日本血吸虫

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Schistosoma japonicum Katsurada

血吸虫,国内分布于南方各省区;国外分布在日本。

小型个体,雄虫长12-24毫米,宽0.50-0.55毫米,体表基本光滑或仅有极小的棘。睾丸7个,排为一行;雌虫有卵巢一个,长圆形。子宫颈长,其中含有50个以上的虫卵。体呈紫色。

成虫寄生于人或其他哺乳动物的肠系膜静脉中,雌雄虫经常抱在一起。雌虫产卵于肠壁,随粪便排出体外,在水中孵出毛蚴,如遇钉螺则侵入其体中,毛蚴在钉螺体内经过无性生殖,产生大量的尾蚴。尾蚴自螺体内逸出后,借尾部摆动,遇到人或易感染的动物而从皮肤钻入,引发感染。 其寄生能引起人和动物的血吸虫病。应积极预防,大力灭螺,以免感染。

吸虫病是由血吸虫寄生于人体引起的地方性寄生虫病。寄生于人体的血吸虫主要有三种:即流行于非洲北部的埃及血吸虫;流行于拉丁美洲及非洲中部的曼氏血吸虫以及流行于亚洲的日本血吸虫。在我国因只有日本血吸虫病流行,故通常将日本血吸虫病简称为血吸虫病。日本血吸虫病在我国长江流域和长江以南十三个省、直辖市、自治区严重流行,解放初期估计有患者千余万人。是我国危害最严重的寄生虫病。解放后政府开展了大规模的防治工作,流行情况得到基本控制。但文革期间,由于预防工作中断,使血吸虫病又复流行和蔓延。积极开展防治工作仍很有必要。

急性血吸虫病的发病机制尚不清楚,目前研究认为可能是一种免疫复合物病或血清病。在血吸虫感染的早期,尾蚴和移行的童虫可刺激宿主产生抗体,但抗体的水平较低。当童虫发育为成熟成虫并大量产卵时,虫卵释放出来的大量虫卵可溶性抗原,刺激宿主迅速产生抗体,在抗原过剩的情况下,形成可溶性抗原抗体复合物造成血管损害而致病。当新的抗体迅速形成并超过抗原含量或当虫卵周围肉芽组织形成,将抗原隔离时,则病情可终止。

长期以来,酒石酸锑钾是主要的特效药。但它有毒性大、疗程长、必须静脉注射等缺点。70年代发现吡喹酮高效、低毒、疗程短、口服有效,是血吸虫病防治史上的一个突破,现已完全取代酒石酸锑钾。

病原学

日本血吸虫雌雄异体,寄生于人畜终宿主的肠系膜下静脉,虫体可逆血流移行于肠粘膜下层静脉末梢。合抱的雌雄虫交配产卵于小静脉的小分枝,每虫每天可产卵2000~3000个。卵呈椭圆形,70~100×50~60μm,壳薄无盖,色淡黄,侧方有一小刺。虫卵在血管内成熟,内含毛蚴,毛蚴分泌溶细胞物质,透过卵壳入肠粘膜,破坏血管壁并使周围肠粘膜组织破溃与坏死。由于肠的蠕动,腹腔内压力与血管内压力的增高,使虫卵与坏死组织落入肠腔,随粪便排出体外。虫卵入水后在20~30℃经12~24小时即孵化出毛蚴,在水中游动的毛蚴1~2天内,遇到钉螺(中间宿主)即主动侵入,在螺体肝、淋巴腔内、发育为母胞蚴、子胞蚴,再经5~7周形成大量尾蚴,逐渐逸出螺体外,尾蚴入水或逸出于河边或岸上青草露水中。终宿主接触水中尾蚴时,尾蚴吸附于宿主的皮肤,利用分泌的溶蛋白酶溶解皮肤组织,脱去尾部进入表皮变为童虫。童虫侵入真皮层的淋巴管或微小血管至静脉系统,随血流至右心、肺、左心进入体循环,或由肺穿至胸腔,通过横膈入腹腔。约经4天后到达肠系膜静脉,并随血流移至肝内门脉系统,初步发育后再回到肠系膜静脉中定居,在此,雌雄合抱,性器官成熟,产卵。从尾蚴经皮肤感染至交配产卵最短需23~35天,一般为30天左右。成虫在宿主体内生存2~5年即死亡,有的成虫在病人体内可存活30年以上。

流行病学

本病流行于中国、日本、菲律宾等地。我国则见于长江流域和长江以南的十三个省、市、自治区的三百三十三个县市。台湾的日本血吸虫未见有人体感染。本病的流行必须具备以下三个环节:

(一)传染涁日本血吸虫患者的粪便中含有活卵,为本病主要传染源。船户粪便直接下河以及居民在河边洗刷马桶是水源被污染的主要原因。随地大便,河边粪坑及用未处理的新鲜粪便施肥,被雨水冲入河流,造成水源污染。病畜(牛、羊、犬)及鼠等含有虫卵,随粪便排出,污染水源。

钉螺:为血吸虫的唯一中间宿主,是本病传染过程的主要环节。钉螺喜栖在近水岸边,在湖沼地区及芦滩洼地上最多。在平原地区孳生于土质肥沃,杂草丛生,水流缓慢的潮湿荫蔽地区,沟渠最多,岸边次之,稻田中最少。钉螺感染率以秋季为最高。

(二)传播途径 主要通过皮肤,粘膜与疫水接触受染。多通过游泳洗澡、洗衣、洗菜、淘米、捕鱼捉蟹,赤足经过钉螺受染区等方式感染。尾蚴侵入的数量与皮肤暴露面积,接触疫水的时间长短和次数成正比。有时因饮用疫水或漱口时被尾蚴侵入口腔粘膜受染。

(三)易感性 人与脊椎动物对血吸虫普遍易感,流行区以学龄儿童及青少年感染率最高,以后逐渐下降,此与保护性免疫力有关。

[发病机理与病理变化]

(一)发病机理 血吸虫尾蚴,童虫和虫卵对宿主产生机械性损伤,并引起复杂的免疫病理反应。尾蚴穿透皮肤时引起皮炎,皮炎仅发生于曾感染过尾蚴的人群,是一种速发型和迟发型变态反应尾蚴性皮炎对童虫在皮肤内的破损有一定的促进作用,是宿主的获得性免疫对再感染的反应。童虫在体内移行时,对所经过的器官,主要是肺脏,引起血管炎毛细血管栓塞、破裂,出现局部细胞浸润和点状出血。患者可表现为咳嗽咯血发热嗜酸性粒细胞增多等。童虫移行时所致损害与虫体代谢产物引起的变态反应有关。成虫的代谢产物可形成免疫复合物,引起全身反应与局部血管损害及组织病变;寄居于门静脉系统,可引起轻度静脉内膜炎与静脉周围炎;死虫可随血流入肝,在栓塞处引起周围组织炎。血吸虫感染可导致整体免疫功能的下降,从而加剧伴发疾病的发展或并发感染。在虫卵周围出现细胞浸润,形成虫卵肉芽肿。肉芽肿的形成和发展过程与虫卵的发育程度有密切关系。当虫卵尚未形成毛蚴时,周围的组织可仅有轻度反应,卵内毛蚴成熟后,由卵分泌的酶、蛋白质及糖等可溶性抗原引起肉芽肿反应。肉芽肿的发展与虫卵的发育过程一致,开始局部渗出增生反应逐渐增强,虫卵变性钙化后,肉芽肿开始退化形成纤维瘢痕组织。此反应既有助于破坏和清除虫卵,又可使虫卵抗原局限化,减少对全身影响。肉芽肿可影响宿主的肝肠组织,造成肝硬化与肠壁纤维化。目前认为,在虫卵可溶性抗原刺激下,宿主产生相应的抗体,抗原抗体在虫卵周围形成复合物,引起局部变态反应,是日本血吸虫形成肉芽肿的主要机理。另一方面,肉芽肿反应有助于破坏和清除虫卵,并使虫卵渗出的抗原局限于虫卵周围,以减少和避免抗原抗体复合物引起全身性损害。随着感染过程的发展,肉芽肿的反应强度逐渐减弱,由于宿主的免疫调节,对虫卵的破坏能力持续增强,起着保护宿主的作用。

人对血吸虫无先天免疫力,可能具有保护性免疫力。宿主经过初次感染产生抗感染抵抗力之后,在一定程度上能坡坏重复感染的虫体,但不能杀伤初次感染的成虫或阻止其产卵。这种现象称为伴随免疫

(二)病理变化 血吸虫病的基本病变是由虫卵沉着组织中所引起的虫卵结节。虫卵结节分急性和慢性两种;急性由成熟活虫卵引起,结节中央为虫卵,周围为嗜酸性包绕,聚积大量嗜酸性细胞,并有坏死,称为嗜酸性脓肿脓肿周围有新生肉芽组织与各种细胞浸润,形成急性虫卵结节。急性虫卵结节形成10天左右,卵内毛蚴死亡,虫卵破裂或钙化,围绕类上皮细胞异物巨细胞淋巴细胞,形成假结核结节,以后肉芽组织长入结节内部,并逐渐被类上皮细胞所代替,形成慢性虫卵结节。最后结节发生纤维化。

病变部位主要在结肠肝脏,较多见的异位损害则在肺及脑。

1.肠道变病 成虫大多寄生于肠系膜下静脉,移行至肠壁的血管末梢在粘膜及粘膜下层产卵,故活组织检查时发现虫卵多排列成堆,以结肠,尤其是直肠降结肠乙状结肠为最显著,小肠病变极少,仅见于重度感染者。早期变化为粘膜水肿,片状充血,粘膜有浅溃汤及黄色或棕色颗粒。由于溃汤与充血,临床上见有痢疾症状,此时,大便检查易于发现虫卵。晚期变化主要为肠壁因纤维组织增生而增厚,粘膜高低不平,有萎缩息肉形成,溃疡、充血、瘢痕形成等复杂外观。血吸虫病变所形成的息肉有转变为癌肿可能,应予重视。由于肠壁增厚,肠腔狭窄,可致机械性梗阻。由于阑尾炎组织也常有血吸虫卵沉着,阑尾粘膜受刺激及营养障碍,易发生阑尾炎。

2.肝脏病变 虫卵随门静脉血流入肝,抵达于门静脉小分枝,在门管区等处形成急性虫卵结节,故在肝表面和切面可见粟粒或绿豆大结节,肝窦充血,肝窦间隙扩大,窦内充满浆液,有嗜酸性粒细胞及单核细胞浸润;肝细胞可有变性,小灶性坏死与褐色素沉着。晚期可见门静脉周围有大量纤维组织增生,形成肝硬变,严重者形成粗大突起的结节。较大门静脉分支管壁增厚,管腔内血栓形成。由于肝内门静脉阻塞,形成门静脉高压,引起腹水脾肿大食管静脉曲张

3.脾脏病变 早期肿大,与成虫代谢产物刺激有关。晚期因肝硬化引起门静脉高压和长期淤血,致脾脏呈进行性肿大,有的病人肿大的脾脏可占据大部分腹腔甚至下抵盆腔,并伴有脾功能亢进现象。镜检可见脾窦扩张充血,脾髓内、血管周围及脾小梁的结缔组织增生,脾小体萎缩减少,中央动脉管壁增厚发生玻璃样变。脾脏中偶有虫卵发现。

4.其它脏器病 在胃及肠系膜以及淋巴结、胰、胆囊等偶有虫卵沉积。血吸虫病株儒患者有脑垂体前叶萎缩性病变和坏死,并可继发肾上腺性腺等萎缩变化,骨骼发育迟缓,男子有睾丸退化,女子有盆腔发育不全。

异位性损害主要由于急性感染时大量虫卵由静脉系统进入动脉,以肺和脑的异位损害为多见。肺部可有大量虫卵沉积和发生出血性肺炎。脑部病变多见于顶叶皮层部位,脑组织有肉芽肿和水肿

临床表现

(一)侵袭期 自尾蚴侵入体内至其成熟产卵的一段时期,平均1个月左右。症状主要由幼虫机械性损害及其代谢产物所引起。在接触疫水后数小时至2~3天内,尾蚴侵入处有皮炎出现,局部有红色小丘疹,奇痒,数日内即自行消退。当尾蚴行经肺部时,亦可造成局部小血管出血和炎症,患者可有咳嗽、胸痛、偶见痰中带血丝等。另外未抵达门脉的幼虫被杀死后成为异体蛋白,引起异体蛋白反应,而出现抵热、荨麻疹、嗜酸性粒细胞增多等表现。

(二)急性期 本期一般见于初次大量感染1个月以后,相当于虫体成熟并大量产卵时期。大量虫卵沉积于肠壁和肝脏;同时由于虫卵毒素和组织破坏时产生的代谢产物,引起机体的过敏与中毒反应。临床上常有如下特点:

1.发热:为本期主要的症状,发热的高低,期限和热型视感染轻重而异。热型不规则,可呈间歇或弛张热,热度多在39~40℃,同时伴有畏寒盗汗。发热可持续数周至数月,轻症患者的发热较低,一般不超过38℃,仅持续数日后自动退热

2.胃肠道症状:虫卵在肠首,特别是降结肠,乙状结肠和直肠大量沉积,造成急性炎症,患者出现腹痛腹泻。由于肠道嗜酸性脓肿,可引起表层粘膜坏死形成溃疡,故常呈痢疾样大便,可带血和粘液。此时若做乙状结肠镜检查,可见粘膜充血,水肿,并可发现黄色小颗粒(为虫卵结节)及少数溃汤。

重度感染者由于虫卵在结肠浆膜层和肠系膜内大量沉积,可引起腹膜刺激症状,腹部饱胀,有柔韧感和压痛,可误诊为结核性腹膜炎,少数患者可因虫卵结节所产生的炎症渗出及虫卵引起肝内广泛病变,致肝内血流不畅,淋巴液增多漏入腹腔而形成腹水。

3.肝脾肿大:绝大多数急性期患者有肝脏肿大,系由于大量虫卵结节形成,引起周围组织充血、水肿,造成肝脏急剧肿大,其质软,且有压叩痛。左右二叶均见肿大,以右叶更为明显,可能与肠系膜下静脉血流主要回入肝右叶有关。脾脏受虫卵毒素刺激而充血肿大,可明显触及。

4.肺部症状 :咳嗽相当多见,可有胸痛,血痰等症状。肺部体征不明显,但X线摄片可见肺纹增加,片状阴影,粟粒样改变等。

5.实验室检查

(1)血象:白细胞计数及嗜酸粒细胞百分数均明显增加,白细胞总数多在10×109/L以上,嗜酸粒细胞一般在20%以上,可高达70~90%重症患者代以中性粒细胞增多。

(2)肝功能试验:肝内虫卵主要沉积于汇管区,仅引起间质性病变,肝细胞的损害较轻,血清转氨酶轻度增高。

(3)粪便检查:粪沉淀检查易找到血吸虫卵,孵化阳性率极高,阳性率可高达90%左右。

(4)心电图检查:有人统计约半数有心肌损害现象,主要为T波变化与QRS电压减低。

急性期一般不超过6个月,多数轻型病人可于短期内症状消退,而病情隐匿发展,如未治疗,则进入慢性期。

(三)慢性期 多因急性期未曾发现,未治疗或治疗不彻底,或多次少量重复感染等原因,逐渐发展成慢性。本期一般可持续10~20年,因其病程漫长,症状轻重可有很大差异。流行期所见患者,大多数属于此类。由于虫卵长期反复的肝脏及肠壁沉积,造成肝脏门静脉周围及结肠壁纤维化,病变日益加重,导致胃肠功能失调,肝功能障碍和全身代射紊乱,甚至引起体力衰竭营养不良贫血、影响身体发育等严重后果。

1.无症状者 绝大多数轻度感染者可始终无任何症状,过去亦无急性发作史,仅于体检普查,或其它疾病就医时偶然发现。患者可有轻度肝或脾脏肿大,或皮内试验阳性,血中嗜酸性粒细胞增高,或其大便查出虫卵或毛蚴孵化阳性。

2.有症状者 血吸虫病变部位主要在乙状结肠和直肠,在肠壁可引起溃汤和出血,故腹泻与痢疾样大便颇为常见。患者肝脾均见肿大,可发展为肝硬化,肝脏渐见缩小,质硬,表面不光滑。下腹部或有大小形状不同的痞块、质硬、固定、或微有压痛。

(四)晚期 病人极度消瘦,出现营养不良性水肿,此进肝硬化多发展至后期,因门静脉栓塞形成,侧枝循环障碍,出现腹水、巨脾,腹壁静脉怒张等晚期严重症状。患者可随时因门静脉高压而引起食道静脉破裂,造成致命性上消化道出血,或因此诱发肝功能衰竭。此外,性机能往往减退,乃因严重肝损害引起全身营养不良和对激素灭能作用减弱,垂体机能受到抑制,性腺及其它内分泌腺亦产生了不同程度的萎缩所致。患者面容苍老而消瘦,常有面部褐色素沉着、贫血、营养不良性水肿等。晚期时肝脏缩小,表面不平,质地坚硬,脾脏渐呈充血性肿大。

[异位损害及并发症

异位损害系指在偶然的情况下成虫或虫卵可超出其正常寄生的门静脉系统,而在异常部位造成病变,临床上以肺及脑部病变较为常见,其它部位的异位损害则为罕见。脑损害时可有脑炎表现或以局限性癫痫反复发作为主,肺部损害轻者可无呼吸道症状,重者类似粟粒性肺结核支气管炎,咳嗽最为常见,大都干咳少痰胸部检查偶可闻及干性或湿性罗音。胸部X线片检查大多数有明显的肺实质病变,早期见两侧肺纹增加,继而肺出现散在性点状浸润,边缘模糊,以中下部为多。病变一般在3~6个月后逐渐消失。偶见虫卵沉积胃幽门部或胃底部粘膜下层,可见组织增生,胃壁增厚、肉芽肿、息肉等改变,形成溃疡时,常有呕血幽门梗阻等引起的临床表现,常可误诊为溃疡病或胃癌。此外,偶见虫卵沉积皮肤、输卵管、子宫颈、心包胰腺、肾上腺、睾丸、付睾等部位,引起局部病变。

并发症多见于慢性和晚期病例,以阑尾炎较多见。血吸虫病患者并发急性细菌性阑尾炎时易引起穿孔、阑尾炎脓肿、阑尾炎组织内虫卵沉积,阑尾穿孔易引起弥漫性腹膜炎并发症。血吸虫病患者的结肠病变严重时可产生结肠狭窄,引起排便困难以及其它肠梗阻症状,在血吸虫病肠道增殖性病变的基础上发生癌变者并不少见。重流行区普查结肠癌发病率较非流行区高。发病年龄以30~40岁最多,20~30岁者也不少。血吸虫病合并结肠癌多为分化性腺粘液腺癌。临床表现主要是结肠梗阻便血腹部包块。钡剂灌肠X线检查可见充盈缺损,乙状结肠镜检与活组织病理检查可确定诊断。

[诊断]

(一)临床诊断

1.流行病学资料 在流行区有疫水接触史者均有感染的可能,患者籍贯、职业伴有疫水接触史对诊断有参考价值。

2.临床表现 急性血吸虫病有尾蚴皮炎史、发热、荨麻疹、肝肿大与压痛、腹泻、血中嗜酸性粒细胞显著增多,结合流行病学资料易于诊断。对长期不明原因的腹痛、腹泻和便血,肝脾肿大,尤其肝右叶肿大,或者壮年有癫痫发作者,并有嗜酸性粒细胞增多,均应考虑慢性血吸虫病。对于巨脾、腹内痞块、腹水、上消化道出血、肠梗阻、侏儒患者,应考虑晚期血吸虫病。

3.实验室检查

大便沉淀孵化试验 沉孵法是目前最主要的诊断方法,虫卵沉淀阳性率约50%,孵化阳性率约80%,晚期病人由于肠粘膜增厚,虫卵进入肠腔数量减少,检查阳性率极低。轻型患者从粪便中排出虫卵很少,多呈间歇性出现,阳性率也不高。

4.免疫学检查 有辅助诊断价值。以皮内试验,尾蚴膜试验,环卵沉淀试验特异性较高而应用较多。一般此类方法不作确诊依据。

(1)皮内试验 前臂皮内注射肝卵抗原成虫抗原0.03ml。作直径约0.5cm的丘疹,15分钟后风团直径达0.8cm或以上为阳性。少数病人在潜伏期及发病初期即可出现阳性,多数病人在感染后8周出现阳性,阳性率一般在95%以上,偶有假阳性反应。皮肤试验对诊断有参考价值,不能作为疗效考核标准。

(2)尾蚴膜试验 取病人血清1~2滴于玻片上,加入活的或冻干的血吸虫尾蚴5~10条,加生理盐水2~3滴,混合后,置37℃温箱,3~4小时后镜检,可见尾蚴周围有膜状物形成。阳性率达95%,感染后7~12天即可出现阳性反应,少有假性反应,有早期诊断价值。因与肺吸虫及中华支睾吸虫交叉反应,又因尾蚴供应困难,故不易推广。

(3)环卵沉淀试验 取活卵悬液一滴于无菌玻片上,加病人血清等量,加盖玻片石腊密封,置37℃温孵24~48小时,于低倍镜下观察,可见虫卵周围出现球状、指状、丝状、菊花状等形态的沉淀物。观察100个成熟虫卵,计算沉淀物大于10微米的虫卵数所占的百分数,环沉率5%以上者为阳性。感染后7~12天出现反应,阳性率达95%以上,具有早期诊断价值。

(4)间接血凝试验 采用血吸虫卵抗原致敏红细胞测定病人血清中的抗体,明显凝集者为阳性,特异性与敏感性高,阳性率在90%以上,观察结果快,用血量少及操作简便,本试验与肺吸虫有交叉反应。

(5)酶联免疫吸附试验(ELISA) 以纯化成虫或虫卵抗原与过氧化物酶碱性磷酸酶结合,测定病人血清或尿中的血吸虫抗体,敏感性及特异性高,阳性率在95%以上,操作简便,适用于大规模现场使用。

(6)酶联免疫电泳试验 过氧化物酶标记纯化虫卵抗原后,作对流免疫电泳,检测血清特异性抗体,1/2~1小时出报告,阳性率80%以上。

(7)循环抗原测定 循环抗原是存在于病人血与尿中的特异性抗原物质,循环抗原阳性,说明宿主体内存在有活的血吸虫感染,具有考核药物疗效的价值。

5.肠镜检查及肠粘膜活组织检查 疑似血吸虫的而反复大便检查虫卵阴性者适用肠镜检查。可见肠粘膜有黄斑、息肉、瘢痕、肥厚、充血、水肿、溃汤等改变。自虫卵堆积处(黄斑及粘膜增厚处)取米粒大小的粘膜组织压片,在显微镜下检查,可查到成堆的虫卵,阳性率在90%以上;在直肠粘膜活检中所见虫卵多成黑色死卵与空卵壳,活卵较少。为此,仅凭活检出卵对近期变性虫不易区别,又因死卵于治疗后可长期留在肠壁中,久不消失,故认为对疗效考核只能作参考。活检时应充分止血,轻取组织、切忌撕拉,以防止出血与穿孔。

6.其它检查,供诊断参考

(1)血象 急性期白细胞总数及嗜酸性粒细胞显著增多,白细胞总数多在10~30×109/L,嗜酸性细胞常占20~40%或更高,有时可达80%以上。部分病人嗜酸性粒细胞增高不显著。慢性期嗜酸性粒细胞轻度增多。晚期因脾功能进,白细胞明显减少,并伴有贫血及血小板减少

(2)肝功能试验 急性期多因虫卵刺激导致网状内皮细胞增生,故血清球蛋白显著增高,蛋白电泳显示丙种蛋白增高,由于部分病人α2球蛋白增高,嗜异性凝集试验呈阳性反应,晚期及少数慢性期病人由于肝硬化的存在,血清白蛋白明显降低,白蛋白与球蛋白有倒置现象。血清丙氨酸转酶多正常或轻度增高。

[鉴别诊断]

(一)急性血吸虫病 须与败血症疟疾伤寒与副伤寒急性粟粒性肺结核病毒感染,其它肠道疾病鉴别。主要根据籍贯、职业、流行季节,疫水接触史、高热、肝脏肿大伴压痛、嗜酸性粒细胞增多,大便孵化阳性为鉴别要点。

(二)慢性血吸虫病 须与慢性菌痢、阿米巴痢疾溃疡性结肠炎肠结核直肠癌等病鉴别。粪便孵化血吸虫毛蚴阳性可确诊。嗜酸性粒细胞增生有助于本病之诊断。肠镜检查及组织检查可有助于确诊。粪便常规检查、培养、X线钡剂灌肠,诊断性治疗有助于诊断与鉴别诊断。

(三)晚期血吸虫病 须与门脉性肝硬变及其它原因所致的肝硬变鉴别。血吸虫病肝硬变的门脉高压所引起的肝脾肿大、脾水、腹壁静脉怒张改变较为突出,肝细胞功能改变较轻,肝表面高低不平。门静脉性肝硬变表现为乏力厌食黄疸血管痣、肝肿大显著甚至缩小,不易摸到表面结节,且有活动性肝功改变,如转氨酶增高等。

(四)异位血吸虫病肺血吸虫病须与支气管炎、粟粒性肺结核,肺吸虫病鉴别。急性脑血吸虫病应与流行性乙型脑炎鉴别。慢性脑血吸虫病应与脑瘤及癫痫鉴别。

尾蚴性皮炎需与稻田皮炎鉴别。稻田皮炎由寄生于牛、羊、鸭等动物的门静脉中的动物血吸虫尾蚴侵袭皮肤引起,多见于我国东南、东北、西南各省市。宿主排卵入水、孵出毛蚴、入椎实螺,后尾蚴逸出螺体。人接触尾蚴后便立即进入皮肤、引起皮炎。皮炎初见呈红点,逐渐扩大变为红色丘疹,皮疹一周后消退,尾蚴被消灭,病变不再发展。

[治疗]

(一)支持与对症疗法急性期持续高热病人,可先用肾上腺皮质激素解热剂缓解中毒症状和降温处理。对慢性和晚期患者,应加强营养给予高蛋白饮食和多种维生素,并注意对贫血的治疗,肝硬变有门脉高压时,应加强肝治疗,以及外科手术治疗。患有其它肠道寄生虫病者应驱虫治疗。

(二)病原疗法

(1)吡喹酮( Pyquiton)为吡嗪化合物,无色无臭结晶粉末。微溶于乙醇,不溶于水。对幼虫、童虫及成虫均有杀灭作用。口服后容易从肠道吸收,于5/2小时左右血浓度达最高峰。体内分布以肝脏浓度最高,代谢产物于24小时内从尿中排出。目前所用国产普通片肠溶片,各含药物0.2及0.05g 。对急性血吸虫病临床治疗总药量为120mg/kg,儿童为140mg/kg,分~6日服,每日~3次,治愈率100%。对慢性与晚期病人,一疗程总剂量成人60mg/kg,儿童70mg/kg,分~2日服,每日3次。副作用少而轻,可有头昏、乏力、出汗轻度腹疼等。本药具有高效,低毒、疗程短的优点,是目前较理想的抗血吸虫药物。

(2)硝硫氰胺(nighiocyamine,amoscanate):为橙黄色粉末,不溶于水。系一种广谱驱虫药,动物试验对四种血吸虫均有作用。口服后从小肠吸收,体内分布在肝脏浓度最高,由胆汁和尿排泄,经胆汁排泄的部分可再吸收,进行肝-肠循环。部分可通过血脑屏障进入脑组织。治疗总剂量为7mg/kg,最高不超过350mg,分为三等分,每晚睡前服。疗程中宜低脂饮食,忌烟酒。适用于各期血吸虫病,远期疗效85%。肝炎未满1年、慢性肝炎、肝硬化,晚期血吸虫病有肝功能明显减退,有精神病史及神经宫能症,妇女在妊娠哺乳期忌用。有器质性心脏病者慎用。药物副作用有头昏、乏力、眩晕、走路漂浮感、多梦纳差恶心、腹泻、腹痛、肝区痛等;少数有肢体麻木,肌颤、眼球震颤、早搏、心律失常等,停药一周消退。少数病人可出现黄疸及肝功改变。偶见阿一斯二氏综合征。

(3)双羟萘酸副品红(pararosnailline,pamoate,双副)是一种多苯甲烷类红色染料。能抑制乙酰胆碱酯酶,引起内源性乙酰胆碱蓄积,致使吸盘麻痹,虫体瘫痪,合抱分离与肝移。对各期血吸虫病均有较好疗效。每片0.1g,每日总量50~60mg/kg,分3次服,连服20或28天为一疗程。远期疗效达90%以上,药物副作用有头昏、眼花、视力模糊、乏力、心悸消化道症状等反应;严重者可有全身皮疹、粒细胞缺乏症过敏反应。对有肝、肾功能障碍者慎用。

(4)呋喃丙胺(furpromide)与敌百虫(dipterex)联合疗法:呋喃丙胺无臭无味,口服后主要从小肠吸收,进入肠系膜上静脉与门静脉系统,对血吸虫成虫及童虫均有杀灭作用,因在消化道上部被降解,故对寄生在肠系膜下静脉及其分枝的虫体影响不大,单独应用临床疗效差。敌百虫抑制虫体胆碱脂酶活力,引起虫体麻痹与肝移,两药联合应用有协同作用。呋喃丙胺疗程10天,每天量成人60mg/kg,儿童70mg/kg,成人最大量不超过每日g,首1~2日给半量以减轻反应,以后为全量连用8天。

敌百虫毒性较低,在碱性溶液中易水解成敌敌畏增加毒副作用。两药合用有协同作用,敌百虫肛栓每个g,在呋喃丙胺疗程的第2~3天开始,每晚用栓剂1个放入直肠离肛门10cm处,垫高臀部侧卧半小时,共用3次,虫卵转阴率达90%,敌百虫肌注每日~150mg,疗程3天。

副作用:呋喃丙胺可引起食欲减退,恶心,呕吐、腹痛,腹泻血便等胃肠道反应;并可引起肌痉挛以及神经精神症状,上述反应均能自行缓解,严重时终止治疗。敌百虫可引起头昏、头痛失眠多汗流涎等胃肠道症状,对症进行处理后缓解,不影响继续治疗。个别病人可引起阿一斯二氏综合征,可应用阿托品解磷定解毒药等治疗,并停用敌百虫治疗。联合治疗对精神病史神经官能症,溃疡病、肾炎、肝炎等疾病时忌用。

其它抗血吸虫药:有口服的没食子酸锑钠(sodium antimony subgallate、锑--273)和静脉注射的洒石酸锑钾两种。目前已少用。

【防治】

1.消灭传染源 人畜同步化疗是控制传染源的有效途径。吡喹酮是当前治疗血吸虫病的首选药物,具有安全有效,使用方便的特点。人群化疗措施分为全民化疗,选择性化疗和高危人群化疗三种。各地可根据当地的流行程度,因地制宜。

2.切断传播途径

(1)灭螺:灭螺是切断血吸虫病传播的关键,主要措施是结合农田水利建设和生态环境改造,改变钉螺孳生地的环境以及局部地区配合使用杀螺药。目前世界卫生组织推荐使用的化学灭螺药为氯硝柳胺。在短期内不易消灭钉螺的湖沼洲滩地区,采用建立“安全带”的方法,即在人畜常到的地带(称易感地带)反复灭螺,以达到预防和减少感染的目的。

(2)粪便管理:感染血吸虫的人和动物的粪便污染水体是血吸虫病传播的重要环节,因此,管好人、畜粪便在控制血吸虫病传播方面至关重要。由于人尿尿素分解后产生的氨能杀灭虫卵,因此采用粪、尿混合贮存的方法杀灭粪便中的虫卵,有助于控制血吸虫病的传播。

(3)安全供水:结合农村卫生建设规划,因地制宜地建设安全供水设施,可避免水体污染和减少流行区居民直接接触疫水的机会。尾蚴不耐热,在60度的水中会立即死亡,因此家庭用水可采用加温的方法杀灭尾蚴。此外,漂白粉碘酊及氯硝柳胺等对尾蚴也有杀灭作用。

3.保护易感者 人类感染血吸虫主要是人的行为所致。加强健康教育,引导人们改变自己的行为和生产、生活方式,对预防血吸虫感染具有十分重要的作用。对难以避免接触疫水者,可使用防护药、具,如穿长统胶靴、经氯硝柳胺浸渍过的防护衣或涂擦苯二甲酸二丁酯油膏等防护药物。由我国学者自行研制的青蒿素衍生物蒿甲醚和青蒿琥酯对童虫有很好的杀灭作用,对已接触过疫水者,在接触疫水后第7天至第10天服用青蒿琥酯,成人每次服300mg,儿童按 6mg/kg体重计算,以后每周服用1次,离开疫水后再加服1次,可达到早期治疗的目的。

血吸虫病的防治是一个复杂的过程,单一的防治措施很难奏效。世界卫生组织针对血吸虫病防治工作于1984年提出了人畜化疗结合健康教育,辅以局部或季节性灭螺的策略。目前我国防治血吸虫病的基本方针是“积极防治、综合措施、因时因地制宜”。积极防治是指积极治疗病人和开展各种预防措施,综合措施是指治疗病人、病畜、灭螺、防护、粪管、水管及宣传教育同时进行的措施,因时因地制宜是指在不同类型流行区,根据不同的流行因素,采取不同的防治策略,如在钉螺难以控制的湖沼地区和大山区,采取以化疗为主导和有重点的消灭钉螺,而不是强调以消灭钉螺为主的综合措施。

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