原发性醛固酮增多症

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   原发性醛固酮增多症(原醛症 PA;primary aldosteronism),是由于肾上腺皮质肿瘤增生醛固酮分泌增多所致。原醛症是一种继发性高血压症,约占高血压症中0.4~2%。发病年龄高峰为30~50岁,女性较男性多见。引起本病最常见的原因为醛固酮瘤,约占原醛症的60%~80%,大多数为单个腺瘤,左侧多见。其次有双侧肾上腺皮质增生,又称为特发性醛固酮增多症,约占20%~30%。少见原因有地塞米松可抑制性醛固酮 增多症,醛固酮、异位分泌醛固酮的肿瘤。  

目录

疾病分类

内分泌科  

疾病描述

原发性醛固酮增多症(原醛症),是由于肾上腺的皮质肿瘤或增生,醛固酮分泌增多所致。原醛症是一种继发性高血压症,约占高血压症中0.4~2%。发病年龄高峰为30~50岁,女性较男性多见。引起本病最常见的原因为醛固酮瘤,约占原醛症的60%~80%,大多数为单个腺瘤,左侧多见。其次有双侧肾上腺皮质增生,又称为特发性醛固酮增多症,约占20%~30%。少见原因有地塞米松可抑制性醛固酮 增多症,醛固酮癌、异位分泌醛固酮的肿瘤。  

临床表现

①高血压

是本病的早期症状,多为进展缓慢的良性高血压血压水平一般在22.7~24.0/13.0~14.7kPa(170~180/100~110mmHg),常规降压药疗效不佳,但眼底变化发展缓慢,病程长者可出现肾、心及脑部并发症。  

低血钾

由于大量醛固酮促进尿钾排泄过多所致,患者可有肌肉无力麻痹软瘫,甚至吞咽呼吸困难心电图示低血钾表现,有时出现心律不齐。长期低血钾可造成肾远曲小管空泡变性,肾脏浓缩功能下降,患者出现口渴多尿夜尿增多和低比重尿等表现。  

碱中毒

因细胞内大量钾离子丢失,细胞外钠和氢离子内入而致,表现为血游离钙水平下降,患者出现肢端麻木和手足抽搐等症状,尿液呈中性或碱性。  

④其他

由于低血钾可抑制胰岛素分泌,约半数患者有糖耐量低减,儿童可因低血钾而生长发育迟缓。  

症状体征

原发性固酮增多症主要的临床表现如下:  

1.高血压

为最早出现症状。一般不呈现恶性演进,但随着病情进展,血压渐高大多数在22.6/13.3kg(170/100mmHg)左右,高时可达28/17.3kpa(210/130mmhg)。  

2.神经肌肉功能障碍

1)肌无力周期性麻痹甚为常见。一般说来血钾愈低,肌肉受类愈重,常见诱因为劳累,或服用氢氯噻嗪呋塞米等促进排钾的利尿药,麻痹多累及下肢,严重时累及四肢,也可发生呼吸吞咽困难,麻痹时间短者数小时,长者数日或更长,补钾后麻痹即暂时缓解,但常复发。

2)肢端麻木,手足搐搦。在低钾严重时,由于神经肌肉应激性降低,手足搐搦可较轻或不出现,而在补钾后,手足搐搦往往变得明显。  

3.肾脏表现

因大量失钾,肾小管上皮细胞呈空泡变形 ,浓缩功能减退,伴多尿,尤其夜尿多,继发口渴、多饮,常易并发尿路感染尿蛋白增多,少数可发生肾功能减退。  

4.心脏表现

1)心电图呈低血钾图形。

2)心律失常:较常见者为阵发性室上性心动过速,最严重时可发生心室颤动。  

5.其他表现

儿童患者有生长发育障碍,与长期缺钾等代谢紊乱有关,缺钾时胰岛素的释放减少,作用减弱,可出现糖耐量减低。  

疾病病因

一、醛固酮瘤,最多见,约占原症的60%—90%,多见一侧腺瘤,直径多在3cm以下,大多介于1—2cm,包隔完整,切面呈现金黄色,有大量透明细胞组成,电镜下,瘤细胞先粒体呈小板状显示小球带细胞的特征,极少数为双侧瘤子,固酮瘤的成因不明,患者血浆固酮浓度与血浆ACTH昼夜节律呈平行。

二、特发性醛固酮增多症(特症)本症为成人原症第二多见的类型,约占10%—40双侧肾腺小球带增生,有时伴结节,病因还不明确,有以下可能因素,血管紧张素I的作用被加强,在静滴血管紧张素I后,固酮分泌增多的反对较正常和固酮患者者为强,于特症患者血管紧张素转换酶抑制剂可使固酮分泌减少,高血压减轻,低血钾上升,而于固酮患者,作用不明显,促进固酮分泌的因子,ACTH前体物(POMC)N端的一个片断,即人赖氨基r3-MSH(促黑素细胞素),为一糖肽段(50—76位)可兴奋固酮分泌,作为较ACTH为强,特症患者可测得高浓度的免疫活性r—MSH,而固酮瘤患者浓度甚低此外,尿中曾则出兴奋固酮分泌的糖蛋白分子良介于4100—3600,人尿,血、垂体中皆可侧到,在切除垂体后降低,此于特症患者明显增高,还发现特症患者血中β内肽浓度也升高,以上研究提示特症中垂体释放兴奋固酮的因子,血清拮抗药赛啶可使特别是症患者固酮分泌减少,提示在本型中存在者经血清素介导的兴奋固酮的分泌的因素。

三、少见月分泌大量固酮的肾上腺皮质癌,往往还分泌糖皮质类固醇雄激素肿瘤体积大,直径多在3Cm以上,切面常显示出血坏死,肿瘤的恶性性质在细胞学上常难以确定,转移灶的存在得以确诊。

四、异位的分泌固酮的肿瘤,少见,可发生肾内的肾上腺残余或卵巢肿瘤

五 、糖皮质类固醇可抑制性固酮增多症,多见于青少年男性,可为家族或散发与ACTH昼夜节律平行,用生理代替性的糖皮质固醇数周后可使古固酮分泌量、血压、血钾恢复正常,近年证实本病的发病机制同源染色体间遗传物质发生不等交换,产生一种11β羟化酶固酮合成酶合体,11β羟化酶端调节区固酮合成酶的编码。序列的相合,已直编码11β羟化酶与固酮合成酶的基因皆位于第8号染色体,二者编码区的DNA有95%相同,正常时固酮合成酶在肾上小球带表达,11β羟化酶束装代表大,后者受ACTH兴奋性调控。  

病理生理

本症主要临床先是由于大量固酮潴钠、排钾所引起,钠潴留导致细胞外血扩张个,血容量增多,血管壁内血钠离子浓度增加,固统治者还加强血管对去肾上腺素质的反应,引起高血压,细胞外也扩张一定程度后,引起体内排钠系统的反应,肾(主要是肾曲小管)重吸收钠减少,心房肽分泌增多,促进钠的排泄,从而代偿了大量固潴酮钠作用,使钠代谢达到近乎平衡的状态,不再继续潴钠,因而避免了细胞外液的进一步扩张和出现水肿心力衰竭,大量固酮引起失钾,出现一系列因缺钾而引起的神经、即肌肉、心脏及肾功能障碍,细胞钾内离子丢失后,钠、氧离子由细胞内排出的较能减低,钠细胞、氧离子增加,细胞内PH下降,细胞外液氧离子减少、PH上升呈硷血症在一般常见的其他原因(如厌食呕吐腹泻、引起缺钾时,减弱,尿呈酸性,而在原发性固酮增多症中虽肾小管上皮细胞内缺钾,但在固酮作用单细胞内氧离子增多而呈现酸性,硷中毒时细胞外液游离钙减少,加上固酮促进尿镁排出故可出现肢端麻木和搐搦。  

诊断检查

血、尿生化检查

低血钾,大多数病血钾低于正常,一般在2-3mmol/l,严重者更低,低血钾往往呈持续性、也可为波动性,少数病人血钾正常 高血钠血钠一般在正常高限或者略高于正常,钾高,在低血钾条件,低于3.5mmol/l,每日尿钾应在25mmol以上,尿钠排出量较摄入量为少或接近平衡。

尿液检查

尿ph为中性或偏碱性,尿常规检查可有少量蛋白质,尿比重教固定而减低,往往在1.010—1.018之间,少数病人呈低尿。

固酮测定

尿固酮排量,正常人在食条件下,均值为21.4nmol/24h,范围9.4-35.2nmol放免法,本症中高于正常,血浆固酮,正常人普食条件含(Na160mmol,k60mmol/d),平衡7天后,上午8时约为血浆固酮为413.3+180.3pmnol/l,病人明显升高。

固酮分泌的多少与低血钾甚低时,固酮增高常不明显,此因低血钾对固酮的分泌有抑制作用,另一特征是血浆肾素血管紧张,素或性降低,而且在用尿剂和直立体兴奋后也不能显著升高,诺为继发性固酮争增多症,则以肾素血管紧张素性高于正常为特征。

肾素、血管紧张素测定

患者血肾素,血管紧张素II基础值降低,有时在苛责范围之下,正常参考值前为0.55+0.09PG/ml.h,后者为26.0+1.9PJ/ml,经即肌肉注射呋塞米,(0.7mg/kg体重)并在力后2H后,正常人血肾素、血管紧张素II较基础价增加数倍,兴奋参考值分别为3.48+0.52pg/ml.h,及45.0+6.2pg/ml,原症患兴奋值较基础值只有轻微增加或无反应,固酮瘤中肾素,血管紧张素受抑制程度较特发性原料症更显著。

24小时尿17酮类故酮及17—羟皮质类固醇,一般正常。

螺内试验

螺内脂拮抗固酮对肾下小管的作用,每日-400mg(微粒形) ,分—4次口服,历时1—2周,可使本症病人的电解质系乱的得到纠正,血压往往有不能不同程度的下降,如低血钾和高血压是由肾疾患者所引起者,螺内往往不起作用,此试验有助于证实高血压,低血钾是由于固酮过多所致,但不能据之鉴别为原发性或继发性。

低钠、高钠试验

对疑有肾病变的病人,可做低钠的试验,每日钠摄入限制在20mmol在症病人在数日尿钠下降到接近摄入量,同时低血钾,高血压减轻,而肾脏病人因不能有效地潴钠,可出现失钠,脱水,低血钾,高血压则不易纠正,对病情轻血钾低不明显的疑似本症病人,可钠做试验,每日入钠240mmol,如为轻型原发性固酮增多症,则低血钾变得更明显,对血钾已明显降低的本症状病人,不宜行此试验。诊断对同时有高血压和低血钾者,要考虑本症。如具备典型的血,尿生化改变、螺内能纠正代谢系乱和降低高血压,则诊断可初步成立,如能证实固酮分泌增高和血浆肾素血管紧张素或性降低,则可确诊,在确定治疗方案前,还要尽可能腺鉴别瘤。还是增生,以及腺瘤的电定位,可用以下方法。

上午直立前卫后血浆固酮浓度变化,正常人在隔夜卧床,上午8时血浆固酮值约为110—330pmol/l,保持卧位到中午12时,血浆固酮浓度下降,和血浆皮质的下降相一致,如取立为时则血浆固酮上升,说明体位的作用超过,ACTH的影响,造成本症病人在上午8至12时取立时血浆固酮上升,明确超过正常人,这是因为这些患者在站立后血浆肾素有轻度升高,加上此性对血管紧张素敏感性增强,腺瘤患者在此条件下,血浆固酮不上升,反而下降,这时因为固酮瘤患者固酮分泌过度,血浆容量上涨,对肾素血管紧张素系统其强烈的抑制作用,即使取立为4h,也不能使血浆肾素质有所增高,至与血浆固酮反而下降的原因,则与此时的血浆ACTH按昼夜节律而下降有关,少数固酮患者者站立后血浆固酮呈上升反应,但反应稍弱,增加不到一倍。

 

血浆去氧皮酮,皮质酮及18-羟皮质酮测定

固酮患者上午8时血浆去氧皮质酮,皮质酮和18-羟皮质酮常升高,以18羟皮质酮得升高最为恒定和显著常在100ng/di以上 正常人、普食条件下,上午8时,卧位、血浆18-羟皮质酮18羟皮质酮10.1+6.5ng/di,而特症患者上述类固醇明显升高的部分原因为严重缺钾,使固酮合成的最后步骤,18羟皮质酮经脱氧转变为固酮的速度减慢,而特症中缺钾相对较轻,故意之上述影响较小。

塞啶对血浆固酮影响,血清素据样兴奋固酮分泌的作为,可能为特症发病因素之一,塞啶血清素拮抗剂,口服8mg塞啶及服后每半小时抽血,共2小时侧血浆固酮,大多数特点症患者血浆固酮下降明显,平均下降约50%,固酮瘤患者血浆固酮无变化。

放射性碘化胆固肾上腺扫描照相

根据131标记的但胆固醇在肾上腺转化为皮质激素的原理,用扫描法显示腺瘤及增生组织中,131浓集的部分,如一侧肾上腺有放射性统计表示测腺瘤,一般腺瘤直径在1CM以上者,大多(约80%—90%)能作出正确定位,如二者皆放射性浓集中,提示为双则增生,此法对双侧肾上腺肾增生的诊断价值不及对固酮瘤的定位,诊断符合率约为60%—70%,增生病例有时两侧肾上腺放射性可以不对称,一浓、一淡、可误诊腺瘤,必要时可在地塞米松弛抑制后在做扫描或照相,如一次显象突表示腺瘤,双现象则表示为增生。

超声显象

为今年应用临床的一项无创伤性检查,对于直径大于1.3cm以上的固酮瘤可显示出来,腺瘤则难以和特法性增生相鉴别。

肾上腺CT

此法有点为浸入性,无组损伤,放射性少,诊断所需要时间短可检出小至直径,7-8mm的肿瘤,需注意肾上腺增生伴大结节者也可被误诊为肿瘤,特症在CT扫描时先为正常或弥漫的性增大。

肾上腺磁共振成像,肾上可显示为一概而论廓清晰,均匀低的结构,固酮瘤的强度,较正常肾上腺肝为甚。

肾腺静脉血激测定

如上述皆不能确定病因,可做肾腺静脉导管术采双肾上腺静脉血测定固酮/皮质醇比值,腺瘤则比值常大于10:1。

地塞米松弛抑制试验

如肾上腺影响学检查,未能发现肿瘤,患者在上午直立为时血浆固酮下降。

尿18羟皮质醇及18氧皮醇测定

于糖皮质类固醇结果上的特点。  

诊断方法

①高血压、低血钾、碱中毒。如果患者的血钾≤3.5mmol/L时尿钾≥25mmol/d,表明有尿失钾现象,支持本病的诊断。

②低肾素、高醛固酮血症。原发性醛固酮增多症患者血醛固酮水平升高,肾素活性受抑制,后者在立位加速尿注射后仍低,此结果对本病的诊断很有意义。

③功能试验。可采用低钠或高钠试验,患者低钠饮食时血钾升高、尿钾减少,但肾素活性仍受抑制;高钠试验则可出现明显的低血钾或使病情加重。安体舒通试验中,如口服安体舒通300mg/d共7天,患者高血压及电解质紊乱可在一定程度上被纠正,则支持醛固酮增多症的诊断,但无法鉴别为原发或继发的。

④定位检查。肾上腺B超、CT或磁共振(MRI),以及放射性碘化胆固醇肾上腺显像有助于肿 瘤的定位检查。对于直径≤1厘米的肿瘤,有时需要行下腔静脉插管,于两侧肾上腺静脉取血测定醛固酮来加以定位。

手术切除腺瘤或原发性醛固酮增多症患者的一侧肾上腺常可有效控制甚至根治本病。特发性醛固酮增多症手术疗效不佳,对此类患者或不能进行手术的患者多用药物治疗,包括安体舒通、氨苯喋啶硝苯吡啶(心痛定)、钾剂和降压药等。对于ACTH依赖性醛固酮增多症,可采用终生口服地塞米松的方法加以治疗。  

治疗方案

一、手术治疗

切除醛固酮腺瘤。  

二、药物治疗

对于不能手术的肿瘤并且以及特发性增生性病人(未手术或手术后效果不满意),宜用螺内脂治疗,用法同手术前准备,长期应用螺内脂可出现男子乳腺发育、阳月经不调副作用,可改为氨苯蝶啶阿米洛利,以助排钠潴钾。必要时加降压药物,对ACT华依赖型应用地塞米松治疗,每日约1mg左右。

钙通道阻滞剂可使一部分原醛症患者醛固酮产生量减少,血钾和血压恢复正常,因为醛固酮的合成需要钙的参与,对待醛症患者,血管紧张转换酶抑制剂也可奏效。  

保健贴士

发病年龄高峰为30~50岁,女性较男性多见。

下肢静脉瓣膜关闭不全是一种常见疾病,多发生在持久从事体力劳动或站立工作人员,在农民、理发员、运动员、外科医师等人群中发病率较高。

术后处理:术后鼓励病人较早起床行走,一般在术后第二天可试行下地活动,但不宜久坐和站立。卧床时应抬高患肢,鼓励踝关节自主活动,以防深静脉血栓形成。术后10天左右拆线,可长期穿医用弹力袜扩腿。

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