肝衰竭

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肝衰竭(hepatic failure)肝细胞受到广泛、严重损害,机体代谢功能发生严重紊乱而出现的临床综合征。肝衰竭发生于许多严重的肝脏疾病过程中,症候险恶,预后多不良。  

目录

分类

根据病理组织学特征和病情发展速度,肝衰竭可被分为四类:急性肝衰竭(acuteliverfailure,ALF)、亚急性肝衰竭(subacuteliverfailure,SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure,ACLF)和慢性肝衰竭(chronicliverfailure,CLF)。急性肝衰竭的特征是起病急,发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群;亚急性肝衰竭起病较急,发病15d~26周内出现肝衰竭症候群;慢加急性(亚急性)肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿;慢性肝衰竭是在肝硬化基础上,肝功能进行性减退导致的以腹水门静脉高压凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。  

病因

1、各型病毒性肝炎 如甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。也可由两种或两种以上的肝炎病毒混合或重叠感染引起。

2、药物 解热镇痛药扑热息痛安痛定阿司匹林等;抗结核药如雷米封、利福平等;其他如氟烷甲基多巴、锑剂、砷剂、磺胺药等。

3、毒物中毒毒蕈中毒、臭米面中毒、四氯化碳中毒等。

4、缺氧肝损伤 如持续一定时间的心力衰竭休克所致的肝瘀血、缺氧。

5、其他 如急性威尔逊氏病等。慢性肝衰竭:多发生于慢性重症肝炎、各型肝硬变等疾病过程中。  

临床表现

1、肝性脑病 又称肝昏迷,为最具有特征性的表现。初期有行为和性格改变,不能正确回答询问,辨向力和计算能力下降,逐渐发展为兴奋嗜睡,出现扑击样震颤,脑电图异常,终至昏迷

2、黄疸 开始见尿色加深,很快出现皮肤、粘膜及巩膜的黄染,并迅速加深。因肝细胞大块坏死,肝脏可迅速缩小,在叩诊时肝浊音界缩小,B型超声检查可进一步证实。患者呼出气中有一种霉烂的臭味,即肝臭,其浓淡与肝细胞坏死的程度一致。

3、出血 由于肝脏制造凝血因子功能障碍内毒素血症激活凝血系统等因素,可出现皮肤出血点瘀斑呕血便血衄血等。

4、脑水肿肺水 可能与不适当地大量补液、缺氧等有关,易造成脑疝呼吸衰竭

5、腹水 门静脉高压、血浆白蛋白降低等因素可使30%的患者出现少至中量的腹水。

另外,还可出现继发感染肝肾综合征、休克等严重并发症。慢性肝衰竭发生在慢性活动性肝病的基础上,一般有原慢性肝病的各种表现,可逐渐发生肝功能衰竭。也可在病程中因某些损肝因素而突然出现肝功能衰竭的征象。  

诊断

1、临床诊断

肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。

(1)急性肝衰竭:急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者。

①极度乏力,并有明显厌食腹胀恶心呕吐等严重消化道症状

②短期内黄疸进行性加深。

出血倾向明显,PTA≤40%,且排除其他原因。

④肝脏进行性缩小。

(2)亚急性肝衰竭:起病较急,15d~26周出现以下表现者:

①极度乏力,有明显的消化道症状。

②黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。

凝血酶原时间明显延长,PTA≤40%并排除其他原因者。

(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病基础上,短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。

(4)慢性肝衰竭:在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为:

①有腹水或其他门静脉高压表现。

②可有肝性脑病。

③血清总胆红素升高,白蛋白明显降低。

④有凝血功能障碍,PTA≤40%。  

2、组织病理学表现

鉴于在中国以乙型肝炎病毒(HBV)感染所致的肝衰竭最为多见,因此以HBV感染所致的肝衰竭为例,介绍各类肝衰竭的典型病理表现。

(1)急性肝衰竭:肝细胞呈一次性坏死,坏死面积≥肝实质的2/3;或亚大块坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞严重变性,肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。

(2)亚急性肝衰竭:肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死;较陈旧的坏死区网状纤维塌陷,或有胶原纤维沉积;残留肝细胞有程度不等的再生,并可见细、小胆管增生胆汁淤积

(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病病理损害的基础上,发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。

(4)慢性肝衰竭:主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成,可伴有分布不均的肝细胞坏死。  

治疗

及早发现、及早治疗有再恢复的可能,但相当数量的病人预后不良。病人应绝对卧床,避免并去除诱发肝昏迷的诱因,预防和控制感染,及时救治出血,加强对症支持疗法。有条件者应考虑肝脏移植手术。  

“人工肝”肝衰竭患者的救星

肝脏是人体代谢的中心环节,其功能涉及面广泛,生化代谢极其复杂,被形象比喻为“人体化工厂”。当发生肝衰竭时,肝细胞大块或亚大块坏死,肝组织严重破坏,残存肝细胞难以维持正常肝脏功能。而在肝硬化基础上发生肝衰竭时,病情则更为严重,病死率高且无特效药物治疗。因此,如何替代和恢复肝脏功能一直是医学界围绕该病种的研究方向。目前,人工肝技术是有效的肝功能替代疗法,其机理简单讲,就是将病人的血液通过体外装置循环,去除血液中的有害物质并补充人体需要的有益成分后再输回到病人体内,这种方式可暂时替代肝脏的解毒功能,以为患者赢得更多的生存机会。 男子肝衰竭送入医院紧急“洗血”

日前,一位患急性肝衰竭的程姓男子被紧急送往医院接受“人工肝”血浆置换治疗,一台体外循环机从其体内排出的废弃血浆竟然达到了3000cc。据了解,程某6年前就患过黄疸型肝炎,后经治疗症状得以控制,但此后仍饮酒不断,引起肝炎复发并发展成肝硬化。

5月3日上午,医院消化内科的医护人员将俗称“人工肝”的血液净化装置与该患者的血管对接,通过引流泵将患者的血液抽出,让其经过“人工肝”系统内的多种生物膜过滤,保留住血液中的血细胞,并将含胆红素毒素的血浆滤出,然后再将新鲜血浆及平衡液等回输患者体内。经过6小时治疗,程某体内近3000cc的血浆(约占人体总血浆量的90%)得到净化,其病情明显好转。

暂替肝脏功能争取进一步治疗机会

“很多人认为,人工肝就是通过人工手段制造出一个的肝脏,其实这种理解是错误的!”吴博士介绍,对程某实施的人工肝治疗是借助体外机械暂时替代肝脏功能。人工肝的治疗方法很多,包括血浆置换、血液灌流、血液吸附、连续性血液净化分子吸附循环等,从原理上可分为机械型(或物理性)和生物型两大类。机械性人工肝的机理是通过物理手段,利用特有的生物膜和化学物质的吸附作用,将患者体内的有害物质清除,并补充体内所需的物质,目前普遍使用这种方法。而生物性人工肝是通过体外的生物反应器,利用人源性或动物源性肝细胞代替体内不能发挥生物功能的肝脏而发挥代偿功能,虽然生物型人工肝更符合“人工肝”这一称谓,但由于生物性人工肝目前远没有达到临床的需要,所以目前人工肝的治疗仍是物理性为主。

据介绍,人工肝疗法被视为一种过渡疗法,虽然对于大多数患者来说只能暂时辅助或代替严重病变的肝脏功能,但这种方法可以有效缓解病情,使残存的肝细胞有存活再生的机会,也给病人等待肝移植等进一步治疗的机会。除常规用于重症肝炎、肝衰竭之外,这种技术还可用于急性胰腺炎肾衰急性中毒性疾病、肿瘤化疗重症肌无力等。

已有完全康复案例有望成最常用治疗手段

据介绍,中国是“肝病大国”,仅肝功能衰竭的报告病例就超过10万。她说,常规内科保守治疗重型肝炎和肝功能衰竭效果差,病死率高,而患者在接受“人工肝”治疗后,一次治疗黄疸指数就可下降一半,是一种安全有效的治疗方法。目前,中国接受“人工肝”治疗的患者已愈万人次。

“人工肝”的有效率超过90%,可以普遍延长患者存活时间,有部分患者甚至能完全康复。人工肝技术属血液净化的范畴,随着血液净化技术的不断发展,越来越多医务工作者将之列为除内科、外科治疗之外的“第三种疗法”。在我国,肝移植尚不能普及开展,人工肝技术在很长时期内仍将成为肝功能衰竭患者康复的重要手段。在全国首届人工肝学术会议上,与会专家也曾指出,随着“人工肝”技术研究的不断深入,这项新技术有望成为治疗重型肝炎和肝功能衰竭最常用的手段。

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