多囊肾

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多囊肾是遗传性疾病。是肾囊性疾病中最为常见的一种。根据遗传学特点,分为常染色体显性遗传性多囊肾(ADPKD)和常染色体隐性遗传性多囊肾(ARPKD)两类。常染色体显性遗传性多囊肾常见。ADPKD为常染色体显性遗传,其特点为具有家族聚集性,男女均可发病,两性受累机会相等,连续几代均可出现患者。常染色体显性遗传性多囊肾又称成人型多囊肾,是常见的多囊肾病。由于对本病的认识日益深入,预后明显改善。ARPKD是常染色体隐性遗传。父母几乎都无同样病史。常染色体隐性遗传性多囊肾又称婴儿型多囊肾,为多囊肾中少见类型。常于出生后不久死亡,只有极少数较轻类型,可存活至儿童时代甚至成人。

ADPKD 常见于成年时出现症状囊肿在出生时即已存在,随时间推移逐渐长大,抑或在成年时发生和发展尚未完全阐明。但大多数患者的病变可能在胎儿时期即已存在。绝大多数为双肾异常。两侧病变程度不一致。其特征是:全肾布满大小不等的囊肿,直径由刚能分辨至数厘米不等。乳头锥体常难以辨认。肾盂肾盏明显变形。囊内有尿样液体,出血感染时呈不同外观。囊肿呈进行性长大,可能与细胞增殖的相关过程、细胞分泌功能的改变以及囊肿周围组织受损有关。ARPKD囊肿上皮细胞经培养后显示了与ADPKD不相同的性质:ADPKD囊液中有内毒素或Gram阴性细菌,而ARPKD囊液中则无。  

目录

多囊肾病因

90%ADPKD患者的异常基因位于16号染色体短臂,称为ADPKD1基因,基因产物尚不清楚。该区域的许多编码基因已被阐明并被克隆,可望在不久的将来,ADPKD1可被确认。另有10%不到患者的异常基因位于4号染色体的短臂,称为ADPKD2基因,其编码产物也不清楚。两组在起病、高血压出现以及进入肾功能衰竭期的年龄有所不同。

本症确切病因尚不清楚。尽管大多在成人以后才出现症状,但在胎儿期即开始形成。囊肿起源于肾小管,其液体性质随起源部位不同而不同,起源于近端小管,囊肿液内成分如Na+、K+、CI-、H+、肌酐尿素等与血浆内相似;起源于远端则囊液内Na+、 K+浓度较低,CI-、H+、肌酐、尿素等浓度较高。

多囊肾患者的肾小球囊内上皮细胞异常增殖是ADPKD的显著特特之一,处于一种成熟不完全或重发育状态,高度提示为细菌的发育成熟调控出现障碍,使细胞处于一种未成熟状态,从而显示强增殖性。上此细胞转运异常是ADPKD的另一显著特征,表现为细胞转运密切相关的Na+-K+-ATP ase的亚单位组合,分布及活性表达的改变;细胞信号传导异常以及离子转运通道的变化。细胞外基质异常增生是ADPKD第三种显著特征。

目前许多研究已证明:这些异常均有与细胞生长有关的活性因子的参与。但关键的异常环节和途径尚未明了。总之,因基因缺陷而致的细胞生长改变和间质形成异常,为本病的重要发病机制之一。  

多囊肾病理改变

ADPKD患者早期肾脏大小正常,后期则增大,并出现形态异常,如肾盂肾盏的异形,明乳头及肾锥体的完整结构受到破坏等。囊肿呈球形,大小不一。初起时肾内可仅有少数囊肿,随病程进展而渐增多,最终令肾均由囊肿所占,肾脏可达足球大小。在光镜下,囊肿间尚可见到完整肾结构,从正常表现到肾小球硬化,小管萎缩、间质纤维化等不等,这些改变均为囊肿压迫所致肾缺血所为。在电镜下,囊肿上皮细胞显示为二种形态:一种与近端小管上皮细胞相似,另一种则类似于远端小管。囊液一般较清晰,当出现囊内感染或出血时则可为脓性或血性。

ARPKD双肾体积和重量明显增大,约为正常的10倍左右。外形光滑,切面可见梭状或柱状囊肿,呈放射状分布。上皮细胞呈柱形,与集合管皮皮细胞一致。肾盂和肾盏被膨胀肾实质压迫而变窄、变小。肝脏病变局限于门脉区,呈弥漫性,胆管扩张结缔组织增生,引起门脉周围纤维化,随时间进展,出现门脉高压肝脾肿大。  


临床表现

(1)泌尿系表现:大多数患者在40岁左右才出现症状。a.腰背部或上腹部胀痛、钝痛肾绞痛;b.血尿;c.上尿路感染;d.合并肾结石;e.头痛、恶心呕吐、软弱、体重下降等慢性肾功能衰竭症状。

(2)心血管系统表现:高血压,有时为首发症状;可伴发左心室肥大、二尖瓣脱垂主动脉瓣闭锁不全、;颅内动脉瘤等疾病。

(3)消化系统表现:30%~40%患者伴肝囊肿,10%患者有胰腺囊肿,5%左右有脾囊肿

体格检查时可触及一侧或双侧肾脏,呈结节状。伴感染时有压痛。50%患者腰围增大。

辅助检查

(1)尿常规,早期无异常,中晚期时有镜下血尿,部分患者出现蛋白尿。伴结石和感染时有白细胞脓细胞

(2)尿渗透压测定。病变早期仅几个囊肿时,就可出现肾浓缩功能受损表现,提示该变化不完全与肾结构破坏相关,可能与肾脏对抗利尿激素反应不良有关。肾浓缩功能下降先于肾小球滤过率降低。

(3)血肌酐随肾代偿能力的丧失呈进行性升高。肌酐清除率为较敏感的指标。

(4)KUB平片显示肾影增大,外形不规则。

(5)IVP显示肾盂肾盏受压变形征象,肾盂肾盏形态奇特呈蜘蛛状,肾盏扁平而宽,盏颈拉长变细,常呈弯曲状。

(6)B超显示双肾有为数众多之暗区。

(7)CT显示双肾增大,外形呈分叶状,有多数充满液体的薄壁囊肿。

诊断

多囊肾患者多见腰背部或肋腹疼痛、血尿、腹部肿块等,做B超检查、静脉尿路造影而被发现病变。如有家族史、高血压、肾功能损害及伴有多囊肝、胰腺囊肿、颅内动脉瘤等,诊断并不困难。进一步明确诊断需要依赖实验室和影像学检查。

治疗

目前尚无任何方法可以阻止疾病的发展。早期发现,防止并发症的发生与发展,及时正确地治疗已出现的并发症至关重要。

1.一般治疗:一般情况下,病人检查出多囊肾后,首先要保持乐观的心态,如果尚未对病人正常生活造成影响的,平时需注意不要或少吃吃过咸、辣等刺激性的食物,作息时间要规律,情绪要平稳乐观;如果对病人正常生活造成影响的,平时要注意以上几条,还要进行治疗,而且越早越好,否则任其发展到肾功能衰竭尿毒症,为时已晚。

2.囊肿去顶减压术:此手术减轻了囊肿对肾实质的压迫,保护了大多数剩余肾单位免遭挤压和进一步损害,使肾缺血状况有所改善,部分肾功能单位得到恢复,延缓了疾病的发展。手术成功的关键是尽可能早施行手术,囊肿减压必须彻底,不放弃小囊肿和深层囊肿的减压。双侧均应手术,一般双侧手术的间隔时间为半年以上。晚期病例如已有肾功能损害处于氮质血症、尿毒症期,不论是否合并有高血压,减压治疗已无意义,手术打击反可加重病情。

3.中药治疗:目前中医在治疗多囊肾方面采取保守治疗(服用中药),效果甚好。中医采用整体观念辨证论治,认为多囊肾是外因和内因共同作用的结果,通过梯级导流,逐步让囊肿液体排出,达到使囊肿逐步缩小的目的。虽然目前中医也不能攻克基因问题,但是保守治疗的效果是西医无法比拟的,并且基本无毒副作用,不易复发。

4.透析移植:进入终末期肾功能衰竭时,应立即于以透析治疗,首选血液透析。多囊肾的肾移植生存率与其他原因而施术者相仿,但因同时伴发的疾病,增加了术后处理的困难,影响移植效果。

5.血尿的治疗:出现血尿时,除尽快明确原因给予治疗外,应减少活动或卧床休息。已透析或即将透析患者,如反复发生严重而无法控制的血尿,可考虑采用经导管肾动脉栓塞术

6.感染治疗:肾实质感染和囊肿内感染是本病主要并发症,一般以联合应用抗生素为原则。

7.合并上尿路结石治疗:根据结石部位及大小按尿路结石处理原则进行治疗。

8.高血压治疗:肾缺血和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活,是发生高血压的主要原因,应依此选择降压药物

无特殊治疗,预后极为不良。肾功能不全时常因肝脏病变而不能接受透析或移植。门静脉高压上消化道出血常危及生命。因肾功能衰竭和感染,不宜施行分流术。肾脏、肝脏同时损害增加了治疗难度。  

多囊肾的饮食治疗与调养:

一、保持心情舒畅和乐观向上的情绪,树立起战胜疾病的信心。囊肿性疾病是先天和后天各种因素相互作用的结果,科学研究发现,所有这些因素都是可以改变或加以控制消除的,因此,千万不可悲观失望,况且乐观向上的思想情绪可以提高人的免疫力,有利于战胜疾病。但另一方面也要克服“轻敌”思想,积极地配合医生进行治疗。乐观向上,认真对待才是正确的指导思想。

二、及时治疗,科学用药:多囊肾是一种遗传性疾病多伴有多囊肝,50%并发高血压。它们的生成不断压迫肾脏组织,致使肾脏血液循环受阻,出现缺血缺氧状况,形成肾性高血压,造成肾脏组织和功能损伤,并进行性加重。因此,若想从根本上消除囊肿,必须从改善肾脏血液循环的根本做起。单纯手术治疗,只能导致大的囊肿消除,小的囊肿却迅速增大(一般三个月就会发展成大的囊肿),形成不断手术、囊肿反而生成的越来越快,肾脏被手术做成蜂窝状,病情愈加严重的不良后果。

另外,多囊肾患者也不可乱用药,不论病情拿来就用,不仅达不到治疗效果,还有可能加重病情。应从囊肿成因入手,中西医结合进行治疗。

微化中药经过高科技超声空化处理,具有非常强的扩张血管的特性,对肾脏纤维化初级阶段的病情治疗效果极佳。微化中药一旦进入人体肾脏,可以迅速发挥其活血通络的功能,大大促进多囊肾囊壁上的血液循环,使其通透性增强,从本质上改变肾脏缺血缺氧的状况。这样促使囊内液能够不断回收、减少,直到不再分泌。随着囊内液压力下降,囊肿体积也随之缩小,甚至到达最小状态,完全解除了囊肿对肾脏周围组织的压力,从而促进肾功能的彻底恢复。

三、饮食方面:要注意过咸类不吃(包括腌制类)、辛辣刺激类不吃(包括辣椒、酒类、虾、蟹等)、被污染的不吃(包括腐烂变质的,剩饭剩菜等)、烧烤类不吃,而肾功能不全或发生尿毒症者还应注意豆类及其制品不吃、限制动物类高蛋白食品、油腻类食品等。

四、注意休息,避免剧烈的体力活动和腹部创伤,肾脏肿大比较明显时宜用吊带代替腰带,以免引起囊肿破裂;一般半年复查一次(包括血压、尿常规、肾功能和B超);避免一切肾毒性药物;亲属(父母、兄弟姐妹和子女)作B超检查。

五、积极防治感染,主要是尿路和囊肿感染多见于女性。预防方法:1.洗澡用淋浴;2.忌憋尿;3.大便后手纸向后擦;4.经常注意外阴部卫生;5.性生活前服氟哌酸两片,事后立即排尿并清洁外阴;6.尽量避免导尿及其他尿路器械检查。

六、控制高血压,以防肾功能不全的发生。  

多囊肾常见的并发症

多囊肾是整个肾脏长满大大小小的囊肿,这些囊肿会随年龄增大而长大,这样会压迫肾脏,使肾脏的结构受到损害,减少产生尿的肾单位数目,到后来肾脏受损害到不能维持人正常的生命,这时会出现尿毒症。

多囊肾的常见症状是高血压,血尿,肾脏增大,尿路感染,囊肿有出血时会腰部疼痛,感染时会腰痛发热,有肾积水时会腰部酸痛,合并结石时会有肾绞痛,血尿等。早期的多囊肾主要是对症治疗,控制血压和感染,中期可行手术治疗,手术可去掉较大的囊肿,减轻对肾脏的损害,延长肾脏使用时间,晚期病人只有靠透析(如血透)来代替肾脏工作了。

如果透析后多囊肾经常出血,感染,应当开刀切除,如要做肾移植,也最好切除。多囊肾的患者平时要注意不用有肾毒性的药物,多饮水防止感染和结石,防止腰部受撞击,服用有效的降血压药,这样可延长肾脏生命。

多囊肾并发症采用的治疗方法:

1.一般治疗:大多数患者不必改变生活方式和限制活动。对肾明显肿大者,应注意防止腹部损伤,以免发生囊肿破裂。当患者处于肾功能衰竭尿毒症时,应按相应治疗原则处理。 

2.囊肿去顶减压术:此手术减轻了囊肿对肾实质的压迫,保护了大多数剩余肾单位免遭挤压和进一步损害,使肾缺血状况有所改善,部分肾功能单位得到恢复,延缓了疾病的发展。手术成功的关键是尽可能早施行手术,囊肿减压必须彻底,不放弃小囊肿和深层囊肿的减压。双侧均应手术,一般双侧手术的间隔时间为半年以上。晚期病例如已有肾功能损害处于氮质血症、尿毒症期,不论是否合并有高血压,减压治疗已无意义,手术打击反可加重病情。

3.中药治疗:有报道采用温阳益肾健脾利水的治疗原则取得一定疗效,延缓了进程。

4.透析与移植:进入终末期肾功能衰竭时,应立即于以透析治疗,首选血液透析。多囊肾的肾移植生存率与其他原因而施术者相仿,但因同时伴发的疾病,增加了术后处理的困难,影响移植效果。

5.血尿的治疗:出现血尿时,除尽快明确原因给予治疗外,应减少活动或卧床休息。已透析或即将透析患者,如反复发生严重而无法控制的血尿,可考虑采用经导管肾动脉栓塞术。

6.感染治疗:肾实质感染和囊肿内感染是本病主要并发症,一般以联合应用抗生素为原则。

7.合并上尿路结石治疗:根据结石部位及大小按尿路结石处理原则进行治疗。

8.高血压治疗:肾缺血和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活,是发生高血压的主要原因,应依此选择降压药物。

多囊肾的病情分级标准

Maier将多囊肾分为两型,一型以全身症状为主,另一型的症状为尿路梗阻、血尿、无尿或尿毒症等。Braasch将其分为潜伏期、肾脏增大及血尿期、尿毒症期等3期。Bell分型为:

①早期型:多因摸到肿大的肾脏或有尿路造影异常而确诊,可无临床症状;

外科型:除可触及肾脏外,并伴有局部疼痛、发热、白细胞增多,或因一侧肾出血引起血尿;

内科型:临床慢性肾小球肾炎肾盂肾炎所致的肾功能不全为主要症状。尿毒症之出现可突然或缓慢达数年之久。

多囊肾危害

多囊肾的危害:单一肾囊肿的唯一危害就是可能发展成恶性囊肿,不过这很少发生。而多囊肾的危害则不同,多囊肾病随囊肿增大的过程可能出现肾脏功能细胞的损伤,多囊肾的危害也随之产生即多囊肾导致慢性终末期肾功能衰竭尿毒症的发生。并且多囊肾肾功能不全在临床中比较常见。

多囊肾肾功能不全发生以后多囊肾患者往往会出现不同程度的并发症,如高血压、恶心呕吐等不适。多囊肾的危害也就以多囊肾肾功能不全的出现为著。多囊肾的危害是多囊肾肾功能不全后出现的临床症状为表现。多囊肾患者往往早期并未注意到多囊肾的危害,粗心大意不好好针对自己的病情入手到后来多囊肾肾功能不全发生以后,尤其是终末期肾功能衰竭尿毒症发生后,多囊肾商人体内的毒素无法正常排出体外,毒素长期在身体内滞留出现症状以后,不得不进行血液透析时才能意识到多囊肾的危害。

所以,多囊肾患者应从日常生活中注意保健,从开始就了解多囊肾的危害在日常饮食等方面照顾好自己,避免因过分大意而致多囊肾肾功能不全的出现。

如患有单一性肾囊肿,往往在因其他疾病进行检查时,才被发现。由于囊肿会有癌细胞的一点可能,所以医生会叫你接受进一步的检查--一例如做超声波检查。至于医生还会让你做囊肿吸引手术时,应慎重考虑肾囊肿开放式治疗有复发,反复的危险。如果囊肿液体内的细胞检查结果一切正常,而囊肿也没有扩大到足以造成肾损伤或引起极度不适,通常你就不需要进一步的诊治。但如果囊肿变大、造成疼痛,应该尽早采取保守治疗。

而对于多囊肾的治疗则要坚持早发现、早治疗的原则,而多囊肾治疗过程中应避免开放式手术对肾脏造成进一步损伤。减少因治疗不当增加多囊肾的危害,过早出现肾功能不全.

多囊肾患者可以妊娠和性生活吗?

患多囊肾的已婚男女往往怕过性生活,认为性生活会影响疾病治疗,加重病情,损伤肾功能,其实这是一个误区。当然性生活需消耗体力,对有肾功能不全进展阶段或尿中蛋白尿或血尿严重的,确实应当停止一段时间性生活。

但长期缺乏性生活反而会对病人及其配偶造成严重的精神负担。因此,肾脏病人一般可以过正常的夫妻生活,只是要注意适度,不要增加疲劳,女性患者尤应注意清洁及避孕,防止感染及怀孕

对于多囊肾肾功能衰竭的治疗

多囊肾系累及双侧肾脏的先天性疾病。其肾内布满大小不等的囊肿,有的相互间可沟通,使肾脏体积增大并压迫肾实质,使其萎缩造成功能损害,直至慢性肾功能衰竭。

多囊肾分为两型:婴儿型为染色体隐性遗传,常伴其它先天畸形,多于数月内死亡;成人型为染色体显性遗传,多中年发病,常伴有肝、脾、胰、卵巢、骨等器官的多囊性病变及颅内动脉瘤。

对于多囊肾肾功能衰竭的治疗,目前尚无有效的根治疗法,而主要在于积极治疗与早期预防多囊肾并发症的发生与发展,以保护残存的肾功能,避免肾功能进一步损害。只要能接受正确合理的治疗,大部分病人的临床症状和肾功能可得以控制或改善,使病情相对稳定,生活质量提高,延年益寿。 

早期预防和治疗并发症:高血压、尿路感染、囊肿破裂是多囊肾常见的并发症,也是诱发和加重肾功能损害的重要因素,必须加以及时治疗和控制。但在用药过程中,应注意避免药物的肾毒性作用。如出现血尿不止,或剧烈腰痛、腹痛等情况,很有可能是囊肿感染伴发出血或囊肿破裂所致,宜及时到医院就诊,以免延误病情,加重肾功能衰竭。

及早发现病情:据统计,多囊肾有60%-70%的遗传倾向,且男女患病机会大致相等。所以,在一个有多囊肾家庭史的家庭中可有多人同时患病。由于多囊肾发病一般在25-35岁才开始出现症状,有的病人甚至在出现肾功能衰竭的症状后才被发现。故对有多囊肾家庭史的人员,宜做普查与定期随访,以便早期发现,及时治疗。 

目前常用的B超、CT、MRI(核磁共振)等检查手段,均可作出对多囊肾的诊断。血肌酐、尿素氮能反映出肾功能损害的程度与病情的发展阶段,故宜作定期检查。基因诊断方法,可了解妊娠早期胎儿的遗传情况,对提高优生率有一定帮助。 

成人型多囊肾遗传规律如何?

成人型多囊肾临床较常见,其发病率在千分到二,并且占终末期肾衰的5%-10%.此病遵循常染色体显性遗传规律,即1、男女发病几率相等;2、父母有一方患病,子女有50%获得囊肿基因而发病,如父母均患此病,子女发病率增加到75%;3、不患病的子女不携带囊肿基因,其下代(孙代)也不会发病,即不会隔代遗传。真正不经父母遗传而由基因突变而发病的情况极少见。

多囊肾的常规疗法有弊端

在多囊肾治疗中,囊内穿刺引流、减压术及肾脏切除等方法占据主流。但随着社会科学的整体进步,这些方法的弊端也渐渐显露出来。于是,这些措施已远不能满足患者对康复多囊肾的迫切要求。

众所周知,外科手术在治疗上只长于切除病灶,消除赘生物对机体带来的不适,根本不能从根本上康复疾病。正所谓"野火烧不尽,春风吹又生",引流也好,减压也好,都只能针对较大囊肿进行治疗,对较小者则没作用,而且内压减轻后,其余囊肿会因为失去压制而疯狂增长,跳入越减压囊肿越多,越引流对肾功能伤害越大的怪圈,直到最后肾脏被销蚀的"体无完肤",坠入"万劫不复"之地。所以,不到万不得已,治疗多囊肾不要过多过频进行减压术、引流术,以防出现恶性循环,使肾脏不可逆性损伤达到无法挽回的境地,造成不必要的悲剧。

在很多人看来,肾脏切除,肾移植不失为解决根本的好方法。没错,这的确是治疗多囊肾的有效方法之一。可是,肾脏切除作为一种较大手术创伤,考验着患者的承受能力。而且由于多囊肾遗传性的特点,切除一个肾脏,另一肾脏功能可能出现急速衰竭。至于肾移植,抛开高昂的费用、寻找合适肾源的漫长等待不谈,单是其术后可能引发的排异性就让很多患者望而却步。对于这种方法,技术还有待进一步提高。

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参考文献

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