中医疾病预测/脾系病先兆

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脾系病的范围也极广,既包括消化系统疾病,也含代谢方面疾患,同样为内科多发病常见病。尤其痰饮(主要为慢性胃肠炎慢性气管炎)及消渴(主要为糖尿病)对人类的危害较大,因此探索脾胃系疾病先兆规律很有现实意义。其超早期先兆——各种类型的潜证,将有助于早期预兆的发现……

目录

第一节 概述

脾主运化,主水谷精微的敷布,故脾系病主要包括水谷精微运化失调的疾病。如痰饮、消渴、呕吐反胃、反酸、泄泻噎膈呃逆便秘胃痛腹痛痞满、孤惑病等疾病,其中,痰饮、消渴、噎膈等病,是极为常见的脾系疾患,本章重点论述其先兆症。由于脾胃为后天之本,关系着人体脏腑盛衰,又因脾胃疾患较多,发病率也很高,故脾胃系疾病先兆规律的探索很有实践价值。正如沈金鳌所言:“盖脾统四脏,脾有病,必波及之,四脏有病,也必俸养于脾”(《杂病源流犀烛.脾病源流》)。对脾病先兆历代医家都十分重视,如《难经.十六难》曰:“外证面黄,善噫,善思,善味,其内证当脐有动气,按之牢若痛,其病腹胀满,食不消,体重节能,怠堕嗜卧,四肢不收,有是者脾也。”即指出了脾病的外兆。

脾系病大多为湿病,湿为太阴脾土之气,湿气通于脾,故脾病与湿最为相关,如《内经》曰:“中央生湿,湿生土……在脏为脾”(《素问.五运行大论》),“岁土太过,雨湿流行,肾水受邪,民病腹痛,清厥意不乐,体重烦冤”(《素问.气交变大论》),“诸湿肿满皆属于脾”(《素问.至真要大论》)等,皆足以说明湿与脾的关系。《内经》对痰饮一类疾病的论述,不仅重视其与肺脾肾的关系,尤其突出与脾的关联,并指出了“饮发于中”(《素问.至真要大论》)的观点,《金匮要略》则具体提出了治疗大法和具体方剂等,对痰饮与脾的关系从治疗学上作了重要的补充。

但脾系病不仅与脾病关系密切,与肾也极为关联,因肾为水脏,主水的蒸腾气化,正如张景岳所说:“五脏之病虽俱能生痰,然无不由乎脾肾,盖脾主湿,湿动则为痰,肾主水,水泛亦为痰,故痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾,所以凡是痰证,非此则彼必与二脏有涉”《景岳全书.杂证谟.痰饮》故土衰不能制水,火微不能胜阴,是痰饮产生的两大因素。说明脾系病的产生机制与脾肾至为相关,故脾系病的先兆证也多较早反映于脾肾,尤其最先披露于脾。

脾系病先兆潜证与土型体质的关系 病理土型质人的特点是土湿偏重,湿气通于脾,故此型人有易罹脾系疾病的潜在危险性,主要潜证为脾虚湿盛先兆型,症见面黄色滞,形体矮胖,四肢重困懒动,行动较缓,大便不爽,脉缓,舌胖苔白腻等。

第二节 痰饮先兆

痰饮为脾病,脾统四脏,脾有病必波及四乡,故痰饮虽属脾病,却多及于肺肾,故其先兆症的探索也不应局限于脾……

一、概述

痰饮是指津液运化失职,潴留于体内的一类病证。痰饮的患病率是很高的,正如张璐所言:“痰饮为患,人居其七、八”(《张氏医通.痰饮》)。痰饮包括痰饮、溢饮悬饮支饮四类以及留饮伏饮

痰饮与肺脾肾的关系最大,因肺主通调水道,脾主运化,转输津液,而肾为水脏、起蒸水化气的作用,又对脾肺有温煦功能,故肺脾肾三脏气化职能失司是产生痰饮的主要根源。其中,与脾肺的关系尤为直接,如脾阳虚,水液失于健运,必致停积为饮,肺失通调敷布则水走肠间。

痰饮为患甚广,包括的疾病亦较多,尤对脾肺的侵害为大,病位主要在肺、大肠及脾胃,包括现代医学的慢性支气管炎肠胃功能紊乱、哮喘胸膜炎慢性胃炎幽门不全梗阻、不完全性肠梗阻慢性肠炎等,说明痰饮一类疾病对人体的危害较大,探索其先兆规律是十分必要的。

二、痰饮先兆的临床预报意义

痰饮的预报,早在《内经》即有论述,如曰:“水气客于大肠,疾行则鸣濯濯如囊裹浆,水之病也”(《素问.气厥论》),(《素问.气交变大论》则曰:“岁土不及……化气不令……民病飱泄霍乱,体重腹痛”、“岁木太过,风气流行,脾土受邪,民病飱泄,食减,体重,烦冤,肠鸣,腹支满”等,皆指出了气候对痰饮的预报意义。《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证篇》对痰饮病的预兆也有许多论述,如曰:“心下有留饮,其人背寒冷如手大。”元.朱丹溪丹溪心法》曰:“凡痰之为患,为喘为咳为呕为利,为眩为运心嘈杂,怔忡惊悸,为寒热痛肿,为痞隔为壅塞,或胸胁间辘辘有声,或背心一片常为冰冷,或四肢麻痹不仁,皆痰饮所致”。(卷二.痰十三)明.楼英医学纲目》亦言:“凡有痰者,眼皮及眼下,必有烟灰黑色,举目便知,不待切脉”。皆说明痰饮先兆的预报早已被前贤所关注。

痰饮先兆

痰饮为脾肾阳虚所致,如李梴医学入门》所曰:“痰原于肾,动于脾,客于肺”。(卷五.杂病提纲.痰)王纶《明医杂著》曰:“痰之本,水也,原于肾,痰之动湿也,主于脾”。平素多呈脾肾阳虚潜证,即有面色白,形寒肢冷,腹凉作痛,尿清便稀,舌质淡胖,脉沉迟等症。

阻截治则 温肾健脾,方用金匮肾气丸桂附理中丸一类。如见头眩心悸、欲呕、泛吐清涎,为痰饮在胃脘之兆;而形体素盛今瘦,肠中水声漉漉、泄泻,又为饮停胃肠之征。相当于现代医学的慢性胃炎、慢性肠炎、胃幽门不全梗阻等病患。

概言之,心下有痰饮,其先兆多为欲呕,重则水入即吐,甚至感心悸、气短。此外由于饮停心下,中阳不运,致清阳不升浊阴不降,易出现头眩,故《丹溪心法.头眩》曰:“无痰则不作眩”。而脐下悸动,吐涎沫癫眩,又为脐下有水的征兆,如《金匮要略》曰:“假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也”。又如孙思邈千金方.痰饮》:“凡心下有水者,筑筑而悸,短气而恐,其人眩而癫”即是。此外,眩饮征兆为咳唾引痛,乃水饮停在胁下之故,相当于现代医学的渗出性胸膜炎胸腔积液。支饮征兆则为咳嗽气短,气逆而上,如《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证治》曰:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”相当于现代医学的支气管炎喘息性支气管炎、支气管扩张症、老年性慢性支气管炎等。溢饮征兆又为水饮停留在肌肤肢体,当汗出而不出,身体痛重等,正如《内经》所曰:“溢饮者,渴暴多饮而易入肌皮肠胃之外也。”(《素问.脉要精微》),《金匮要略.痰饮咳嗽证治》亦曰:“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮”。

痰饮先兆以《金匮要略.痰饮咳嗽篇》论述的最为全面,该篇除痰饮外,还论述了各种先兆,如对五脏水先兆指出:“水在心,心下坚筑,短气。恶心不欲饮。水在肺,吐涎沫欲饮水。水在脾,少气身重。水在肝,胁下支满,嚏而痛。水在肾,心下悸”。对留饮先兆的论述亦极为精辟,如曰:“夫心下有留饮,其人背寒冷如手大。留饮者,胁下痛缺盆,咳嗽则辄已。胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛,脉沉者,有留饮”。对伏饮先兆则曰:“膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤剧,必有伏饮”。

痰饮病本为虚,故总的治则为“以温药和之”,温肾健脾、化痰除湿是其主要原则。偏于脾虚的用苓桂术甘汤,偏于肾虚者用金匮肾气丸或真武汤,其余支饮、溢饮、悬饮,多为虚实挟杂,治疗原则又当逐饮驱邪兼以顾护正气

美尼尔氏病先兆

美尼尔氏病属于痰饮眩晕,《金匮要略》记载为泽泻汤证,即:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”产生根源在于脾湿生痰,中州受阻,清浊相干之故。该病平素多呈脾虚痰湿先兆潜证,即素有食少纳呆,痞泛恶,乏力体困,身重肢倦,苔白腻,舌质淡,脉濡缓等症。泛恶、吐清涎是本病报标症,眩转、眼颤、耳鸣典型征兆相继出现。现代医学认为由于内耳迷路炎症、中毒迷路血循障碍、渗出液过多所致,严重者每周可有数次发作,直至迷路功能完全破坏,听力丧失为止。

阻截治则 化痰除湿,方用温胆汤合泽泻汤:枳实竹茹茯苓陈皮、泽泻、白术,酌加天麻钩藤荷叶。至于美尼尔氏其余类型眩晕,如肝郁热型、气血虚型、肾阴虚型等先兆及处理,参看本书第六十一章第二节眩晕先兆。

痰饮凶兆

痰饮凌心 痰饮凌心为痰饮凶兆,表现为心悸、胸闷、缩窄感、气短等症。如见唇绀喘促脉微为不良预兆,相当于现代医学的心包炎心包腔积液。由于急性心包炎心包渗液大量增加,限制了心脏的扩张,使心室舒张期充盈减少,心搏量降低,导致心排出量降低,严重时可产生循环衰竭休克,病势凶险,预后不良。

痰饮射肺 痰饮射肺亦为痰饮凶光之一,表现为喘咳、心悸、胸闷,相当于现代医学的胸腔积液,引起肺不张,常由血行播散性结核所导致,胸腔积液过多,甚至可引起端坐呼吸紫绀等症,病情十分危急。

痰饮干脑 亦为痰饮凶兆,为痰饮上犯于脑,症见眩晕,昏冒,头胀痛,呕吐等症,预后不良。相当于现代医学的脑积水蛛网膜下腔积液、脑室循环障碍等,由于颅内疾患(炎症出血肿瘤外伤出血)引起脑脊液循环受阻,吸收障碍或分泌过多,使脑室系统或蛛网膜下腔积液,导致颅内压增高,病势危重。

第三节 消渴(糖尿病)先兆

消渴主要指糖尿病,病源虽在脾,却系于肺肾。三多症出现已非早期,其早期先兆往往为潜兆,隐藏于各型潜证之中……。另外,消渴为胰病,口味又为胰所主,故口味变化往往为本病的最早发露……

一、概述

消渴是一种以多饮、多食、多尿及尿甜为特征的消耗性疾病,远在二千多年前《黄帝内经》对消渴即已有不少精辟记载,称之为膈消消中食亦消瘅脾瘅……并论述了消渴病的病因病机症状特点及治疗,如《素问.奇病论》说:“有病口甘者……此五气之溢也,名曰脾瘅”,《素问.气厥论》曰:“心移热于肺,传为膈消”,又说:“大肠移热于胃,善食而瘦人,又谓之食亦”,《灵枢.五变》曰:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”等皆是。

消渴一病在我国文献史上已有着丰富的记载,如公元前四世纪《黄帝内经.奇病论》首先提出消渴病先兆之一——“口甘”,并提出多食特征(引文见上)。此外,还提出多饮多尿,如《素问.气厥论》曰:“肺消者饮一溲二,死不治”。对糖尿病的特征——“三多”(多食、多饮、多尿)及消瘦(引文见上)已有完整记载。公元二世纪,张机.《金匮要略》“男子消渴,小便反多,饮一斗,小便亦一斗”。公元八世纪,我国唐朝《外台秘要》已有尿甜特征的记载,如引《古今录验》:“一渴而饮水多,小便数,无脂似麸片甜者,皆是消渴病也。”比英国Thomas.Willis提出糖尿病人尿“甜如蜜”者,要早约一千年。此外,我国文献还记载有糖尿病的并发症及预后等,在世界糖尿病史记载中一直处于领先地位,同时还提出了糖尿病的有效治疗方法,预防措施,尤其是1965年我国首先合成了胰岛素,标志着我国在糖尿病研究方面已经取得了卓越的成就。

消渴病主要见证为口渴引饮,消谷善饮,尿频量多和甜尿、脂尿。消渴病的特征以公元八世纪《外台秘要》的记载至为完备,其引《古今录验》论消渴病有三:“一渴而饮水多,小便数,无脂似麸片甜者,皆是消渴病也。二吃食多不甚渴,小便少仍有油而数者,此是消中病也,三渴饮水不能多,但腿肿脚先瘦小,阴痿弱,数小便者,此是肾消病也”把上中下三消的特征均作了精辟的论述,至今仍颇具实践意义。

消渴病,现代医学称为糖尿病,其病机认为是由胰源性、内分泌源性及肾动脉源性三种。其中,胰源性糖尿属于胰腺的炎症、肿瘤、手术损伤导致胰腺损坏,胰岛素分泌减少的缘故。内分泌源性则包括垂体肾上腺甲状腺功能障碍或医源性内分泌紊乱,导致胰岛素需要量增加之故,因为垂体前叶激素肾上腺皮质激素都具有抗胰岛功能作用。上述胰源性使胰岛素绝对减少,而内分泌源性则引起胰岛素相对减少,但无论是绝对的或相对的,都引起碳水化物代谢障碍,使组织利用葡萄糖的能力和肝糖原的形成减弱和减少,最终导致血糖浓度持续升高,血糖超过肾阈而产生尿糖。以上为高血糖性糖尿,其中,胰源性为原发性,有一定的家族遗传性,且系按孟德尔氏隐性定律遗传,而内分泌性则为继发性,前者多存在隐性糖尿。此外,由于肾炎肾病肾功能受到损害,致肾小管再吸收功能减弱→肾糖阈降低,所致糖尿则为正常血糖性糖尿。其他尚可见暂时性血糖过高性糖尿,如中枢神经性糖尿(可见于脑卒中脑外伤脑肿瘤、或麻醉时),还有饥饿性糖尿,大量食糖后糖尿等。另外,对于肾小球硬化症和肾小动脉硬化症导致肾小球滤过率降低,肾糖阈增高,此种情况出现高血糖而无糖尿。

中医消渴病尚包括尿崩症垂体后叶机能减退症),本文论述消渴病只阐述糖尿病性消渴先兆。

糖尿病历来对中、老年人的威胁就比较大,随着人民生活水平的提高,糖尿病的发病率也逐渐增加,对人民健康的威胁也逐渐增大,总之,该病正日愈被医学界密切关注着,探索这一疾病的先兆具有十分重要的意义。

二、消渴病机及潜证

消渴病的病因病机主要为:饮食肥甘,湿热损脾及纵欲房劳,伤及肾阴,或气郁化火,消灼肺胃。疾病的发生与精神因素、先天禀赋的关系极大,如《灵枢.五变》所曰:“刚则多怒,怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆留,臗皮急血脉不行,转而为热,热则消皮肤,故为消瘅”。“五脏皆柔弱者,善病消瘅”等即是,历代医籍把消渴病机分为肺燥热型,如《素问.气厥论》曰:“肺消者,饮一溲二”。其次为胃燥热型,如《灵枢.师传》曰:“胃中热则消谷,令人悬心善饥”。消渴日久多转为肾虚型,如《金匮要略》曰:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便亦一斗,金匮肾气丸主之。”足见消渴病与肺脾肾的关系最大,如《素问.阴阳别论》曰:“二阳结,谓之消”,《灵枢.五邪》曰:“邪在脾胃……则热中善饥。”《素问.气厥》曰:“心移热于肺,传为膈消。”《灵枢.邪气脏腑病形》曰:“心脉……微小为消瘅”。故其先兆潜证亦多与肺、脾、肾有关,其潜证阶段为消渴病的倾向时期,大约可分如下三类。

(一)肺燥先兆潜证

该型患者,由于感受燥邪咳痰伤津,或胃火灼肺,或由于心火移肺,使肺阴受损、肺津不布,致人体失濡,失濡则燥,“燥胜则干”。故素日可见口干舌燥,时干咳少痰,大便较干,舌苔薄少津,脉数,则为上消倾向期。

阻截治则 养阴润肺保津,方用养阴清肺汤大生地麦冬、生草、玄参贝母丹皮薄荷炒白芍。如迁延失治,日久肺失治节之权,上不能布津,下不能制水,则水液下趋,报标症为不明原因的口干舌燥,为上消的早期信号。发展下去,出现口渴引饮,则成为饮多尿多的上消典型征兆,皮肤干、咽干是上消的特征,治用人参白虎汤人参生石膏知母甘草粳米清热泻火生津止渴。

(二)胃热先兆潜证

该型系因平素恣食肥甘香热之品,使阳明积热,消灼津液,耗伤精气,致脾胃运化失职。故常感饥饿能食,大便秘结,小便短热,苔黄燥,脉洪数,为中消倾向潜期。

阻截治则 泻胃热保津液,方用调胃承气汤:大黄、芒硝、甘草。如胃热继续亢盛,熏灼上蒸则见烦渴引饮消谷善饥,消瘦乏力等典型中消征兆,如《灵枢.大惑论》曰:“热气留于胃,胃热则消谷,谷消故善饥”。肌肉枯、腹部灼是其特征,报标症为能食易饿。由于津液大伤,治又当予增液承气汤:玄参、麦冬、细生地、大黄、芒硝以泻火增液

(三)肾精不足先兆潜证

思虑劳神或情志不节致肾阴暗耗,或房劳纵欲,致肾精亏损皆可因肾阴亏虚、肾精不足而呈现腰酸膝软,遗精带下耳聋头眩,口干舌红脉细数等症,为下消倾向潜期。纠正原则为益肾补精,方用六味地黄汤:生、熟地、山萸、山药、茯苓、泽泻。如继续发展导致肾阴亏虚,扰动相火,引起“精关”失约,则脂液下趋,报标症为尿面浮脂,如症见尿如脂膏,尿频,尿甜,口渴引饮则已为下消的典型征兆,耳轮焦,舌中裂是其特征。

阻截治则 当滋阴固肾,方用六味地黄汤加味:生地、熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、黄芪花粉玉竹。如相火妄动则用知柏地黄丸:知母、黄柏、生地、山药、丹皮、茯苓、山萸肉、泽泻加龟板生牡蛎,或大补阴丸:熟地、知母、黄柏、龟板、猪脊髓。如尿量剧增,饮一溲二,面色黎黑,阳痿耳焦,为阴损及阳,损伤肾气之兆,又当以金匮肾气丸温命阳,滋肾精。

三、消渴病先兆信号

(一)糖尿病早期十大先兆症

1.口甘、口粘 口甜为中消先兆,中消又称脾消或脾瘅。甘,甜也,口甘,即口中有甘甜味道,战国时期《黄帝内经》即已有糖尿病口甜先兆的记载,并指出了产生口甜的机制。如《素问.奇病论》曰:“有病口甘者……名曰脾瘅。夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也”。口甜为脾胃湿热,热蒸上迫脾液外溢所致,或脾虚不能摄精致脏精外漏,为中消先兆。口粘为脾胃湿热的象征,湿热型消渴病人往往以口粘为先兆。

2.口干 口干为上消先兆,亦即为肺消的先躯症状,燥热伤肺致肺津不布或阴虚灼津,皆可致津不上承而口干,口干常为肺消的最早信号。

3.性欲亢进 下消多为肾消,性欲亢进可为下消的最早信号,且常出现“强中症”,为燥热伤肾,扰动相火之故,到糖尿病典型症状出现时则反易发展为阳痿,而且是十分顽固的阳痿。

4.屡发疮 屡发疮疖,此起彼伏,为糖尿病的较早信号,大多发生在作渴之前,如《诸病源候论》所说:“其病变多发痈疽”,糖尿病在出现典型症状之前,不少病人多先有顽固的此起彼落的疮疖史,

5.肥胖 逐渐肥胖,体重递增,是糖尿病发作前的信号,但糖尿病一经典型发作即逐渐转为消瘦。

6.不明原因的乏力 乏力是糖尿病的一个极为重要的信号,尤其是身体健康,饮食好的人更要引起警惕。

7.尿浊 小便浑浊尿常规正常,多为肾消的前躯症状,如张洁古说:“肾消者,初发为膏淋”。

8.早发白内障 白内障一般为老年性,如中年白内障视力明显减退,而且经治疗无效的,应警惕隐性糖尿病的潜在。眼底检查视网膜上有微血管瘤,这是糖尿病由于代谢紊乱、导致微细血管病变的结果。

9.高血脂动脉硬化冠心病的进行性进展 糖尿病人往往同时伴有高血脂、动脉硬化,而且发展速度较快。故中年以上,凡不明原因的血脂高、动脉硬化、速度发展较快的冠心病,都应警惕糖尿病的潜在。这是由于糖尿病人脂肪代谢失常,累及心血管系的缘故,对较大血管有广泛的侵犯,故糖尿病人的中风心肌梗塞的发病率比正常人高得多。

10.易感染性征 糖尿病人容易发生感染,如皮肤感染上呼吸道感染肺部感染尿路感染、外阴感染等,尤其是患有肺结核的,则旧病复发和进展迅速,治疗无效。

(二)三大先兆症辨析

1.口渴辨析 引起口渴的疾病虽多,但都有一定的特点,和真正的消渴病并不难鉴别。与消渴病一样大渴的如阳明经证,但必伴有大热大汗、脉洪大等特征,阳明腑证则必有大便秘结,舌苔黄燥,小便黄赤,甚至高热烦躁等症。此外,水饮内停的渴(渴不欲饮、饮入即吐),热入营血口渴(午后热升、舌质红绛),以及湿热郁阻口渴(脘痞、泛恶、苔腻、纳呆、大便不爽、肢体困重)等,则口虽渴皆饮水不多或水入即吐。其他,外感风热的口渴(恶风头痛、口干、脉浮数、苔薄黄),厥阴病消渴(消渴、气上撞心、心中痛热,饥而不欲食、食即吐蚘、下之利不止),阴虚火旺口渴(口干夜尤甚、五心烦热盗汗骨蒸、脉细数、舌质红),及肺燥津伤口渴(鼻干咳嗽、肌肤干燥、大便秘结)等,口渴仅为中等度渴,且饮水渴即缓解,不同于消渴病之渴饮无度。至于阴盛格阳的口渴则为口虽渴反不欲饮或欲饮滚饮,症必见畏寒肢冷、面颧嫩红如妆,脉微欲绝。

2.多食鉴别 多食善饥主要见于阳明胃腑热盛,然消渴病则必然具见消渴征兆。其余瘿病虽然也有消谷善饥、消瘦症状,但并无烦渴引饮,且渐见眼球突出、颈项肿大及伴有出汗、手颤、心悸等特征,故并不难鉴别。此外,虫也常见多食善饥、消瘦,但无烦渴,且大多有面部虫斑、腹痛、便虫等症。另外,某些精神病,如躁狂型精神分裂症即有多食狂饮的病证,但必然兼有精神病的症状。

3.多尿鉴别 多尿指尿频及尿量多,多尿的疾患虽然不少,但鉴别并不困难,如膀胱湿热尿频有尿急尿痛小便短赤等特征。脾肾阳虚尿频则有形寒神疲,腰酸肢冷,肠鸣便溏,小便清长等症,相当于现代医学的慢性肾脏疾病。肾虚失约尿频则必兼见尿清而长,头晕神疲,气短乏力,腰酸膝软,脉沉而弱等症,相当于现代医学的肾功能衰竭多尿期。精神性多尿则往往与烦渴并见,且有精神反常的症状,与消渴的鉴别并不困难。消渴病的多尿则必有多食、多饮等征兆,包括现代医学的糖尿病。

(三)糖尿病并发症的先兆意义

由于糖尿病无症状期较长,以及隐性糖尿病较多,一旦症状出现,疾病已经较重了,因此探索其先兆规律,争取早期发现,早期治疗尤其必要。

从现代医学的角度来看,糖尿病无症状期一般试验,包括糖耐量试验均呈阴性,唯用葡萄糖刺激后血清胰岛素释放试验反应延迟,高峰较低,以后逐渐出现应激性糖耐量减低,胰岛素分泌相对不足。迄糖耐量试验阳性时(空腹血糖增高)已至症状前期。隐性糖尿病则可长期无症状,但必然有并发症的先兆出现,因此捕捉并发症的先兆是间接早期发现糖尿病的一个重要途径。

1.微血管病变 微血管病变是糖尿病的特有并发症,以眼底微血管病变为特征,因视力模糊而就诊,常常因此而发现糖尿病。糖尿病眼病主要为晶状体浑浊(白内障)及眼底视网膜病变(眼底静脉曲张、微血管瘤、渗出、出血、水肿),致视力模糊,甚至失明。因此,临床上发现上述进行性眼底改变,视力退化者,应高度警惕糖尿病的隐潜。

2.皮肤疖 反复发生皮肤化脓、感染、疮癣、疖痈,是糖尿病的主要兼见症之一。如感染了结核则难以控制,发展迅速。泌尿系感染经常发作的都应高度怀疑糖尿病潜在的可能。

3.肥胖 体重超过标准体重的20%(糖尿病发生率比普通体重者高出三倍),糖尿病有家族史(遗传率达30%以上)。

4.动脉硬化 心脑肾血管动脉硬化是糖尿病的主要伴发病,而且往往掩盖了糖尿病的病情,是糖尿病患者的严重隐患,也是糖尿病的主要死因。尤其心脑血管硬化死亡率较高,而眼、肾动脉硬化又是糖尿病的重要特征,近代已注意到微血管病变对心肌的危害,因此血管硬化常是糖尿病的潜在警号。

5.神经病 主要为周围神经病变,虽然出现的较晚,但却为糖尿病的特有征兆。主要为肌神经坐骨神经桡神经尺神经等,所支配的部位出现麻木、灼热、刺痛等异常感觉。严重者,运动神经也可受累,如腰大肌、臀肌、胸锁乳头肌等而常觉肢体软弱无力。

四、消渴病危兆

(一)气尿

前医有文献记载消渴病人小便有气泡为病重标志,如戴思恭证治要诀》曰:“三消人而小便不臭,在溺桶中滚湧,其病为重”。

(二)口出烂苹果臭、嗜睡为消渴病凶兆 说明浊毒内蕴,阴浊犯脑,相当于现代医学的酮症酸中毒

(三)痈疽凶兆 消渴病后期出现痈疽,势凶险而难愈,因消渴病易感性强,故痈疽常难治愈,且易疮毒内陷引起邪毒攻心(败血症)而亡。前人已极为注意,如薛立斋曰:“一男子……渴不止,背发疽而没”,“一老人冬月口舌生疮作渴……发疽难疗……次年夏,果发疽而没”。

(四)肿胀凶兆 消渴病后期,肺脾肾长期负荷过重,日久力尽致土气弱不能制水,肾气衰不能约固,肺气虚失于治节,则水无所制而泛滥肌肤,聚而肿胀,预后亦多不良。

第四节 狐惑病白塞氏病)先兆

狐惑病,主要指现代医学的白塞氏病,由于该病为口眼肛同病,口肛为脾所主,眼为肝所系,故先兆症多以潜证先露于肝脾……

一、概述

狐惑病是一种与肝脾肾湿热内蕴有关的口、眼、肛(或外阴)溃烂,并有神志反应的综合征,相当于现代医学白塞氏病。

狐惑病首载于《金匮要略.百合病狐惑阴阳毒篇》:“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白、蚀于上部则声嗄甘草泻心汤主之”。

本病在古代即已引起注意,近代由于发病率逐渐增高,因此引起了国内外的关注。日本将该病列为“难病”,并推崇张仲景的甘草泻心汤主治,据报道疗效甚佳,并提出了一些独到见解(见笔者译文《国外医学参考资料中医药分册》1986.3期,难治疗病的东洋医学治疗)。

二、狐惑病先兆的临床意义

狐惑病以肝脾湿热为主要病机,其先兆证多呈肝郁脾胃湿热证型,即见心绪不舒,多疑善妒,口臭泛恶,舌红苔黄腻,便干,溲短腥臭等症,并多有七情损伤史。

阻截治则 舒郁清热利湿,方用丹栀逍遥散:丹皮、栀子柴胡、薄荷、当归白芍、茯苓、白术、生姜、甘草可以逐渐改变郁热内蕴,避免发展。如见可疑的疮常为本病欲作信号,服龙胆泻肝汤可以防患于未然。发展下去,见默默欲眠,或卧起不安,神情时恍,逐渐出现口腔、外阴甚至眼见溃烂则为狐惑病征兆,治用甘草泻心汤:炙甘草黄芩黄连干姜半夏、人参、大枣,如肝火偏重者,如见烦躁、易怒、头晕、耳鸣、便秘、溺短者,则予龙胆泻肝汤:龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地、车前子、泽泻、木通、当归、甘草。

凶兆 如失治,进一步恶化“三四日,目赤如鸠眼”,“若七八日,目内眦黑”则为热毒久郁,作瘀脓成的征兆。

第五节 噎膈先兆

噎膈为痰瘀交阻之病,病位又多在饮食入口通道的狭窄部——食道三狭及胃的出入口狭窄部,因此先兆症常比其他部位的癌较早出现……

一、概述

噎膈是指饮食吞咽不利及格拒不入的病证。多为气血瘀郁、痰气交阻而成。《内经》记载有“三阳结,谓之膈”(《素问.阴阳别论》)及“脾脉……微急为膈中,食饮入而还出,后沃沫”(《灵枢.邪气脏腑病形篇》)等,《诸病源候论.否噎病》则曰:“否者,塞也,言脏腑否塞不宣通也”,“噎者噎塞不通也”并将噎膈分为五噎八痞,说明产生噎膈的原因是很复杂的。

噎膈虽然包括食道癌贲门癌贲门痉挛、食道炎、食道憩室、食道胃神经官能症,但以食道癌为主。

噎膈日久,因水饮难入,下无以出,状如关格。由于化源告竭,故呈羸瘦干枯,肌肤甲错,面色灰晦,为阴阳离竭绝证。

二、噎膈先兆的临床意义

因本病多由肝郁血瘀、痰瘀交阻而成,故平素潜证多呈肝郁痰瘀型。即见忧郁善愁,喜食肥甘烟酒,舌质暗、苔腻,便于脉涩,咽干食易梗,食急常发噎等症。

阻截治则 疏肝解郁豁痰化瘀。方宜启膈散:丹参郁金砂仁壳沙参川贝、茯苓、荷叶蒂、杵头糠,或柴胡疏肝散:柴胡、白芍、陈皮、枳壳川芎香附、甘草,一贯煎北沙参、麦冬、归身、地黄杞子川楝子,化裁均可。

噎膈主要包括食管癌及贲门癌,尤以食管癌为常见。

食管癌先兆

食管癌是恶性肿瘤的高发病之一,占我国癌症的第四位,仅次于肺癌肝癌胃癌,且居消化系癌首位,死亡率较高。祖国医学属噎膈、膈中范畴,早期先兆为食管内异物感,食物通过有梗噎感,由于食管不仅是消化管中最窄的一根,而且还有三个生理狭窄处。即:食管起端,支气管分叉处及食管与胃连接处,食管癌也常发生于这三个狭窄处,因此吞咽不畅是食管癌的最早预兆,尤其在吞咽干燥、刺激性食品或进食较急时,于胸骨后或心窝部出现不适感(滞留感、异物感、烧灼感、紧缩感、或常发生梗噎),应引起高度警惕。

祖国医学对食管癌先兆及预后已有较多记载,如《古今医镜》曰:“食下有碍,觉屈曲而下,微作痛”。又如朱丹溪曰:“噎膈反胃年高者不治”(《丹溪心法.卷三.翻胃十一》)。关于食管癌先兆详见本书第八编第九十一章食管癌先兆。

第六节 腹泻先兆

腹泻的原因极其复杂而广泛,五脏皆能致泻,故其先兆也决非限于脾胃。预兆的发现必然应立足于五脏的异常……

一、概述

腹泻,指便质清稀,大便次数增多的疾病。轻则仅为稀便,重则呈水样便,《内经》称为“泄”、“洞泄”、“濡泻”,泄泻除与感受湿邪有关外,与五脏六腑皆甚为密切,尤其与脾胃大小肠的关系最大。

泄泻的形成与脾的升清降浊功能,及小肠泌别清浊职司均有密切关系。脾的升降功能失常最易导致泄泻,如《素问.阴阳应象大论》曰:“清气在下,则生飱泄,浊气在上,则生胀,此阴阳反作,病之逆从也”即是。此外,泄泻与肾也极为相关,因“肾为胃关”(《素问.水热穴论》曰:“肾者胃之关也。”),如命火衰微,肾气不足,肾关不固,则易导致泄泻,尤其易导致洞泄,其他,肝疏泄太过,也易导致泄泻,说明泄泻与脏腑功能失调极为关联。因此泄泻的先兆症必然由脏腑的异常反映出来,故掌握其先兆规律,首先应从脏腑着手,且调整脏腑功能是阻截泄泻发展的重要途径。

由于腹泻,无论暴泄久泄,发病率都极广,产生的根源也较复杂,因此掌握其先兆规律,争取早日治疗原发病,其意义是十分必要的。

二、先兆及阻截治疗

(一)暴泻先兆

暴泄必因于湿,非兼寒即兼热。其中寒湿泄多出现于冬秋,湿热泄则常见于夏秋。

属寒湿泄泻的多呈脾胃寒湿先兆证型,症见胸闷纳呆,腹胀食少,舌苔白腻,舌质淡胖,大便时,感寒或伤食则易诱发暴泻。报标症为舌苔白腻,大便时溏。属湿热泄泻的则呈脾胃湿热先兆证型。症见口干口臭,腹胀恶心,苔黄腻,舌质偏红,脉象濡数,大便秽臭不爽,感遇夏秋湿热淫邪则易出现暴泻,报标症为舌苔黄腻,大便不爽。

阻截治则: 属寒湿先兆证型的宜温化寒湿阻截,方予理中汤加二陈汤:人参、白术、炮姜、甘草、茯苓、法半夏、陈皮。如出现暴泻,属感寒诱因的用理中汤加胃苓汤化裁:人参、白术、炮姜、炙甘草、茯苓、白术、桂枝猪苓、泽泻、苍术厚朴风寒甚者,用藿香正气汤:藿香苏叶、半夏、白术、厚朴、白芷神曲、茯苓、干姜、大枣、甘草)。伤食者用保和丸导滞:神曲、山楂、茯苓、法夏、陈皮、连翘莱菔子

属湿热先兆证型的,宜清热利湿阻截,方予葛根芩连汤合六一散葛根、黄芩、黄连、甘草、滑石。出现暴泄则以黄连香薷饮合六一散:黄连、香薷、鲜扁豆花、厚朴、甘草。

(二)缓泄先兆

1.癌泻先兆 由于肠癌的刺激使肠粘膜细胞分泌增加,因此常发生腹泻,中年以上伴有排便习惯改变,排稀便次数增多皆应引起警惕。早期仅大便表面附有条状粘液,见血便则提示肠癌已非早期。酌予肠癌汤参、半枝莲白花蛇舌草牡蛎夏枯草蜂房八月札、甘草酌加活蜗牛壁虎全蝎蜈蚣等阻截(用于体质壮实者)。

2.痨泻先兆 指肠结核,由于肠部发生结核,尤其是溃疡型结核,大便次数增多,呈稀糊状,原有肺结核史。以后逐渐出现腹泻以及结核毒性反应:低热、盗汗、颜红、消瘦、乏力等,应予痨泻方草白芨、百部阻截,并辅以月华丸天冬、麦冬、熟地、山药、百部、沙参、川贝、茯苓、阿胶三七獭肝

3.郁泻先兆 七情失调,肝气不舒致肝脾失调,也易导致大便次数增加,多见于青年女性,属西医神经官能性腹泻。忧郁、焦虑为腹泄的先驱症状,由于胃肠功能紊乱,因此常以腹泻、便秘交替出现。方予逍遥散加味:柴胡、白芍、白术、茯苓、当归、薄荷、生姜、甘草、郁金阻截。

4.痰泻先兆 多因于肠胃变态反应,或慢性肠炎,肠胃功能紊乱所致,信号为“肠中漉漉”、“素盛今瘦”,由于肠蠕动加快,肠分泌物增多,故多为水浊稀便。阻截治疗以健脾豁痰为原则,方用苓桂术甘汤:茯苓、白术、桂枝、甘草,或四逆四君子汤附子、干姜、人参、白术、甘草以温阳化湿

5.瘀泻先兆 为慢性肠病肠系膜血管病,肠息肉,肠畸形,肠部肿瘤所致,前驱症为腹部隐痛,痛区固定,舌质偏暗或有瘀点。阻截方予少腹逐瘀汤:当归、川芎、官桂赤芍蒲黄五灵脂、干姜、延胡索、小茴。

6.餐泻先兆 为脾虚久泄,由于脾受损不能健运升清阳而致。特征为乏力下坠,常伴脱肛。食少腹胀是其信号,常有完谷不化特征,方宜桂附理中汤加味:上肉桂、附子、人参、白术、茯苓、炒二芽,脱肛用补中益气汤升提。

7.洞泄先兆 为肾阳不足,命火衰微,脾土失煦所致。信号为五更泄,并伴有畏寒肢冷腰酸膝软,面白头晕等症。方宜桂附理中汤加天生黄,或合四神丸补骨脂吴茱萸肉豆蔻五味子

8.虫泻先兆 由于肠寄生虫对肠粘膜的刺激导致腹泻,以小儿多见。此外,血吸虫病绦虫病也常有腹泻,小儿常以面部虫斑,怪癖嗜食和脾气干怪为信号。血吸虫病则以疫水接触史,绦虫病则有食生肉、生鱼史可参。

(三)霍乱先兆

霍乱是一种感受时行疫疠的凶险的肠胃烈性流行病。近代虽已基本控制,但有的国家仍时有发生,霍乱在祖国医学已不乏记载,如《素问.六元正纪大论》曰:“土郁之发,为呕吐霍乱”。《素问.至真要大论》曰:“诸呕吐酸暴注下迫,皆属于热。”、“诸转反戾水液浑浊,皆属于热”。主要病机为脾胃功能被严重扰乱,升降失序,清浊相干,因病势进展如挥霍撩乱之势,多顷刻立变之危,故曰霍乱。

霍乱是烈性传染病,起病急骤,先兆症短而不明显,一般只在起病前微感不适,旋即吐泻交加,少数隐性感染者可无症状。病人出现身感疲乏食欲减退腹部不适舌苔腻,恶心,为发病前早期信号,虽非特异性,但在流行期即应作为警号。可作进一步检查。

阻截治则 宜化湿排毒,因霍乱大多属湿热型,方予黄连香薷饮合六一散:黄连、香薷、扁豆、厚朴、甘草、滑石,舌苔白腻偏寒湿的可用藿香正气散。病暴发后,视其寒热拟方,如属热霍乱,用燃照汤:滑石、香鼓、山栀、黄芩、省头草、川朴、半夏、白蔻,可先服玉枢丹辟秽救急。属寒霍乱先用避瘟丹救急,服方用四逆平胃散:附子、干姜、甘草、苍术、厚朴、陈皮加藿香,法半夏。

凶兆

1.阳脱津竭凶兆 多出现于寒霍乱,由于吐泻剧烈、津液严重耗失,致阳衰欲脱。证见面色苍白,两眼深陷,目无精光,神惫气微,汗出肢厥筋脉拘急,脉细而微。急予艾灸神阙,并灌服大剂量人参四逆汤加肉桂,急挽回欲脱之阳,翼能阳生阴长。如见阴盛格阳,面颧嫩红如妆,干呕,又当予通脉四逆加猪胆汁汤以破阴通阳(甘草、附子、干姜、猪胆汁)。

2.热厥凶兆 为内真热外假寒,多出现于热霍乱极期,为热伏于内,热深厥深之证。由于阴阳不接,寒热分离,故证见身热肢厥,神识不清,应立予紫雪清热开窍白虎除热,燃照除湿,紧急图救。

3.疫毒内闭凶兆 多出现于干霍乱,干霍乱最为凶险,证见关格闷乱,毒邪内闭,关格壅阻。乱闷欲绝,腹中绞痛面青肢厥,脉象沉伏。急宜辟秽开窍,宣壅泄毒,方宜玉枢丹开窍,瓜蒂涌吐皂角通关取嚏,冬葵子汤酌加大黄以泄其邪。

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