心脏病学/高血压病

跳转到: 导航, 搜索

医学电子书 >> 《心脏病学》 >> 高血压病
心脏病学

心脏病学目录

高血压病内科常见病多发病之一,据1979年我国普查资料高血压发病率为3-9%,与欧美多数国家发病率10-20%相比,发病率相对较低。1982年全国人口普查表明,我国有高血压患者约5000万人,有明显的北高南低的地区差别。病因不明的高血压者称原发性高血压继发性高血压。1979年我国采用1979年世界卫生组织建议的血压判别标准:①正常血压,收缩压≤18.64Kpa(140mmHg),舒张压≤12.1Kpa(90mmHg)。②成年人高血压,收缩压≥21.3Kpa(160mmHg),舒张压≥12.65Kpa(95mmHg)。③临界高血压,指血压介于上述二者之间,收缩压18.8-21.2Kpa(141-159mmHg)。舒张压12.12-12.52Kpa(91-94mmHg)之间者。

【病因】

高血压病因不明,与发病有关的因素有(1)年龄  发病率有随年龄增长而增高的趋势,40岁以上者发病率高。(2)食盐 摄入食盐多者,高血压发病率高,有认为食盐<2g/日,几乎不发生高血压;3-4g/日,高血压发病率3%,4-15g/日,发病率15%,>20g/日发病率30%。(3)体重 肥胖者发病率高。(4)遗传  大约半数高血压患者有家族史,可能与遗传性肾排钠缺陷有关。(5)环境与职业 有噪音的工作环境,过度紧张的脑力劳动均易发生高血压,城市中的高压发病率高于农村。

【发病机理】

高血压的发病机理不详,主要学说有:

一、交感肾上腺素能系统功能亢进学说 交感肾上腺素能系统与高血压发病之间关系的研究,极受重视。高血压患者血浆儿茶酚胺显著高于正常人,去甲肾上腺素的升高较肾上腺素更明显。临界高血压交感神经活性明显增强,而稳定性高血压可能由于维持机制和各种反馈机制参与,将其与高血压的关系掩盖,故交感神经活性对高血压始动机制作用大于维持机制,并发现在血压未明显升高前,心肌细胞血管平滑肌细胞较易肥大、增生和有关酶学变化,提示并非完全是血压升高的结果,可能是交感神经活性增强所致。长期过度紧张或精神创伤,致交感神经肾上腺素能系统功能亢进,血管痉挛收缩,血压升高。

二、肾原学说 肾小球细胞分泌肾素。肾素可将血管紧张素原分解为血管紧张素Ⅰ,再经肺循环中转化酶的作用,转变为血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ作用于中枢,增加交感神经冲动发放或直接收缩血管。也刺激肾上腺分泌醛固酮,引起水钠潴留。肾素-血管紧张素-醛固酮系统,可调节细胞外液及血管阻力,血管紧张素及醛固酮是决定血压的重要因素。肾缺血时肾小球旁细胞血流灌注压低,肾素分泌增多,使血压升高。

三、心钠素学说 实验发现心房肾脏和血管均含有心钠素,其主要生理效应是利尿,排钠、扩张血管、降低血压,并增加营养心肌血流量。可抑制血管紧张素促醛固酮的作用,并对抗儿茶酚胺的缩血管作用。高血压病患者血浆心钠素明显降低,高血压越重,心钠素越低,提示高血压的发生和维持,可能与心钠素不足有关。

四、离子学说 细胞膜离子转运与高血压的关系,已成为80年代高血压研究最新进展之一,它标志着高血压发病机理的研究已深入到细胞分子水平。高血压病患者的红细胞白细胞淋巴细胞内的钠高于正常。实验高血压大鼠心血管组织的钠含量也高于正常对照组。说明细胞钠改变不仅见于血细胞,也见于血管平滑肌细胞,血细胞钠的变化与血压呈正相关。高血压病早期有高血压家族史的正常血压者,细胞内钠也增多,提示细胞钠变化不是血压升高的后果,可能与原发性高血压某些遗传因素有关,Dewardener提出高血压发病的钠泵抑制学说,高血压病有遗传性肾排钠障碍,当摄钠量增多时,排钠障碍加重,为了排泄潴留的钠,机体释放钠转运抑制因子,它抑制肾小管细胞膜钠泵,促进排钠。同时也抑制了小动脉平滑肌细胞钠泵,导致血压升高。钠泵抑制导致血压升高的可能机制有①血管平滑肌细胞膜部分去极化 对加压物质的敏感性提高。②细胞钠增高,通过Na1+-Ca2+交换,使细胞内游离钙增多。③交感神经末稍去甲肾上腺素摄取减少,释放增加。高血压病患者可能存在不同的离子转运缺陷,部分表现为钠泵抑制,与血浆内源性类洋地黄物质增加有关。钠泵转运障碍。使细胞内Na1+浓度升高。部分患者为钙代谢异常,质膜对钙通透性增高,或Ca2+转运能力降低,细胞内钙浓度升高,血管平滑肌张力增高,导致血压升高。

近年来,对胰岛素抵抗与高血压的关系引起人们的重视。

临床表现

按起病缓急和病程进展,可分为缓进型和急进型,以缓进型多见。

一、缓进型高血压

(一)早期表现 早期多无症状,偶尔体检时发现血压增高,或在精神紧张,情绪激动或劳累后感头晕头痛眼花耳鸣失眠乏力、注意力不集中等症状,可能系高级精神功能失调所致。早期血压仅暂时升高,随病程进展血压持续升高,脏器受累。

(二)脑部表现 头痛、头晕常见,可能由于高血压引起颈外动脉扩张、膨胀及搏动增强所致。周围小动脉发生暂时性强烈痉挛,导致血压急骤升高可致高血压危象。多由于情绪激动,过度疲劳,气候变化或停用降压药而诱发。血压急骤升高,。〉26.16Kpa(200/120mmHg),剧烈头痛视力模糊心悸气促面色苍白,耳鸣,眩晕多汗并可出现急性心、脑、肾功能不全,应迅速降压治疗。若血压突然升高引起急性脑循环功能障碍,致使脑血管痉挛脑水肿颅内压增高者称高血压脑病,呈亚急性发作,从发病到症状明显约需24-48小时,发病机制可能由于平均动脉压>21.3Kpa(160mmHg)时引起脑血管调节功能障碍,致脑血管痉挛,脑水肿或斑点状出血。高血压脑病也可见于各种继发性高血压、以急性肾炎较多见。剧烈头痛、视力障碍、恶心呕吐抽搐昏迷、一过性偏瘫失语等。眼底可见小动脉痉挛、视神经乳头水肿、出血及渗出物等。脑脊液压力升高,经降压治疗1-2小时后,头痛与意识障碍可明显好转。

(三)心脏表现 高血压病患者血浆儿茶酚胺浓度升高,去甲肾上腺素可诱导心肌蛋白合成,致心肌肥厚。室间隔对去甲肾上腺素的敏感性较右心室和左室后壁为高,可能为室间隔增厚早于左室后壁的原因之一。长期血压升高,左心室收缩负荷过度,也是心肌肥厚的原因。心肌肥厚和合并心脏扩张则形成高血压性心脏病。早期,心功能代偿,症状不明显,后期,心功能失代偿,发生心力衰竭。体检发现心尖搏动呈抬举性,心浊音界向左下扩大。主动脉瓣听诊区第二心音亢进,心尖区吹风性收缩期杂音系由于左心室扩大相对性二尖瓣关闭不全,或由于伴存的心肌缺血乳头肌功能不全所致,主动脉瓣听诊区吹风性收缩期杂音,反映主动脉扩张和相对性主动脉瓣狭窄。少数在主动脉瓣听诊区可闻及泼水样舒张期杂音,此系主动脉扩张,主动脉瓣相对关闭不全所致,出现心力衰竭时,可听到病理性第三心音及/或病理性第四心音,肺动脉瓣区第二心音增强,肺底水泡音,心电图左心室肥厚及劳损,可有各种类型的心律失常。有时出现ST段下降,这并不是冠心病所引起,应注意鉴别。X线检查,左心室肥厚扩张,主动脉弓延长弯曲。超声心动图检查阳性率高于心电图和X线检查,且能发现早期改变。如早期的左心房扩大,室间隔增厚。高血压性心脏病的典型改变是左心室壁增厚。可伴有左心室及左心房扩张。临界高血压患者,可有室间隔增厚及左房扩大。

(四)肾脏表现 长期高血压致肾小动脉硬化肾功能减退时,可引起夜尿多尿、尿中含蛋白、管型及红细胞。尿浓缩功能低下,酚红排泄及尿素廓清障碍。出现氮质血症尿毒症

(五)动脉改变 持续的血压升高,可引起胸主动脉扩张和屈曲延长。当主动脉内膜破裂时,血液外渗可形成主动脉夹层动脉瘤。是高血压病少见而严重的合并症之一。高血压病促进主动脉粥样硬化,可进而形成主动脉瘤下肢动脉粥样硬化,可引起间歇性跛行,并存糖尿病病变严重者可造成肢体环疽。

(六)眼底改变 眼底改变的发生率与年龄、病程、血压水平、心脏及肾脏改变有平行关系。眼底改变分级。早期视网膜动脉痉挛,动脉变细,属眼底改变Ⅰ级。以后发展为视网膜动脉狭窄硬化, 动静脉交叉压迫,属Ⅱ级改变。眼底出血或棉絮状渗出属Ⅲ级。视神经乳头水肿为Ⅳ级改变。

二、急进型高血压 急进型高血压,也称恶性高血压,占高血压病的1%,可由缓进型突然转变而来,也可起病即为恶性型,其病理特征是全身细小动脉,尤其是肾脏的细小动脉的变化,以纤维素性坏死为主并有显著内膜增厚,导致增殖性内膜炎。这种改变的病理基础是血压升高。恶性高血压可发生在任何年龄,但以30-40岁为最多见。血压明显升高,舒张压多在17.3Kpa(130mmHg)以上,有乏力,口渴、多尿等症状。视力迅速减退,眼底有视网膜出血及渗出,常有双侧视神经乳头水肿。迅速出现蛋白尿血尿及肾功能不全。也可发生心力衰竭,高血压脑病和高血压危象,病程进展迅速多死于尿毒症。恶性高血压的诊断,可分为两组:A组应具备四个条件,①舒张压持续在17.3Kpa(130mmHg)以上。②眼底改变四级。③急剧进展的肾功能障碍(在六个月发展到肾功衰竭)。④血压及肾功恶化的同时,大多有脑部症状及心力衰竭。B组①舒张压16Kpa(120-130mmHg)。②眼底三级。③肾功能障碍。其余条件同A组。

【高血压病分期】

第一期 血压达确诊高血压水平,临床无心、脑、肾损害征象。

第二期 血压达确诊高血压水平,并有下列一项者①体检、X线、心电图或超声心动图示左心室扩大。②眼底检查,眼底动脉普遍或局部狭窄。③蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度增高。

第三期 血压达确诊高血压水平,并有下列一项者;①脑出血或高血压脑病。②心力衰竭。③肾功能衰竭。④眼底出血或渗出,伴或不伴有视神经乳头水肿。⑤心绞痛心肌梗塞脑血栓形成

【诊断及鉴别诊断】

一、确定有无高血压 测量血压应在安静情况下进行,一般取坐位,测右上肢血压,必要时应同时测量左上 肢及下肢血压。应反复测量数次,直至血压测值相对稳定为准。舒张压应声音消失为准。若声音持续不消,可采用音值,并加以注明。有时检查者由于精神紧张或情绪激动,可能出现暂时性加压反应,血压升高应连续数日多次测血压,有两次以上血压升高,方可谓高血压。

二、鉴别高血压的原因 凡遇到高血压患者,应详细询问病史,全面系统检查,以排除症状性高血压。

(一)肾脏疾病 肾脏疾病引起的高血压,称肾性高血压。是症状性高血压中最常见的一种,其中包括肾实质病变及肾动脉狭窄

1.肾实质病变 肾小球肾炎肾盂肾炎多囊肾肾结核肾结石等造成肾损害,引起肾缺血,导致高血压。①急性肾炎多见于青少年,起病前有链球菌感染史、有水肿、血尿、蛋白尿。眼底检查可见视网膜动脉痉挛。②慢性肾炎与晚期高血压病合并肾功能损害者,有时不易鉴别,年龄较轻,有急性肾炎史或反复浮肿史,蛋白尿出现在高血压之前,明显贫血血浆蛋白降低,氮质血症,血压增高相对较轻等,多系慢性肾炎。③慢性肾盂肾炎,女性多见,有尿路感染史。尿中有蛋白、红细胞、脓细胞、尿细菌培养阳性,支持慢性肾盂肾炎。④多囊肾常有家族史,肾区扪及肿大肾脏,超声检查可明确诊断。

2.肾动脉狭窄 单侧或双侧,年轻人多由于大动脉炎引起的,50岁以上年长者,多系肾动脉粥样硬化,肾动脉狭窄性高血压有如下临床表现:①病史较短,②突然发生明显的高血压,或原有高血压突然加重,③无高血压家族史,④降压药物疗效不佳,⑤上腹部或腰部脊肋区可闻及血管杂音,⑥腰部外伤史,进一步检查可做静脉肾盂造影放射性核素肾图,肾静脉肾素活性测定,确诊依靠肾动脉造影

(二)内分泌疾病

1.嗜铬细胞瘤  90%发生在肾上腺髓质,其余发生在交感神经节及体内其它部位的嗜铬组织。由于瘤细胞分泌儿茶酚胺,可引起血压高和代谢紊乱,表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压。血压升高急剧、头痛剧烈、心悸、气促、多汗、面色苍白、心动过速血糖升高、恶心、乏力,持续数分钟或数天,发作间歇,血压可正常。血压增高期测定尿中肾上腺素,去甲肾上腺素或其代谢产物3-甲基-4羟苦杏仁酸(VMA),如显著增高,提示嗜铬细胞瘤。血压增高期间可做酚妥拉明降压试验。用酚妥拉明5mg,葡萄糖液90ml稀释,收缩压下降超过4.66Kpa(35mmHg),舒张压下降超过3.33Kpa(25mmHg),且能维持3-5分钟者为阳性。正常人及高血压病患者,使用酚妥拉明后血压下降一般不超过4Kpa(30mmHg)。发作间歇,血压正常者,可做组织胺激发试验,用磷酸组织胺0.01-0.02mg静脉注射,如无反应,可增加剂量。注射后,每分钟测血压一次,连续15分钟。本病患者于注射后2分钟内血压即可升高。如收缩压上升大于原来水平8Kpa(60mmHg)以上,舒张压升高大于5.3Kpa(40mmHg),并持续5分钟以上者为阳性,提示有本病可能,也可做胰高血糖素试验,早晨禁食,静脉注射胰高血糖素1mg  ,以后每分钟测血压一次,连续15分钟,判断标准与组织试验相同。本方法副作用少,假阳性少。静脉肾盂造影和腹膜后充气造影可显示肿瘤部位。B超检查或计算机断层扫描CT)有确定诊断和肿瘤定位的价值。

2.原发性醛固酮增多症 本病多见于成年女性,有长期血压升高伴以顽固性低血钾。由于肾上腺皮质增生或肿瘤分泌醛固酮增多,而引起高血压,肾脏大量排钾而发生低血钾。神经肌肉功能障碍,阵发性或持续性肌肉软无力麻痹。长期大量失钾可导致肾小管空泡样变性,肾浓缩功能障碍,出现多尿、夜尿、烦渴、多饮。血钾≤33.24mmol/24h(12ug/24h),17羟类固醇正常,血浆肾素活性降低,安体舒通试验阳性,肾上腺扫描或CT检查,可发现肾上腺区占位性病变,给本病的诊断提供了客观证据。

3.皮质醇增多症 由于肾上腺皮质增生或肿瘤,分泌糖皮质激素过多,水钠潴留而致血压升高,向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹、血糖升高。有以下特殊表现,一般诊断不难,要确诊本病,尚需进一步证明皮质醇分泌过多或失去其正常的昼夜节律,即晨间分泌高于正常,晚上及午夜的分泌不低于正常或高于午后的分泌水平。24小时尿中17羟类固醇及17酮类固醇增多,地塞米松抑制试验促肾上腺皮质激素兴奋试验阳性,部分增生型病例的X线颅骨检查可见蝶胺扩大。也可用肾周围充气造影,以辅助诊断。

(三)妊娠毒血症 发生于妊娠后期3-4个月或分娩期及产后48小时内。以高血压,水肿和蛋白尿为特征。重者抽搐、昏迷。若妊娠早期就发现血压增高,则可能是高血压病或继发性高血压合并妊娠。多有高血压病史,尿蛋白较轻,可资鉴别。但高血压病患者,在妊娠过程中,常可有高血压和尿改变的恶化,也有统计表明高血压病患者合并妊娠时,大约30%,发生妊娠毒血症,诊断时可以考虑。

(四)血管病变 先天性主动脉缩窄,多见于青少年,男性多于女性。临床表现为上肢血压高,下肢血压降低,形成反常的上高下低现象。由于下肢血供不足,可有下肢乏力、肢冷。主动脉听诊区及肩胛间部可闻血管杂音,胸部X线片可显示肋骨因受肋间侧枝循环动脉侵蚀而造成的切迹。主动脉造影可明确诊断。多发性大动脉炎是主动脉及其分枝的非特异性炎症,可致病变血管管腔狭窄。若病变波及主动脉,也可出现上肢血压高而下肢低。若病变波及肾动脉,则致肾血管性高血压,狭窄血管的相应部位,可闻血管杂音,血管造影可明确诊断。

(五)颅脑疾病 颅内肿瘤、脑炎、颅脑创伤等引起颅内压增高者,均可引起高血压,由于有神经系统的表现,一般不难诊断。

【治疗】

高血压病是一种慢性病,容易复发,应坚持长期合理治疗,使血压稳定于近乎正常水平,方能避免高血压对脏器的进一步损害。至于血压高到什么程度才需要治疗?用何种方法较好?对这些问题,目前还没有统一的意见。如临界高血压,是否需要治疗?目前多数人认为,历临界高血压可产生靶器官损害,应予重视,对临界高血压患者,应追踪随访半年,观察血压变化,若血压趋于正常,则不予治疗。若血压转变为确诊高血压水平,应予治疗。对于那些仍波动于临界高血压水平者,可先用非药物。若治疗无效,再选用药物治疗。

一、一般治疗

高血压发病与中枢神经功能紊乱有关,应注意劳逸结合,保证充足睡眠,避免过度精神紧张,防止体力过劳。进行适当的体育锻炼,如散步、体操、太极拳气功等。血压显著升高,症状多或有并发症的患者,应根据病情和工作性质,适当减轻工作加强休息。饮食宜清淡,少进食盐及胆固醇多的食物,多吃含钾含镁多的食物。食量以不使体重超重为度,应戒烟、避免过量饮酒。精神紧张睡眼不佳者可选用镇静剂,如安定利眠宁眠尔通苯巴比妥等。

二、降压药物治疗

(一)血管紧张素转换酶抑制剂 目前应用较多者为巯甲丙脯酸(Captopril)。作用机制,抑制血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ转变,抑制缓激肽的分解,抑制醛固酮的合成,减少儿茶酚胺的分泌,扩张血管,降低血压。由于醛固醇分泌减少,防止了水钠潴留。也可促进前列环素的合成,扩张血管。还有抗心律失常作用。可用于各期高血压,剂量6.25mg-25mg口服,一日三次。本品的降压作用可通过限制钠盐摄入而增强。如合并使用利尿剂,降压作用可明显增强。副作用:低热、皮疹瘙痒、眩晕、白细胞减少,原有肾功不全者可加重肾功不全。依那普利(Enalapril,MK-421)的降压机制;降低血浆中血管紧张素Ⅱ浓度,增强缓激肽的降压作用,降低交感神经张力。特大剂量时可直接干扰交感神经介质的传递。用法5mg,口服,每日二次,可每周增加剂量一次,直到最大剂量40mg/日或有效为止。口服后1-2小时开始出现降压作用,4-6小时达最高峰。有效后逐渐减量,每天一次维持疗效。肌丙抗增压素(Saralasin)是血管紧张素Ⅱ拮抗剂,对血管紧张素Ⅱ有竞争性拮抗作用。对血管紧张素Ⅱ增高引起的高血压有降压作用,也可用于恶性高血压。对低肾素型及正常肾素型高血压,不但不降压,反而能升高血压,这是因为本品是血管紧张素Ⅱ的类似物,对血管紧张素Ⅱ受体有一定的内在兴奋作用。

(二)钙拮抗剂:是一组化学结构不同,作用机制也不尽相同的药物。由于抑制钙离子通过细胞膜上钙通道的内流,因而称为钙通道拮抗剂。钙拮抗剂降低血管平滑肌细胞内的游离钙浓度,使血管扩张,血压下降,还具有抑制血小板聚集,增强红细胞在缺氧的情况下的变形能力,对脂代谢无不良影响等优点,常用药物有异搏定、硫氮卓酮硝苯吡啶。硝苯吡啶(Nifedipine)(心痛定),具有强力扩血管作用,在高血压治疗中占有重要地位。硝苯吡啶降压有以下特点:①作用迅速,舌下含化1-5分钟发挥作用,口服后10-20分钟起效。②疗效显著,降压幅度与原血压高度有关,血压越高,降压幅度越大,很少发生严重低血压反应。③应用方便,可口服,可含化,昏迷病人可含于舌下。④一药多效,即扩张周围血管而降压,也扩张冠状动脉而治心绞痛。由于增大心脏排血量,扩张肾血管利尿,故可以治疗心力衰竭。剂量:10-20mg,每日-4次。副作用较小,有时可有轻度扩张性头痛,头胀、面红。降压作用显著时常伴有心率加快,这可能是由于外周血管扩张致反射性交感神经机能亢进所致。本品与巯甲丙脯酸联合应用时,能增强降压效果。异搏定治疗高血压疗效高,副作用少,异搏定降压的优点①扩张周围动脉降低血压作用强,疗效迅速,降压幅度与血压高度有关,血压高,降压幅度大,血压正常者,无明显降压作用,高血压危象可静脉注射,疗效迅速。②扩张冠状动脉治疗心绞痛,保护缺血心肌,尤其适用于高血压合并冠心病者。③具有减慢房室传导速度,延长有效不应期,降低自律性的电生理作用,适用于高血压合并快速心律失常者。④由于扩张周围动脉,可用于高血压伴周围动脉阻塞性病变者,副作用有:窦性心动过缓房室传导阻滞,负性肌力作用,因而在病窦综合征心脏传导阻滞、心力衰竭者均禁用,剂量40-80mg,每日3次,必要时0.075mg/kg,静脉注射。硫氮卓酮(Diltiazem)有一定的降压作用,但不及硝苯吡啶,也有抑制房室结传导速度,延长房室结不应期的作用,但弱于异搏定,对于老年轻中度高血压且伴室上性快速心律失常者较适用。剂量30-60mg,口服,每日三次。副作用同异搏定,尼群地平(Nitrendipine)降低周围血管阻力而降压,对正常血压影响很小,服药后一小时开始降压,疗效可维持24小时,对血糖血脂均无不良影响,剂量10mg,口服每日-2次,尼莫地平(Nimodipine)本品容易透过血脑屏障,是一种强力脑血管扩张剂,既能降压。又有预防脑卒中发作的作用。剂量10-30mg,每日-3次。尼卡地平(Nicardipine)扩张脑血管的作用较强,适用于高血压合并脑血管病变者,剂量10-20mg,口服,每日3次。

(三)血管扩张剂 直接松弛血管平滑肌,扩张血管,降低血压。常用药物有:

1.硝普钠(Sodium Nitroprusside)能直接扩张小动脉和小静脉,既能降低心脏前负荷,也能降低心脏后负荷。既减少回心血量,也增大前向搏出量,作用时间短,需连续静脉滴注。主要用于高血压急症及高血压伴心力衰竭者。用法:开始用10-20ug/min,可根据血压水平调整滴入剂量,最大不超过300ug/min。副作用:体位性低血压嗜睡、乏力、恶心、呕吐、出汗、头痛等。连续静脉滴注,一般不超过48小时,硝普钠在体内转化为硫氰酸盐,持续用药超过72小时者,应隔日测定血中硫氰酸盐浓度,若超过10%为中毒浓度。应停药。

2.长压定(Minoxidil)直接作用于小动脉血管平滑肌,降压作用强,作用时间持久。适用重症或顽固性高血压,对其他药物产生耐药或疗效不佳者。本品不降低肾血管流量,故适用于高血压伴肾功能不良者。用法:25mg,口服,每日-4次,可逐渐增加剂量,一日最大剂量不超过40mg,常见副作用,浮肿、多毛、心动过度、恶心、胃不适等。

3.肼苯达嗪(Hydrolazine)对体内某些为血管收缩所必需的微量金属如铜具有螯合作用,对组织胺酶和双羟苯丙酸去羟酶也有抑制作用,后者与体内去甲肾上腺素的合成有密切关系。此外还能抑制两种肽类物质,即血压支持素和血管紧张素的活性,通过多种途径达到降压目的。本品增强心肌收缩力,加快心率,增大心脏排血量,增加肾血流量,心肌耗氧增加,因而冠心病人应慎用。高血压合并肾功不全者,本品可以与利尿剂合用,常用剂量10-25mg,口服,每日4次,可逐渐增量,一日量以不超过250mg  为宜。目前多采用双肼苯达嗪,常用量25-50mg,口服,每日3次,副作用:心动过速、头痛、恶心、呕吐、乏力全血细胞减少多发性神经炎和红斑狼疮样症状等。

(四)作用于交感神经系统的降压药

1.中枢性交感神经抑制药

(1)可乐宁(Clonidine) 能抑制延脑血管运动中枢,使交感神经末稍活性下降,外周阻力下降而达降压目的,还可使迷走神经活性增高,降低心率,降低血压,也能直接扩张周围血管而降压,具有镇静作用,对于易激动和神经过敏的患者较适宜,亦可用于高肾素型者。开始用量75ug,口服,每日-3次,如无效,可逐渐增加剂量至300ug,每日3次。本药显效较快,口服半小时后即可降压,2-3小时达最大疗效。副作用口干、恶心、乏力、嗜睡、心慌、头痛、头晕。突然停药可致血压反跳增高、头痛、心悸、出汗、应逐渐减量,然后停药。为减轻水钠潴留,宜与利尿剂并用。

(2)甲基多巴(Methyldopa) 能竞争性阻滞去甲肾上腺素合成过程中多巴多巴胺转化的脱羧作用,阻止去甲肾上腺素的合成而降压。对心率、心排血量影响很小,并能维持肾血流量和肾小球滤过率不变,也能扩张肾内动脉血管,使肾血管阻力降低,适用于高血压病伴肾功能不全者。肝功能不全者禁用。用法:250mg,口服,每日-3次,可渐增加到1000mg,每日3次。副作用:嗜睡、口干、乏力、发热等。

2.交感神经节阻滞剂 阻滞交感神经兴奋的传递,扩张小动脉,降低血管阻力,也扩张小静脉,易致体位性低血压,常用者有阿方那特500mg,溶于50%葡萄糖液500ml中静脉滴注,用于高血压脑病的治疗。

3.交感神经节后阻滞剂 使交感神经末稍中去甲肾上腺素贮存耗竭,而达降压的目的。

(1)胍乙啶 可阻止交感神经末稍释放去甲肾上腺素,并耗竭去甲肾上腺素的贮存,从而干扰肾上腺素能节后神经末稍的神经传递,使外周阻力降低,血压下降,也使心率减慢,心排血量下降,剂量10mg,口服,每日-3次,可渐增至75mg/日。降压作用较强,副作用也较多,有体位性低血压,口干、腹泻鼻塞阳萎等。目前仅用于严重高血压,其他降压药疗效不佳者。

(2)利血平(Reserpine)属萝芙木类,可使大脑内脏器官的儿茶酚胺水平降低,从而抑制和耗竭交感神经末稍的神经传递物质,使外周阻力降低,血压下降,也能使大脑内五羟色胺水平下降而有中枢镇静作用。本品作用缓和,发挥作用缓慢,通常在首次服药后1-2小时才逐渐发挥作用,作用持续24-48小时,药物作用的高峰在服药后1-2周。剂量:0.25mg,口服,每日三次,由于有中枢抑制作用,忧郁症者禁用,能促进胃液分泌,可导致消化道出血,原有溃疡者应慎用,副作用有鼻塞、心动过缓、乏力、长期服用可导致血脂升高,由于副作用较多,目前已不做为降压药物的首选用药。

4.肾上腺素能受体阻滞剂

(1)β受体阻滞剂;该药与儿茶酚胺竞争和β受体相结合,降低交感神经张力,提高血管平滑肌对扩血管药物的敏感性。具负性肌力和负性频率作用,使心率减慢,心排血量减少。肾脏内β受体阻滞可抑制肾素分泌。阻滞中枢神经β受体,产生心动过缓和降压,适应证:①年轻高血压患者;②高肾素型高血压(恶性高血压、肾血管性高血压、高肾素型原发性高血压);③高心排血量型高血压;④伴有心动过速的高血压;⑤合并劳力型心绞痛,心律失常的高血压,常用者有心得安(Propranolol)10-80mg,口服,每日3次,剂量应个体化,由小到大,有效为止。心得安可升高血清甘油三酯,极低密度脂蛋白高密度脂蛋白降低。由于对血脂的不利影响,目前已不做为降压的首选药物,有支气管哮喘者禁用,柳胺苄心定(Labetalol)是WHO推荐的降压药,系心得安类似物,具有α和β受体联合阻滞作用。可拮抗去甲肾上腺素的缩血管作用,拮抗α受体兴奋的升压作用,拮抗异丙肾上腺素的扩血管作用,拮抗β受体兴奋的心率加快作用。阻滞β受体的作用>阻滞α受体的作用。剂量100-200mg,口服,每日3次,必要时1.5-2mg/kg 静脉滴注,与利尿剂合用,可增强疗效。副作用:心动过缓、体位性低血压、口干、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻等。醋丁酰心安(Acebutolol)对轻,中度高血压有良好降压作用,减慢心率的作用较轻,对血脂无不良影响。剂量400-800mg/日,分2次口服。此外,美多心安氨酰心安亦有良好降压作用。

(2)α受体阻滞剂 阻滞肾上腺素、去甲肾上腺素和交感神经对血管的作用,降低外周阻力而降压,常用者有哌唑嗪(Prazosin),阻滞α1受体,对心排血量,心率及血浆肾素活性影响较小,先以0.5-1mg试服,如无反应,则以1mg,每日3次,渐增至5mg,每日3次。本品的血管作用较强,首剂后30-60分可能出现体位性低血压,甚至晕厥,宜从小剂量开始。多沙唑嗪,降压作用比哌唑嗪更强,便用方便。2.4mg,每日1次,酚妥拉明(Phentolamine)阻滞α1及α2受体,降低后负荷,心排出量增多,肾素释放增加,心率加快,剂量25-50mg  ,口服,每日3次,或10mg稀释于5%葡萄糖液250ml内静脉滴注,苯苄胺(Didenzyline)阻滞α1及α2受体,剂量10-20mg,口服,每日3次,副作用有头晕、乏力、浮肿。

(五)利尿降压药

1.噻嗪类  是应用最广的口服利尿降压药,双氢克尿噻(Dihydrochlorothiazide)25mg,每日-3次,对轻、中度高血压有良好降压作用。由于降低血容量,降低血压,使血液粘滞度增加,对脑血管病者,有诱发脑缺血的危险,老年人有短暂脑缺血发病史者应慎用。本品抑制肾脏对尿酸的排泄,使血清尿酸浓度增高,可诱发痛风。由于抑制胰岛素的释放及周围组织糖利用障碍,可致血糖升高。糖尿病人应慎用。也可使血清胆固醇甘油三酯升高,对冠心病有不利影响,也能引起低钾低镁。由于副作用较多,不宜作为首选用药。

2.氯噻酮  作用时间长,剂量50mg,每日1次,本品也升高血清胆固醇及甘油三酯,对冠心病不利。

3.速尿 作用强,疗效短。剂量40mg,每日2次,重症高血压,可静脉注射。

4.氨苯喋啶 降压作用弱,排钠潴钾,剂量50mg,每日1次。

三、药物治疗原则

(一)个体化 根据不同病人的病理生理特点,病程进展和并发症,而采用不同的药物不同的剂量,除非紧急情况,一般不必急剧降压,尤其老年人,以逐渐降压为宜。无并发症者,可使血压降到18.7/12Kpa(140/90mmHg)上下,有心、脑、肾供血不足者,过度降压可加重缺血,药物降压,不是病因治疗,应长期用药,甚至终生治疗,采取最小有效量,长期坚持。

(二)联合用药 联合用药可产生协同作用,抵消副作用。如血管扩张剂常继发交感神经兴奋,心率加快,心排出量增多,并用β阻滞剂可对消心率加快。血管扩张剂可继发醛固酮增多,水钠潴留。并用利尿剂,可对消之。

(三)分级治疗 对一般高血压,先用副作用少的药物,如未取得满意疗效可逐步加用一种或多种作用机制不同的药物。可考虑分级治疗。

一级 利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂,可选用一种药物,一种无效可改用另一种。

二级 联合用药,两种药物并用,自小量开始,有效为止,若无效转入三级。

三级 联合用药,三种药物并用。

四级 三级治疗效果不佳者,可换用胍乙啶或可乐宁。

(四)高血压脑病的治疗

1.卧床休息 抬高床头、吸氧、镇静。

2.迅速降压 硝苯吡啶10-20mg,舌下含服,硝普钠静脉滴注,硫酸镁肌肉注射或静脉注射。

3.降低脑压 甘露醇、速尿静脉注射。

【预后】

缓进型高血压,发展慢,可长期无症状,预后效果好,经适当治疗,已有的心血管损害,可终止发展或有所恢复,不治疗或未充分治疗者,易发生心、脑、肾合并症。死亡原因以脑血管最多,次为心力衰竭和尿毒症。急进型高血压预后不良,不治疗者多在1-2年内死亡。积极治疗,如未形成严重肾功能衰竭,则有存活的可能。

【预防】

广泛进行有关高血压知识的宣传,注意劳逸结合,适当体育锻炼,饮食清淡、低盐,防止体重超重。组织高血压普查,凡有临界高血压者,工作紧张患者病率高者,如驾驶员、话务员,应列为高血压普查重点,以便早期发现,早期治疗,以防靶器管损害。

参看

32 亚急性感染性心内膜炎 | 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病 32
关于“心脏病学/高血压病”的留言: Feed-icon.png 订阅讨论RSS

目前暂无留言

添加留言
个人工具
名字空间
动作
导航
推荐工具
功能菜单
工具箱