病毒性心肌炎

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病毒性心肌炎是指人体感染嗜心性病毒,引起心肌非特异间质性炎症。可呈局限性或弥漫性;病程可以是急性、亚急性或慢性。急性病毒性心肌炎患者多数可完全恢复正常,很少发生猝死,一些慢性发展的病毒性心肌炎可以演变为心肌病。部分患者在心肌疤痕明显形成后,留有后遗症表现:一定程度的心脏扩大心功能减退、心律失常或心电图持续异常。 大部分患者经适当治疗后痊愈,极少数重症患者可能因为诊治不及时死亡,应引起注意。


目录

病因病理

病因学

各种病毒都可引起心肌炎,其中以引起肠道和上呼吸道感染的委员长病毒感染最多见。肠道病毒为微小核糖核酸病毒,其中柯萨奇、埃可(ECHO)、脊髓灰质炎病毒为致心肌炎的主要病毒;粘病毒如流感、副流感、呼吸道合胞病毒等引起的心肌炎也不少见;腺病毒也时有引起心肌炎。此外,麻疹腮腺炎乙型脑炎肝炎巨细胞病毒等也可引起心肌炎。临床上绝大多数病毒性心肌炎由柯萨奇病毒和埃可病毒引起。柯萨奇病毒的B组为人体心肌炎的首位病原体,按其分型以2、4二组最多见,5、3、1型次之;A组的1、4、9、16、23各型易侵犯婴儿,偶尔侵入成人心肌。

按病因心肌炎可分为以下三类:

(一)感染性疾病病程中发生的心肌炎 其致病病原体可为细菌、病毒、霉菌、立克次体螺旋体寄生虫细菌感染白喉为著,成为该病最严重的并发症之一;伤寒时心肌炎不少见;细菌感染时心肌受细菌毒素的损害。细菌性心内膜炎或心肌炎可以延及心肌,伴发心肌炎,致病菌葡萄球菌链球菌肺炎球菌为主,脑膜炎球菌菌血症、脓毒血症等偶尔可侵犯心肌而引起炎症。多种霉菌如放线菌白色念珠菌、曲菌、组织胞浆菌、隐球菌等都可引起心肌炎症,但均少见。原虫性心肌炎主要见于南美洲锥虫病与弓青工体病。立克次体病如斑疹伤寒也可有心肌炎症。螺旋体感染钩端螺旋体病的心肌炎不少见,梅毒时心肌中可发生树胶样肿。近年来,病毒性心肌炎的发病率显著增多,受到高度重视,是当前我国最常见的心肌炎,霉菌、寄生虫、立克次体或螺旋体引起的心肌炎则远比病毒和细菌性心肌炎少见。

(二)过敏或变态反应所致的心肌炎 就目前所知,风湿热的发病以变态反应可能最大,风湿性心肌炎属于此类。

(三)化学物理或药物所致的心肌炎 化学品或药物如吐根素、三价锑、阿霉素等,或电解质平衡失调如缺钾或钾过多时,均可造成心肌损害,病理上有炎性变化;心脏区过度放射,也可引起类似的炎性变化。  

发病机理

从动物实验、临床与病毒学、病理观察,发现有以下二种机理:

(一)病毒直接作用 实验中将病毒注入血循环后可以心肌炎。以在急性期,主要在起病9天以内,病人或动物的心肌中可分离出病毒,病毒荧光抗体检查结果阳性,或在电镜检查时发现病毒颗粒。病毒感染心肌细胞后产生溶细胞物质,使细胞溶解

(二)免疫反应 实验与人体病毒性心肌炎起病9天后心肌内已不能再找到病毒,但心肌炎变仍继续;有些患者病毒感染的其他症状轻微而心肌炎表现颇为严重;还有些患者心肌炎的症状在病毒感染其他症状开始一段时间以后方出现;有些患者的心肌中可能发现抗原抗体复合体。以上都提示免疫机制的存在。实验中小鼠心肌细胞感染少量柯萨奇病毒,测得其细胞毒性不显著;如加用同种免疫脾细胞,则细胞毒性增强;如预先用抗胸脾抗体补体处理免疫脾细胞,则细胞毒性不增强;若预先以柯萨奇B抗体及补体处理免疫脾细胞,则细胞毒性增加;实验说明病毒性心肌炎有细胞介导的免疫机制存在。研究还提示细胞毒性主要由T淋巴细胞所介导。临床上,病毒性心肌炎迁延不愈者,E花环、淋巴细胞转化率、补体C均较正常人为低,抗核抗体、抗心肌抗体、抗补体均较正常人的检出率为高,说明病毒性心肌炎时免疫机能低下。最近发现病毒性心肌炎时自然杀伤细胞的活力与α干扰素也显著低于正常,γ干扰素则高于正常,亦反映有细胞免疫失控。小鼠实验性心肌炎给免疫抑制剂环孢霉素A后感染早期使病情加重和死亡率增高,感染1周后给药则使死亡率降低。

以上资料提示病毒性心肌炎早期以病毒直接作用为主,以后则以免疫反应为主。  

病理改变

病变范围大小不一,可为弥漫性或局限性。随病程发展可为急性或慢性。病变较重者肉眼见心肌非常松弛,呈灰色或黄色,心腔扩大。病变较轻者在大体检查时无发现,仅在显微镜下有所发现而赖以诊断,而病理学检查必须在多个部位切片,方使病变免于遗漏。在显微镜下,心肌纤维之间与血管四周的结缔组织中可发现细胞浸润,以单核细胞为主。心肌细胞可有变性、溶解或坏死。病变如在心包下区则可合并心包炎,成为病毒性心包心肌炎。病变可涉及心肌与间质,也可涉及心脏的起搏与传导系统如窦房结房室结房室束和束支,成为心律失常的发病基础。病毒的毒力越强,病变范围越广。在实验性心肌炎中,可见到心肌坯煞费苦心之后由纤维组织替代。

临床表现

取决于病变的广泛程度与部位。重者可至猝死,轻者几无症状。老幼均可发病,但以年轻人较易发病。男多于女。

(一)症状

心肌炎的症状可能出现于原发病的症状期或恢复期。如在原发病的症状期出现,其表现可被原发病掩盖。多数患者在发病前有发热、全身酸痛、咽痛腹泻等症状,反映全身性病毒感染,但也有部分患者原发病症状轻而不显著,须仔细追问方被注意到,而心肌炎症状则比较显著。心肌炎患者常诉胸闷、心前区隐痛、心悸乏力恶心头晕。临床上诊断的心肌炎中,90%左右以心律失常为主诉或首见症状,其中少数患者可由此而发生昏厥阿-斯综合征。极少数患者起病后发展迅速,出现心力衰竭心源性休克

(二)体征

1.心脏扩大:轻者心脏不扩大,一般有暂时性扩大,不久即恢复。心脏扩大显著反映心肌炎广泛而严重。

2.心率改变:心率增速与体温不相称,或心率异常缓慢,均为心肌炎的可疑征象。

3.心音改变:心尖区第一音可减低或分裂。心音可呈胎心样。心包摩擦音的出现反映有心包炎存在。

4.杂音:心尖区可能有收缩期吹风样杂音或舒张期杂音,前者为发热、贫血、心腔扩大所致,后者因左室扩大造成的相对性二尖瓣狭窄。杂音响度都不超过三级。心肌炎好转后即消失。

5.心律失常:极常见,各种心律失常都可出现,以房性与室性早搏最常见,其次为房室传导阻滞,此外,心房颤动、病态窦房结综合征均可出现。心律失常是造成猝死的原因之一。

6.心力衰竭:重症弥漫性心肌炎患者可出现急性心力衰竭,属于心肌泵血功能衰竭,左右心同时发生衰竭,引起心排血量过低,故除一般心力衰竭表现外,易合并心源性休克。  

分期

(一) 急性期:新发病,症状及检查阳性发现明显且多变,一般病程在半年以 内。

(二) 迁延期:临床症状反复出现,客观检查指标迁延不愈,病程多在半年以 上。

(三) 慢性期:进行性心脏增大,反复心力衰竭或心律失常,病情时轻时重, 病程在1年以上。       

诊断标准

1999年9月在昆明召开的全国小儿心肌炎、心肌病学术会议上,中华医学会儿科分会心血管学组与中华儿科杂志编辑委员会的专家讨论通过了新的《小儿病毒性心肌炎诊断标准》,具体标准如下:

一、临床诊断依据

(一) 心功能不全、心源性休克或心脑综合征

(二) 心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)。

(三) 心电图改变: 以R波为主的2个或2个以上主要导联(I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化,窦房传导阻滞、房室传导阻滞,完全性右或左束支阻滞,成联律、多形、多源、成对或并行性早搏,非房室结及房室折返引起的异位性心动过速,低电压(新生儿除外)及异常Q波。

(四) CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性。

二、病原学诊断依据

(一) 确诊指标:自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查, 发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。

1.分离到病毒。

2.用病毒核酸探针查到病毒核酸。

3.特异性病毒抗体阳性。

(二) 参考依据:有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。

1.自患儿粪便、咽拭子血液中分离到病毒,且恢复期血清抗体滴度较第 一份血清升高或降低4倍以上。

2.病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。

3.用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。

三、确诊依据

(一) 具备临床诊断依据2项,可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1-3周有病 毒感染的证据支持诊断者。

(二) 同时具备病原学确诊依据之一,可确诊为病毒性心肌炎,具备病原学参考依据之一,可临床诊断为病毒性心肌炎。

(三) 凡不具备确诊依据,应给予必要的治疗或随诊,根据病情变化,确诊或除外心肌炎。

(四) 应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎先天性心脏病结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、 β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。

同时专家提出:对本诊断标准不能机械搬用,有些轻症或隐匿性经过者易被漏诊,应该根据心电图等辅助检查作出诊断。

对于有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻、头晕、疲倦等小儿病毒性心肌炎的前驱症状要特别重视,应该做到防病于未然。特别是隐匿型心肌炎,没有明显的呼吸道和肠道感染的前驱症状,常在劳累后出现身体不适,去医院检查时,才发现心脏扩大、心功能减退。对患儿的威胁最大,要引起临床医生的重视。  

卫生部医学视听教材:病毒性心肌炎的诊断和治疗

治疗

少数病毒感染如麻疹脊髓炎病毒等可以通过预防接种而达到预防的目的。 心肌炎的治疗针对两方面:病毒感染和心肌炎症。 对原发病毒感染,提出用干扰素或干扰素诱导剂预防和治疗心肌炎。一些中草药板蓝根连翘大青叶虎杖等初步实验研究认为可能对病毒感染有效。

心肌炎患者应卧床休息,进易消化和富含维生素蛋白质的食物。心力衰竭应及时控制,但应用洋地黄类药时须谨慎,从小剂量开始,扩血管药和利尿药也可应用。早搏频繁,或有快速心律失常者用抗心律失常药。如因高度房室传导阻滞、快速室性心律或窦房结损害而引起昏厥或低血压,则需用电起搏或电复律,多数三度房室传导阻滞患者借起搏器渡过急性期后得到恢复。

结合患者病情采取有效的综合措施,可使大部患者痊愈或好转。

一、休息:急性期至少应卧床休息至热退3-4周,有心功能不全或心脏扩大者,更应强调绝对卧床休息,以减轻心脏负荷及减少心肌耗氧量。

二、抗生素的应用:细菌感染是病毒性心肌炎的重要条件因子之一,为防止细菌感染,急性期可加用抗生素。

三、维生素C治疗:大剂量高浓度维生素C缓慢静脉推注,能促进心肌病变恢复。

四、促进心肌能量代谢的药物:多年来常用的如极化液、能量合剂及ATP等均因难进入心肌细胞,促进缺血心肌细胞的能量合成,有效稳定受损心肌细胞膜,改善心肌泵功能,显著减少脂质过氧化物生成,有效改善心肌缺血,有明显的保护心肌的作用,减轻心肌所致的组织损伤。瑞安吉口服溶液,2岁儿童每次ml,每日2次;2-7岁,每次ml,每日三次;>7岁,每次ml,每日二次。

五、抗病毒治疗:有报道联合应用三氮唑核苷和干扰素可提高生存率

六、免疫治疗

(一)丙种球蛋白:在美国波士顿及洛杉矶儿童医院,从1990年开始就已将静脉注射丙种球蛋白作为病毒性心肌炎治疗的常规用药。

(二)肾上腺皮质激素:仅限于抢救危重病例及其他治疗无效的病例可试用,一般起病10天内尽可能不用。

七、控制心力衰竭

应选用快速作用的洋地黄制剂。病重者用地高辛静脉滴注,一般病例用地高辛口服,饱和量用常规的2/3量,心衰不重,发展不快者,可用每日口服维持量法。

老幼用药剂量如何折算

一般常用的药物剂量,是指成年人的用量。而小儿身体发育尚未成熟,无论在药物的吸收、分布、代谢排泄、还是对药物的敏感性方面,均不同于成年人;老年人由于脏器组织等功能衰退,用药物的代谢、排泄也明显变慢,致使药物在体内停留的时间处长,常易产生不良反应,乃至中毒。那么,怎样计算用量呢?

 小儿剂量的年龄计算法

初生-1个月 成人用药量的1/18-1/141-6个月 成人用药量的1/14-1/7

6个月-1岁 成人用药量的1/7-1/5

1-2岁 成人用药量的1/5-1/4

2-4岁 成人用药量的1/4-1/3

4-6岁 成人用药量的1/3-2/5

6-9岁 成人用药量的2/5-1/2

9-12岁 成人用药量的1/2-2/3

此法简便但粗略,仅适用于一般药物。

小儿剂量的体重计算法

半岁以下小儿估计体重(千克)=月龄×0.6+3

6-12个月小儿估计体重(千克)=月龄×0.5+3

儿童用药剂量=儿童体重×成人剂量/60(成人平均体重千克)此法比上法较为准确,故应用较广。

至于老年人的用药剂量,常用年龄计算法。如60-80岁,为成年人用药量的1/2-4/5;80岁以上为成年人用药量的1/2。  

预后

大多数患者经过适当治疗后痊愈,不遗留任何症状或体征。极少数患者在急性期因严重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡。部分患者经过数周或数月后病情趋地稳定,但有一定程度的心脏扩大、心动能减退、心律失常或心电图变化,此种情况历久不变,大致为急性期后心肌疤痕形成,成为后遗症。还有部分患者由于急性期后炎症持续,转为慢性心肌炎,逐渐出现进行性心脏扩大、心功能减退、心律失常,经过数年或一、二十年后死于上述各并发症。各阶段的时间划分比较难定,一般可以6个月以内为急性期,6月至1年为恢复期,1年以上为慢性期。急性期不明确的慢性患者与心肌病难区分,据当前认识与已有证据,有一部分心肌病是由心肌炎演变而来。  

保健常识

增强身体素质,防治病毒性消化道和呼吸道感染是预防本病的关键。如在感冒或腹泻的急性期或起病1-3周内出现心慌、气促、心前区不适,应及时到医院就诊。发病的急性期应卧床休息,避免精神紧张。大部分患者可以完全康复。如出现严重呼吸困难,平卧时加重,大汗淋漓,可能为严重心功能不全,应让病人取坐位或半坐卧位,向医疗急救中心打电话求助或以最安全、平稳、快速的交通工具送往附近医院。恢复期可适当活动,以不引起症状为度,但应避免妊娠、较剧烈运动、饮酒及其他对心脏有害因素,一般应休息3-6个月,才可逐渐恢复工作。  

后遗症

病毒性心肌炎是临床常见病多发病,以小儿易患,成人发病率有渐趋增高之势,此病如果不及时、正确的治疗,很容易造成病毒性心肌炎后遗症

病毒性心肌炎后遗症病因分两个方面:

1、病毒感染心肌后,心肌免疫系统激活,由于自身因素,自身免疫调节功能紊乱,免疫变态反应不断持续损伤正常心肌;

2、病毒感染后导致心肌严重损伤,心肌出现严重纤维化组织。

由于患心肌炎后累及心脏部位不同,所以病毒性心肌炎的后遗症表现在多方面,如:长期早博(房性早博、室性早博)、传导阻滞、心动过速、心动过缓、心肌缺血等等,轻者可无明显自觉症状,重者表现为心悸,胸闷且伴有其他全身症状,影响正常的生活、工作,其治疗小儿和成人又有不同。

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