传染病学/败血症的临床表现

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传染病学

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败血症无特异的临床表现。大多无明确的潜伏期

(一)主要临床表现

1.原发炎症各种病原菌所引起的原发炎症与其在人体的分布部位有关。如金葡萄多引起皮肤化脓性炎症、咽峡炎肺炎,而大肠杆菌等革兰阴性杆菌易造成胆道、肠道和泌尿系炎症。原发炎症的特点是局部的红、肿、热、痛和功能障碍

2.毒血症症状 起病多急骤。常有寒战高热发热多为弛张热及或间歇热,亦可呈稽留热、不规则热双峰热,后者多系革兰阴性杆菌败血症所致。发热同时伴有不同程度的毒血症症状,如头痛恶心呕吐腹胀腹痛、周身不适、肌肉关节疼痛等。脉率大多与热度呈比例增快,但大肠杆菌和产碱杆菌等所致的血症可出现与伤寒类似的相对缓脉。严重者可出现中毒性脑病心肌炎、肺炎、肠麻痹感染休克及DIC等。

3.皮疹 见于部分患者,以瘀点最为多见,多分布于躯干、四肢、眼结膜口腔粘膜等处,为数不多。金葡萄败血症可有荨麻疹猩红热皮疹、脓疱疹等。绿脓杆菌败血症可出现坏死性皮疹。

4.关节症状 可出现大关节红、肿、热、痛和活动受限,甚至并发关节腔积液积脓,多见于革兰阳性球菌脑膜炎球菌、产碱杆菌等败血症的病程中。

5.感染性休克 约见于1/5~1/3败血症患者,表现为烦燥不安,脉搏细速,四肢厥冷,皮肤花斑,尿量减少及血压下降等,且可发生DIC,系严重毒血症所致。

6.肝脾肿大 一般仅轻度肿大。当发生中毒性肝炎肝脓肿的肝大明显,并可出现黄疸

7.迁徙性病灶 随病原菌而不同。多表现为皮下脓肿、肺炎、肺脓肿化脓性关节炎骨髓炎、脑膜炎、感染性心膜炎等。

(二)各种败血症的特点

1.金葡萄菌败血症原发病灶多为皮肤粘膜的化脓性炎症。如疖、痈或呼吸道感染,起病急,常在原发病灶出现后一周内发生;皮疹形态多样化,以瘀点最为常见,脓胞疹虽少见,但其存在有利于诊断;少数患者(<20%)发生感染性休克;关节症状明显;易发生迁徙性病灶,如肺炎、脑膜炎、心包炎等。

2.革兰阴性杆菌败血症 女性和老年患者常见;多继发于慢性疾病基础上,病前健康状况差;原发炎症主要为胆道、泌尿道和肠道感染,其次为女性生殖道与呼吸道感染;热型以间歇热或弛张热多见,伴寒战、大汗双峰热亦较为常见,系致病菌多次由病灶侵入血循环所致;约1/3患者于病情早期(1~5日)出现感染性休克;关节痛、皮疹及迁徙性损害较革兰阳性败血症少见;部分患者可出现相对缓脉。

3.厌氧菌败血症 约占败血总数7~10%,常因厌氧培养不普及而漏诊;致病菌主要为脆弱类杆菌(80~90%),常与需氧菌掺杂一起,引起复数菌败血症;患者多为新生儿慢性病病人;原发炎症主要为腹腔内感染,其次为女性生殖道、褥疮及呼吸道感染;临床表现与需氧菌败血症基本相似,也易发生感染性休克与DIC,其特征为:①部分病人出现黄疸(10~40%),②其脓性分泌物呈腐败性臭味,③感染部位可有气体形成,④易引起血栓性静脉炎,⑤可引起较严重的溶血性贫血

4.真菌败血症多见于老年及小儿;一般发生在严重原发疾病(如糖尿病肝硬化等)的病程后期;诱因多长期应用抗生素肾上腺皮质激素免疫抑制剂及留置导管等,绝大多数为院内感染;病情发展缓慢,临床表现无特异,全身中毒症状一般较轻,常被原发病的表现所掩盖;病理解剖发现全身各脏器、组织有多发性小脓肿

表1 革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌败血症的鉴别要点

革兰阳性球菌败血症 革兰阴性杆菌败血症
原发病灶 皮肤或呼吸道感染,骨髓炎、中耳炎 尿路、胆道和肠道感染,肝硬化等
诱因 挤压疖、疮,创伤,切开未成熟的脓肿 腹部或尿路手术及诊疗技术操作
症状和并发症 皮疹、关节症状、心内膜炎及迁徙性损害多见 双峰热、高热伴相对缓脉、感染性休克、DIC多见
鲎试验 极大多数阴性 阳性
细菌培养 可检出有关致病菌 可检出有关致病菌

(三)特殊类型败血症

1.新生儿败血症 常见的致病菌为大肠杆菌、金葡萄、B族溶血性链球菌及肺炎杆菌等,多由未愈合的脐带、皮肤粘膜感染处侵入;由于免疫系统发育不完善,临床表现可非常隐匿,仅半数患者出现发热,常表现为精神萎糜、拒奶、呕吐、腹泻烦躁不安、哭声低微、体重不增、黄疸(1/3)及肝脾肿大;易出现肺炎、骨髓炎及化脓性脑膜炎等迁徙性损害。

2.老年人败血症常发生在肺心病胆石症、糖尿病、血液病、前列腺肥大等疾病基础上;致病菌以革兰阴性杆菌及葡萄球菌多见;临床症状多不典型,热型不规则;易发生休克及多脏器功能损害,预后严重。

3.烧伤后败血症由于皮肤大面积创面血浆外渗,随后又出现回吸收,细菌极易入侵至血循环发生败血症,发生败血症的几率和程度与烧伤创面大小及严重程度呈正比;致病菌比金葡萄、绿脓杆菌最为常见,易发生复数菌混合感染;临床表现常很严重,毒血症症状明显,常出现过高热或体温不升、感染性休克、中毒性心肌炎中毒性肝炎中毒性肠麻痹等。

4.医院内感染败血症 近年来发病率明显增加,可达败血症总数的30~50%,其中绝大多数患有严重的基础疾病,部分为医源性感染。常见致病菌是大肠杆菌、肺炎杆菌、金葡萄和绿脓杆菌等。此类患者往往机体健康状况差,病情严重。致病菌多有耐药性,热菌素治疗效果差。

32 败血症的发病机理与病理变化 | 败血症的诊断 32
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