中医儿科/病毒性心肌炎

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病毒性心肌炎病毒侵犯心脏,以心肌局限性或弥漫性病变为主的疾病,有的可伴有心包心内膜炎症改变。以神疲乏力面色苍白心悸气短,肢冷,多汗为临床特征。近年来病毒性心肌炎的发病率有增多的趋势。本病发病年龄以3-10岁小儿多见,其临床表现轻重不一,轻者可无明显的自觉症状,只出现心电图改变,重者心律失常心脏扩大,少数发生心源性休克急性心力衰竭,甚至猝死。.本病如能及时诊断和治疗,预后大多良好,部分患儿因治疗不及时或病后调养失宜,可迁延不愈,形成顽固性心律失常。

病毒性心肌炎在古代医籍中无专门记载,根据本病的主要临床证候,属中医学风温、心悸、怔忡胸痹等范畴。

[病因病机

小儿素体正气亏虚是发病之内因,温热邪毒侵袭是发病之外因。

小儿脏腑娇嫩,卫外功能不固,温热、湿热邪毒外感,从口鼻而入,蕴郁于脾胃。继则邪毒由表入里,留而不去,内舍于心,导致心脉痹阻,心血运行不畅,或热毒之邪灼伤营阴,可致心之气阴亏虚。心气不足,血行无力,血流不畅,可致气滞血瘀。病久阴损及阳,或患儿素体阳气虚弱,病初即可出现心肾阳虚甚至心阳欲脱之危证。本病后期常因医治不当,或汗下太过,气阴受损,心脉失养,出现以心悸为主的虚证

总之,本病以外感温热、湿热邪毒为发病主因,瘀血、湿浊为病变过程中的病理产物。病初以邪实正虚、虚实夹杂为主,后期则以正气亏虚,心之气阴不足为主。

临床诊断

主要指标

1.急、慢性心功能不全或心脑综合征

2.有奔马率或心包炎表现。

3.心脏扩大。

4.心电图示明显心律失常,ST—T改变连续3天以上或运动实验阳性。

次要指标

1.发病同时或1-3周前有病毒感染史。

2.有明显乏力、苍白、多汗、心悸、气短、胸闷头晕心前区痛、手足凉、肌痛等症状至少两项;婴儿可有拒食、发绀、四肢凉、双眼凝视等;新生儿可结合母亲流行病学史作出诊断。

3.心前区第一心音明显低钝,或安静时心动过速。.

4.心电图轻度异常。

5.病程早期血清酶活性增高,病程中抗心肌抗体增高。,

凡具备主要指标2项或主要指标1项及次要指标2项(均需有心电图异常)者可临床诊断为心肌炎。有条件者作粪便、咽拭子血液及心组织病原学检查,可确诊为病毒性心肌炎。无条件进行病毒学检查时,结合临床有病毒感染可考虑心肌炎由病毒引起。对不符合上述条件的疑似心肌炎,应作长期追踪观察。

辨证论治

一、辨证要点

首先需辨明虚实,凡病程短暂,见胸闷胸痛,气短多痰,或伴咳嗽舌红,苔黄,属实证;病程长达数月,见心悸气短,神疲乏力,面白多汗,舌淡或偏红,舌光少苔,属虚证。

其次应辨别轻重,神志清楚,神态自如,面色红润,脉实有力者,病情轻;若面色苍白,四肢厥冷,口唇青紫,烦躁不安,脉微欲绝或频繁结代者,病情危重。

二、治疗原则

治疗原则为清热解毒扶正祛邪活血化瘀,温振心阳,养心固本。病初邪毒犯心者,治以清热解毒;湿热侵心者,治以清化湿热;气阴亏虚者,治以益气养心;心肾阳虚者,治以温补心肾;心脉瘀滞者,治以活血化瘀。

三、分证论治

1.邪毒犯心

证候:发热或低热延绵,或不发热,鼻塞流涕,咽红肿痛,咳嗽有痰,或腹痛腹泻,肌痛肢楚,短气心悸,胸闷胸痛,舌红苔薄,脉细数或结代。

分析:风热邪毒客于肺卫邪正相争,则发热或低热延绵;外邪束表,肺失宣畅,故鼻塞流涕,咽红肿痛,咳嗽有痰;肺与大肠相表里,肺气不宣大肠传化失司,中焦气机不畅,故腹痛腹泻;邪气与气血相搏,肌肤失养则肌痛肢楚;邪毒人里,侵及心脉,心失所养,则短气心悸,脉结代;心气不足,气滞血瘀,故胸闷胸痛。

治法:清热解毒,扶正养心。

方药:银翘散加减。常用药:金银花连翘薄荷淡豆豉清热透表,板蓝根贯众虎杖玄参清热解毒、凉血活血太子参麦冬益气养阴

邪毒炽盛加黄芩生石膏山栀清热泻火;胸闷胸痛加丹参、红花活血散瘀;心悸、脉结代加五味子柏子仁养心安神;腹痛腹泻加木香扁豆车前子行气化湿止泻

2.湿热侵心

证候:寒热起伏,全身肌肉酸痛恶心呕吐,腹痛腹泻,心慌胸闷,肢体乏力,舌红,苔黄腻,咏濡数或结代。

分析:湿热邪毒束表,则寒热起伏,全身肌肉酸痛;湿热郁于中焦,故腹痛腹泻,恶心呕吐;湿热内侵心脉,则心慌胸闷,脉结代;舌红、苔黄腻、脉濡数均为湿热之象。

治法:清热化湿解毒透邪。

方药:葛根黄芩黄连汤加减。常用药:葛根清热解表,黄连山豆根、板蓝根清热解毒化湿,苦参、黄芩清化湿热,陈皮石菖蒲郁金行气化湿。

胸闷气憋加瓜蒌薤白甘松理气宽胸;肢体酸痛加独活羌活祛湿通络;心慌、脉结代加丹参、柏子仁、龙骨宁心安神。

3.气阴亏虚

证候:心悸不宁,活动后尤甚,少气懒言,神疲倦怠,头晕目眩,烦热口渴,夜寐不安,舌光红少苔,脉细数或促或结代。

分析:热毒犯心,耗气伤阴,致心神失养,则心悸不宁,夜寐不安,脉结代;气虚则少气懒言,神疲倦怠;动则耗气,故活动后尤甚;阴虚则烦热口渴;气阴不足,头目失养,故头晕目眩;阴虚生内热,则舌光红少苔,脉细数或促。,

治法:益气养阴,宁心安神。

方药:炙甘草汤生脉散加减。常用药:炙甘草党参益气通脉桂枝温阳通脉,生地阿胶麻仁滋阴养血充血脉,麦冬、五味子养阴敛阴酸枣仁养心安神,丹参活血化瘀。心脉不整加磁石鹿衔草镇心安神便秘常可诱发或加重心律不齐,故大便偏干时,应重用麻仁,加瓜蒌仁、柏子仁、桑椹等养血润肠

4.心肾阳虚

证候:心悸怔忡,神疲乏力,畏寒肢冷,面色苍白,头晕多汗,甚则肢体浮肿呼吸急促舌质淡胖或淡紫,脉细无力或结代。

分析:心肾阳虚,鼓动无力,血液不能正常运行,则心悸怔忡,脉细无力或结代;气阳不足则头晕多汗;阳虚不能温运则畏寒肢冷,面色苍白;阳虚水泛则肢体浮肿;阳虚血行不畅,则舌质淡胖或淡紫。

治法:温补肾阳,宁心安神。

方药:真武汤加减。常用药:附子干姜、鹿衔草温补肾阳,炙甘草、白术益气健脾茯苓泽泻利水渗湿,丹参、柏子仁、龙骨宁心安神,桂枝交通心肾,温阳通脉。

气虚加党参(或人参)、黄芪以补元气;肢肿加猪苓防己利水消肿悸动喘息葶苈子苏子白芥子以泻肺气。若出现四肢厥冷、大汗淋漓、脉微欲绝等心阳暴脱之证,应急投参附龙牡救逆汤以回阳救逆

5.心脉瘀滞

证候:心悸不宁,胸闷憋气,心前区痛如针刺,面色晦暗,唇甲青紫,舌质紫暗,或舌边尖见有瘀点,脉结代。

分析:心脉瘀滞,血行不畅,则心悸不宁,胸闷憋气,心前区痛如针刺;面色晦暗,唇甲青紫,舌质紫暗,舌边尖瘀点,脉结代均为瘀血之象。

治法:行气活血,宁心安神。

方药:血府逐瘀汤加减。常用药:当归、丹参、桃仁、红花、赤芍养血活血化瘀,川芎柴胡延胡索川楝子行气活血止痛,桂枝温阳通脉。

心前区痛甚加蒲黄五灵脂祛瘀定痛;胸闷憋气加瓜蒌、甘松行气宽胸;肝脾肿大加郁金、降香莪术行气化瘀消积。

[其他疗法

一、中成药

1.生脉饮每服5-l0mL,1日2次。用于气阴两虚证

2.生脉饮注射液每次—4mL,加入10%葡萄糖注射液100-250ral中,静脉滴注。1日1次,2周为1疗程。用于气阴两虚证。

3.丹参注射液每次-4mL,加入10%葡萄糖注射液100-250ral中,静脉滴注。1日1次,2周为1疗程,用于心脉瘀滞证

4.参脉注射液(舍人参、麦冬)每次-20mL,加入50%葡萄糖注射液20-30ml中,缓慢静脉注射,每隔15—60分钟重复1次,连续用3-5次。血压回升稳定后,以30—60ml加入10%葡萄糖注射液中,缓慢静脉滴注。用于心肾阳虚,阳气欲脱,血压下降者。

5.参附注射液(含红参黑附片、丹参)每次mL,肌肉注射,1日2次。或每次-16mL,加入50%葡萄糖注射液30-40mL中,静脉注射。1-2次后,用30-60mL加入;10%葡萄糖注射液250-500mL中,静脉滴注,1日-2次。用于心阳虚衰,阳气欲脱者。

二、针灸疗法

1.体针主穴取心俞巨阙间使神门血海,配穴取大陵膏肓丰隆内关。用补法得气后留针30分钟,隔日1次。

2.耳针取心、交感、神门、皮质下,隔日1次。或用王不留行籽压穴,用橡皮膏固定,每日按压2-3次。

三、危重症西医治疗原则

重症患儿在急性期可静脉滴注大剂量维生素C,每次-5g,并用能量合剂三磷酸腺苷辅酶A、.胰岛素氯化钾维生素Bs、维生素C,溶于10%葡萄糖注射液中)静脉滴注,1日1次。对危重患儿,可用地塞米松氢化可的松静脉滴注。出现心力衰竭,可用强心剂如地高辛西地兰,剂量为常规量的1/2-2/3,以免洋地黄中毒。严重心律失常,选用心律平慢心律抗心律失常药

[预防护理]

一、预防

1.平素增强体质,积极预防呼吸道肠道病毒感染

2.避免过度疲劳,不宜作剧烈运动。

二、护理

1.急性期应卧床休息,一般需3-6周,重者宜卧床6个月-1年。待体温稳定3-4周后,心衰控制,心律失常好转,心电图改变好转时,可逐渐增加活动量。

2.饮食宜清淡和富有营养,忌食过于甘肥厚腻及辛辣之品,不饮浓茶。

3.密切观察患儿病情变化,一旦发现患儿心率明显增快或减慢、严重心律失常、呼吸急促、面色青紫,应立即采取各种抢救措施。

[文献摘要]

伤寒论.辨太阳病脉证并治》:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”

小儿药证直诀.脉证治法):“心主惊……虚则卧而悸动不安。”

《医学入门.杂病分类》:“怔忡因惊悸久而成,痰在下,心在上故也。”

证治准绳.幼科》:“心藏神肝藏魂,二经皆主于血,血亏则神魂失宁,而生惊悸也。”

[现代研究]

郭登洲.小儿病毒性心肌炎180例临床研究.河北中医1996;18(5):6

湿热蕴结证清心灵方(忍冬藤、连翘、苦参、板蓝根、薏苡仁川朴滑石、黄连、杏仁半夏、瓜蒌、薤白);气血两虚证用益心灵方(黄芪、太子参、白术、茯苓、当归、丹参、川芎、麦冬、降香、五味子、桑寄生龙眼肉、生地、熟地、炙甘草)。均1日剂,水煎,分3次口服。治疗150例,结果痊愈74例,显效47例,好转X例,无效7例,总有效率95.3%。对照组用三磷酸腺苷、维生素C等治疗,治疗30例,结果痊愈8例,显效7例,好转9例,无效6例,总有效率80%。两组疗效比较,差异非常显著(P<0.005)。

李亚蕊,李秀萍,白翠莲,等.参麦注射液对小儿病毒性心肌炎心脏功能细胞免疫功能的影响.中国中西医结合杂志1996;16(8):477

西药组用病毒唑0.1S/次,能量合剂加入10%葡萄糖注射液lOOmL静脉滴注,1日1次,连用2周。参麦组在前述西药基础上,用参麦注射液20ral加入10%葡萄糖注射液100mL静脉滴注。丹参组在前述西药基础上,用复方丹参液2mL加入10%葡萄糖注射液20mL静脉滴注。检测乳酸脱氢酶谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶及同工酶,检测心脏功能,心脏指数、射血分数心室短轴缩短率。检测外周血T淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD8、CD4、CD8。结果参麦组与西药组疗效比较差异有统计学意义,三组治疗对心肌酶的影响无明显不同,参麦注射液对心脏功能的改善优于单用西药组和丹参组,参麦注射液有改善细胞免疫的作用。

参看

32 缺铁性贫血 | 儿童多动综合征 32
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