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汗证是指不正常出汗的一种病证,即小儿在安静状态下,日常环境中,全身或局部出汗过多,甚则大汗淋漓。多发生于5岁以下小儿。

汗是由皮肤排出的一种津液。汗液能润泽皮肤,调和营卫,清除废秽。小儿由于形气未充,腠理疏薄,在日常生活中,若因天气炎热,或衣被过厚,或喂奶过急,或剧烈运动,都较成人容易出汗,若无其他疾苦,不属病态。小儿汗证有自汗、盗汗之分。睡中出汗,醒时汗止者,称盗汗;不分寤寐,无故汗出者,称自汗。盗汗多为阴虚,自汗多为阳虚。但小儿汗证往往自汗、盗汗并见,故在辨别其阴阳属性时还应考虑其他证候。本节主要讨论小儿无故自汗、盗汗,至于因温热病引起的出汗,或属重急病阴竭阳脱、亡阳大汗者均不在此例。

小儿汗证,多属西医学植物神经功能紊乱,而维生素D缺乏性佝偻病及结核感染,也常以多汗为主症,临证当注意鉴别,及时明确诊断,以免贻误治疗。反复呼吸道感染小儿,表虚不固者,常有自汗、盗汗;而小儿汗多,若未能及时拭干,又易于着凉,造成呼吸道感染发病。

[病因病机

汗是人体五液之一,是由阳气蒸化津液而来。如《素问.阴阳别论》所说:“阳加于阴,谓之汗。”心主血,汗为心之液,阳为卫气,阴为营血,阴阳平衡,营卫调和,则津液内敛。反之,若阴阳脏腑气血失调,营卫不和,卫阳不固,腠理开阖不利,则汗液外泄。小儿汗证的发生,多由体虚所致。其主要病因为禀赋不足,调护失宜。

小儿脏腑娇嫩,元气未充,腠理不密,所以容易出汗。若先天禀赋不足,或后天脾胃失调,肺气虚弱,均可自汗或盗汗。肺主皮毛脾主肌肉,肺脾气虚,表虚不固,故汗出不止。

营卫为水谷之精气,化生血脉,行于经隧之中为营气,其不循经络而直达肌表,充实于皮毛分肉之间为卫气,故有营行脉中,卫行脉外之论述。正常状态下,营卫之行不失其常。

若小儿营卫之气生成不足,或受疾病影响,或病后护理不当,营卫不和,致营气不能内守而敛藏,卫气不能卫外而固密,则津液从皮毛外泄,发为汗证。

气属阳,血属阴。小儿血气嫩弱,若大病久病之后,气血亏损;或先天不足,后天失养的体弱小儿,气阴虚亏。气虚不能敛阴,阴亏虚火内炽,迫津外泄而为汗。

小儿脾常不足,若平素饮食甘肥厚腻,可致积滞内生,郁而生热.。甘能助湿,肥能生热,蕴阻脾胃,湿热郁蒸,外泄肌表而致汗出。

由此可见,小儿汗证有虚实之分,虚证肺卫不固、营卫失调、气阴亏损,实证则为湿热迫蒸。

临床诊断

1.小儿在安静状态下,正常环境中,全身或局部出汗过多,甚则大汗淋漓。

2.寐则汗出,醒时汗止者称盗汗;不分寤寐而出汗者称自汗。

3.排除维生素D缺乏性佝偻病、结核感染、风湿热传染病等引起的出汗。

辨证论治

一、辨证要点

汗证多属虚证。自汗以气虚、阳虚为主;盗汗以阴虚、血虚为主。肺卫不固证多汗以头颈胸背为主;营卫失调证多汗而不温;气阴亏虚证汗出遍身而伴虚热征象;湿热迫蒸证则汗出肤热。

二、治疗原则

汗证以虚为主,补虚是其基本治疗原则。肺卫不固者益气固卫,营卫失调者调和营卫,气阴亏虚者益气养阴,湿热迫蒸者清化湿热。除内服药外,尚可配合脐疗等外治疗法。

三、分证论治

1.肺卫不固

证候:以自汗为主,或伴盗汗,以头部、肩背部汗出明显.,动则尤甚,神疲乏力,面色少华,平时易患感冒舌淡,苔薄,脉细弱。

分析:本证主要见于平时体质虚弱的小儿。阳主卫外而固密,肺主皮毛,肺卫不固,津液不藏,故汗出。头为诸阳之会,肩背属阳,故汗出以头部、肩背明显。动则气耗,津液随气泄,故汗出更甚。气阳不足,津液亏损,故神疲乏力,面色少华。肺卫失固,腠理不密,外邪乘袭,故常易感冒。舌质淡,脉细弱为气阳不足之象。

治法:益气固表。

方药:玉屏风散牡蛎散加减。常用药:重用黄芪益气固表,白术健脾益气防风走表御风调节开合牡蛎敛阴止汗浮小麦养心敛汗麻黄根收涩止汗。

脾胃虚弱纳呆便溏者加山药、炒扁豆砂仁健脾助运;汗出不止者,每晚在睡前用龙骨、牡蛎粉外扑,以敛汗潜阳

2.营卫失调

证候:以自汗为主,或伴盗汗,汗出遍身而不温,微寒怕风,不发热,或伴有低热,精神疲倦,胃纳不振,舌质淡红,苔薄白脉缓

分析:本证多为表虚者,病后正气未复,营卫失和,卫气不能外固,营阴不能内守,津液无以固敛,故汗出遍身,微寒怕风,或伴低热;肺脾受损,故精神疲倦,胃纳不振。舌淡红、苔薄白、脉缓均为营卫失调之象。

治法:调和营卫。

方药:黄芪桂枝五物汤加减。常用药:黄芪益气固表;桂枝温通卫阳,配芍药敛护营阴,共生姜、大枣调和营卫,助黄芪以固表;浮小麦、煅牡蛎收敛止汗。

精神倦怠、胃纳不振、面色少华加党参淮山药健脾益气;口渴、尿黄、虚烦不眠者加酸枣仁石斛柏子仁养心安神汗出恶风表证未解者,用桂枝汤祛风解表。

3.气阴亏糜

证候:以盗汗为主,也常伴自汗,形体消瘦,汗出较多,神萎不振,心烦少寐,寐后汗多,或伴低热,口干,手足心灼热,哭声无力口唇淡红,舌质淡,苔少或见剥苔,脉细弱或细数。

分析:多见于急病、久病、重病之后失于调养,或素体气阴两虚,故形体消瘦;气虚不能敛阴,阴虚易生内热,迫津外泄,故汗出较多;汗为心液,汗出则心血暗耗,血虚则心神不宁,故神萎不振,心烦少寐,寐后汗多,或伴低热;气阴亏损故哭声无力。口唇淡红,舌质淡,脉细弱,均为气阴不足之象;苔少或见剥苔,脉细数,则为阴亏之征。

治法:益气养阴。

方药;生脉散加减。常用药:人参或党参益气生津麦冬养阴清热五味子收敛止汗,生黄芪益气固表,瘪桃干收敛止汗。

精神困顿,食少不眠,不时汗出,面色无华,为气阳偏虚,去麦冬,加白术、茯苓益气健脾固表;睡眠汗出,醒则汗止,口干心烦,容易惊醒,口唇淡红,为心脾不足,脾虚血少,心失所养,可用归脾汤合龙骨、牡蛎、浮小麦补养心脾,益气养血,敛汗止汗。

4.湿热迫蒸

证候:自汗或盗汗,以头部或四肢为多,汗出肤热,汗渍色黄,口臭,口渴不欲饮,小便色黄,色质红,苔黄腻,脉滑数。

分析:脾胃湿热蕴积,热迫津液外泄,故自汗或盗汗;头为诸阳之会,脾主四肢,故头部或四肢汗多;湿热郁蒸,故口臭、口渴不欲饮;小便色黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数,均为湿热之象。

治法:清热泻脾。

方药:泻黄散加减。常用药:石膏栀子清泄脾胃积热,防风疏散伏热,藿香化湿和中,甘草调和诸药,再加麻黄根、糯稻根敛汗止汗。

尿少、色黄加滑石车前草清利湿热;汗渍色黄甚者加茵陈佩兰清化湿热。

[其他疗法

一、中成药

1.玉屏风口服液每服1支,1日2次。用于肺卫不固证。

2.生脉饮口服液每服1支,1日2次。用于气阴亏虚证。

二、外治疗法

1.五倍子粉适量,温水或醋调成糊状,每晚临睡前敷脐中,用橡皮膏固定。用于盗汗。

2.龙骨、牡蛎粉适量,每晚睡前外扑。用于自汗、盗汗,汗出不止者。

三、单方验方

1.黄芪散黄芪、牡蛎粉、生地各30g。共为细末,每服3-6g。,用于盗汗。

2.糯稻根30s,浮小麦、瘪桃干各10g。水煎服。用于自汗。

3.浮小麦30g,麻黄根10g。水煎代茶饮。用于自汗。

四、饮食疗法

1.黑豆煮烂,每日适量食之。有健脾固表之功。

2.鸭血糯米适量,煮烂食之。有补血和营之功。

[预防护理]

一、预防

1.进行适当的户外活动和体育锻炼,增强小儿体质。

2.注意病后调理,避免直接吹风。

3.加强预防接种工作,积极治疗各种急、慢性疾病

二、护理

1.注意个人卫生,勤换衣被,保持皮肤清洁和干燥,拭汗用柔软干毛巾或纱布擦干,勿用湿冷毛巾,以免受凉。

2.汗出过多致津伤气耗者,应补充水分及容易消化而营养丰富的食物。勿食辛辣、煎炒、炙烤、肥甘厚味。

3.室内温度湿度要调节适宜。

[文献摘要]

诸病源候论.小儿杂病诸候.盗汗候》:“盗汗者,眠睡而汗自出也,小儿阴阳之气嫩弱,腠理易开,若将养过温,因睡卧阴阳气交津液发越而汗自出也。”

《幼科发挥.诸汗):“汗者心之液也。头汗不必治。小儿纯阳之体,头者诸阳之会,心属火,头汗者,炎上之象也,故头汗者,乃清阳发越之象,不必治也。”

《医宗必读.汗》:“心之所藏,在内者为血,在外者为汗。汗者,心之液也,而肾主五液,故汗证未有不由心肾虚而得者。心阳虚不能卫外而为固,则外伤而自汗;肾阳衰不能内营而退藏,则内伤而盗汗。”

《幼幼集成.诸汗证治》:“经曰:阳之汗,以天地之雨名之。又曰:阳加于阴谓之汗。又曰:心为汗。夫心之所藏,在内者为血,在外者为汗。盖汗乃心之液,而自汗之证,未有不由心肾两虚而得之者,然阴虚阳必凑之,故发热而自汗,阳虚阴必凑之,故发厥而自汗,是皆阴阳偏胜所致也。

[现代研究]

胡义保。桂枝加龙骨牡蛎汤治疗小儿睡眠多汗症.河南中医1991;(5):26

药物组成:桂枝4g,白芍9g,甘草3g,大枣5枚,龙骨、牡蛎各15g(先煎)。1日剂,7日为1疗程。气阳虚型加黄芪、白术、麻黄根,重用桂枝;气阴虚型加黄芪、太子参、五味子,桂枝减量。治疗54例,结果痊愈38例,好转11例,无效5例。对照组15例,给服谷维素维生素B1维生素B6、.谷氨酸,出汗较多者,睡前服少量阿托品,7日为1疗程。结果好转2例,无效13例。治疗组疗效明显优于对照组(P<0.01)。

陈乃麦.炙甘草汤治疗小儿汗症32例.国医论坛1996;(1):20

基本方:炙甘草阿胶麻仁各5g,人参2g,生地10g,桂枝3g,麦冬6g,大枣3枚,生姜3片。为7岁小儿量,可随年龄大小增减药量。表虚明显,漏汗不止者,可加用生黄芪5so1日剂,水煎分3次服,5岁以下儿童每日可服5次。治疗32例,全部治愈。

刘慧瑾.五倍子散敷脐治疗小儿汗症.基层中药杂志1四5;(4):43

五倍子、五味子各15g,共研细末备用。每晚睡前取10%,加少许面粉,用温开水调拌,捏成药饼,紧贴神阙穴,外用胶布膏药固定,翌日清晨去除,连敷3天为1疗程。治疗小儿汗症52例,其中自汗40例,盗汗2例,多汗10例,结果治疗1-2个疗程汗止,随访3个月以上无反复者32例;于1—2个月内又出汗者12例;停药后又出汗,再用本法1—2个疗程。

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