副霍乱

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霍乱副霍乱是由霍乱弧菌古典生物型和艾尔托(ElTor)生物型所引起的烈性肠道传染病弧菌产生的肠毒素是致病的主要因素。临床表现轻重不一,病情严重者有剧烈泻吐、米泔样便、大量水和电解质的迅速丢失、低容量休克代谢性酸中毒急性肾功能衰竭等。未经治疗或治疗不及时者病死率较高。

发病多在夏秋季节,流行地区全年均可发生,多见于沿海、江河、水网地区。

【诊断要点】

一,流行病学资料

夏秋季节,在流行区有无密切接触史1周内有喝生水、食物不洁、聚餐史、周围环境及个人卫生条件差有助诊断。

二、临床表现

潜伏期短者数小时,长者3d--5d,一般为1d--2d。

(一)典型临床症状先泻后吐,全身中毒症状不明显,多数病人无发热。也无明显腹痛里急后重症状,排便次数常不大多(个别病人大便失禁,无法计数),但排泄量大,初为泥浆样或稀水样便,有粪质,而后很快呈米泔样或无色水样、洗肉水样便,无明显粪臭,病人很快出现脱水电解质紊乱酸中毒循环衰竭。病人烦躁不安口渴、声音嘶哑、耳鸣呼吸增快、神志不清或表情淡漠,皮肤皱缩、眼窝凹陷、面颊深凹、四肢湿冷、尿量减少、尿闭等症状,也可出现肌肉痉挛、疼痛、肌张力减低、鼓肠、心律不齐等。

(二)非典型症状病人轻微不适,每日腹泻数次,大便稀薄,有粪质,偶有恶心呕吐。一般48h内腹泻即止。

三、实验室检查

(一)血液检查由于失水,周围末梢血液浓缩,白细胞红细胞计数显著升高。脱水期血清钾、钠、氯化物降低,肌苷尿素氮增加,二氧化碳结合力降低。

(二〕粪便检查常无红自细胞

(三)细菌学检查霍乱病人粪便中含有弧菌,未接受抗生素治疗者排菌时间可持续5d--8d,5d后菌量迅速减少;使用有效抗生素后lh,细菌即很快减少。

1.悬滴检查取粪便标本在暗视野显微镜下作悬滴检查,可见细菌呈穿梭状(或流星状)运动。

2.直接涂片检查取粪便标本直接涂片,革兰染色镜检,可见排列成鱼群状的霍乱弧形菌。

3.增菌培养标本接种于pH8.4的碱性蛋白胨水中培养37℃培养6h--8h,涂片镜检易检出细菌。

(四)血清学检查

1.血清凝集试验病程6d左右血清凝集效价在1:1100以上为阳性。

2.免疫荧光试验标本经增菌培养,加入特异性荧光杭体,培养4h--6 h后,用荧光显微镜观察,可见特殊的荧光菌球

3.鉴定试验分离后作糖发酵试验、霍乱红试验、血清凝集试验,培养出O1群霍乱弧菌,或O139弧菌可确诊。

4.制动试验将暗视野显微镜下见穿梭运动的标本,用O1抗血清与标本混合后,穿梭运动受到抑制,说明此菌是O1群,提示为霍乱弧菌。l992年以来,在印度东南部及孟加拉有O139 弧菌引起成人典型霍乱流行,所以如果动力试验阳性,而制动试验阴性,若与O139 抗血清制动试验阳性。临床表现典型,仍应诊断为霍乱。

【治疗】

一、一般治疗

对患者应严格隔离,卧床休息,流质饮食,切忌停食。

二、补液疗洁

霍乱病人,特别是重型病人及时而适当的液体和电解质的补充是治疗取得满意疗效的关键。

(一)静脉补液输液量和输入速度应根据失水程度而定。

1.轻度脱水24h输液量应为2000ml--4000ml,先输入生理盐水或平衡盐液,后输葡萄糖溶液。

2.中度脱水24h输液量4000ml--8000ml ,先快速滴人生理盐水或平衡盐液。血压恢复正常后酌情减速,改为3:2:1液体(5%葡萄糖溶液3份,生理盐水2份,11.2%M乳酸钠或1.4%碳酸氢钠1份)静脉滴人。

3,重度脱水24h输液量8000ml--12000ml,先用生理盐水或平衡盐液,在输液的开始阶段快速、足量补液是纠正虚脱的关键,补液量的不足和时间的拖延,可促使急性肾功能衰竭的发生。补液量过多或速度过快易招致肺水肿的发生。因此,补液时注意观察颈静脉充盈情况和肺部反复听诊可避免肺水肿的发生,血压正常后改用3:2:1液。

迅速纠正代谢性酸中毒,也是治疗成功的重要条件,碳酸氢钠的补充能迅速纠正酸中毒。乳酸盐和醋酸盐可代替碳酸氢钠。

在补液、纠酸的同时,也应重视钾盐的补充,可由静脉或口服给予,静脉补液500ml加10ml--15ml的氯化钾液。

(二)口服补充口服补液配方可按每公斤水内加葡萄糖20g、氯儿钠3.5g,碳酸氢钠2.5g和氯化钾1.5g。由于急性霍乱病人口服氯化钠溶液不能吸收,但钾和碳酸氢盐可以吸收,葡萄糖溶液则可促进氯化钠和水分的吸收。因此,对轻症或中度病人可以仅给予口服补液治疗。因其使用方便,效果好,价格低,世界卫生组织推荐使用口服补液,特别是在发展中国家更为适用。口服液体量为:在第一个h成人每小时约700ml ,儿童每小时15ml/kg--25ml/kg,腹泻严重时,液量可适当增加。以后每6h口服量为前一个6h出液量的l.5倍计算。每6h的出入液量应予记录。

三、抗菌治疗

虽然及时而适当的补液可使所有病人基本上获愈,但抗菌药物的应用可明显地使腹泻时间缩短和粪便量减少,使弧菌较早地自粪便中消失。必须指出,抗菌药物的应用不能代替补液治疗,只能作为有效的辅助治疗之一。

(一)四环素族抗生素霍乱弧菌对四环素族药物敏感,四环素为治疗霍乱的首选药物之一。成人每6h口服0.5g,儿童每6h口服12.5mg/kg,连服4d。由于霍乱弧菌已有部分对四环素耐药强力霉素二甲胺四环素可以应用,强力霉素顿服200mg--300mg或首日200mg,次日100mg,疗效与四环素相仿,而且对有肾功能衰竭者比较安全。

(二)痢恃灵痢特灵的临床疗效与四环素相仿,但排菌时间较长。成人剂量为O.2g,每日3次,连服3日。

(三)磺胺类药物复方新诺明每次片,每日2次,疗程3d~4d,疗效与四环素相似。

(四)氟哌酸成人0.2g,每日3次口服,疗程为3d。亦可用毗哌酸,或环丙沙星氟喹诺酮类药物

四、其他治疗

GM1神经节各个感苷酯-活性炭制剂可中和霍乱肠毒素,使腹泻症状得到改善,休克病人补液后血压仍未上升可加用血管活性药物如多巴胺阿拉明等。

剧烈吐泻者可给阿托品0.5mg,皮下注射,或胃复安10 mg,肌内注射

补液12 h后仍剧烈腹泻且中毒症状严重者,可酌给地塞米松10mg--40mg,小儿10mg--20mg,静脉滴注

高热者可给予物理降温或药物降温。

五、隔离期限及出院标准

临床症状消失6d,粪便隔日培养1次,连续3次阴性,可解除隔离出院。慢性带菌者粪便连续7次培养阴性,胆汁培养每周1次,连续2次阴性,可解除隔离。

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