晕厥

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晕厥(又称错腋)是大脑一时性缺血缺氧引起的短暂的意识丧失。晕厥与昏迷不同,昏迷的意识丧失时间较长,恢复较难。晕厥与休克的区别在于休克早期无意识障碍,周围循环衰竭征象较明显而持久。对晕厥病人不可忽视,应及时救治。

晕厥是临床常见的综合征,具有致残甚至致死的危险,表现为突然发生的肌肉无力,姿势性肌张力丧失,不能直立及意识丧失。晕厥有一定的发病率,甚至在正常人也可能出现。国外报道晕厥可见于3%的男性和3.5%的女性,占急诊科病人的3%和住院病人的6%。由于发作多呈间断性,存在多种潜在病因,同时缺乏统一的诊疗标准,部分晕厥病例不易诊断且涉及多个科室。因此,详细了解晕厥的机制、临床表现和诊疗方法对于临床工作非常重要。

首先晕厥须与其他神经系统症状昏厥眩晕跌倒发作癫痫的痫性发作等相区别。昏厥指肌肉无力伴有不能直立将要跌倒的感觉,但意识尚保留,故有时称“晕厥前状态”。眩晕主要是感到自身或周围事物旋转。跌倒发作是突然发生的下肢肌张力消失以致跌倒,能即刻起立并继续行走,多见于椎基底动脉一过性缺血。上述三者都不出现意识丧失。有时晕厥与癫痫中痫性发作不易鉴别,具体方法详见后述。晕厥发作几乎总是直立位置,通常患者有一种难受的感觉预示即将发生昏倒。接着,头晕和地板或周围物体随着摇晃的感觉,并出现精神混乱,打呵欠,眼前暗点,视物模糊耳鸣,伴或不伴恶心呕吐面色苍白,大量冷汗。一些缓慢发生的病例中允许患者有时间保护不致受伤,另一些则突发无先兆。

目录

病因分类

关于晕厥的分类目前有很多不同的观点,各型晕厥的名称也存在一定争议。表比较合理的一种分类法。其中非心源性晕厥更常见,但心源性晕厥更严重。

心源性晕厥

心律失常

  1. 缓慢性心律失常:心动过缓与停搏,病窦综合征心脏传导阻滞
  2. 快速性心律失常:阵发性室上性心动过速室性心动过速
  3. 长QT综合征

器质性心脏病

  1. 急性心排出量受阻:1)左室流出道受阻:主动脉瓣狭窄,左房粘液瘤,活瓣样血栓形成等;2)右室流出道受阻:肺动脉瓣狭窄,原发肺动脉高压肺栓塞等。
  2. 心肌病变和先天性心脏病:急性心肌梗死,Fallot四联症等

非心源性因素引起的晕厥

神经介导性晕厥

  1. 血管迷走性晕厥
  2. 颈动脉窦过敏综合征
  3. 情境性晕厥:咳嗽性晕厥,排尿性晕厥,吞咽性晕厥
  4. 疼痛性晕厥

体位性低血压

体位性低血压又叫直立性脱虚,是由于体位的改变,如从平卧位突然转为直立,或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压,可导致晕厥。

脑源性晕厥

  1. 脑血管病:脑动脉弥漫性硬化短暂性缺血发作
  2. 脑血管痉挛
  3. 大动脉炎,锁骨下动脉盗血
  4. 延髓心血管中枢病变
  5. 偏头痛

血液成分异常引起的晕厥

  1. 低血糖综合征
  2. 贫血
  3. 过度通气综合征
  4. 高原性或缺氧性晕厥

精神疾病所致晕厥

癔症焦虑性神经症等  

发病机制

晕厥发作最常见的机制是大脑一时性广泛性供血不足。其主要原因包括心输出量下降或心脏停搏;突然剧烈的血压下降或脑血管普遍性暂时性闭塞。一些其他原因如血液生化和成分的异常也可引起晕厥。从病生理角度讲,晕厥和休克都是急性循环障碍的结果,但二者发作速度、严重程度和持续长短不尽相同。休克时,虽心输出量明显降低,但四肢和内脏小血管代偿性收缩,血压相对维持,而血容量做重新再分配,急需氧和血供的心脑相对获得多些,故休克期尽管血压下降,四肢厥冷,但意识相对完好。晕厥时,由于血容量大幅度下降或心输出量急骤降低,使内脏和皮肤小血管收缩作用不能及时发生,导致血压下降,血容量再分配得不到保证,脑得不到最低限度供应以致发生意识障碍

每一种晕厥类型中的意识丧失是由于与意识有关的那些脑组织血流量降低或脑组织氧利用率下降。脑血流量的大小由心排血量、脑组织灌注压和脑血管床阻力决定。心排血量降低、脑组织灌注压降低或脑血管床阻力增高时脑血流量出现减少。脑血管的自我调节功能保证脑血流量不依赖系统血压地维持在一个狭窄的范围内。一个健康成年人可在收缩压下降到70mmHg的情况下维持脑供血。但老年人和慢性高血压患者对即使较小的血压变化也很敏感,发生晕厥。一般认为,全脑血流减少到约正常时40%即可出现意识丧失,这通常反映心搏出量减少一半或一半以上,直立动脉压下降到40-50mmHg以下。如缺血只持续几分钟,对脑组织不产生持久影响,如时间过长则使脑部各大动脉供血范围间的灌注边缘带发生脑组织坏死。不同类型晕厥中意识丧失的深度、时间各不相同。患者有时对周围事物一概不知,或深昏迷,意识、反应能力完全丧失。意识丧失可维持数秒至数分钟,甚至半小时。通常患者静止躺着,肌松弛,但意识丧失后短暂时间肢体、面部可少量阵挛性抽动。括约肌功能通常保存。脉搏微弱。若使患者位于水平位置,引力不阻碍脑部血供,脉搏常有力,面色红润,呼吸加深加快,意识恢复。  


临床表现

1、晕颁发生于坐位或直立位,且有明显诱因者,考虑血管抑制性晕厥(单纯性晕跃)或体位性低血压。前者多由于情绪紧张、恐惧、疼痛、疲劳等引起,晕照前常有短时的前驱症状;后者多发生持久站立或久蹲后突然起立,有某些体质虚弱或服用冬眠灵、降压药后,多无前驱症状。

2、突然转头或衣领过紧诱发晕厥,伴有抽搐、心率减慢、血压轻度下降者,考虑颈动脉窦综合征。

3、在剧烈咳嗽之后或睡中醒来排尿时发生晕厥,考虑咳嗽或排尿性晕厥。

4、晕厥发生于用力时,考虑重症贫血,主动脉瓣狭窄或原发性肺动脉高压症。

5、晕厥伴有心律失常、发绀、苍白、心绞痛者,考虑心源性晕厥。如急性心源性脑缺血综合征、完全性房室传导阻滞阵发性心动过速心房纤颤心室纤颤心脏骤停心肌梗死等。若反复发生晕厥或癫痫样抽搐,并有二尖瓣狭窄征象者,应考虑左房粘液瘤或左心房巨大血栓形成,其晕厥常发生于体位改变时。

6、晕厥伴有肢体麻木、偏瘫、偏盲语言障碍等症状,考虑一过性脑缺血发作。

7、晕厥有失眠、多梦健忘头痛病史,考虑神经衰弱慢性铅中毒脑病。  

诊断

晕厥作为临床常见的综合征具有一定的致残和致死率。因此尽快对这类患者作出诊断并给予治疗具有十分重要的意义。但是很多情况下晕厥患者确诊并不容易。详细了解患者病史,仔细查体(包括测量血压)和心电图检查是诊断晕厥及判断其发生原因的三个基本要素。其他一些实验室和器械检查也是必要的。

病史

病史和体检可确诊约45%的晕厥患者。病史可使医师确定患者属于晕厥发作并提供一些有助于诊断和鉴别诊断的信息。采集病史应注意既往史,诱发因素,前驱症状,体位,持续时间,伴发症状,恢复情况,家族史等情况。

(1)诱发因素:发作于接触突然的恐惧、疼痛或不愉快图象、声音等事件后或体弱者站立过久后首先考虑血管迷走性晕厥。转头或压迫颈动脉窦后诱发的晕厥应注意颈动脉窦过敏。体位性低血压引起的晕厥常由于卧位或蹲位突然站立诱发。情境性晕厥由咳嗽、排尿等特殊情境诱发。疲劳、紧张或用力常诱发心源性晕厥,但训练良好的没有心脏病的运动员活动后晕厥应注意血管迷走性晕厥的可能。若晕厥发作于改变体位后(弯腰、翻身等)同时伴有心脏杂音则可能是心房粘液瘤血栓。上肢活动后出现晕厥的患者若发现双上肢血压或脉搏不对称则应注意锁骨下动脉盗血或主动脉夹层

(2)前驱症状与体位:血管迷走性晕厥发作前常现出现头晕眼花,四肢乏力,冷汗、苍白等迷走神经兴奋症状。情境性晕厥一般无前驱症状或有短暂的头晕眼花,接着出现意识丧失。心源性晕厥和广泛脑血管硬化引起的晕厥常无明显前驱症状。高血压脑病引起的晕厥在发生前有剧烈头痛和呕吐。低血糖和过度换气性晕厥前驱期长,表现为头昏乏力,低血糖时出汗明显。低血糖、过度换气及多数心源性晕厥与体位无关。体位性低血压诱发晕厥在患者由卧位站起后很快发生。反射性晕厥多发生在坐位或站位。

(3)持续时间:反射性晕厥持续时间最短,仅数秒钟。过度换气和低血糖诱发的晕厥一般历时数分钟,呈逐渐发展。冠心病引起的晕厥持续时间长。主动脉瓣狭窄引起的意识丧失可长达10分钟之久。发作短暂,无征兆而有心脏病基础的患者首先考虑心律失常

(4)伴随症状:体位性低血压性晕厥发作时收缩压可低于60mmHg。疼痛性晕厥常伴面部或咽喉疼痛。心源性晕厥常伴心血管体征如心律失常,血压下降,紫绀呼吸困难等,亦可出现短暂的肢体抽搐脑源性晕厥患者多有失语偏瘫等神经系统受损体征。过度换气患者常有手面麻木感或刺痛。反复发作伴多种躯体不适而不伴心脏病的晕厥一般源于精神疾病。

(5)发作后恢复情况:反射性晕厥发作后迅速恢复,少数有片刻软弱无力。心源性晕厥常有胸闷呼吸急促,乏力;严重者呼吸困难,心绞痛;极严重者可猝死

(6)既往史和家族史:有晕厥或猝死家族史的晕厥患者应注意长QT综合征、肥厚性心肌病或WPW综合征的可能。在老年晕厥患者应特别注意其服药史,尤其是更换药物和服用新药物时。

体格检查

对晕厥患者应立即测量脉搏、心率、血压,同时注意有无面色苍白,呼吸困难,周围静脉曲张。尤其应注意体位性低血压,双上肢血压和心脑系统体征的检查。立位血压应在患者平卧5分钟后站起3分钟后测定。

一些特殊的病史、症状或体征往往提示某种类型晕厥的可能。

辅助检查和特殊检查

一般所有晕厥患者都建议进行心电图检查。晕厥患者血电解质、血常规肝肾功能检查一般难以获得有意义信息故不作为常规检查,除非病史和体检提示上述指标可能存在问题。疑为心源性晕厥而常规心电图不能发现异常者应行心电监测超声心动检查以了解心脏情况。若怀疑存在心律失常而心电监测无阳性发现可采用心内刺激的电生理描记。刺激时约有2/3患者出现室性心动过速、束支传导阻滞心房扑动、病窦综合征等。这种方法对缺血性心脏病和既往心梗患者有特别的价值。似有植物神经功能异常者可做植物神经功能检查。疑有器质性神经系统疾病应做脑电图,头颅CT或MRI检查明确中枢神经系统疾病性质。疑有肺功能不全、低血糖者应做动脉血气和血糖测定。

复发性晕厥患者若两次发病间期无自发发作而诊断不清时,可考虑诱导发作。通过再现发作常可使一些晕厥诊断明确,如颈动脉窦过敏,体位性低血压,咳嗽性晕厥(Valsalva手法:紧闭声门呼气)。过度换气伴晕厥患者可让之快速深呼吸2-3分钟诱发晕厥。这一操作亦有治疗价值。当患者了解到简单通过控制呼吸就能任意产生或减轻症状时,作为疾病基础的焦虑可得到一定的改善。在上述情况中,最重要的不在于能否诱发症状(上述操作在健康人中也常可诱发出症状),而在于是否发生于自发性发作中的症状的确在人为发作中再现。

头向上倾斜试验(HUT)对于晕厥的鉴别诊断有重要意义,特别是反复发作而无器质性心脏病的病例。对于明确诊断的单发血管迷走性晕厥不需此试验。其原理是:由卧位起立时静脉容积增加,心室前负荷减少,心输出量减少,主动脉弓和颈动脉窦压力感受器张力下降,迷走神经传入张力下降,而交感神经传出张力增加。因此正常人的反应是心率稍增加,收缩压稍降低,舒张压稍增加,平均动脉压不变。在神经介导性晕厥中,突然减少回心血量可导致心室近乎完全排空的高收缩状态,进而过度刺激位于左室下后壁机械感受器C纤维迷走神经传入信号增加,导致神经中枢矛盾性心率下降和外周血管扩张低血压。操作于上午9-12时进行。患者空腹,在试验台平卧15分钟同时描记心电图血压心率。随后头向上倾斜60-80o,保持30-45分钟或至出现心动过缓、血压下降等晕厥前或晕厥症状。试验开始同时使用一些药物可提高试验阳性率,但对特异性有一定影响。如普鲁卡因胺异丙肾上腺素等。特别是舌下含服硝酸甘油0.3mg方便且耐受性好,尤其在老年人和冠心病患者,建议使用。试验结束后保持卧位至症状消失。主动脉瓣狭窄,左室流出道狭窄,二尖瓣狭窄,冠脉近端病变和严重脑血管病患者应避免倾斜试验。  

鉴别诊断

晕厥与眩晕、跌倒发作等症状鉴别不难。但癫痫与晕厥都有短暂的意识丧失,在临床上有时易混淆。多时患者借助脑电图上有无痫性放电或尖波、棘-慢波可鉴别。若脑电图无异常则诊断较困难,有时目击者的描述很重要。可参考下列临床特征:

①癫痫患者肢体抽搐发生在意识丧失之前或同时,分强直期和阵挛期两相。抽搐持续时间长。而晕厥患者抽搐发生在意识丧失之后10分钟以上时,形式为全身痉挛,持续时间短。

癫痫大发作与体位改变和情境无关,不分场合时间。而疼痛、运动、排尿、情绪刺激、特殊体位等诱发的意识丧失往往提示晕厥。

③伴有出汗和恶心等症状的发作性意识丧失往往提示晕厥而非癫痫。

④癫痫发作后常有意识模糊状态,少则几分钟,多则几小时。部分患者发作后嗜睡精神错乱。晕厥发作后意识恢复多较快,少有精神紊乱。  

治疗

晕厥患者治疗的主要目的应包括预防晕厥再发和相关的损伤,降低晕厥致死率,提高患者生活质量。大多数晕厥呈自限性,为良性过程。但在处理一名晕倒的患者时,医师应首先想到需急诊抢救的情况如脑出血、大量内出血、心肌梗死、心律失常等。老年人不明原因晕厥即使检查未发现异常也应怀疑完全性心脏阻滞和心动过速。发现晕厥患者后应置头低位(卧位时使头下垂,坐位时将头置于两腿之间)保证脑部血供,解松衣扣,头转向一侧避免舌阻塞气道。向面部喷少量凉水和额头上置湿凉毛巾刺激可以帮助清醒。注意保暖,不喂食物。清醒后不马上站起。待全身无力好转后逐渐起立行走。老年人晕厥发作有时危险不在于原发疾病,而在于晕倒后的头外伤和肢体骨折。因此建议厕所和浴室地板上覆盖橡皮布,卧室铺地毯,室外活动宜在草地或土地上进行,避免站立过久。

对于神经介导性晕厥,应以预防为主,对患者的教育是最基本手段。患者都应认识有可能诱发晕厥的行为如饥饿、炎热、排尿等并尽可能避免,还应了解晕厥发作的先兆症状并学会避免意识丧失的方法:在出现晕厥前状态时立即平躺和避免可能致伤的活动。另外,注意对可能诱发晕厥的原发病(如引起咳嗽的疾病)的治疗。血管扩张药因可增加晕厥发生率应停用。对血容量不足的患者应予补液。血管迷走性晕厥多数为良性。对于单发或无危险因素的罕发的晕厥患者可不予特殊治疗。对于较重的患者可采取扩容,轻微体育活动,倾斜训练(反复长期的倾斜训练直到患者立位反应消失)等较安全的方法。近年来国内外一些学者进行了药物和起搏器治疗血管迷走性晕厥的研究,但其有效性和可行性尚不明确。一些无对照或短期对照试验提示β阻滞剂氟氢可的松对血管迷走性晕厥有一定效果,但尚缺乏长期对照前瞻性研究的支持。起搏器尽管可能延长晕厥的先兆期但难以预防发作,故不提倡。对于颈动脉窦过敏,患者应避免穿硬领衣服,转头宜慢或在转头同时逐渐转动整个身体,若存在局部病变给予相应治疗。平时可服用阿托品麻黄素预防发作。双腔起搏治疗也有一定效果,特别是在心动过缓的患者。对于情境性晕厥应尽可能避免特殊行为。对于排尿、排便等无法避免的行为可采用保持血容量,改变体位(由立位改为坐位或卧位),减慢体位改变速度等方法。另外,排便性晕厥患者使用大便软化药,排尿性晕厥患者睡前减少饮水特别是饮酒,吞咽性晕厥患者少食冷饮和大块食物也利于预防晕厥发作。

体位性低血压患者的治疗应包括血容量不足时的补液和停用或减量产生低血压的药物。避免长久站立和长期卧床,戒酒有一定预防作用。另外一些方法,如增加盐和液体摄入量,使用弹力袜和弹力腹带,随身携带折叠椅,锻炼腿和腹部肌肉也有帮助。若上述方法效果不好可考虑上文提及的药物治疗。

心源性晕厥的治疗首先应针对病因如心肌缺血电解质紊乱等。缓慢性心律失常多需要安装起搏器。药物可选用麻黄素、阿托品、异丙肾上腺素等提高心室率。一部分患者的心律失常可能由药物如钙阻滞剂、治疗快速性心律失常时用的膜活性药等引起,应停用,若无好转也应安装起搏器。心动过速主要采用药物或电复律。室上性心动过速药物治疗效果不清,可选用导管消蚀术。室性心动过速无心衰或轻度心衰患者可用III型抗心律失常药(首选胺碘酮),若心功能不佳可用埋藏式心脏自动转律除颤器(ICD)。原发性长QT综合征以β阻滞剂和左侧星状神经节切除术为主。若患者存在器质性心脏病应避免剧烈运动并给予必要药物。有指征者尽快手术。冠心病合并室速常引起猝死,必要时安装ICD。

脑源性晕厥和精神疾病所致晕厥可由专科医师协助治疗。低血糖、贫血等可按常规处理。

中医对晕厥的认识

晕厥,病名。突然头晕仆倒,神志模糊,肢冷的病证。《古今医案按.厥》:“今人所谓厥者,乃晕厥耳,亦兼手足逆冷,而其重在神昏若死也。”参见厥证条。

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