腹部损伤

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在平时,腹部损伤常见于交通事故、空中坠落、工业劳动意外,以及打架斗殴中的刀伤、枪伤等,由于腹腔脏器多,腹部损伤常常是多发伤的一部分,易引起大出血和严重感染,发生休克呼吸衰竭死亡率较高。

腹部损伤的原因:(1) 撞击伤、压砸伤、锐器刺伤、火器伤跌打伤、吞食异物伤(金属类)等各种伤害。(2) 高处坠落拍击伤。(3) 剧烈爆炸引起的气浪或水浪的冲击伤。(4) 化学性损伤如腐蚀性的强酸、强碱或毒物等的损伤。

      临床表现

1、腹痛 所以怀疑腹部损伤首先要检查腹部,有没有压痛反跳痛

2、休克 早期是由于疼痛和失血,晚期感染中毒性休克

3、感染 病人发高烧、寒战、血中白细胞升高。

4、不同脏器损伤的表现 救护措施:(1) 在多处创伤的情况下,优先处理危及生命的颅脑外伤胸腔损伤、心跳骤停和呼吸困难。(3) 开放性腹部损伤要用干净的纱布、被单、毛巾等覆盖包裹。肠管从伤口膨出,不可将其送入腹腔内,而应用一个干净的搪瓷碗覆盖后再包扎。  

目录

疾病分类

普通外科

腹 部 损 伤:

1开放性损伤:穿 透 伤:腹膜破损 。非穿透伤:无腹膜破损。

2闭合性损伤

3 医源性损伤:各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫和腹部手术所致。  

疾病描述

腹部损伤的发病率,在平时约占各种损伤的0.4%一2.0%;战争年代的发病率更高,达50%左右。随着交通运输的飞速发展,救护组织的不断完善和救护技术的不断提高,腹部损伤的死亡率虽已显著下降(10%左右),但仍末降到令人满意的水平。主要原因是,多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤,如果伴有腹腔实质脏器或大血管损伤,可因大出血而导致死亡;空腔脏器受损伤破裂时,可因发生严重的腹腔感染而威胁生命。因此,早期正确的诊断和及时合理的处理,是降低腹部创伤死亡的关键。腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤时,腹壁伤口穿破腹膜者为穿透伤(多伴内脏损伤),无腹膜穿破者为非穿透伤(有时伴内脏损伤);其中投射物有入口、出口者为贯通伤,有人口无出口者为盲管伤。根据致伤源的性质不同,也有将腹部损伤分为锐器伤和钝性伤。锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的;钝性伤一般为闭合性损伤。此外,临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部搞伤,称医源性损伤。从临床诊治的角度来看,闭合性腹部损伤具有更重要的意义。因为,开放性损伤者腹壁均有伤口,一般需要剖腹手术(尤其是穿透伤或贯通伤),即使伴有内脏损伤,也比较容易发现;然而.闭合性腹部损伤时,由于体表无伤口,确定是否伴有内脏损伤,有时很难。  

症状体征

由于致伤原因、受伤的器官及损伤的严重程度不同,以及是否伴有合并伤等情况,腹部损伤的临床表现差异很大。轻微的腹部损伤,临床上可无明显症状和体征;而严重者可出现重度休克甚或处于濒死状态。一般来说,单纯腹壁损伤的症状和体 征较轻,可表现为受伤部位疼痛、局限性腹壁肿胀和压痛,有时可见皮下瘀斑。其程度和范围不是逐渐加重或扩大,反而随时间的推移却逐渐减轻和缩小。单纯腹壁损伤通常不会出现悉心、呕吐或休克等表现。合并腹部内脏损伤时,如果仅为挫伤,伤情也不重,可无明显的临床表现;如为破裂或穿孔,临床表现往往非常明显。总的来说,其临床表现可因受伤器官性质的不同而异。实质性器官,如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤时,主要临床表现是腹腔内(或腹膜后)出血。病人面色苍白,脉搏加快、细弱、脉压变小,严重时血压不稳甚至休克;腹痛呈持续性,一般不很剧烈,腹肌紧张及压痛、反跳痛也不严重。但当有较严重的腹壁挫伤时,则损伤所在部位压痛及反跳痛非常明显;肝破裂伴有较大肝内或肝外胆管断裂时,因发生胆汁性腹膜炎而出现明显的腹痛和腹膜刺激征。胰腺损伤时,如伴有胰管断裂,胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激而出现明显的腹膜炎症状和体征。体征最明显处常是损伤所在的部位。右肩部放射痛,提示可能有肝损伤;左肩部放射痛则提示有脾损伤。此症状在头低位数分钟后尤为明显。肝、脾破裂出血量较多者可有明显腹胀和移动性浊音。肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血则有时可表现为腹部包块,泌尿系脏器损伤时可出现血尿。 空腔脏器,如胃肠道、胆道等破裂或穿孔,则以腹膜炎的症状和体征为主要表现。 胃、十二指肠或上段空肠损伤时,漏出的消化液(含胃液、胰液及胆汁)对腹膜产生强烈的化学刺激,立即引起剧烈疼痛,出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型的腹膜炎表现。下消化道破裂时,漏出物引起的化学性刺激较轻,腹膜炎体征出现较晚,程度也较轻。无论是上消化道还是下消化道脏器破裂或穿孔,最后都会引起细菌性腹膜炎,但下消化道脏器破裂或穿孔造成的细菌污染远较上消化道破裂或穿孔时为重。随着腹膜炎的发展,逐渐因肠麻痹面出现腹胀,严重时可发生感染性休克。空腔脏器破裂后腹腔内可有游离气体,因而肝浊音界缩小或消失。此外,胃、十二指后损伤可有呕血直肠损伤常出现鲜红色血便。腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛阴囊血肿阴茎异常勃起等症状和体征。 如果实质牲脏器和空腔脏器两类器官同时破裂,则出直和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。多发性损伤的临床表现则更为复杂,例如,合并严重颅脑损伤者,会出现意识障碍胸部损伤脊柱骨盆骨折的症状往往很明显,因此可能会掩盖腹部损伤的表现,应予以注童。  

疾病病因

战争时主要为弹片伤、刀刺伤;平时主要为交通事故、工伤意外和打架斗殴。开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起;闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚蹋等钝性暴力所致。无论开放或闭合性损伤,都可导致腹部内脏损伤。常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、结肠等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深.故损伤发病率较低。  

病理生理

腹部损伤的范围及严重程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏等情况,在很大程度上取决于暴力的强度(主要是单位面积受力大小)、速度、硬度、着力部位和作用力方向等因素。此外,内脏的解剖特点、功能状态以及是否有病理改变等内在因素对上述情况也有影响。例如:肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定,在受到暴力打击之后,比其他内脏更容易破裂,如果这些脏器原来已有病理改变者更是如此;上腹受碰撞或挤压时,胃窦、十二指肠第三部或胰腺可被挤压在脊柱上而断裂;肠道的固定部分上段空肠、末段回肠、粘连的肠臂等)比活动部分更易受损;充盈的空腔脏器(饱餐后的胃、未排空的膀胱等)比排空者更易破裂。  

诊断检查

病史和体格检查结果是诊断外科疾病的主要依据,腹部损伤也不例外。但有时因伤情重、时间紧,不允许对病人进行详细地询问病史和体格检查,为了尽可能做到正确的诊断和及时的治疗,这时应该一边询问病史、一边进行体格检查,同时采取一些必要的救治措施,如维护呼吸道通畅、暂时控制出血、输血补液及抗休克等。无论是开放性还是闭合性腹部损伤,诊断中最关键的问题是确定是否有内脏损伤,其次是什么性质的脏器受到损伤和是否为多发性损伤。很明显,有上述几种情况者,其病情远比无内脏损伤者严重,面且一般都需尽早手术治疗;否则,就有可能因延误手术时机而导致严重后果。

1.有无内脏损伤 根据临床表现,多数受伤者即可确定有无内脏受损。少数伤者可能由于某种原因而使诊断困难。例如,有些伤者内脏破损较小,而且受伤后马上即来就诊,这时其腹内脏器损伤的体征尚未明显表现出来,因而容易漏诊;还有,单纯腹壁损伤伴有严重软组织挫伤者,其腹部体征往往非常明显而易误诊有内脏损伤。因此,应予以注意。需要强调的是:有些伤者可能同时有腹部以外脏器的损伤,如颅脑损饬、胸部损伤、骨盆损伤四肢骨折等,由于合并损伤的伤情较严重而掩盖了腹部内脏损伤的表 现,以至于伤者、陪伴者、甚至医务人员的注意力均被引至合并损伤的表现上,而忽略了腹部情况,结果造成漏诊。为了明确有无内脏损伤,必须做到:

(1)详细询问受伤情况:包括受伤时间、受伤地点、致伤源及致伤条件、伤情、受伤至就诊之间的病情变化和就诊前的急救措施等。如果伤员神智不清,有必要向现场目击者及护送人员询问受伤经过。

(2)注意生命体征变化:包括体温呼吸、脉率和血压的测定,注意病人有无面色苍白,脉搏加快、细弱、血压不稳甚至休克的情况。

(3)全面而有重点的体格检查:包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围,是否有肝浊音界缩小或消失,有无腹部移动性浊音,肠蠕动是否减弱或消失,直肠指检是否有阳性发现等。 根据上述病史和体格检查结果,有下列情况之一者,应考虑到腹内脏器损伤的存在:

①腹部疼痛较重,且呈持续性,并有进行性加重的趋势,同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者;

②早期出现明显的失血性休克表现者;

③有明显的腹膜刺激征(腹部压痛、肌紧张和反跳痛)者;

④腹腔积有气体,肝浊音界缩小或消失者;

⑤腹部明显胀气,肠蠕动减弱或消失者;

⑥腹部出现移动性浊音者;

⑦有便血、呕血或尿直者;直肠指检发现前壁有压痛或波动感,或指套染血者。

2.什么性质的脏器受到损伤 明确有腹内脏器损伤后,再进一步了解是什么性质的脏器受到损伤。总体上来说,实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血,而空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较明显。确定了是哪一类脏器受损后,再具体考虑到是哪个脏器破裂。单纯实质性器官损伤时,腹痛一般不重,压痛和肌紧张也不很明显。出血量多时常有腹胀和移动性浊音。但肝、脾破裂后,可因局部积血凝固,在测试移动性浊音时可出现固定性浊音。空腔器官破裂所致腹膜炎,不一定在伤后很快出现,尤其是下消化道破裂,腹膜炎体征通常出现得较迟。有时肠壁的破口很小,可很快因粘膜外翻或肠内容物残渣堵塞,暂时闭合而不发展为弥漫性腹膜炎。如果实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂,则出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。 如下几点对于明确是哪一类脏器破裂有一定参考价值:

①有恶心、呕吐、便血和腹腔积有气体者多为胃肠道损伤;再根据受伤的部位、腹膜炎的严重程度和腹膜刺激征最明显的部位等,可帮助确定是胃、上段小肠损伤还是下段小肠结肠损伤

②有排尿困难、血尿、外阴或会阴牵涉痛者,提示系泌尿系脏器损伤。

③有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者,提示上腹脏器损伤,其中尤以肝和脾的破裂为多见。

④有左或右季肋部肋骨骨折者,应注意有无肝、脾破裂的存在。

3.是否有多发损伤 因交通事故、工伤意外、打架斗殴和弹片致伤者,多发性损伤的发病率高达50%左右。多发损伤的形式可能是多种多样的,一般可归纳为如下三种:

①除腹部损伤外,尚有腹部以外的合并损伤。

②腹内某一脏器有多处破裂。如肝损伤时,左半肝和右半肝同时有多处破裂,这种情况通常称为多发性损伤,即肝多发性损伤。

③腹内有一个以上脏器受到损伤,如肝损伤同时有胃或十二指肠损伤,这种情况又称为合并伤,即肝损伤合并胃或十二指肠损伤。不论是哪一种情况.在诊断和治疗中,都应注意避免漏诊,否则必将导致严重后果,提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关键。例如:对血压偏低或不稳的颅脑损伤者,经一般处理后未能及时纠正休克,即应考虑到腹腔内出血的可能;而且在没有脑干受压呼吸抑制的情况下,应该优先处理内出血。 另外需要强调的是,在开放性腹部损伤诊断中,要特别考虑损伤是否为穿透性的或贯通伤。因为穿透伤或贯通伤者,绝大多数有内脏损伤。

此外,在穿透伤或贯通伤的诊断中还应注意如下几点:

①伤口(人口或出口)可能不在腹部,而在胸、背、肩、腰、臀或会阴等;

②伤口大小与伤情严重程度不一定成正比;

③伤口与伤道不一定呈直线关系。因受伤瞬间的姿位与检查时可能不同,低速或已减速的投射物可因遇到阻力大的组织而转向;

④有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜,并不排除存在内脏损伤的可能。

4.诊断遇有困难怎么办, 通过询问病史和体格检查,不能够满意地回答上述三个问题(即明确诊断)时,如伤情允许,要进行一些必要的辅助检查。应该强调的是,如果腹内脏器损伤诊断已经确定,尤其是伴有休克者,应抓紧时间处理,不要为了进行某种检查去搬动病人,以免加重病情,延误治疗。

实验室检查:腹内有实质性脏器破裂而出血时,红细胞血红蛋白血细胞比容等数值明显下降,白细胞计数可略有增高。空腔脏器破裂时,白细胞计数明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时,血、尿淀粉酶值多有升高。尿常规检查发现血尿、提示有泌尿器官的损伤。

②B型超声检查:

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脾被摸下破裂
脾真性破裂

B超(左起图1脾中央破裂图2脾被摸下破裂图3脾真性破裂右图胃肠破裂穿孔)检查具有经济方便、可在床边检查、可重复进行动态观察、无创无痛、以及诊断准确率高等优点,因此其在腹部损伤的诊断中倍受重视.应用越来越广泛。 对肝、脾、肾等实质性脏器损伤,B超检查的确诊率达90%左右。可发现直径1— 2cm的实质

血肿,并可发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等情况。超声检查对腹腔积液发现率很高。并可根据B超检查估计出腹腔积液的量,即每lcm液平段,腹腔积液约有500ml。由于气体对超声的反射强烈,其在声像图上表现为亮区。因此,B超检查也可发现腹腔内的积气,有助于空腔脏器破裂或穿孔的诊断。

急性胃穿孔。左叶肝前方见气体强回声

③x线检查:有选择的x线检查对腹部损伤的诊断是有帮助的。常用的有胸片、平卧位及左侧卧位腹部平片。立位腹部平片虽然更有意义,但不适用于重伤员。根据需要拍骨盆正、侧位片。

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• X线检查:常用胸片及平卧位腹平片

– 胃或肠管破裂à腹腔游离积气(如膈下)

– 腹膜后十二指肠或结直肠穿孔à腹膜后积气

– 肝破裂à右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折

– 脾破裂à胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹

大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂者,腹部平片显示膈下新月形阴影,提示有游离气体;侧卧位时的“穹窿征”和“镰状韧带征”,或仰卧位时的“双肠壁征”(在肠腔内外气体衬托下,肠管的内、外壁清晰可见),也是腹腔内积气的表现。为了提高阳性率,最好维持所需体位十分钟然后拍片。一般腹腔内有50ml以上游离气体时,X线片上便能显示出来。腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时,腹膜后有气体积聚,腹部平片上可见典型的花斑状阴影。肠间隙增大,充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离,是腹腔内积血量大的表现。腹膜后血肿时.腰大肌影消失。脾破裂时,可表现为胃向右移、横结肠向下移、胃大弯有锯齿形压迹(脾胃韧带内血肿)。右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失,提示有肝破裂的可能。左侧膈疝时多能见到胃泡 或肠管突人胸腔。右侧膈疝诊断较难,必要时可作人工气腹以资鉴别。X线柱查可发现金属异物的部位,若与投射物的入口联系起来,可能有助于推测其在体内的轨迹以及可能伤及哪些脏器。 选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大。可见动脉相的造影剂外漏、实质相的血管缺如及静脉相的早期充盈。但血管造影要求的设备条件和技术条件较高,且属侵入性检查,有痛苦、费时和昂贵等缺点.绝大多数伤者不适合应用。

④CT检查:

ct片

CT对软组织和实质性器官的分辨力较高.CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常,对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。扫描前静脉应用60%泛影葡胺1—2mg/kg,或口服胃肠道造影剂进行增强对比,可使影像更为清晰。更重要的是,对于胰腺损伤及腹膜后间隙,CT优于B超检查。胰腺损伤时,CT显示为胰腺形态失常、弥漫性或局限性肿大、密度减低或不均。CT显示腹膜后间隙形态及大小和腹主动脉下腔静脉的形态及位置改变时,提示腹膜后血肿的存在。 CT也属无创伤性检查,也可作动态观察;但其价格较高,对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低,是其缺点。在B超检查不能明确诊断时才进行CT检查。

放射性核素扫描:现在已很少应用,有必要了解受损器官的功能状况时,肝、脾及肾核素扫描有其特别的价值。与选择性动脉造影相比,ECT对胃肠道出血的定位,具有更简便、更准确和更经济等优点。每分钟出血量少于lml者也可测出。间断性出血时,可选用在血循环中滞留时间较长的99mTc红细胞标记法。

⑥诊断性腹腔穿刺术腹腔灌洗术:

腹腔穿刺术

目的:有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤。

观察内容:抽到液体后观察其性状,推断受损器官种类;必要时行显微镜涂片检查。

禁忌:严重腹内胀气、大月份妊娠、腹腔内广泛粘连和躁动不能合作者

是诊断准 确率较高的辅助性诊断措施,阳性率可达90%左右。腹腔穿刺术的操作方法是:让病人向穿刺侧侧卧5分钟,然后在局部麻醉下,选用能穿过细塑料管而针尖角度较钝的穿刺套针。穿刺点的选择:脐与耻骨联合连线中点上方1cm,偏左或偏右1.5cm处,或左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3 交点,或脐水平线与腋前线腋中线的延长线相交处缓缓刺向腹腔;在针尖刺穿腹膜时,推选针头的手可 有落空感。拔出针芯,把有多个侧孔的细塑料管经针管送入腹腔探处,进行抽吸。如抽不到液 体,可变换针头方向、塑料管深度或改变体位再抽吸。 抽到液体后,应观察其性状(血液、胃肠内容物、混浊 腹水、胆汁或尿液)。借此,可帮助判断是什么性质的,脏器受损。肉眼观察不能确定穿刺抽出液体的性质时,应对样本进行实验室检验。胰腺或胃十二指肠损伤时,穿刺液中淀粉酶含量增高。如果抽的血液不凝固,提示为实质性器官破裂出血,因腹膜的脱纤维作用面使血液不凝。如抽出的血液迅速凝固,多系穿刺针误刺血管或血肿所致。穿刺阴性时,不能排除内脏损伤的可能性。这种情况可能是因为穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至穿刺区的缘故。近年来,采用在B超指导下进行腹腔穿刺,已使穿刺阳性率得到提高。对于腹腔穿刺阴性的伤员,应继续严密观察,必要时可重复穿刺,或改行腹腔灌洗术。

诊断性腹腔灌洗术的方法是:

腹腔灌洗术

腹中线上取穿刺点,方法与诊断性腹腔穿刺相同。 塑料管尾端连接一盛有500—1 000ml无菌生理盐水的辅液瓶。倒挂输液瓶,使生理盐水缓缓流人腹腔。当液体流完或伤者感觉腹胀时,把瓶放正,转至床面下,使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查,必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。符合如下标准任何一项者,为阳性检查结果:

1)肉眼所见,灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物或证明是尿液;

2)显微镜下,红细胞计数超过100xl109/L或白细胞计数超过0.5x109/L;

3)淀粉酶超过100somagyi单位;

4)涂片发现细菌者。 此法对腹内出血量较少者比一般诊断性穿刺术更为可靠,有利于早期诊断并提高确诊率。但由于其操作不够简单,临床上应用较少。

腹腔镜:经X线、B超、CT、腹腔穿刺或腹腔灌洗等检查仍不能确定。但仍疑有内脏损伤时,在伤员的血液动力学状况稳定;能耐受全身麻醉及人工气腹、且无腹腔内广泛粘连可能的情况下,必要时可考虑行腹腔镜检查,以提高诊断准确率,避免不必要的剖腹探查。 一般来说,腹腔积血50ml左右时,即可经腹腔镜检查发现。如发现腹腔内积血较多,不必为寻找出血部位而延长检查时间,以免加重伤情。应立即中转剖腹手术。如发现腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便等,提示为空腔脏器破裂,有时能看到器官损伤的破口。 在排除多发性损伤之前,不要贸然经腹腔镜修补。腹膜后血肿的表现为后腹膜隆起、呈橙黄色或暗红色。  

治疗方案

处理 1.非手术治疗

适应证:①通过上述各项检查,一时不能确定有无内脏损伤者。对于这些病例,在进行非手术治疗的同时,应进行严密的病情观察。观察期间要反复检查伤情的变化,井根据这些变化,不断综合分析,以便尽早作出结论性诊断,及时抓住手术治疗的时机。

②诊断已明确,为轻度的单纯实质性脏器损伤,生命体征稳定或仅轻度变化。

观察内容包括:①每15~30分钟测定一次呼吸、脉率和血压;

②腹部体征检查,每半小时进行一次,注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变;

③每30~60分钟检查一次血常规,了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化;

④每30— 60分钟作一次B超扫查;

⑤必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌冼术,或进行CT、血管造影等检查。

观察期间需要特别注意的是:

①不要随便搬动伤者,以免加重伤情;

②不注射止痛剂(诊断明确者例外),以免掩盖伤情。

治疗措施包括:

①输血补液,防治休克;

②应用广谱抗生素,预防或治疗可能存在的腹内感染;

③禁食,疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应行胃肠减压

营养支持

2.手术治疗 已确定腹腔内脏器破裂者,应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者,经观察仍不能排除腹内脏器损伤,或在观察期间出现以下情况时,应终止观察,进行剖腹手术。

①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者;

②肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者;

③全身情况有恶化趋势,出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者;

④膈下有游离气体表现者;

⑤红细胞计数进行性下降者;

⑥血压由稳定转为不稳定甚至休克者;或积极教治休克过程中,情况不见好转反而继续恶化者;

⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者;

⑧胃肠出血不易控制者。尽管可能会有少数伤者的探查结果为阴性,但腹内脏器损伤被漏诊,有导致死亡的可能。所以,只要严格掌握指征,剖腹探查术所付出的代价是值得的。 一旦决定手术,就应尽快完成手术前准备:建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管。如有休克,应快速输入平衡液补充血容量。在循环血容量严重不足的危重病例,可在15分钟内输入液体1 000—2000ml。监测中心静脉压,对输液量和速度有重要的指导价值。合理补充有效血容量,会使大多数病人情况好转,此时进行手术,可增加手术安全性。 麻醉选择,由于腹部创伤病人往往处于休克状态,因此一般不选择椎管内麻醉。应选择气管内麻醉,既能保证麻醉效果,又能根据需要供氧,对于合并胸部穿透伤者,更为理想。穿进性损伤若伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出,可用消毒碗覆盖保护。麻醉后,将其回纳。切勿在非麻醉状态下强行回纳,这样不仅达不到回纳的目的,反可加重腹腔污染。 根据受伤脏器的位置就近选用切口进腹。如不能确定受伤的器官时,应选用右侧经腹直肌切口。其优点是进腹迅速,出血少,可根据需要向上下延长,或向侧方附加切口甚至进入胸腔,缝合容易。腹部有开放伤时,不可通过扩大伤口去探查腹腔,以免发生伤口愈合不良、裂开和内脏脱出。 切开腹膜时,首先应注意有无气体溢出,有则提示有胃肠道破裂。然后根据腹内积液的性质,初步估计是哪一类赃器的损伤。有出血者,尽快根据血块集中处寻找受损脏器,并迅速控制活动性出血。如有空腔脏器穿破迹象.则可借助于大网膜移行方位和纤维蛋白素较集中的部位找到穿破所在,暂时夹住破口以阻止其内容物继续污染腹腔。在以上初步处理后或未找到明确损伤时,应吸去腹内积液,开始有步骤的全面探查。探查次序原则上应先探肝、脾等实质性器官,同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始,逐段探查十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠以及它们的系膜。然后探查盆腔器官。再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊,检查胃后壁和胰腺。如属必要,最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。在探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂,应随时进行止血或夹住破口。待探查结束,对探查所得伤情作一全面估计,然后按轻重缓急逐一予以处理。原则上是先处理出血性损伤,后处理穿破性损伤;对于穿破性损伤,应先处理污染重(如下消化道)的损伤,后处理污染轻的损伤。 腹腔内损伤处理完后,彻底清除腹内残留的异物(如遗留的纱布等)、组织碎块、食物残渣或粪便等。用大量生理盐水冲洗腹腔.污染严重的部位应反复冲洗,然后将冲洗液吸净。是否用抗生素溶液冲洗,目前意见尚未统一。根据需要放置引流管或双腔引流管。腹壁切口污染不重,可予分层缝合;污染较重者,皮下应留置引流物。  

疾病预防

避免致伤因素。  

保健贴士

1、保持伤员安静,避免不必要搬动。

2、禁食、禁水。

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