急诊医学/癫痫持续状态

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癫痫持续状态(statusepilepticus,SE)的发生率,在癫痫病人中为11~140‰,在普通人群中为0.3‰~8‰;病死率为10%。SE确为神经科重要的急诊,若处理稍有不当,就会给病人带来终身残废,甚至危及生命。

一、定义

由于癫痫频繁,反复或相继连续发作所致的一种固定而持续的状态称癫痫持续状态。

二、分类

临床和脑电图相结合的分类较为实用。

(一)全身性抽搐持续状态

1.强直-阵挛持续状态 这一类病人的抽搐70%~80%由身体某局部开始。一般表现为,历时约20s的15~25HZ高波幅、多棘波爆发,全身强直;继以约40s的4~5HZ慢波,全身阵挛;后为60s的平坦脑电图,衰竭状态,最后昏睡。发作间期意识不清。

2.阵挛-强直-阵挛持续状态 与强直-阵挛持续状态相仿,唯在强直之前有阵挛。发作间期意识不清。

3.肌阵挛持续状态 在4~7HZ背景活动上有1~2HZ多棘波-慢波综合爆发,棘-慢或尖-慢波综合,有全身性、反覆发作性短暂肌肉收缩。有时可发展为阵挛-强直-阵挛或全身性阵挛发作。

4.强直性癫痫持续状态 表现为发作性强直,远较强直-阵挛性持续状态少见。

5.一侧性癫痫持续状态 以一侧半球为主的两侧同步而不对称的异常放电,偏侧或两侧交替发生的阵挛状态。常见于年轻人。

(二)简单性部分型癫痫连续状态 一侧局灶性棘波或慢波爆发,由大脑皮质特殊区域病变所致的持续性部分型躯体感觉、运动、特殊感觉、认知、精神、情感或植物神经障碍,但意识清楚。

(三)小发作连续状态 包括婴儿痉挛持续状态、运动不能性发作持续状态和经典的失神发作持续状态,故小发作持续状态和失神发作持续状态并非同义词。只有当两侧对称、弥漫、同步棘-慢波综合伴持续的朦胧状态时,两者才可通用,为持续性或间歇性两侧对称、同步、3HZ的多棘或棘-慢波综合,大脑前部较著,可呈高度意识障碍、朦胧状态,或伴自动症

(四)复杂部分型癫痫持续状态 即一般所说精神运动型癫痫持续状态。颞区、尤为蝶骨电极可见4~7HZ的Q活动。先是少动、少语、完全无反应、凝视,继而自动症、刻板动作、健忘,反覆连续出现。若处理不及时或不当,可致严重记忆障碍

小发作持续状态可有嘴和四肢小的刻板运动、自动症、发作时意识不清。但有时可间以短暂的意识朦胧,当时尚能遵医嘱执行简单动作,外观似乎行为离奇,若稍不注意,就易与复杂性部分型癫痫持续状态相混淆。但下列两点有助于鉴别:①小发作持续状态呈典型两侧对称、弥漫、同步的3HZ棘(或尖)-慢波综合。复杂性部分型癫痫持续状态于颞区可见4~7HZ波。②相对来说,小发作持续状态的内容较简单、历时稍短;而复杂性部分型癫痫持续状态的内容较为复杂,多为系列成套动作可伴内脏症状,历时较长,甚至可长达7天。

三、尽快控制发作

抽搐性癫痫持续状态的持续时间与其预后密切相关。发作持续时间越长,控制越难,合并症越多,病死率越高。发作持续平均13h者,一般多死亡。SE持续20min,大脑皮质氧分压降低,细胞包素α、δ、З还原酶减少,局部供氧不足,于是加重神经细胞损伤。故有人把此20min称之为“癫痫持续状态的移行期”。SE持续1h以上,脑细胞就会出现不可逆转的器质性损害,故应尽快控制其发作。

临床病理和动物实验资料显示,抽搐持续60min后,于海马杏仁核小脑丘脑和大脑皮质发生器质性损害。尽管在用气管插管人工通气以保证供氧,用其他措施以保证供给能量及纠正其代谢障碍的情况下,实验动物于SE后仍发生上述部位(除小脑和杏仁核外)器质性损害。故SE时,由于神经元持续放电、代谢要求提高致神经元损伤和死亡。电子显微镜光学显微镜揭示此种损害为三个连续的阶段①星形细胞及其突起的肿胀,粗糙内质网扩大而有微空泡形成;②缺血性神经元改变;③细胞溶解和消失。上述易受损部位,在持续数次抽搐后,由于脂肪酸环氧酶和脂氧合酶的氧化反应爆发而致局部前列腺素、白三烯和廿碳四烯酸过量积贮,神经元钙离子浓度增高而致局部脑水肿,脑细胞损伤乃至死亡。其他如血浆催乳素生长激素促肾上腺皮质激素皮质醇胰岛素高血糖素肾上腺去甲肾上腺素浓度增高也使其损伤加重。

若抽搐持续60min,则可引起继发性代谢障碍,乳酸积聚,明显酸中毒脑脊液压力增高,出现植物神经功能障碍,如高热、出汗过多、脱水、先高血压高血糖而后低血压低血糖,最终休克。肌肉持续过度收缩致肌溶解,重者可致下肾单位肾病心血管呼吸肾功能衰竭,死因多为高热、循环衰竭和下肾单位肾病。

四、治疗和药物选择

治疗SE的理想药物,应能立即制止SE,于脑内停留时间较长而可防复发,对意识、呼吸和血压很少有、最好没有抑制作用。但迄今尚未发现如此理想的药物。机体方面影响药效的因素是癫痫的病理生理过程,而非癫痫的慢性过程和严重度。由抗癫痫药物过量所致的无抽搐昏迷,比用量小的浅昏迷或木僵偶伴抽搐更危险。故了解抗癫痫药物极为重要。

静脉注射安定,除强直性癫痫持续状态外,对其他各型癫痫持续状态均有效,对强直阵挛状态、阵挛-强直-阵挛状态、肌阵挛持续状态和一侧性癫痫持续状诚的疗效更好。强直性癫痫持续状态,静脉注射安定可能反而加重。应静脉注射苯妥英钠苯巴比妥。简单部份性癫痫持续状态,静脉注射安定、苯妥英钠和苯巴比妥均有效。

(一)安定 是治疗SE的首选药物。约90%SE病人有效,33%和80%病人分别于静脉注射后3和5min内抽搐停止。血浓度于静脉注射1~2min后达高峰,20min后减半,静脉注射速度为1~5mg/min。首次剂量,儿童为0.2~0.4mg/kg,成人不超过20mg/次。由于此药很快分布于身体各器官和组织而血浓度迅速下降,故一般于10~20min后抽搐复现,必要时15~20min后可重复一剂;也可把200mg安定稀释于5%葡萄糖水500ml中静脉滴入,以维持有效血浓度(0.2~0.8μg/ml)。肌内注射吸收慢,血浓度于1h后才达高峰,且较静注者低,故肌注不适用于SE。有青光眼者忌用。由于安定易被塑料制品吸收,故不宜用塑料注射装置。

氯基安定需缓慢静脉注射,1min内起作用。剂量,成人每次~8mg,多数每次用0.25~5mg,可获满意疗效。

(二)苯妥英钠 约30%病人在静滴10min(相当于约400mg/h)抽搐停止,在20~30min(足量时)达最大抗癫痫效果。静滴速度一般不超过25~50mg/min。首次剂量,儿童为15~20mg/kg,成人为500~750mg(10~15mg/kg),给药速度不超过1mg/(kg .min)。6h后改为维持量,6mg/kg体重,分~3次给,次要时可按10~15mg/kg体重分4次给。因静滴需1h才能达最高血浓度和脑脊液浓度,故需与快速起效的安定合用。

苯妥英钠与葡萄糖相混易沉淀,故应先用注射用水稀释成5%~10%溶液后静注,或再用葡萄糖盐水稀释后静滴。主要副作用为低血压、心脏传导阻滞心力衰竭,这些于老年人或静脉注射过速时更易发生。故应监测血压和心电图

(三)巴比妥类 当用苯妥英钠20min后,其抽搐发作仍不能制止时,可选用巴比妥类药物。溶液应新鲜配制。对有心、肝、肾、呼吸功能障碍,和合并重症肌无力粘液水肿者应慎用,尤如已用过安定治疗的病人,应警惕发生呼吸抑制

1.阿米妥钠 对治疗SE来说,要比苯巴比妥钠好。剂量为成人0.5~0.8g,把1g阿米妥钠溶解于20ml生理盐水或注射用水中,用23号细针缓慢静脉注射,并密切观察病人呼吸,当出现下列任一情况时,应立即中止注射:①病人由兴奋、躁动或抽搐而转为安静入睡;②注射总量已达0.5g;③出现呼吸抑制,应立即停止注射,并行人工呼吸,一般片刻即可恢复自动呼吸。必要时6~8h后,可再重复一剂维持量。

2.苯巴比妥钠 静脉注射,儿童10mg/kg,成人0.2~0.3g/次,速度不应超过60mg/min。若仍有发作,20min后可再静注0.1~0.2g。必要时,以后可肌注0.1~0.2g,每2h一次,直到总量0.8~1.0g/24h。发作控制后12~24h,可用4mg/kg体重维持。

当用安定、苯妥英钠和巴比妥类药物仍不能控制其发作时,在抗抽搐药物中应考虑用副醛利多卡因

(四)副醛 脂溶性,可直接通过血脑屏障而入脑脊液。用2%~10%制剂静脉注射有效,速度为20mg/(kg.h),首剂200mg缓慢静脉注射(2min以上)。静脉注射2min内,当血浓度达12~33mg%时致麻醉,但静脉注射过速可致心脏抑制、低血压、血栓性静脉炎、呼吸抑制、呼吸暂停、咳嗽肺水肿、大块肺出血紫绀等。因肌内注射有时可致无菌脓肿坐骨神经损伤,故应于臀部作深部肌内注射。剂量为成人5~10ml,儿童:6岁以上,3~4ml,婴儿1ml(0.15~0.3ml/kg),不超过5ml,每一注射部位不超过2.5ml。肌注20~30min后,血药浓度达高峰。因直肠粘膜吸收很慢,故不宜用灌肠来治疗癫痫持续状态,因该药不够稳定,应新鲜配制。鉴于此药可溶于一些塑料制品中,故应避免用塑料注射装置。

(五)利多卡因 静脉注射可用2~4mg/(kg.次),其速度不应超过25~50mg/min,其作用仅能维持20~30min,故应以3~10mg/(kg.h)连续静滴1~3天后渐减量。治疗期间应监测血压和心电图。

癫痫发作是神经系统神经元同步或几乎同步的过度放电,当神经元水肿时就利于放电和癫痫发作。抽搐发作时常伴脑缺氧,继而血管扩张致脑水肿,后者又加重抽搐,于是形成恶性循环。故经用上述治疗无效的顽固癫痫持续状态病人,应用脱水剂有利于其SE的控制。

(六)糖皮质类固醇

1.作用机理 ①非特异性的细胞膜稳定剂;②有助于重建细胞内、外液Na+、K+的正常分布;③具有稳定(保护和修复)血脑屏障的功用,对血管源性水肿更为重要,它既可直接影响细胞膜,也可间接通过其抗5-羟色胺作用而稳定毛细血管紧密连接部,从而防止毛细血管通透性增高;④减少脑脊液的形成。

2.制剂与剂量 以地塞米松的抗脑水肿作用最强。常用量为16~24mg,分次肌注,因其半减期短(140~370min),故以6h投药1次为宜。重症者可用超大量(96mg)。

(七)高渗脱水剂

1.作用机理 通过静脉输入高渗溶液,使血浆渗透压高于脑组织的渗透压,又这些渗压物质只能缓慢通过血脑屏障,使血浆与脑之间的渗压差可以维持相当长的时间。这种脱水仅见于血脑屏障完整的脑组织。因为在血脑屏障已受破坏的病灶及其周围,由于渗压活性物质的不断流入,不可能形成渗压梯度。故对血管源性水肿来说,高渗脱水剂并不能使病变组织脱水。

2.副作用

(1)“反跳”:在高渗溶液输入期间,脑组织的渗透压必将逐步提高,而一旦停止输入,血浆渗透压就会暂时低于脑组织,故水分子将逆转由血浆流向脑内,颅内压回升,出现所谓“反跳”现象。渗压性物质通过血脑屏障的速度是“反跳”现象的关键因素。

(2)增加心、肺负担:快速静脉输入高渗溶液,使血容量急速增加,血粘稠度降低,脑血流量也随之增加。故老年、循环功能不全者慎用,以免发生肺水肿等合并症。颅内活动性出血者也宜慎用。

3.药物选择、用量及用法尿素甘露醇均可通过血脑屏障,但其平衡时间不同,尿素约6~12h,甘露醇超过24h,故应用同一分子剂量的尿素和甘露醇,后者的作用持续时间要长些。但另一方面,尿素分子量为60,甘露醇为182,故30%尿素溶液的渗透压为同等容量20%甘露醇的4.5倍。故尿素的初期效果较快较强而甘露醇的“反跳”现象较轻,故于抢救时,尿素更有效些。又尿素能迅速通过细胞膜,而甘露醇却几乎完全存在于细胞外,且于体内不被代谢,于是增加血容量的作用更强,故甘露醇就力求用小剂量。

(1)尿素:30%尿素150ml,静脉点滴,速度为60~150滴/min,10~15min起效,30min作用达高峰,持续3~10h。反跳发生于用药后12~18h,持续约24h。肾功能衰竭时禁用,每日应测血尿素氮

(2)甘露醇:20%甘露醇250ml,静脉点滴,30min内滴完,每6h一次。20~30min始起效,持续维持5~8h。一过性血容量增加,重者可引起下肾单位肾病,严重肾功能衰竭及充血性心力衰竭者禁用。

五、治疗总则

(一)准确的诊断和分型,选用相应的抗癫痫药物 抽搐型癫痫持续状态宜用对意识、呼吸和循环抑制较小的苯妥英钠静脉点滴作为基础,临时加用其他作用时间短的抗癫痫药物。

(二)抗癫痫药物首剂应当用足量 若有条件应测抗癫痫药物血浓度,以供其后用药之参考。

(三)合并其他治疗方法 当用一、二剂抗癫痫药物无效时,应加用脱水剂,并注意去除癫痫持续状态的诱因。

(四)尽快控制SE 持续抽搐不应超过20min,若超过30min应全身麻醉,若有条件则应转入加强病房(ICU)行加强医疗。

(五)病因和诱因治疗 ①在癫痫病人中,由药物中毒所致的癫痫和癫痫持续状态分别占1.8%和0.25%。癫痫持续状态的常见诱因为骤然停药或换药过快,感染、戒毒或戒酒、和药物中毒。②应维持正常的心肺功能,把血糖、水电解质、酸碱度体温应尽可能调节到正常水平,感染用抗生素肿瘤化疗或手术等。

六、诊疗程序

(一)常规检查 若病人由外院转来,并已用过抗癫痫药物,且无发作,则不急于用抗癫痫药物。“发作时之护理”详见前述。急诊取耳血查血常规,取静脉血查血糖、非蛋白氮肌酐、电解质、抗癫痫药物浓度,取股动脉血作血气分析静脉输液维持静脉通道,以备抢救时急用。

(二)控制发作 若为抽搐性癫痫持续状态,应静脉注射安定并同时静脉点滴苯妥英钠。若仍抽搐,则用苯巴比妥类药物或安定,加脱水剂,同时气管插管。

(三)消除诱因、试行麻醉 了解有关化验结果,若不正常,应予纠正。若仍无效,应请麻醉科医生用2溴-2氯-1.1.1三氟乙烷和肌肉松弛剂作全身麻醉,硫苯妥钠0.3~0.6g肌内或静脉注射。在等麻醉科医生期间可试用静脉注射利多卡因。配合人工冬眠(慎用或忌用氯丙嗪,因据报道它可诱发癫痫)降低脑细胞代谢,给予能量合剂辅酶A三磷酸腺苷细胞色素C)提高脑细胞对缺氧的耐受力,注意人工通气、供氧,以减少脑损伤。

(四)给予维持量 于发作被控制直至清醒前,一般由鼻饲给维持量抗癫痫药,因有时病人烦躁很难鉴别是病人将醒还是又要发作,常用鲁米那0.03g和苯妥英钠0.1g各每日3次。若鼻饲有禁忌,则可每6~8h肌注苯巴比妥钠0.1g,直至病人完全清醒能口服为止。

(五)检查原因 当发作控制后,尤为无家族史、成年起病、有先兆、发作后有Todd麻痹者,应详查病因。

以上诊疗程序需因人而异,如头部外伤等病人,意识观察颇为重要,应尽可能单用苯妥英钠。复杂性部分型癫痫持续状态也可用上述程度处理,小发作持续状态最好是静注安定,继以口服乙琥胺,或丙戊酸,或两者同用;也可静注苯妥英钠,静注或口服三甲双酮,因过度换气可诱发癫痫,故应吸入含10%~20%二氧化碳的混合氧气。

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32 癫痫 | 疼痛 32
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