急性化脓性鼻窦炎

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急性化脓性鼻窦炎是鼻窦粘膜的急性化脓性炎症,重者可累及骨质。上颌因窦腔较大,窦底较低,而窦口较高,易于积脓,且居于各鼻窦之下方,易被他处炎症所感染,故上颌窦炎发病率最高,筛窦炎次之,额窦炎又次之,蝶窦炎最少。

病因:

(一)局部病因:1.感染鼻腔疾病;2.外伤;3.牙源性感染;4.气压改变。

(二)全身病因:过度疲劳营养不良维生素缺乏、变应性体质、内分泌失调,以及患得患失有各种慢性病贫血结核糖尿病慢性肾炎等,身体抵抗力减弱,亦为鼻窦炎的诱因,也可继发于流感急性传染病后。

症状:1.鼻阻塞;2.脓涕多;3.局部疼痛和头痛

检查:1.局部红肿压痛;2.鼻腔检查;3.体位引流;4.X线鼻窦摄片。

治疗:治疗原则为控制感染;改善鼻腔的通气引流;根治病因,防止转为慢性。(1)全身治疗(2)改善鼻窦引流(3)物理疗法(4)上颌窦穿刺冲洗术(5)鼻窦置换疗法(6)如为牙源性上颌窦炎应同时治疗牙病

疾病分类:耳鼻喉科

急性化脓性鼻窦炎为一常见病,多继发于急性鼻炎。其病理改变主要是鼻窦粘膜的急性化脓性炎症,严重者累及骨质,并可引起周围组织和邻近器官的并发症。本病的发生与鼻窦的解剖特点有关:

(1)窦口小,稍有狭窄或阻塞,即导致鼻窦勇气引流障碍。

(2)鼻窦粘膜与鼻腔粘膜连续,鼻腔粘膜炎症常累及鼻窦粘膜。

(3)各窦口彼此毗邻,一窦发病可累及他窦,现代观点认为前组筛窦炎是累有额窦和上颌窦的主要原因。

(4)各窦自身特点及窦口的位置:上颌窦最大、窦口高,然在中鼻道外侧壁的位置却最后、最低,故受累机会最多;筛窦则因蜂房结构,不利引流,感染机会亦多;此两窦发育最早,故儿童期即可患病;额窦虽位置高、窦口低,但因毗邻前组筛窦,故受累属其次;蝶窦位于各窦之后上,单独开口,故发病机会较少。  

目录

症状体征

1、全身症状

因常继发于感或急性鼻炎,故原症状加重,出现畏寒发热食欲减退便秘、周身不适等。小儿患者可发生呕吐腹泻咳嗽消化道呼吸道症状。因常继发于感或急性鼻炎,故原症状加重,出现畏寒、发热、食欲减退、便秘、周身不适等。  

2、局部症状

(1)鼻塞:多为患侧持续性鼻塞,如两侧同时罹患,则为双侧持续性鼻塞。均因鼻粘膜炎性肿胀和分泌物积蓄所致。因鼻塞可致嗅觉暂时性减退或丧失。

(2)多脓涕:鼻腔内大量脓性或粘脓性鼻涕,难以擤尽,脓涕中可带少许血液厌氧菌或大肠杆菌感染者脓涕恶臭(多是牙源性上颌窦炎)。脓涕可后流至咽部和喉部,刺激局部粘膜引起发痒、恶心、咳嗽和咳痰

(3)头痛或局部疼痛:为本病之常见症状,其发生机理是脓性分泌物、细菌毒素和粘膜肿胀刺激和压迫神经末梢所致。一般而言,前组鼻窦炎引起的头痛多在额部和颌面部,后组鼻窦炎的头痛则多位于颅底或枕部。

但各窦引起的疼痛各有特点:1)急性上颌窦炎:前额部痛,晨起轻,午后重,可能伴有同侧颌面部痛或上列磨牙痛。2)急性筛窦炎:一般头痛较轻,局限于内眦鼻根部,也可能放射至头顶部。前组筛窦炎的头痛有时与急性额窦炎相似,后组筛窦炎有时则与急性蝶窦炎相似,疼痛位于枕部。3)急性额窦炎:前额部痛具周期性,即晨起即感头痛,且逐渐加重,午后开始渐轻,至晚间完全消失,次日又重复发作。4)急性蝶窦炎:颅底或眼球深处钝痛,可放射至头顶、耳后。亦可引起枕部痛,早晨轻、午后重。  

疾病病因

1、全身病因

多因全身抵抗力降低所致,如过度疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素缺乏和生活与工作环境不卫生等。此外特应性体质、全身性疾病(贫血和糖尿病)、内分泌疾病(甲状腺脑垂体性腺功能不足)、上呼吸道感染和急性传染病(流感、麻疹猩红热白喉)等均可诱发本病。  

2、局部病因

(1)鼻腔疾病:急慢性鼻炎鼻中隔偏曲中鼻甲肥大、变应性鼻炎鼻息肉鼻腔异物肿瘤等均可阻塞鼻道,妨碍鼻窦通气引流。

(2)邻近器官的感染病灶:扁桃体炎腺样体肥大。此外,上列第2双尖牙和第1、2磨牙的根尖感染,以及拔牙损伤上颌窦壁或龋齿残根坠入上颌窦内,可引起上颌窦炎症。

(3)直接感染:鼻窦外伤骨折或异物穿入鼻窦,以及游泳跳水不当或游泳后用力擤鼻致污水挤入鼻窦。

(4)鼻腔填塞物留置时间过久:引起局部刺激、污染和妨碍窦口通气引流。

(5)气压骤变:高空飞行迅速下降致窦腔负压,使鼻腔炎性物或污物被吸入鼻窦,称为非阻塞性航空性鼻窦炎。致病菌 多见化脓性球菌,如肺炎双球菌溶血链球菌葡萄球菌和卡他球菌等;其次为杆菌,如流感杆菌、变形杆菌大肠杆菌等;此外,压氧菌感染亦不少见。应注意多数为混合感染。  

病理生理

(1)初起为卡他期:粘膜短暂忿血,继而血管扩张充血上皮肿胀,固有层水肿多形核白细胞淋巴细胞浸润纤毛运动缓慢,浆液性或粘液性分泌亢进。

(2)进而发展为化脓期:上述病理改变加重,上皮坏死,纤毛脱落,小血管出血,分泌物转为脓性。

(3)少数病例炎症侵及骨质或经血道扩散引起骨髓炎或眶内、颅内并发症。  

诊断检查

1、鼻腔内窥镜检查:

用1%麻黄素和1%~2%地卡因棉片作鼻粘膜收缩和麻醉后,擤尽鼻腔脓涕。应用可屈性纤维鼻咽喉镜或硬性鼻-鼻窦内窥镜,利用其不同视角检查鼻腔各壁,并伸入鼻道检查窦口及其附近粘膜,可精确判断鼻腔粘膜、尤其是窦口及其附近粘膜的病理改改,包括窦口形态、粘膜红肿息肉样变以及脓性物来源等。  

2、鼻窦X线检查:

可显示窦粘膜增厚,如有脓性物积蓄,则可见窦腔密度增高,发生在上颌窦者可见液平面。  

3、上颌窦穿刺冲洗:

须在病人无发热和抗生素控制下施行。观察有无脓性液,若有,应作细菌培养药物敏感试验,以利进一步治疗。  

4、详细检查

急性化脓性鼻窦炎

1 血常规尿常规、粪常规。

2 X线检查。

3 心血管检查。

4 耳鼻喉科特殊检查。

5 标本涂片染色

6 细菌培养。

7 CT检查。  

治疗方案

原则有三:根除病因;保证引流通畅;控制感染和预防并发症。

1、一般治疗 同上感和急性鼻炎,适当注意休息。

2、抗炎治疗 最重要。①全身足量抗生素治疗,及时控制感染,以及防止发生并发症和转为慢性;②局部治疗基本同急性鼻炎。

3、体位引流 目的是促进引流。

4、物理治疗 局部热敷、短波透热或红外线照射等,可促进炎症消退和改善症状。

5、上颌窦穿刺冲洗 即可用于诊断,也可用于治疗。应在全身症状消退和局部炎症基本控制后施行。有的患者一次冲洗即愈。否之,则每周冲洗2次,直至再无脓液冲洗出为止。冲洗后可向窦内注入抗生素、类固醇激素混合液。一些病人经大量抗生素治疗症状仍不改善,行上颌窦穿刺冲洗后症状可消退。

方法:

1、表面麻醉 先用1%麻黄素棉片收缩下鼻甲和中鼻道粘膜,然后用浸有1%—2%。地卡因(内可加少许0.1%肾上腺素)的棉签置入下鼻道外侧壁,距下鼻甲前端约1—1.5cm的下鼻甲附雨处稍下的穿刺部位(该部位骨壁最薄,易于穿透),麻醉时间约10-15分钟。

2、穿刺操作 在前鼻镜窥视下,将上颌窦穿刺针(带有针芯)尖端引入下鼻道外侧壁的穿刺部位,针尖斜面朝向下鼻道外侧僻,并固定。一般穿刺左侧上颌窦时,右手固定患者头部,左手拇指食指和中指持针,掌心顶住针之尾端。针之向方对向同侧耳廓上缘,稍加用力钻动即可穿通骨壁进入窦内,此时有一“落空”之感觉。

3、冲洗 拔出针芯,接上注射器回抽检查有无空气或脓液,以判断针尖端是否确在窦内,抽出之脓液送培养和药物敏感试验。证实针尖确在窦内后,撤下注射器,用一橡皮管连接于穿刺针和注射器之间,再徐徐注入温生理盐水以冲洗。如上颌窦内积脓,即可随生理盐水一并自鼻腔冲出。如此连续冲洗,直至脓液冲净为止。必要时可以脓液冲净后,注入抗炎药液。冲洗完毕,按逆进针方向退出穿刺针,穿刺部位用棉片压迫止血

每次冲洗应记录脓液之性质(粘脓、脓性、蛋花样或米汤样)、颜色、臭味和脓量。如一次不能治愈,可根据病情每周1次或2次重复穿刺冲洗。亦可经穿刺针腔引入硅胶管留置窦腔,一端固定于前鼻孔外,以便连续冲洗。

因此,在行上颌窦穿刺冲洗沐时应注意:①进针部位、方向正确,用力适中,一旦有“落空”感即停。②切忌注入空气。③注入生理盐水时,如遇阻力,则说明针尖可能不在窦内,或在窦壁粘膜中,此时应调整针尖位置和深度,再行试冲,如仍有较大阻力,应即停止;有时因窦口阻塞亦可产生冲洗阻力,如能判断针尖确在窦内,可用1%麻黄素棉片收缩中鼻道粘膜后再试冲,如仍有较大阻力,亦应停止。④冲洗时应密切观察患者之眼球和面颊部,如患者申诉有眶内胀痛或眼球有被挤压出的感觉时应停止冲洗:如发现面颊部肿起亦应停止冲洗。⑤穿刺过程中患者如出现昏阙等意外,应即刻停止冲洗,拔除穿刺针,让患者平卧,密切观察并给予必要处理。⑥拔除穿刺针后如遇出血不止,应作止血处理。⑦如疑发生气栓,应急置患者头低位和左侧卧位(以免气栓进入颅内血管和动脉系统、冠状动脉),应立即给氧及其它急救措施。

4、额窦环钻术 急性额窦炎保守治疗无效且病情加重时,为避免额骨骨髓炎和颅内并发症,须行此术。

5、如为牙源性上颌窦炎,应同时治疗牙疾。  

疾病预防

增强体质,改善生活和工作环境。谨防感冒和其它急性传染病。积极治疗贫血和糖尿病。及时合理治疗急性鼻炎以及鼻腔、鼻窦、咽部和牙的各种慢性疾病,保持鼻窦通气引流和防止感染扩散。  

用药安全

1、全身治疗:

采用足量抗生素控制感染,因多为球菌感染,以青霉素为首选药物。头痛或局部疼痛剧烈,可适当用镇静剂或镇痛剂。一般疗法与急性鼻炎相同。  

2、改善鼻窦引流:

常用1%麻黄素液或呋喃西林麻黄素液、氯霉素麻黄素液滴鼻。若为急性额窦炎或筛窦炎,滴鼻时应采用头后仰位。若为急性上颌窦炎应采用侧头位,使粘膜消肿,改善鼻窦的通气引流而减轻头痛。  

3、物理疗法:

局部热敷法或红外线照射、超短波理疗等。  

4、上颌窦穿刺冲洗术:

急性上颌窦炎宜在全身症状消退、局部急性炎症基本控制后施行。冲洗后可注入抗菌溶液,每周1~2次,直至痊愈。  

5、鼻窦置换疗法:

适用于各鼻窦炎及急性炎症基本得到控制,而仍有多量脓涕及鼻阻塞者,以利鼻窦引流。  

专家提示

急性化脓性鼻窦炎经积极治疗效果良好,抗生素一般应用7~10天,疗程短、量不足易变为慢性化脓性鼻窦炎

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