耳鼻咽喉外科/慢性化脓性鼻窦炎

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慢性化脓性鼻窦炎(chronic purulent sinusitis)是鼻窦粘膜慢性化脓性炎症。较急性者多见,其中以慢性上颌窦炎最多,常与慢性筛窦炎合并存在,如一侧或两侧各鼻窦均有病变者,称多鼻窦炎(polysinusitis)或全鼻窦炎(pansinusits),单独的慢性筛窦炎或蝶窦炎只占少数病例。

病因多因急性化脓性鼻窦炎未得到及时合理地治疗迁延而致。其它病因与急性化脓性鼻窦炎相似,感染变应性鼻炎和鼻窦引流障碍是其主要原因。牙源性上颌窦炎可慢性起病。

慢性化脓性鼻窦炎的致病菌大多数是混合感染,近年来以流感杆菌变形杆菌链球菌多见。

病理

慢性化脓性鼻窦炎的病理变化,无论从肉眼观察或显微镜检查,其差异很大,各家分型也不一致,常分为水肿息肉浸润纤维囊肿等病理改变,实际上常混合存在,其中以水肿或息肉多见。窦壁骨质增生变厚,也可疏和吸收。

临床表现

(一)局部症状

1.脓涕多:鼻涕多为脓性或粘脓性,黄色或黄绿色,量多少不定,多流向咽喉部,单侧有臭味者,多见于牙源性上颌窦炎。

2.鼻塞:轻重不等,多因鼻粘膜充血肿胀和分泌物增多所致,鼻塞常可致暂时性嗅觉障碍

3.头痛:慢性化脓性鼻窦炎一般地明显局部疼痛或头痛。如有头痛,常表现为钝痛头部沉重感,白天重,夜间轻。前组鼻窦炎多表现前额部和鼻根部胀痛或闷痛,后组鼻窦炎的头痛在头顶部、颞部或后枕部。患牙源性上颌窦炎时,常伴有同侧上列牙痛

4.其他:由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸,常伴有慢性咽炎症状,如痰多、异物感或咽干痛等。若影响咽鼓管,也可有耳鸣耳聋等症状。

【检查】

1.鼻腔检查:病变以鼻腔上部变化为主,可见中鼻甲水肿或肥大、息肉样变。有的有多发性息肉。

前组鼻窦炎可见中鼻道下鼻甲表面有粘脓性分泌物附着,后组鼻窦炎可见嗅沟及中鼻道后部存有粘脓液。

2.体位引流:疑有慢性化脓性鼻窦炎而中鼻道或嗅沟无脓液存留时,可行体位引流检查。

3.上颌窦穿刺冲洗术:上颌窦穿刺部洗既是对上颌窦炎的一种诊断方法,也是一种治疗措施。冲出液宜作需氧细菌培养。]

4.X线鼻窦摄片:对诊断不明确或怀疑有其他病变者,可协助诊断。

5.牙的检查:在可疑牙源性上颌窦炎时,应进行有关牙的检查。

【诊断】

将各鼻窦炎的特征分别叙述如下:

(一)慢性上颌窦炎(chronic maxillary sinusitis)

是慢性化脓性鼻窦炎中最常见者,脓涕较多,若为牙源性时脓涕常有恶臭味。检查见中鼻甲肿大或肥大、息肉样变,中鼻道中后部、下鼻甲表面甚至鼻底存有粘脓性分泌物,上颌窦穿刺冲冼有粘脓液冲出。

(二)慢性筛窦炎(chronic ethmoiditis)

常与慢性上颌窦炎合并存在,除有一般慢性化脓性鼻窦炎的症状外,嗅觉减退更为明显。常有多发性息肉存在,中鼻道和嗅沟处可有脓液存留。X线鼻窦摄片可见筛房混浊或房间隔消失。

(三)慢性额窦炎(chronic frontal sinusitis)

常与前组其他鼻窦炎合并存在。检查可见中鼻甲肿胀、肥大或息肉样变,以前端为明显,中鼻道前上部有脓液,可认为来自额窦。X线鼻窦正位和侧位摄片可明确诊断。

(四)慢性蝶窦炎(chronic sphenoiditis)

单独发生者少见,常筛窦炎同时发生,若慢性化脓性鼻窦炎已波及蝶窦者,多已形成全鼻窦炎。其临床表现与慢性筛窦炎和上颌窦炎相似,X线摄片可证实蝶窦炎的存在。

掌握各鼻窦炎特征后,即可与慢性鼻炎相鉴别,通常两者同时存在。

【治疗】 治疗原则为通畅鼻窦引流,去除病因。

(一)滴鼻药:血管收缩剂能收缩鼻腔肿胀的粘膜,以利引流。常用1%麻黄素液或呋喃西林麻黄素液、氯霉素麻黄素液滴鼻。

(二)上颌窦穿刺冲洗术(puncture and irrigation ofmaxillary sinus):适用于慢性化脓性上颌窦炎,每周1~2次,若连续多次穿刺冲洗无效;或冲出恶臭、多量溶水性脓,可考虑手术治疗。

方法:先用浸有1%的卡因溶液的棉片放置于下鼻道前段,作表面麻醉5~10分钟。穿刺右侧上颌窦时以右手持穿刺针(穿刺左侧以左手持穿刺针),将穿刺针伸入下鼻道内,在距下鼻甲前端约1.5cm处,下鼻甲附着缘下,针尖指向外上方,即朝向右侧眼外眦方向,固定位置后,左手固定头部,右手稍用力旋转即可将针头穿通上颌窦内侧壁。感到阻力消失时,说明穿刺针已进入上颌窦腔内,拔出针芯,用空针抽吸一下,以证实是否确实在窦腔内。用温消毒生理盐水1:5000呋喃西林溶液缓缓冲洗,至脓液洗净为止。冲洗完毕后,可注入抗生素溶液或甲硝唑溶液,最后拔出穿刺针,将消毒棉片填写压于鼻底部以妥善止血(图5-2)。应注意,记录脓液的性质、量和上颌窦容量。

上颌窦穿刺冲洗术


图5-2 上颌窦穿刺冲洗术

上颌窦穿刺时应注意以下几点:①注意有无的卡因过敏反应。②穿刺部位和方向正确,防止穿入面颊软组织或眼眶内。在未确定已穿入窦内之前,不要随意灌水冲洗。③操作过程中,若发生晕厥等情况,应立即停止操作,并使平卧休息,密切观察变化。④在冲洗之前,切勿随意注入空气,以免发生气栓的危险。⑤若注入青霉素,应预先作过敏试验。

(三)鼻窦置换法(displacement method of nasalsinuses)。适用于慢性筛窦炎、额窦炎、蝶窦炎、全鼻窦炎及儿童。

方法:取仰卧垂头位,先在一侧鼻腔滴入1%麻黄素液或与抗生素混合液1~2ml ,将已滴药的鼻孔压紧闭合,用电吸引器橄榄头,紧塞另一侧鼻孔,同时嘱患者连续发出“开-开-开”音,使软腭上举封闭鼻咽腔,两侧鼻腔形成负压,鼻腔的药液得以进入鼻窦内(图5-3)。一侧完毕,按同法施行另一侧。

也可自行简易置换疗法,采用同样体位,在鼻腔内滴入药液后,闭嘴捏鼻同时用力吸气,使鼻腔、鼻窦形成负压,再放开鼻孔吸气,如此反复进行,亦可使鼻腔药液进入窦腔内。

鼻窦置换法


鼻窦置换法


鼻窦置换法


鼻窦置换法


图5-3 鼻窦置换法

(四)理疗: 一般用超短波透热疗法,以辅助治疗。

(五)中医中药:以芳香通窍、清热解毒祛湿排脓为治则,常用苍耳子散加味。

(六)手术治疗

1.除病因的手术:矫治妨碍鼻窦引流的疾病,治疗邻近病灶。若有高位鼻中隔偏曲者,可行鼻中隔矫正术;对肥大或息肉样变的中鼻甲,可行中鼻甲部分切除术,若有鼻息肉则行鼻息肉摘除术

2.上颌窦手术较常施行的有上颌窦根治术和上颌窦鼻内开窗术两种。

(1)上颌窦开窗术(antrostomy):适用于窦腔内病变不重、不宜作上颌根治术者。

(2)上颌窦根治术(radical maxillary sinusotomy,Caldwell-luc operation):适用于经保守治疗及多次穿刺冲洗治疗无效者、上颌窦异物、囊肿及其它良性肿瘤、疑上颌窦恶性肿瘤需探查者。局麻下进行,在患侧唇龈沟上约半厘米处,从第二至第五牙作横切口直达骨膜,向上剥离骨膜,暴露尖牙窝,骨凿或骨钻在尖牙窝处造孔,并用咬骨钳扩大,清除窦腔内病变组织,然后在下鼻道造约1.5厘米直径的引流孔,做粘膜瓣翻入窦腔,止血后填塞窦腔,并缝合唇龈内切口,填塞物于24~48小时后取出,一周后冲洗窦腔(图5-4)。

上颌窦根治术 1.麻醉


1.麻醉:翼腭窝上颌神经阻滞麻醉

上颌窦根治术 2.眶下神经阻滞麻醉


2.眶下神经阻滞麻醉

上颌窦根治术 3.唇龈沟粘膜下浸润麻醉


3.唇龈沟粘膜下浸润麻醉

上颌窦根治术 4.切开粘膜,粘膜骨膜一起剥离


4.切开粘膜,粘膜骨膜一起剥离

上颌窦根治术 5.暴露尖牙窝,凿开前壁骨质


5.暴露尖牙窝,凿开前壁骨质

上颌窦根治术 6.扩大前壁洞口,清理病变组织


6.扩大前壁洞口,清理病变组织

上颌窦根治术 7. 凿开上颌窦内侧壁骨质,形成下鼻道对孔


7. 凿开上颌窦内侧壁骨质,形成下鼻道对孔

图5-4 上颌窦根治术

3.筛窦切开术(ethmoidotomy):较常施行的有鼻内、鼻外和经上颌窦三种筛窦手术,根据病变程度和范围不同而选用,目的是将积脓的筛窦刮开、清理息肉等病变组织,并向鼻腔建立引流。应注意切勿损伤筛窦顶壁、纸样板或视神经等,以免引起严重的并发症

4.额窦切开术(frontal sinusotomy):有鼻内和鼻外两种方法,鼻内额窦手术常与鼻内筛窦手术同时进行,用额窦探针刮匙及骨锉等将鼻额管扩大,以通畅引流。鼻外额窦手术除用于额窦炎外,更多用于额窦囊肿,在眉弓内眦部切开皮肤及骨膜,在额窦底壁及前壁凿开窦腔,去除病变并将鼻额管扩大,以畅通引流。

5.蝶窦切开术(sphenoidotomy):不常施行,必要时常与筛窦手术同时进行,主要行蝶窦口扩大术,以去除病变并畅通引流。

参看

32 急性化脓性鼻窦炎 | 鼻窦疾病附图 32
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