主动脉瘤

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aorticaneurysm

   主动脉瘤(aorticaneurysm)指主动脉壁局部或弥漫性的异常扩张,压迫周围器官而引起症状,瘤状破裂为其主要危险。常发生在升主动脉主动脉弓胸部降主动脉、胸腹主动脉和腹主动脉。  

目录

病因

正常动脉壁中层富有弹力纤维,随每次心搏进行舒缩而传送血液。中层受损,弹力纤维断裂,代之以纤维疤痕组织,动脉壁即失去弹性,不能耐受血流冲击,动脉在病变段逐渐膨大,形成动脉瘤。动脉内压力升高有助于形成动脉瘤。引起主主动脉瘤的主要原因如下:

(一)动脉粥样硬化 为最常见的原因。粥样斑块侵蚀主动脉壁,破坏中层成分,弹力纤维发生退行性变。管壁因粥样硬化而增厚,使滋养血管受压,发生营养障碍,或滋养血管破裂而在中层积血。多见于老年男性,男女之比为10∶1左右。部位主要在腹主动脉,尤其在肾动脉起源至部分叉之间。

(二)感染梅毒为显著,常侵蚀胸主动脉败血症心内膜炎时的菌血症使病菌经血流到达主动脉,主动脉邻近的脓肿直接蔓延,或在粥样硬化性溃疡的基础上继发感染,都可形成细菌性动脉瘤致病菌链球菌葡萄球菌沙门氏菌属为主,较少见。

(三)囊性中层坏死 为一种比较少见的病因未明的病变。主动脉中层弹力纤维断裂,代之以异染性酸性粘多糖。主要见于升主动脉瘤,男性较多见。遗传性疾病如马凡综合征、特纳(Turner)综合征、埃-当(Ehlers-Danlos)综合征等均可有囊性中层坏死。易致夹层动脉瘤。

(四)外伤 贯通伤直接作用于受损处主动脉引起动脉瘤,可发生于任何部位。间接损伤时暴力常作用于不易移动的部位,如左锁骨下动脉起源处的远端或升主动脉根部,而不是易移动的部位,受力较多处易形成动脉瘤。

(五)先天性 以主动脉窦瘤为主。

(六)其他 包括巨细胞主动脉炎白塞氏病,多发生大动脉炎等。  

分类

按结构主动脉瘤可分为:①真性主动脉瘤:动脉瘤的囊由动脉壁的一层或多层构成;②假性主动脉瘤:由于外伤、感染等原因,血液从动脉内溢出至动脉周围的组织内,血块及其机化物、纤维组织与动脉壁一起构成动脉瘤的壁。③夹层动脉瘤。动脉内膜或中层撕裂后,血流冲击使中层逐渐成夹层分离,在分离腔中积血、膨出,也可与动脉腔构成双腔结构。

按形态主动脉瘤可分为:①囊性动脉瘤:瘤体涉及动脉周界的一部分,呈囊状,可有颈,成不对称外凸。②梭形动脉瘤:瘤体涉及整个动脉周界。外伤性动脉瘤常呈囊状,粥样硬化常呈梭状。

按发生部位,主动脉瘤可分为:①升主动脉瘤,常涉及主动脉瘤;②主动脉弓动脉瘤;③降主动脉瘤或胸主动脉瘤,起点在左锁骨下动脉的远端;④腹主动脉瘤,常在肾动脉的远端。涉及主动脉窦的近端升主动脉瘤常为先天性,其次为马凡综合征、梅毒与感染;升主动脉瘤主要由粥样硬化、囊性中层坏死、梅毒引起;降主动脉瘤、腹主动脉瘤以粥样硬化为主要原因。主动脉瘤大多为单个,极少数为二个或多个。

随病程发展,主动脉瘤可以发生;①破裂:动脉瘤薄弱的瘤壁受血流不断冲击而逐渐膨大,最后穿破而引起出血。②附壁血栓形成:瘤体膨大处血流缓慢,形成涡流,如以瘤壁内面粗糙,易有血栓形成,血栓脱落可致栓塞。③继发感染:继发感染使瘤壁更为薄弱,容易破裂。有时动脉瘤反复向周围小量出血,在瘤的周围积累多量纤维组织,形成包囊,如此则可能起保护作用以不致破溃。  

症状

主动脉瘤的症状是由瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围组织所引起,视主动脉瘤的大小和部位而定。胸主动脉瘤压迫上腔静脉时面部、颈部和肩部静脉怒张,并可有水肿;压迫气管支气管时引起咳嗽气急;压迫食管引起吞咽困难;压迫喉返神经引起声嘶。胸主动脉瘤位于升主动脉可能使主动脉瓣环变形,瓣页分离而致主动脉瓣关闭不全,出现相应的杂音,多数进程缓慢,症状少,若发生急骤则可致急性肺水肿。胸主动脉瘤常引起疼痛,疼痛突然加剧预示破裂可能。主动脉弓动脉瘤压迫左无名静脉,可使左上肢右上肢静脉压高。升主动脉瘤可侵蚀胸骨肋软骨而凸出于前胸,呈搏动性肿块;降主动脉瘤可侵蚀胸椎横突肋骨,甚至在背部外凸于体表;各处骨质受侵均产生疼痛。胸主动脉瘤破裂入支气管、气管、胸腔心包可以致死。

腹主动脉瘤常见,可以无症状,由于病因以动脉粥样硬化为主,故常有肾、脑、冠状动脉粥样硬化的症状。最初引起注意的是腹部有搏动性肿块。比较常见的症状为腹痛,多位于脐周或中上腹部,也可涉及背部,疼痛的发生与发展说明动脉瘤增大或小量出血。疼痛剧烈持续,并向背部、骨盆会阴下肢扩展,或在肿块上出现明显压痛,均为破裂的征象。腹主动脉瘤常破裂入左腹膜后间隙,其次入腹腔,偶可破入十二指肠或腔静脉,破裂后常发生休克。除非过分肥胖,搏动性肿块一般不难扪到,通常在脐至耻骨间,有时在肿块处可听到收缩期杂音,少数还伴震颤。进行主动脉瘤的扪诊,尤其压痛时,必须小心,以防止促使破裂。腹主动脉瘤压迫髂静脉可引起下肢浮肿,压迫精索静脉可见局部静脉曲张,压迫一侧输尿管可致肾盂积水肾盂肾炎以及肾功能减退。  

辅助检查

(1)胸主动脉瘤的发现除根据症状和体征外,X线检查有帮助,在后前位及侧位片上可以发现主动脉影扩大,从阴影可以估计病变的大小、位置和形态,在透视下可以见到动脉瘤的膨胀性搏动,但在动脉瘤中有血栓形成时搏动可以不明显。主动脉瘤须与附着于主动脉上的实质性肿块区别,后者引起传导性搏动,主动脉造影可以作出鉴别。

(2)X线计算机断层扫描(CT)对诊断也有用。胸主动脉瘤的后前位X线片示升主动脉边缘较膨隆,主动脉增宽,食管主动脉压迹增宽,降主动脉轮廓显著不整齐,有多发动脉瘤形成。胸主动脉瘤的左前斜位X线片示主动脉弓部上缘可见波浪状轮廓,食管随主动脉迂曲,波浪状边缘代表相邻主动脉的不规则扩张和动脉瘤

(3)超声检查对明确诊断极为重要,当前不少病例是在常规超声体检中发现,故此症的诊断检出率比过去大为提高。超声心动图检查可以发现升主动脉的主动脉瘤,病变处主动脉扩大。检查见主动脉内径增宽,动脉前后壁间液性平段宽度增加,如有血栓形成则增宽的平段不明显,但动脉瘤的前后壁与心搏同步的搏动均存在,动脉的外径仍增大,超声检查可以明确病变的大小,精确度达2~3mm,其范围及形态以及腔内血栓。X线计算机断层扫描同样有用,尤其对腔内血栓及壁的钙化更易发现。并能显示动脉瘤与邻近结构如肾动脉、腹膜后腔脊柱等的关系。

(4)MRI检查在判断瘤体大小及其与肾动脉和髂动脉的关系上价值等同于CT及腹部超声。MRI的主要不足是图象分析费时费用高。

(5)主动脉造影对定位诊断也有帮助,但腔内血栓可能影响其病变程度的评估,但对于诊断不明确者、合并有肾动脉病变的高血压患者动脉瘤范围不清楚时、疑有阻塞或瘤样病变的患者及准备手术治疗者仍主张作主动脉造影。

鉴别诊断

1、胸主动脉与肺癌两个疾病的症状相似性:咳嗽、咯血肺部肿块是肺癌的重要症状与体征,而有的主动脉瘤可致肺静脉压升高,使支气管黏膜下的小静脉曲张与破裂,导致咳嗽、咯血等症状。加之有些患者原本就有咳嗽病史,X线胸片上突出的主动脉瘤瘤体会被误认为肺部肿块。由于近些年来肺癌的发病率病死率已稳居恶性肿瘤之首,且有年轻化趋势,对反复咳嗽、咯血且有长期吸烟史的患者易考虑肺癌。从而导致易误诊。主动脉窦动脉瘤患者多有先天性心脏病病史。主动脉瘤位于升主动脉时,可使主动脉瓣环变形,瓣叶分离而致主动脉瓣关闭不全,出现相应杂音;动脉瘤内有血栓形成时,在相应听诊区可闻及血流杂音;膨胀的主动脉瘤可以造成局部搏动;主动脉弓动脉瘤压迫左无名静脉可使左上肢比右上肢静脉压高;主动脉扩张致脉压增大,上述心血管系统疾病的表现可引导医师行相关检查。主动脉瘤还可压迫上腔静脉、食管及喉返神经引起相应症状,这与肺癌所致压迫症状和体征无异,但应注意患者是否表现为体重明显减轻或病灶明显增大,血痰的性质及咯血的规律,有无转移病灶,这些可提示医师查痰中癌细胞、肺癌标志物及行增强CT或MR检查,有助于排除肺癌的诊断。如临床医师忽略了有诊断及鉴别诊断意义的表现,则易致误诊。

2、假性主动脉瘤假性主动脉瘤为动脉壁破裂出血,形成的壁外血肿,瘤壁无主动脉壁的全层结构,仅内膜面覆盖纤维结缔组织。多为创伤所致,好发于主动脉弓降部、导管韧带及左锁骨下动脉开口处。局部主动脉壁感染或术后切口渗漏也可形成血肿。CT表现为紧贴主动脉壁的软组织肿块,破口未闭合时可与主动脉相通,增强后中心强化,周边可见大量血栓形成,并可见破口。少数假性动脉瘤病人由于瘤体压迫主干正常的动脉血管,瘤腔内血流缓慢易形成附壁血栓造成血块凝积和机化。在早期震颤或杂音逐渐消失有时会误诊。

3、腹主动脉瘤需进行鉴别的疾病有以下几种情况:腹痛、休克、腰背痛腹主动脉瘤破裂最常见的表现,自然,错误的诊断也多数与之关联。其中最常见的误诊疾病是肾绞痛,可占总误诊数的20%以上。在休克症状缺如时,剧烈的腰痛肾区明显叩击痛、镜下血尿等表现常将医生的思路错误地引向尿路结石、肾绞痛,却不知这些表象是因为浸泡于大量血液中的肾脏、输尿管受到刺激,或者肾动脉开口受到破裂,波及而导致的。腹痛等症状还经常被错误地归因于腹腔疾病,如胃肠道出血及破裂、乙状结肠憩室炎肠梗阻胆囊炎胆石症胰腺炎等。

腹主动脉瘤破裂产生类似这些疾病的症状,可能与腹主动脉2消化道瘘、瘤体内附壁血栓脱落、肠系膜下动脉急性缺血等因素有关。腹主动脉瘤破裂易被嵌顿性腹股沟疝所掩盖而造成的漏诊。腹主动脉瘤同时合并腹股沟疝和(或)肺气肿,全身性结缔组织发育不良和退化也许是二者共同病理基础。当腹主动脉瘤破裂时,腹膜后巨大血肿使腹股沟薄弱处所受的压力骤增,导致疝内容嵌顿,极易使医生被表面现象蒙蔽而漏诊腹主动脉瘤。其他较少见的需进行鉴别诊断的疾病还包括急性心肌梗死(心梗)、腹部钝性外伤等。主动脉瘤患者常合并严重的动脉粥样硬化而影响冠状动脉血供,心肌缺血低血压导致的心电图改变,是误诊为急性心梗的主要原因。但急性心梗者多有反复发作的心绞痛史,疼痛部位多在胸骨后或向颈部、左臂放射,能用硝酸盐及吗啡缓解;而腹主动脉瘤破裂的疼痛有部位广泛、吗啡等镇痛剂无效的特点。且急性心梗的心电图可见一系列心梗图型演变,血清心肌酶谱升高呈特定的曲线,这些均是与腹主动脉瘤破裂的鉴别点。  

并发症

主动脉瘤引起血管内侧压增高,故呈进行性膨大,若长期发展,最后终归破裂,瘤体越大,破裂的可能性越大。栓塞为另一并发症。据统计,若不作手术治疗,90%胸主动脉瘤在5年内死亡,3/4腹主动脉瘤在5年内死亡。  

预防

1、平时应该吃一些豆制品,不要吃一些高脂、高糖、高盐的饮食。

2、多吃水果,少吃盐。比如富含维生素蔬菜、水果,多吃一点鱼,鱼是可以有助于松弛动脉或者稀释血液。

3、忌烟酒、辛辣食物。

4、有良好的平和的心态,积极乐观的情绪。不要动不动发脾气,越发脾气的人,就会越容易得心血管疾病

5、要适当的运动。

治疗

手术治疗,包括动脉瘤切除与人造或同种血管移植术,对于动脉瘤不能切除者则可作动脉瘤包裹术。目前腹主动脉瘤的手术死亡率低于5%,但年龄过大,有心、脑、肾或其它内脏损害者,手术死亡可超过25%。胸主动脉瘤的手术死亡率在30%,以主动脉弓动脉瘤的手术危险性最大。动脉瘤破裂而不作手术者极少幸存,故已破裂或濒临破裂者均应立即作手术。凡有细菌性动脉瘤者,还需给以长期抗生素治疗。对大小为6cm或以上或4cm以上的主动脉瘤均应作择期手术治疗。对4~6cm之间的主动脉瘤可以密切观察,有增大或濒临破裂征象者应立即手术。  

预后

主动脉瘤引起血管内侧压增高,故呈进行性膨大,若长期发展,最后终归破裂,瘤体越大,破裂的可能性越大。栓塞为另一并发症。据统计,若不作手术治疗,90%胸主动脉瘤在5年内死亡,3/4腹主动脉瘤在5年内死亡。  

护理

病人由身体感觉不适逐渐恢复到健康体态,这是一个非常重要的过程,假如康复阶段恢复的不好,可能会影响病人恢复情况,因而,康复阶段的主动脉瘤病人需要注意几点事项,以便更快更好的恢复。

一、 恐惧

1、热情接待病人,介绍负责医师和护士,提供安静、舒适、无不良刺激的环境。

2、对病人的恐惧表示理解和同情,鼓励病人表达自己内心感受,并耐心倾听。

3、对病人提出的疑问,进行有效、可靠、肯定的答复。

4、在病人面前要镇静,用平静的语气向病人讲解疾病的有关知识,说明术前相关检查、治疗、护理的目的和必要性,以及手术治疗的重要性,以取得病人的合作,消除其恐惧心理。

5、做好病人家属的思想工作,使他们对病人更关心、更体贴,避免对病人表露不愉快的情绪,以解除除病人的孤立无助感,增强其对诊治效果的信心。

二、自理缺陷

1、多与病人接触,了解其生活习惯和以往自理能力。

2、协助病人完成洗漱、进餐、沐浴、排便生理护理。

3、术前指导、训练病人在床上大、小便

4、给病人进行心理疏导,帮助其正确对待疾病,认识自我能力,克服依赖他人的心理障碍。

5、将常用物品如口杯、痰杯、毛巾、尿壶、便器等,放在病人伸手可及的地方。

三、有皮肤完整性受损的危险

1、帮助病人受压部位垫气圈或提供气垫床

2、每天用红花酒精樟脑酒精按摩背部及骨突处数次,以促进局部血液循环

3、保持床单位干燥、平整无皱、无渣屑。

4、协助病人使用大、小便器,切忌拖拉病人。

5、对腹泻者,便后及时清洗会阴部,肛周涂以少许植物油氧化锌油膏保护局部皮肤。

6、指导病人进食高蛋白、高糖、高维生素、易消化、少渣、少纤维素饮食。

四、有口腔粘膜改变的危险

1、向病人及家属讲解引起口腔粘膜/组织改变的危险因素。

2、向病人及家属介绍口腔卫生保健知识及消除危险因素的有效措施。

3、术后每天进行口腔护理2-3次。

4、每天用生理盐水或朵贝液漱口数次。

5、口唇干裂者可涂少许石蜡油保护。

6、咽喉部干燥、疼痛者,给蒸气吸入或超声雾化吸入,每天2-3次。

7、提供温度、软硬度适宜的饮食,避免进食过热、过冷、过硬及辛辣等刺激性饮食。

五、潜在并发症--切口感染

1、室内保持清洁、空气新鲜,每天开窗通风2-3次。

2、保持床单位及病人衣裤的清洁、干燥,一旦污染,及时更换。

3、保持切口敷料干燥、固定,一旦渗湿、污染,及时换药,并观察切口愈合情况。

4、保持切口引流管固定、通畅,引流袋低于切口平面,并观察和记录引流液的量、色和性质。更换引流袋,每天1次,冬季隔天1次。

5、监测体温脉搏、呼吸及皮肤健康状况。

6、改善病人营养状况,提高病人抗感染能力。选择高蛋白、高糖、高维生素、少渣的饮食,必要时经静脉补充白蛋白

7、实行保护性隔离措施,限制探视人数。

8、各项治疗、护理严格执行无菌操作

9、按医嘱选择抗生素,必要时取局部分泌物做细菌培养药敏试验,并观察用药后的反应。

六、潜在并发症--大出血

1、病人宜卧床休息,取仰卧、下肢屈曲位,降低腹部张力,从而减轻对瘤体的直接压力或对血管吻合口的牵拉力。

2、嘱病人避免突然坐起、强烈扭曲上身、突然弯腰等动作,减少或避免引发出血的诱因。

3、劝慰病人避免情绪激动、过度紧张、兴奋和悲伤,造成交感神经兴奋,心血管活动增强,诱发瘤体破裂或重建血管吻合口破裂而大出血。

4、保证充足的睡眠,必要时按医嘱睡前服用镇静、催眠药,并观察其效果。

5、向病人交待预防感冒的重要性,防止突然剧烈咳嗽、打喷嚏致腹压增加。

6、术后3天开始服用缓泻剂,保持大便通畅,预防便秘

7、备好抢救用物及药品,随时准备抢救。

8、疑瘤体破裂,立即用腹带加压包扎,在积极抗休克的同时,送手术室急救

七、潜在并发症--无菌性腹泻

1、手术2周后,若生命体征平稳,切口愈合良好,应逐渐停止使用抗生素和抗霉菌药物。

2、便后及时用温热水清洗肛周,保持局部清洁、干燥。

3、肛周经常受大便刺激出现红肿时,用石蜡油或氧化锌油膏保护皮肤。

4、采集健康儿童大便,用生理盐水搅拌均匀,由肛门通过肛管注入肠腔,提供正常菌群,每天1-2次,直至病人肠腔菌群恢复正常,大便成形,排便逐渐规律为止。

5、鼓励病人多进高营养、高维生素、易消化的饮食,注意饮食卫生,必要时按医嘱静脉补液、补充白蛋白,提高机体抵抗力,促进身体康复。

电凝栓塞动脉瘤

颅内动脉瘤是常见的脑血管疾病,以前交通动脉瘤多见,经常以颅内出血为首发症状,是蛛网膜下腔出血最常见的原因。这类患者常表现为头痛意识障碍眼睑塌陷等,许多患者会因动脉瘤突发破裂出血而死亡。一次性出血的死亡率为40%左右,二次出血的死亡率便会高达60%~70%。据张子曙副教授介绍,这名来自岳阳农村的男性患者曹某39岁,3个月前开始出现剧烈头痛,反复晕厥并摔倒4次。经当地医院治疗无效后来湘雅二医院求治,经数字减影血管造影和CT血管造影诊断为大脑前交通动脉瘤。此类情况国内一般采用机械可脱栓塞法治疗,但由于患者病灶部位深,手术风险大,并发症多。本着对患者高度负责的原则,就有关治疗问题医院组织了全院专家大会诊,决定由介入治疗小组采用目前最先进的血管内电凝栓塞技术治疗。电凝栓塞采用电解弹簧圈,弹簧圈在导丝的引导下送到动脉瘤处,通上正电就能将弹簧圈自动熔断脱落并将吸附带负电的血细胞形成栓塞,从而达到治疗的目的。

由于术前经过多方论证、仔细研究,手术过程顺利,获得圆满成功。术后半小时患者便恢复神志,感觉良好。

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