅速将病原菌杀灭,或成为带菌状态;若体内缺乏特异性杀菌抗体,或细菌毒力较强时,则病菌可从鼻咽部粘膜进入血液,发展为败血症,继而累及脑脊髓膜,形成化脓性脑脊髓脑炎。在败血症期,细菌常侵袭皮肤血管内壁引起栓塞坏死出血细胞浸润,从而出现瘀点或瘀斑。由于血栓形成血小板减少内毒素作用,内脏有不同程度的出血。

暴发型败血症是一种特殊类型,过去称为华-佛氏综合征,曾认为是由于双侧肾上腺皮质出血和坏死,引起急性肾上腺皮质功能衰竭所致。现已证明肾上腺皮质功能多数并未衰竭,在发病机理中并不起主要作用,而由于脑膜炎球菌的脂多糖内毒素可引起微循环障碍和内毒素性休克,继而导致播散性血管内凝血(DIC)则是其主要病理基础,暴发型脑膜脑炎的发生和发展亦和内毒素有关。第Ⅲ型变态反应亦可能在发病机理中起某些作用,如在受损的血管壁内可以见到免疫球蛋白补体及脑膜炎球菌抗原的沉积。  

临床症状

脑膜炎球菌主要引起隐性感染,据统计,60%—70%为无症状带菌者约30%为深呼吸感染型和出血型,1%为典型流脑病人。潜伏期为1-10天,一般为2-3天。

脑脊髓膜炎  

普通型

最常见,占全部病例的90%以上。

1、前驱期(上呼吸道感染期) 约为1-2d,可有低热、咽痛咳嗽等上呼吸道感染症状。多数病人无此期表现。

2、败血症期 突发或前驱期后突然寒战高热、伴头痛、肌肉酸痛食欲减退及精神萎缩毒血症症状。幼儿则有哭闹不安,因皮肤感觉过敏而拒抱,以及惊厥等。70%-90%病人有皮肤或黏膜淤斑点或淤斑,直径1mm-2cm,开始为鲜红色,后为紫红色,严重者淤斑迅速扩大,其中央因血栓形成而坏死。少数病人板有关节痛、脾肿大。多数病例于1-2d后进入脑膜炎期。

3、脑膜炎期 脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现。在前驱期症状基础上出新剧烈头痛、频繁呕吐、狂躁以及脑膜刺激症状,血压可升高而脉搏减慢,重者谵妄、神志障碍及抽搐。通常在2-5d后进入恢复期。

4、恢复期 经治疗后体温逐渐降至正常,皮肤淤点、淤斑消失。大淤斑中央坏死部位形成溃疡,后结痂而愈;症状逐渐好转,神经系统检查正常。约10%病人出现口唇疱疹。病人一般在1-3周内痊愈。  

暴发型

少数病人起病急骤、病情凶险,如得不到及时治疗可在24h内死亡。儿童多见。可见如下各型。

1、败血症休克型 除普遍型败血症期必须外短期内出现广泛皮肤黏膜淤点或淤斑,且迅速扩大融合成大片,伴中央坏死。循环衰竭是本型的特征,为面色苍白、四肢末端厥冷、发绀、皮肤呈花斑状,脉搏细速甚至融不到,血压下降甚至测不出。可有呼吸急促,易并发DIC。但脑膜刺激征大都缺如,那基业大多澄清,细胞数正常或轻度升高。

2、脑膜脑炎型 主要以脑实质严重损害为特征。除高热、淤斑外,病人意识障碍加深,并迅速进入昏迷;惊厥频繁,锥体束征阳性。血压升高,心率减慢,瞳孔忽大忽小或一大一小,眼底奸诈见静脉迂曲及视审计盘水肿脑水肿表现。严重者可发生脑疝,常见的是枕骨大孔疝系因小脑扁桃体嵌入枕骨大孔压迫延髓,为昏迷加深,瞳孔散大,肌张力增高,上肢多呈内旋,下肢强直;并迅速出现呼吸衰竭。少数为天幕裂孔疝,致脑干和动延伸神经受压,表现为昏迷,同侧瞳孔散大及对光反射消失眼球固定或外展,对侧肢体瘫痪。均可因呼吸衰竭死亡。

3、混合型 兼有上述两型的临床表现,同时或先后出现,病情极严重,病死率高。  

轻型

多见于流脑流行,病变轻微,临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状,皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征。脑脊液多无明显变化,咽拭子培养可有病原菌。  

病理特点

婴幼儿

流脑的特点:临床表现常不典型,除高热、拒食、吐奶、烦躁和啼哭不安外,惊厥、腹泻和咳嗽较成人为多见,而脑膜刺激征可缺如。前卤下陷。  

老年人

1、老年人免疫功能低下,越中备解素不足,对内毒素敏感性增加,故暴发型发病率高。

2、临床表现上呼吸道感染症状多见,意识障碍明显,皮肤黏膜淤点淤斑发生率高。

3、病程长,多10d左右;并发症及荚杂症多,预后差,病死率高。据统计其病死率为17.6%,而成人仅为1.19%;④实验室检查白细胞数可能不高,示病情重,机体反应差。  

诊断依据

凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐,伴神志改变,体检皮肤、粘膜有瘀点、瘀斑,脑膜刺激征阳性者,临床诊断即可初步成立。确诊有赖于脑脊液检查及病原菌发现,免疫学检查有利于及早确立诊断。   

检查项目

血象

白细胞总数明显增加,一般在2万/mm3左右,高者达4万/mm3或以上,中性粒细胞占80%~90%。  

脑脊液

病程初期仅有压力增高,外观正常。典型脑膜炎期,压力高达1.96kPa以上,外观呈混浊或脓样。白细胞数达每立方毫米数千至数万,以中性粒细胞为主。蛋白质含量显著提高,而糖含量明显减少,有时可 完全测不出,氯化物降低。若临床有脑膜炎症状及体征而早期脑脊液检查正常,应于12~24小时后复验。流脑经抗菌药物治疗后,脑脊液改变可不典型。

脑脊髓膜炎检查项目  

细菌学

1、涂片检查 用针尖刺破皮肤瘀点,挤出少许血液及组织液,涂片染色镜检,阳性率高达80%以上。脑脊液沉淀涂片的阳性率为60%~70%,脑脊液不宜搁置太久,否则病原菌易自溶而影响检出。

2、细菌培养 血培养在流脑时阳性率较低。但血培养对普通型流脑败血症期、暴发型败血症及慢性脑膜炎球菌败血症诊断甚为重要,故必须注意在应用抗菌药物前采血作细菌培养,并宜多次采血送验。脑脊液应于无菌试管内离心,取沉渣直接接种于巧克力琼脂上,同时注入葡萄糖肉汤中,在5%~10%二氧化碳环境下培养。  

免疫学试验

是近年来开展的流脑快速诊断方法。脑脊液中抗原的检测有利于早期诊断,其敏感性高,特异性强。目前临床常用的抗原检测方法有对流免疫电泳、乳胶凝集、反向间接血凝试验、菌体协同凝集试验、放射免疫法、酶联免疫吸附试验等。对流免疫电泳的阳性率在80%以上,乳胶凝集试验阳性率为85%~93%,协同凝集试验检测A群及C群的阳性率亦较高。反向间接血凝试验的阳性率为94.2%(脑脊液)及78.8%(血液),酶联免疫吸附试验检测A群抗原的灵敏度较反向间接血凝试验为高。抗体检测不能作为早期诊断方法,且敏感性与特异性均较差,故临床应用日渐减少。对流免疫电泳法、放射免疫测定法、间接血凝试验,如恢复期血清效价大于急性期4倍以上,则有诊断价值。  

治疗措施

普通型流脑

抗菌治疗

1、磺胺药

鉴于中国所流行的A群菌株大多对磺胺药敏感,故仍为首选。磺胺嘧啶的吸收、排泄均较缓慢,脑脊液中的药物浓度约为血浓度的40%~80%。首次剂量为40~80mg/kg,分4次口服或静脉注入。原药在偏酸性的尿液中易极出结晶,可损伤肾小管而引起结晶尿血尿腰痛少尿尿闭,甚至尿毒症。应用时给予等量碳酸氢钠及足量水分(使成人每日尿量保持在1200ml以上)。应用磺胺嘧啶后24~48小时后一般情况即有显著进步,体温下降,神志转清,脑膜刺激征于2~3天内减轻而逐渐消失。若治疗后48小时症状仍不减轻,体温不降,则应考虑由耐药菌引致的可能,需及时改换药物。

2、青霉素氯霉素

以下情况应采用青霉素G,①单用磺胺药后出现明显血尿,或原有肾功能不全、严重失水、少尿、无尿者;②单用磺胺药后24~48小时病情未见好转者;③药敏试验示菌株对磺胺药耐药者。成人青霉素G用量为每日800万~1200万u,儿童每日为20万u/kg;鞘内无需同用。如患者对青霉素类过敏,则可改用氯霉素,氯霉素易透过血脑屏障,脑脊液浓度为血清浓度的30%~50%。首剂为50mg/kg,继而每日给予50~100mg/kg,成人每日最高量可达4g,分次静滴或口服。应密切注意氯霉素对骨髓的抑制作用。

3、其他抗生素

氨苄青霉素亦可应用,剂量为每日mg/kg,分次静滴。本药和氯霉素对脑膜炎球菌、肺炎球菌和流感杆菌均有抗菌活性,适用于病原菌尚未明显的婴儿病例。

4、对症治疗: 

高热时可用酒精擦浴安乃近滴鼻或小剂量安乃近肌肉注射。头痛可酌情用可待因阿司匹林,或用高渗葡萄糖静注。惊厥时可用副醛0.2ml/kg肌注,或用10%水合氯醛灌肠,成人每次ml。镇静剂不宜过大,以免影响病情的观察。

脑脊髓膜炎  

暴发型

暴发型脑膜炎球菌败血症的治疗

1、抗菌治疗 以青霉素G为主,每日剂量为20万~40万u/kg,成人每日2000万u,分次静滴。

2、抗体克治疗

⑴扩充血容量及纠正酸中毒 参见51节“感染性休克”节。

⑵血管活性药物的应用 在扩充血容量和纠正酸中毒后,如休克仍未纠正,可应用血管活性药物。凡病人面色苍灰,皮肤呈花斑及眼底动脉痉挛者,应选用血管扩张药物,首选副作用较小的山莨菪碱(654-2),因其有抗交感胺,直接舒张血管的作用;此外,尚有稳定神经细胞膜、解除支气管痉挛、减少支气管分泌等作用,而极少引起中枢兴奋。山莨菪碱的每次剂量为0.3~0.5mg/kg,重症患儿可增至1~2mg/kg,静脉注射,每10~20分钟1次。如无山莨菪碱,也可用阿托品代替(剂量每次~0.05mg/kg),一般经数次注射后,如面色红润、微循环改善、尿量增多、血压回升,即可延长给时间,减少剂量并逐渐停用。如应用山莨菪碱或阿托品5~10次无效,可改用异丙肾上腺素间羟胺多巴胺联合或苄胺唑啉与去甲肾上腺素联合。

3、强心药肾上腺皮质激素的应用 详见51节“感染性休克”节。

4、抗DIC的治疗 若休克经综合治疗后不见好转,出血点即使未见增加,也应考虑有DIC存在,应作有关凝血及纤溶的检查,并开始肝素治疗。若皮肤瘀点不断增多,且有融合成瘀斑的趋势,不论有无休克,均可应用肝素。首次剂量为1.5mg/kg,静脉推注或置于100ml溶液内缓慢静滴,以后每4~6小时静滴1mg/kg一次。疗程不宜过长,病情好转后即可停药,一般疗程为1~2日。使用肝素时应作试管法凝血时间测定,控制在正常值的2倍左右(15~30分钟)。治疗中若出现严重出血,应立即静注硫酸鱼精蛋白,后者1mg可中和1mg(125u)肝素。

重症休克时纤维蛋白溶酶增多,使血管内纤维蛋白溶解而加重出血,故处理大片出血的患者,可于肝素化后给予6-氨基已酸,剂量为4~6g,置于100ml葡萄糖溶液中静滴,于30分钟内滴完。

暴发型脑膜脑炎的治疗

1、抗生素的选用同暴发型败血症型。

2、脱水剂的应用 以甘露醇为主,每次~2g/kg(20%)。根据情况每4~6或8小时静脉快速滴注或推注一次,宜至呼吸、血压恢复正常、瞳孔等大及其他颅内高压症状好转为止。脱水时应适当补充液体、钾盐等,以保持轻度脱水状态为宜。甘露醇可与速尿40~100mg合用,亦可与50%葡萄糖交替使用,每次~60ml。

3、呼吸衰竭的处理 须加强脱水治疗,给予吸氧、吸痰、头部降温以防治脑水肿、防止脑疝及呼吸衰竭的发生。如已发生,可给予山梗菜碱尼可刹米回苏灵利他林呼吸中枢兴奋剂,大剂量山莨菪碱(每次~3mg/kg)静注可改善微循环,减轻脑水肿,激素也有降低颅内压的作用,疗程不超过3天。高热和频繁惊厥者可用亚冬眠疗法呼吸停止时应立即作气管插管气管切开,进行间歇正压呼吸

脑膜炎球菌脑膜炎自采用磺胺及青霉素等抗菌药物治疗以来,病死率已降至5%以下,但暴发型患者及年龄在1岁以内婴儿,预后仍较差。  

预防措施

1、早期发现病人,就地隔离治疗。

脑脊髓膜炎预防措施

2、流行期间做好卫生宣传,应尽量避免大型集会及集体活动,不要携带儿童到公共场所,不要携带儿童到公共场所,外出应戴口罩

3、药物预防 国内仍采用磺胺药,密切接触者可用碘胺嘧啶(SD),成人2g/日,分2次与等量碳酸氢钠同服,连服3日;小儿每日为100mg/kg。在流脑流行时,凡具有:①发热伴头痛;②精神萎靡;③急性咽炎;④皮肤、口腔粘膜出血等四项中二项者,可给予足量全程的磺胺药治疗,能有效地降低发病率和防止流行。国外采用利福平二甲胺四环素进行预防。利福平每日mg,连服5日,1~12岁儿童每日剂量为10mg/kg。

4、菌苗预防 目前国内外广泛应用A和C两群荚膜多糖菌苗。经超速离心提纯的A群多糖菌苗,保护率为94.9%,免疫后平均抗体滴度增加14.1倍。国内尚有用多糖菌苗作“应急”预防者,若1~2月份的流脑发病率大于10/10万,或发病率高于上一年同时期时,即可在人群中进行预防接种。  

疾病爆发

加纳卫生部官员表示,加纳西北部部分地区最近暴发脑脊髓膜炎(简称流脑),现已确认感染病例140例,其中死亡17例。加纳卫生部疾病控制处处长基也.法里德介绍了疫情发展情况和政府采取的措施。他说由医生、传染病专家和卫生部官员组成的8人快速反应小组已经赶赴疫区,对疫情进行评估并制定控制疫情扩散的措施。

疫情已暴发约两个月,由于迟报,疫情没有得到及时有效的控制。在5周至7周前,每周发生约30例病例,但上周已减少到17例。这说明,疫情已得到控制。他呼吁当地群众不要惊慌,出现发烧颈椎疼痛等症状时要及时报告。加纳政府已向疫区发放了8万剂脑脊髓膜炎疫苗,所有中小学生正在接种。与此同时,卫生部还打算向灾区提供更多疫苗,国防部已同意把这些疫苗尽快空运到疫区。

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