皮肤表面常出现大小不一散在性血泡

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皮肤表面常出现大小不一散在性血泡腹壁坏死性筋膜炎所表现出来的症状之一。腹壁坏死性筋膜炎(necrotizing of abdomal wall)是发生在腹壁的一种坏死软组织感染。致病细菌有多种,感染主要累及腹壁深、浅筋膜,亦可侵及皮肤,但早期不累及肌肉。本病可发生于腹壁的任何部位(如腹前壁、侧腹壁、腹股沟区及腹后壁等区域),尤其多发生于腹部创伤或手术切(创)口及邻近区域,也可为臀部、会阴部的感染扩散而至,有时发生在小刺伤或虫咬伤后。坏死性筋膜炎发病急剧、进展迅速、病情凶险,延误诊治常导致患者死亡。

目录

皮肤表面常出现大小不一散在性血泡的原因

本病好发于全身免疫机能低下及有小血管病变的患者,从新生儿到60岁以上的老年人均可发病,尤其是老年病人合并糖尿病动脉硬化恶性肿瘤接受化疗免疫抑制剂者更易发生。绝大多数为继发性坏死性筋膜炎,均有原因或危险因素可查;有15%~18.2%的急性坏死性筋膜炎原因不明,属于特发性感染。

1.危险因素 综合文献报道,与本病发病有关的危险因素有:

(1)手术及创伤:多发生于腹部手术及创伤后,尤其是阑尾切除术后、结直肠手术后、合并结直肠损伤腹部损伤或腹壁创伤后较易发生腹壁坏死性筋膜炎。Casall等曾报道12例坏死性筋膜炎均有腹部损伤或腹部手术史。其他一些手术治疗(介入操作如经颈静脉肝内门腔分流、手术穿刺CT超声引导下经导管行脓肿引流、泌尿生殖器器械操作、外敷草药艾火烧灼、局部封闭治疗等)和疖肿抓破后均易诱发本病。

(2)慢性疾病:糖尿病、慢性肾功能衰竭、先天性白细胞减少等,其中糖尿病是最常见的患病因素和危险因素。

(3)血管疾病:动脉硬化、高血压周围血管疾病等。

(4)感染疾病:脐炎腹腔感染(急性阑尾炎胆囊炎腹膜炎等)、梅毒伤寒等感染。

(5)恶性疾病:恶性肿瘤、白血病艾滋病等。

(6)年老体衰、营养不良等。

(7)滥用或长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂。

(8)化疗、放疗

(9)其他:酗酒、吸毒、肥胖尿外渗阴茎异常勃起、过度性交等。

2.病原菌 引致坏死性筋膜炎的病原菌较多,且多为皮肤肠道尿道正常菌群,尤其与创伤和切口邻近部位的正常菌群分布有关。其中常见的需氧菌有金黄葡萄球菌、A组链球菌大肠埃希菌、肠球菌、变形杆菌假单胞菌、克雷白杆菌等;常见的厌氧菌有厌氧链球菌、脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌等;而且多由需氧菌和厌氧菌协同致病。

3.易感因素与病原菌 近年研究发现,不同的易感因素与不同的病原菌关系密切.如外伤后感染,病原菌中梭状芽孢杆菌多见;糖尿病患者发生感染,病原菌以脆弱类杆菌、大肠埃希菌、金黄葡萄球菌多见;恶性肿瘤和免疫抑制病人发生感染,以假单胞菌、大肠埃希菌等最常见。

继发性腹壁坏死性筋膜炎的病原菌主要伤口侵入,且多为细菌的混合感染。Ruose等报道16例坏死性筋膜炎,共培养出75种需氧菌和厌氧菌,另有学者报道81例患者培养出的细菌达375种,有的病人感染细菌种数可高达5~6种。一些研究结果统计显示,包括腹壁在内所有部位的坏死性筋膜炎以厌氧菌和需氧菌混合型感染者最多见,约占总数的68%;单纯厌氧菌培养出者次之,约占22%;有需氧菌培养出者最少,仅占10%。由此不难看出,厌氧菌是最常见的病原菌。临床上腹股沟区、下腹壁坏死性筋膜炎的厌氧菌发现率最高。很多病人之所以厌氧菌培养阴性,可能与标本收取、存放、转递或培养接种条件等环节出现问题和(或)不符合实验要求有关。

特发性腹壁坏死性筋膜炎发病原因不清。研究表明免疫功能失调,特别是合并恶性肿瘤、糖尿病、动脉硬化、应用糖皮质激素和免疫抑制剂等因素与之关系密切。其病原菌可能由体内其他部位血行播散到患处,如来源于牙齿和咽喉扁桃体等处。

皮肤表面常出现大小不一散在性血泡的诊断

根据病史 临床体征,检查结果等进行诊断。

皮肤表面常出现大小不一散在性血泡的鉴别诊断

1.急性蜂窝织炎 是皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性、弥漫性、化脓性感染,其临床特点为:

(1)致病菌主要为溶血性链球菌,其次为金黄葡萄球菌厌氧菌

(2)影像显示皮下组织增厚,脂肪组织密度增高,伴条索状不规则强化,伴或不伴皮下和浅筋膜积液,深部结构正常。

(3)坏死性筋膜炎MRIT2 加权像显示深筋膜多数呈均质性界清圆顶状高信号区,而无并发症感染性蜂窝织炎较坏死性筋膜炎T2加权像高信号圆顶状区域更小更薄,境界不清。

(4)大多数急性蜂窝织炎病例单纯应用抗生素即可治愈,坏死性筋膜炎应用抗生素则疗效不明显,而多需手术处理,手术时见筋膜苍白坏死呈陈旧棉絮状、韧性差,但肌肉无坏死或受累不明显,皮下组织广泛损坏或出现坑道样坏死,潜行皮缘。

由于急性蜂窝织炎的致病菌、病理和临床特点酷似,尤其是厌氧菌(厌氧性链球菌、肠球菌、拟杆菌、非梭状芽孢杆菌等)所致的急性蜂窝织炎,病变处蜂窝组织、筋膜和皮肤也可发生坏死,亦有扩散迅速、不易局限的特点,全身症状剧烈、脓液恶臭、查体亦有捻发音,与坏死性筋膜炎临床表现极其相似。因此,多数情况下,临床上依靠物理查体、影像学检查实难鉴别。诊断的目的是为了确定治疗方案,虽然通过观察应用抗生素治疗的效果或许能得到一部分鉴别依据,但其鉴别依据的意义和对于确定治疗方案价值将大打折扣,因坏死性筋膜炎须早期外科手术治疗。因此,对于怀疑为坏死性筋膜炎有难以排除急性蜂窝织炎诊断者,宜早期手术治疗,并通过手术取组织活检行快速冰冻切片检查,以免延误手术,造成不良后果。

2.气性坏疽 是由梭状芽孢杆菌引起的一种急性感染,主要发生于肌肉组织广泛损伤的病人,发生于腹壁切口者较少,表现为伤口周围皮肤水肿紧张、苍白、迅速变为紫黑色并出现大小不等的水泡,以广泛性肌肉坏死为主;局部和全身症状均较坏死性筋膜炎严重,病情进展更为迅速;伤口分泌物涂片革兰染色检查发现大量革兰染色阳性粗大杆菌白细胞计数减少、X线检查伤口肌群间有气体。

3.肌炎和非坏疽性肌坏死 多因肌肉间的软组织感染引起,其特征是:显著肌肉受累,疼痛感觉过敏、全身中毒征象;血中存在肌酸酐磷酸激酶血尿中存在肌球蛋白CT显示,肌炎受累肌肉增厚、伴或不伴非均质强化,肌坏死则表现为肌强化部分中见低密度区或肌断裂。MRI的T2加权像显示化脓性肌炎病变肌肉纺锤状或圆形边界清的高信号区。坏死性筋膜炎肌肉受累是继发性的,由原发筋膜感染蔓延至邻近肌肉所致,影像学改变在筋膜及软组织改变之后。

4.其他疾病腹膜炎等。

根据病史 临床体征,检查结果等进行诊断。

皮肤表面常出现大小不一散在性血泡的治疗和预防方法

根据病因采取相应的措施。

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