筛窦手术

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筛骨迷路由多个小气房组成,变异较大,且位于各鼻窦的中心,与眼眶颅前窝仅隔一薄骨板,紧密相邻,它体积不大而位置较深,故施行筛窦手术,若不谙解剖,盲目粗鲁,则有相当的困难和危险性;但另一方面,由于慢性化脓性筛窦炎是一种常见、多发病筛窦病变不彻底清除,常常成为妨碍其他鼻窦炎症治愈及造成鼻息肉屡发的重要因素之一,因此筛窦开放或切除手术又有其必要性,是耳鼻喉科临床医师应该掌握的手术,如果做到认真对待、谨慎小心、记住要领、随机应变,则也能达到熟能生巧、得心应手。筛窦切除手术的途径有鼻内、鼻外及经上颌窦三种,现分述如下:

一、鼻内筛窦切除术

适应症

1.慢性筛窦炎慢性全鼻窦炎中鼻道引流不畅,经非手术疗法处理,症状不消,长久不愈者。

2.多发性鼻息肉,手术摘除后多次复发者。

3.原发于筛窦的囊肿乳头状瘤良性肿瘤

4.用来为额窦蝶窦垂体手术开辟手术途径。

5.用作提高某些原因不明的球后视神经炎患者视力的治疗手段。

手术器械

除一般性手术器械和鼻内手术器械外,还需要一整套筛窦钳和筛窦刮匙,鼻外筛窦手术尚需皮肤拉钩、乳突拉钩、甲状腺拉钩、小号剥离子、咬骨钳、圆凿等。

术前准备

1.详细询问病史,特别是既往手术情况,并作鼻窦X线摄片或CT检查,了解筛窦发育及病变程度,供手术时参考,以减少盲目性。

2.修剪鼻毛

3.做局部麻醉药的皮肤过敏试验

麻醉

先用浸有1%丁卡因加1‰外用肾上腺素的棉片作鼻腔粘膜表面麻醉,置留时间15~20min。如鼻腔内充满息肉,可采取仰卧低头位分次滴入适量药液。在初步摘除鼻息肉后,取1%普鲁卡因20ml(内加注射用肾上腺素4滴),用7号长针头分别注射于鼻丘、中鼻道及中鼻甲后端,以提高麻醉效果,减少术中出血。注药前勿忘抽回血。

手术方法

1.坐位或半卧位,头部不可过于后仰(),手术范围局限在双侧眼内眦边线以下、内眦垂直线之内,中鼻甲附着部之外。

2.如有鼻息肉,先按鼻息肉手术常规,将其大致摘尽。用浸有外用肾上腺素的棉片或纱条止血,并可使中鼻甲缩小,中鼻道充分暴露。

3.以直头的筛窦咬钳咬破筛泡壁,即进入前组筛窦()。因此处骨壁较薄,进入相对容易。一般打开筛房后会有粘脓性分泌物溢出,或串珠状小息肉随之拉出,深部可见开放的筛窦小房,循此缺口向外、下、后方逐步扩大,咬除后组筛窦小房及清除腔内病变组织,直至蝶窦前壁(此时钳子伸入深度为7.5~8cm);换翘头筛窦咬钳,后前、上、外方继续咬除前组筛窦小房。在筛窦切除基本完成后,用不同弯度的刮匙,将术腔内残留的粘膜及骨间隔刮去,使腔宽畅、光滑、平整。亦可先用刮匙自鼻丘部,刃口向外徐徐加压,压破骨壁进入筛房,自前向后逐步刮除筛窦(),再配合用咬钳修去残留组织及骨片。如中鼻甲息肉变明显,影响筛泡区暴露,可先适当切除中鼻甲前端,以方便手术进行。如果手术完成较彻底,充分止血后,应在中鼻甲外侧出现一尖端向前、底在后,扁狭的锥体形骨性空腔,骨壁光滑而呈乳白色。

4.对伴有慢性额窦炎、额窦引流不畅,经常出现前额部胀痛症状者,在筛窦切除后,为同时改善额窦引流,可用刮匙刃缘向前下方沿鼻额管将其刮大,或用额窦锉紧贴前壁锉大之()。

5.如合并慢性蝶窦炎,必要时可以用蝶窦咬骨钳扩大蝶窦开口(),以利引流;如见蝶窦内存在病变组织,则予以清除。

6.术腔用金霉素油膏纱条或碘仿纱条堵塞,以防术后出血;但对切除较彻底、术中出血不多,且手术结束时术腔光滑、未见活动性出血者,也可不加堵塞,或仅填以明胶海绵,一般也不会发生出血,而病人术后感觉要舒服得多。

注意事项

⑴熟谙解剖。对筛窦的“危险区”、手术保持范围以及从前鼻孔到筛窦各部位的测量数据等都要牢记在心,陫注意咬钳或刮匙伸入的深度,尤其对多次接受手术的患者,往往中鼻甲已被切除,鼻腔外侧壁结构欠清,此时注意器械深度、头位、筛窦外部定位标志等更显得重要,钳子不得贸然深入。但是对测量数据也不能看得太死,还须按照个体差异及实际情况灵活掌握,使手术既安全又彻底。

⑵切忌盲目。整个手术应在充足的光线下明视操作,术野不清、结构不明时,不要任意进行刮、咬。当术中因出血较多影响视野时,可用吸引器随时将血液吸去,也可用浸有外用肾上腺素的棉片或纱条置留片刻,待出血止后继续手术。为节省时间,可双侧交替进行操作。

⑶注意手法。无论是用筛窦咬钳还是刮匙,动作都要轻巧,宜顺势而行,不可用力过猛。钳咬时钳子头部勿用力顶压,而是采取像刮匙取样的动作。当刮匙刮到筛窦纸板时,细心体会能感到器械压在一片有弹性的硬薄板上的感觉,这时若用力过度,纸板就会被捅破。钳子或刮匙放入的方向应和中鼻甲保持平行,刮匙用力的方向应向下、向前、向内,避免向上、向外。扩大鼻额管时,刮匙或锉的用力方向只能向前、下方,切勿向后、上方。处理蝶窦前外上角时,要特别小心。

⑷观察反应。当器械伸入已有相当深度,而操作时病人主诉术侧眼球有轻微疼痛或头前部疼痛,这往往是手术接近纸板或筛板的信号;若影响到视力、眼球活动,或钳取出脂肪组织时,更须立刻中止手术,作眼部检查,进一步确定原因,及时采取必要措施。

⑸适可而止。当打开筛房,见窦内粘膜光滑,无明显水肿、息肉或积脓,则没有必要将筛窦全部彻底切除;如遇因出血难以控制,术野不清楚,一时不能确定是筛房,或病人合作差等情况,宁可分次手术,而不要勉强冒进。

2.术中尽量保留中鼻甲,作为手术时的标志,又可起到保护筛板的作用。如不影响引流,则完成筛窦切除后,也不必将其切除;如息肉肥大明显,妨碍引流,可放在最后作部分切除,但一般仍宜保留其附着部约0.5cm宽度,以作再次手术时的标志。去除中鼻甲可用中甲剪刀、圈套器,残留的粘膜或骨片用筛窦咬钳或咬骨钳,不要用息肉钳强行撕下。

术后处理

1.鼻腔堵塞纱条者,术后第2d开始鼻内滴石蜡油,24~28h抽纱条,如较易出血者,可分次抽除。未填纱条者,鼻孔口塞以消毒棉球,如棉球被渗血污染,应随时更换;以呋喃西林麻黄素滴鼻,并注意出血情况,如出血量较多,应及时处理。

2.禁止用力擤鼻,注意有无并发症产生的征象。

3.常规应用抗生素3~5d。

4.去净堵塞物后,1~2周内每日清理术腔,可用浸有地塞米松林可霉素新福林混合液的棉片贴敷、收敛,如有水肿样肉芽或血块、干凝结,随时去除之。出院后仍应门诊随访,予以清理,并配合中、西药物积极控制鼻窦炎,可减少复发。

5.如鼻腔干燥、多干痂,可用复方薄荷油滴鼻,或用抗生素药物、溶菌酶喷雾或蒸汽吸入。

二、鼻外筛窦切除术

适应症

1.慢性筛窦炎急性发作,引起眶内或颅内并发症,或向外溃破形成瘘管。

2.筛窦囊肿骨瘤血管瘤等良性病变。

3.筛窦异物

术前准备

同鼻内筛窦切除术。

麻醉

局部以1%普鲁卡因加适量肾上腺素作切口、皮下及骨膜下浸润麻醉,针头沿骨壁适当向眶内深入。鼻粘膜表面麻醉同鼻内筛窦切除术,并辅以基础麻醉;亦可采用全麻。

手术方法

1.患者仰卧,眼内涂以抗生素软膏保护角膜,局部妥善消毒后,将术侧上下眼睑缝合一针。

2.自眉端下方距内眦约0.5cm开始,向下作长约3cm的弧形切口(),深达骨质

3.用小号剥离器沿骨膜下分离泪囊内眦韧带上斜肌滑车,使泪囊游离。置拉钩或自动张开器,将内眦韧带等连同眼球一起牵向外侧,暴露鼻骨上颌骨额突泪骨筛骨纸板,遇筛动脉结扎之,如结扎困难,可用双极电凝器烧伤

4.用小号骨凿自泪囊窝后方凿入筛窦()。用咬骨钳扩大手术野,可包括部分上颌骨额突,额骨鼻部及筛骨纸板前部,则前筛房大部可获暴露,如筛骨纸板已有穿破,可用小咬骨钳或刮匙将瘘口扩大,再使用咬骨钳。

5.用刮匙或筛窦咬钳自前向后清除病变筛房(),直至全部筛窦切除呈一空腔。术中以吸引器随时吸去血液,以保持本野清晰。根据情况,决定中鼻甲切除或保留;中鼻道粘膜可切开后翻入筛窦腔或切除,使术腔与鼻腔相通。检查无活动出血及骨片、异物残留后,窦腔及鼻腔内填入抗生素软膏纱条压迫止血,纱条一端自前鼻孔引出。如出血不多,止血较彻底,亦可仅填明胶海绵。

6.分两层缝合切口,拆去眼睑缝线,适当加压包扎。

注意事项

剥离时应多加小心,不要剥破眶骨膜,以免术后继发眶内感染。也不要剥破泪囊,及离断内眦韧带和上斜肌滑车。向后分离勿太深(筛后孔离视神经距离仅0.6~1cm),牵拉眼球力量要适当,注意保护眼球和视神经。筛窦纸板宜尽量保留。

术后处理术后次日更换包扎敷料,注意切口及眼部情况。5~6d拆线。余与鼻内筛窦切除术相同。

三、经上颌窦筛窦切除术

见“鼻显微手术”。

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