小儿嗜血流感杆菌肺炎

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嗜血流感杆菌肺炎(hemophilus influenzal pneumonia)是由嗜血流感杆菌所引起。多见于4岁以下婴幼儿,偶见于新生儿及成人,常并发于流感病毒葡萄球菌感染的病人。1892年Pfeiffer首次从流行性感冒患者鼻咽部分泌物中分离到本菌,被误认为流感病原体而定名,一直沿用至今。症状体征X线检查结果与其他细菌性肺炎不易鉴别。

目录

小儿嗜血流感杆菌肺炎的病因

(一)发病原因

嗜血流感杆菌为革兰阴性短小杆菌,分为a、b、c、d、e、f 6个血清型,其中以b型致病为最强,次为f型,临床近95% 的重症嗜血流感杆菌感染是由b型引起。在儿童致病的还有NT型(不定型)。正常人鼻咽部HI带菌率达25% ~40%,婴幼儿可高达50%以上,大多是无荚膜菌株

年龄越小,感染Hib危险性越大,其发病率越高。人类是Hib惟一已知的宿主。Hib较广泛地寄居于正常人的上呼吸道,主要通过空气飞沫或接触分泌物传染,新生儿可通过母亲产道感染。感染多呈散发,在咽喉部获得感染, 可导致咽喉无症状携带,并可持续数月, 在感染者中少数人发生侵袭性疾病。常年都有发病,但通常是秋季开始上升,冬季达到高峰。嗜血杆菌在呼吸道成功定植并继发引起呼吸道感染的原因, 主要与环境温度、呼吸道黏膜特异性免疫功能以及菌株自身抗原性强弱等因素有关。由它所致感染中,以呼吸道感染居多。遗传因素可能有较重要的作用。另外疾病因素如先天性免疫缺陷病、先天性或功能性无脾症、早产营养不良等均可导致Hib 感染的危险性增加。近年来因为大量广谱抗生素的应用、白血病或其他恶性淋巴瘤患儿长期应用免疫抑制药,以及气管插管的增多等因素,使Hib感染有增加趋势。

(二)发病机制

最易受侵犯者为婴幼儿、老年人、免疫功能低下者(肿瘤糖尿病病人等)。这些人常常发生流感嗜血杆菌肺炎败血症全身感染内毒素为重要致病因素,内毒素即可使实验动物死亡。有荚膜菌,特别b型可引起原发性感染。无荚膜菌多引起继发性感染,可继发于流行性感冒麻疹百日咳支气管炎的患者。感染后可产生抗荚膜特异性抗体而获得保护性免疫力。

1.致病机理 流感嗜血杆菌通过其丝状菌毛黏附于口腔及鼻咽部上皮细胞,分泌IgA蛋白酶,防止SIgA对其作用。流感嗜血杆菌产生内毒素的类脂A成分(脂多聚糖LOS)、糖蛋白相关因子或称为低分子葡萄糖肽,可抑制上皮细胞纤毛运动,使流感嗜血杆菌不被排出气道。b型菌株的荚膜多糖有抗吞噬作用,使Hib逃避宿主吞噬细胞的清除作用。再通过丝状菌毛或黏附因子与呼吸道上皮细胞腺结合。流感嗜血杆菌定植后穿入呼吸道上皮细胞屏障,可在局部生长繁殖并向邻近组织扩展,引起呼吸道疾病,也可侵入血流引起败血症,引起全身病变,可通过血行侵入中枢神经系统,引起脑膜炎

2.免疫反应 荚膜抗原杀菌抗体补体、吞噬细胞及中性粒细胞在抗感染免疫中起着重要作用。流感嗜血杆菌感染后诱生的抗荚膜杀菌抗体水平,在<2岁儿童低下,在年长儿则较高。高水平的抗LOS抗体、抗OMP抗体有助于防止Hib疾病复发。补体通过调理作用促进吞噬细胞的杀菌作用。在感染的早期以替代途径活化为主,在感染的后期则依赖于经典途径的作用。在先天性补体成分缺乏症的小儿,如C2、C3、C4或C3b灭活因子缺乏症的小儿,对流感嗜血杆菌感染的易感性增高。在体内主要是由单核-巨噬细胞系统起清除流感嗜血杆菌的作用。脾切除的小儿,对流感嗜血杆菌感染的易感性增高。

小儿嗜血流感杆菌肺炎的症状

通常发生于1岁左右儿童。起病较缓,病程为亚急性,在免疫低下患者亦多急性起病。

症状

临床常表现为痉挛性咳嗽及较重的全身中毒症状

起病前常有上呼吸道感染症状,如感冒。继之出现寒战高热咳脓痰呼吸急促发绀等症状。

咳嗽:痉挛性咳嗽,似百日咳,有时像毛细支气管炎

全身中毒症状:中毒症状明显。如发热、呼吸急促,甚至呼吸衰竭。病程长达数周之久,严重者出现心力衰竭心包填塞表现。

易并发脓胸脑膜炎败血症心包炎等。易后遗有支气管扩张症

体征

可见支气管肺炎肺实变体征,可闻管状呼吸音湿啰音等。50%左右早期出现胸腔积液。约20%发生脓胸。肺炎吸收后可形成肺大疱X线胸片可呈支气管肺炎、大叶性肺炎肺段实变改变。

诊断

根据临床特点、症状和体征,结合周围血象和胸部X线检查,进行细菌培养病毒分离,或病毒血清学检查免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血凝抑制试验等,可确定病因诊断。流感嗜血杆菌肺炎的确诊,有赖于痰培养

小儿嗜血流感杆菌肺炎的诊断

小儿嗜血流感杆菌肺炎的检查化验

1.血象:血白细胞轻症者可在正常范围,白细胞计数可增至(20~70)×109/L,多数在(1.5~2)×109/L,伴有淋巴细胞的相对或绝对升高。

2.病原学检查 实验室检查中最重要的是病原学检查,可取血、咽分泌物、痰、脑脊液胸腔积液心包液、关节液气管吸出物等标本进行涂片细菌,或用含有Levinthol原液的特殊Hi 培养基进行培养,可应用Hib抗血清、α-f多价抗血清进行进一步分型。

痰液检查:是最常用的方法。一般需连续2次或2次以上的痰培养结果。流感嗜血杆菌肺炎的确诊,有赖于痰培养。如同时血或胸腔积液培养阳性则更有意义。婴儿不易将痰咳出,可采用消毒导管吸出支气管分泌物作培养。

血培养:对诊断很重要,通过血培养结果不仅可以了解有无菌血症的存在,而且还可以估计预后。如发现革兰阴性短杆菌有助于诊断。

脑脊液检查:蛋白增多,糖和氯化物减少,白细胞增多达1000×106/L以上,多核细胞占多数。

胸腔积液检查或肺穿刺液的病原学检查也有诊断价值。

3.细菌抗原检查 由于流感嗜血杆菌为上呼吸道常见菌群,诊断呼吸道Hib感染时不宜用鼻咽部标本进行抗原检测,可用鼻窦穿刺液、气管支气管抽取液、支气管肺泡灌洗液进行检查,这些标本取材较困难,一般常用血及尿液标本进行检查即可。

(1)荚膜抗原:Hib在生长期间分泌b型多糖荚膜。可应用ELISA方法、乳胶颗粒凝集试验、协同凝集试验、对流免疫电泳等方法测定血清、脑脊液、尿液、心包液、关节液等标本中b型多糖荚膜抗原。在Hib脑膜炎,脑脊液中荚膜抗原阳性率90%。

(2)外膜蛋白(OMP)抗原:应用双抗体夹心的ELISA方法测定Hib的OMP抗原,用两种针对不同抗原决定簇单克隆抗体(包被抗体与酶标抗体)应用可提高检查的敏感性。

(3)磷酸聚核糖核糖醇:采用对流免疫电泳,胶乳凝集,协同凝集和ELISA检查脑脊液、血液和浓缩的尿液中Hib的特异抗原磷酸聚核糖基核糖醇,均可辅助临床诊断

4.血清学检测 可应用ELISA等方法测定b型多糖荚膜抗体。可用放射免疫方法测定抗Hib多糖(Hib-PRP)抗体。也可用间接ELISA方法测定Hib的特异性抗OMP的IgGIgM。在感染急性期,抗OMP-IgM水平高于同年龄平均值2个标准差,或双份血清抗体升高3~4倍以上可诊断为Hib感染。

5.免疫学检查 用酶联免疫吸附试验检测特异性IgM抗体,用反向血凝试验检测细菌抗原,比细菌培养更快获得结果

6.分子生物学检查 应用DNA分子杂交技术、PCR方法测定临床标本中流感嗜血杆菌DNA特异性片段,特异性及敏感性较高,但尚不够稳定,仍在研究中。

7.X线胸片 可呈支气管肺炎大叶性肺炎肺段实变改变。下叶肺部多受累,也可呈弥漫性支气管肺炎或毛细支气管炎改变。肺炎者X线表现与肺炎球菌肺炎相似。

小儿嗜血流感杆菌肺炎的鉴别诊断

与其他病原引起的小儿肺炎相鉴别,如溶血性链球菌肺炎链球菌和葡萄球菌等;病毒病原体的肺炎,主要有RSV、腺病毒副流感病毒、甲型和乙型流感病毒等。主要依赖实验室检查结果鉴别。

临床所见绝大多数为细菌、病毒、衣原体支原体立克次体真菌寄生虫等引起的感染性肺炎,其中以细菌最为常见。肺炎的病原体因宿主年龄、伴随疾病免疫功能状态、获得方式(社区获得性肺炎或医院内肺炎)而有较大差异。社区获得性肺炎的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌化脓链球菌军团菌厌氧菌以及病毒、支原体和衣原体等,而医院内肺炎中则以绿脓杆菌与其他假单胞菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟与产生肠杆菌变形杆菌、耐甲氧西林金葡菌(mrsa)和真菌等常见。吸入性肺炎大多数为厌氧菌感染

小儿嗜血流感杆菌肺炎的并发症

婴儿多并发脓胸心包炎会厌炎(发热咽痛,由于局部严重肿胀可导致呼吸道堵塞,为本病死亡的主要原因)、败血症脑膜炎(婴幼儿的化脓性脑膜炎60%以上由本菌引起,致病菌多为b型菌)及化脓性关节炎(可单一关节也可多关节受累)。易后遗支气管扩张症流感嗜血杆菌还可引起其他化脓性感染:阑尾炎胆道感染蜂窝织炎鼻旁窦炎、骨髓炎附睾炎乳突炎等。

小儿嗜血流感杆菌肺炎的预防和治疗方法

1.嗜血流感杆菌疫苗 接种疫苗是预防感染的主要措施。其中b型流感嗜血杆菌荚膜多糖疫苗是应用最广泛的一种新型耦联疫苗。世界卫生组织已确认这一疫苗的预防效果及安全性,并主张在全球范围内的婴儿群体中广泛应用。Hib荚膜多糖疫苗(PRP)已在美国批准使用,并证实对2岁以上小儿安全有效。应注意的是幼婴体内合成抗PRP抗体的能力很不完善,初染嗜血流感杆菌痊愈后还可能第2次甚至第3次发生再感染。后试用了多种结合疫苗,即PRP与白喉类毒素破伤风类毒素,或百日咳脑膜炎奈瑟菌B群的外膜蛋白等组成结合疫苗,明显地提高了免疫效果,保护率提高到80%~90%。

2.抗生素 可消除口咽部携带Hib。利福平每天20mg/kg,连用4天。也可肌注丙种球蛋白,或应用细菌多糖免疫球蛋白(BPIG),可产生对b型菌株感染的有效保护。对所有侵入性Hib感染的小儿,也均应在完成抗生素治疗之前或之后服用利福平,因为应用抗生素治疗后并不能肯定地将鼻咽部的细菌完全清除。

3.哺乳喂养对< 6 月龄儿童提供> 90%的保护率,提示乳汁中抗体对鼻咽定居Hib可能有影响。

4.秋冬季节要注意预防流感嗜血杆菌的侵袭。应彻底治愈患者,使其病原菌确切阴转。在感冒流行期间,要少去人群密集的地方,注意防寒保暖,保持室内空气通畅。

小儿嗜血流感杆菌肺炎的西医治疗

(一)治疗

一、药物治疗

1.抗生素治疗 轻症者可口服用药,重症者则应静脉给药。

氨苄西林(氨苄青霉素):体重在20kg以下儿童每天按100mg/kg静脉注射氨苄青霉素,20kg以上儿童和成年人用量为250mg~1g,每6小时1次。口服羟氨苄青霉素,20kg以下儿童20~40mg/kg,每日3次;20kg以上儿童和成年人250~500mg,每日3次;

氯霉素新生儿每天15mg/kg,年长儿每天30~50mg/kg;

庆大霉素:首次剂量为每天2.5mg/kg,以后为每天5mg/kg,疗程为10~14天。肌注或静脉给药,以静脉给药为佳。

阿莫西林:对小于20kg儿童,可予20~40mg/kg口服,每日3次;对大于20kg儿童及成人,可予250~500mg,每日3次。

2.当细菌对氨苄西林(氨苄青霉素)耐药时,可改用头孢菌素类。

头孢塞肟钠,50~150mg/(kg.d),静脉点滴

磺胺甲基异啰唑/甲氧苄氨嘧啶(SMX/TMP):儿童每日mg/40mg/kg,口服或静脉注射,成人则为口服1~2片(每片为160mg/800mg),每日2次;

头孢呋辛:0.25~1g静脉注射,每6小时1次;

头孢克罗:儿童每日~40mg/kg,分3次口服,成人500mg口服,每6小时1次;

强力霉素:100mg口服,每日2次(8岁以下儿童忌用)。

3.当β-内酰胺酶阳性或结果不明时,可使用加入抑制β-内酰胺酶的制剂(如棒酸舒巴坦)和第三代头孢菌素

二、免疫疗法 可用Hib外膜蛋白单克隆抗体、细菌多糖免疫球蛋白及正常人血丙种球蛋白等。用超免疫球蛋白制剂作被动免疫疗法, 对高危婴儿侵袭性Hib疾病可提供长达4个月的保护期。

(二)预后

婴幼儿免疫功能低下,故严重感染者均有一定的病死率肺炎死率在10%~30%。一般得到及时诊治,预后良好。预后的好坏和患者原来的健康状况有关。 重症肺炎是导致小儿死亡的主要原因。而幸存者中有30%~50%会留下后遗症

小儿嗜血流感杆菌肺炎的护理

如果孩子患上肺炎之后,除了药物治疗外,家庭护理对疾病的预后也起着至关重要的作用。父母应做好以下护理工作:

要保持安静、整洁的环境,保证患儿休息。室内人员不要太多,探视者逗留时间不要太长,室内要经常定时通风换气,使空气流通。

加强皮肤口腔护理,尤其是汗多的患儿要及时更换潮湿的衣服,并用热毛巾把汗液擦干,这对皮肤散热及抵抗病菌有好处。对痰多的患儿应尽量让痰液咳出,防止痰液排出不畅而影响肺炎恢复。在病情允许的情况下,家长应经常将小儿抱起,轻轻拍打背部,卧床不起的患儿应勤翻身,这样也可使痰液容易咳出,有助于康复

保持呼吸道通畅,小儿患肺炎时,肺泡气体交换受到限制,体内有不同程度的缺氧。如果鼻腔阻塞或气管、支气管内有大量痰液,会影响空气的吸入,加重缺氧。因此,家长要及时为患儿清除鼻分泌物并吸痰以保持呼吸道通畅。室内要保持一定的湿度,避免空气干燥,有利于痰液咳出。

按时服药、打针,以免影响疗效。由于小儿抗病能力较差,尤其是小婴儿病情容易反复,当家长发现小儿呼吸快,呼吸困难口唇四周发青,面色苍白发绀时,说明患儿已缺氧,必须及早抢救。

小儿嗜血流感杆菌肺炎吃什么好?

应注意合理的营养及补充足够的水分。肺炎患儿常伴有高热、胃口较差、不愿进食,所以饮食宜清淡、易消化,同时保证一定的优质蛋白。伴有发热者,给予流质饮食(如人乳、牛乳、米汤、蛋花汤、牛肉汤、菜汤、果汁等),退热后可加半流质食物(如稀饭、面条、蛋糕之类的食品),因为肺炎患儿水分的蒸发比平时多,故必须补充适量的糖盐水。

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