传染病学/细菌性痢疾的鉴别诊断

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急性细菌性痢疾 应同其它病因所致的急性腹泻相鉴别。

(一)阿米巴痢疾(又称肠阿米巴病)其鉴别见下表。

表 菌痢同阿米巴痢疾的鉴别

细菌性痢疾 阿米巴痢疾
病原
流行病学
潜伏期
临床表现
粪便检查
乙状结肠镜检
志贺菌
散发或流行
1~7日
起病急,多有发热毒血症腹痛腹泻较重,便次频繁
里急后重明显
左下腹压痛明显
外观多呈粘液脓血便,量少,镜检可见大量脓细胞、少量红细胞巨噬细胞
主要为肠粘膜弥漫性充血水肿、浅表溃疡
溶组织阿米巴原虫
散发
数周至数月
缓起,多无发热
腹痛轻,便次少
不明显
右下腹轻度压痛
量多,呈暗红色果酱样,有特殊臭味,红细胞多于白细胞,可见夏科雷登结晶,可找到溶组织阿米巴滋养体
散发性、潜形溃疡,周围红晕,溃疡间肠粘膜大多正常

(二)沙门菌肠炎 鼠伤寒杆菌、肠炎杆菌等常为其病原,其胃肠型主要临床症状同急性非典型型菌痢相似,但粪便多样化,一般抗菌药物疗效差,粪便培养可分离出沙门菌,或从该病的败血症型患者血中培养出致病菌

(三)副溶血性弧菌肠炎 此种肠炎由副溶血性弧菌(嗜盐杆菌)引起。为细菌性食物中毒中常见的一种类型。其临床特征:有进食海产品或腌渍食品史;同餐者同时或先后迅速发病;主要症状为阵发性腹部绞痛恶心呕吐,多无里急后重;粪便呈粘液血性、血水或洗肉水样,有特殊臭味;取患者吐泻物或可疑食物进行细菌培养有确诊价值。

(四)霍乱副霍乱 病前一周来自疫区,或者与本病患者及其污染物有接触史。突然起病,先泻后吐,常无恶心腹痛等症状,粪呈米泔样或黄水样。重症病例可致外周循环衰竭。粪便或沤吐物中检出霍乱弧菌或爱尔托弧菌

(五)空肠弯曲菌肠炎 该病于发达国家发病率高,甚至超过菌痢,主要临床表现与菌痢类似,尚伴咽痛肌痛关节痛背痛等症状。粪便在微需氧或厌氧环境中培养可检出该菌,或者双份血清特异性抗体效价增长4倍以上,有诊断价值。

(六)病毒性肠炎 多由轮状病毒、Norwalk病毒年致急性肠道感染,有其自限性消化道症状轻,粪便镜检无特殊,电镜或免疫学方法查及病毒或病毒颗粒可确诊,双份血清特异性抗体效价4倍以上增长有诊断意义。

此外急性菌痢应同肠套叠耶尔森菌病、产肠毒性大肠杆菌肠炎、类志贺毗邻单胞菌腹泻、亲水单胞菌腹泻等疾患相鉴别。

中毒性菌痢应与下列病症相鉴别:

(一)高热惊厥 此症多见婴幼儿,既往多有高热惊厥且反复发作史,常可寻找出引起高热惊厥的病因及诱发因素。一经退热处理后惊厥即随之消退。

(二)中毒性肺炎 此种肺炎病前多有受凉史,多伴感染性休克肺炎症状与体征,出现较早,胸部X光片提示肺部感染证据。无典型肠道感染的临床表现。粪便(包括肛试)检查无特殊发现。

(三)流行性乙型脑炎(简称乙脑)夏秋季节发生的中毒性菌痢需同乙脑相鉴别。乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程,其极重型亦需2~3天,较中毒生菌痢为晚。粪便(包括肛试与灌肠)镜检无异常;细菌培养阴性。脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变;乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值。

(四)脑型疟疾 需与脑型毒痢相鉴别。来自疫区,结合发病季节,以间歇性突发性发冷、发热、出汗后退热的临床特征,血片或骨髓片中找到疟原虫可确诊。

(五)脱水休克 主要因频繁吐泻史所致低血容量性休克。先有脱水,后发生休克。脱水一旦被纠正休克即随之纠正。

(六)重度中暑 有高温接触史。肛温超高热皮肤灼热无汗,可伴抽搐昏迷神经系统症状,但无定位体征。将患者移至阴凉通风处,病情可迅速缓解。外周血象、粪便与脑脊液检查无异常。

慢性菌痢应同下列疾病相鉴别

(一)慢性阿米巴痢疾 其鉴别要点与急性期大致相同。

(二)慢性非特异性溃疡性结肠炎此病患者一般状况较差,症状迁延不愈,抗生素治疗无效。粪便培养多次均无致病菌。肠粘膜出血点、质脆,接触易出血。钡灌肠或全消化道钡透检查,肠粘膜皱纹消失,晚期结肠袋消失,结肠变短,管腔狭窄为其特征。

(三)肠结核 多继发于肺结核,痰抗酸染色或24小时痰浓集法可查见结核杆菌,肠道病变多在回盲部,故右下腹压痛或扪及肿块,钡剂灌肠X线检查有助于诊断。

(四)直肠癌结肠癌 多见于中老年人,并发局部感染时酷似菌痢,需依据肛门直肠指诊、肠镜及肠粘膜活检等手段确诊。

(五)肠道菌群失调 由于滥用抗药物或者广谱抗药物使用时间较长,易引起菌群失调。主要为肠道杆菌减少或消失,代之金葡萄、真菌(主要为白色念珠菌)及某些革兰阴性菌厌氧菌感染,表现炎腹泻不愈,大便性状可因病原不同而异,以乳幼儿、年老体弱者多见。

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