原发性支气管肺癌

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原发性支气管肺癌  

目录

疾病分类

肿瘤科,呼吸内科  

疾病别名

肺癌  

疾病概述

原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)简称肺癌(lung cancer),是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。世界上至少有35个国家的男性肺癌为各癌肿死因中第一位,女性仅次于乳腺癌的死亡人数。本病多在40岁以上发病,发病年龄高峰在60-79岁间。男女患病率为2.3:1。种族、家属史与吸烟对肺癌的发病均有影响。在我国肿瘤死亡,肺癌在男性占常见恶性肿瘤的第四位,在女性中占第五位。病因迄今尚未明确。  

症状

肺癌的临床表现与其部位、大小、类型、发展的阶段、有无并发症或转移有密切关系。主要症状包括以下几方面。

一、由原发肿瘤引起的症状:(一)咳嗽。为常见的早期症状。(二)咯血。(三)喘鸣。(四)胸闷、气急。(五)体重下降。消瘦为肿瘤的常见症状之一。(六)发热。一般肿瘤可因坏死引起发热,多数发热的原因是由于肿瘤引起的继发性肺炎所致,抗生素药物治疗疗效不佳。

二、肿瘤局部扩展引起的症状:(一)胸痛。(二)呼吸困难。(三)咽下困难。(四)声音嘶哑。  

疾病描述

原发性支气管肺癌简称肺癌,肺瘤细胞源于粘膜或腺体,常有区域性淋巴结转移和血行播散,早期常有刺激性咳嗽、痰中带血呼吸道症状,病情进展速度与细胞生物特性有关。肺癌为当前世界各地最常见的恶性肿瘤之一,是一种安全威胁人民健康和生命的疾病。半个世纪以来世界各国肺癌的发病率得有明显增高的趋势。WHO1997年报告:肺癌居癌症死因第一位,选世界每年有138万肺癌新病例,其中女性39万,男性99万。全世界每年98.9万人死于肺癌。1999天再次报告肺癌是癌症第一位死亡原因。全世界几乎所有国家,男性肺癌的发病率都在上升,然而,在吸烟率降低的芬兰、英国、美国,近年肺癌发病率趋势于下降。

我国1990-1992年癌症死亡调查结果显示:90年代肺癌死亡率为7.17/10万人口,90年代为15.19/10万人口。20年的变化,肺癌死亡率增加111.85%。在我国肺癌死亡占癌症死亡病因的第三位,城市占第一位,农村为第四位。  

症状体征

肺癌的临床表现与其部位、大小、类型、发展的阶段、有无并发症或转移有密切关系。有5%-15%的患者于发现肺癌时无症状,主要症状包括以下几方面。

一、由原发肿瘤引起的症状

(一)咳嗽

为常见的早期症状,肿瘤在气管内可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。肿瘤引起远端支气管狭窄,咳嗽加重,多为持续性,且呈高音调金属音,是一种特征性的阻塞性咳嗽。当有继发感染时,痰量增加,且呈粘液脓性。

(二)咯血

由于组织血管丰富常引起咯血。以中央型肺癌多见,多为痰中带血或间断血痰,常不遗引起患者重视而延误早期诊断。如侵蚀大血管,可引起大咯血。

(三)喘鸣 由于肿瘤引起支气管部分阻塞,约有2%的患者,可引起局限性喘鸣。

(四)胸闷、气急

赘瘤引起支气管狭窄,特别是中央型肺癌;或肿瘤转移到肺门淋巴结,肿大的淋巴结压迫主支气管隆突;或转移至胸膜,发生大量胸腔积液;或转移至心包,发生心包积液;或有膈肌麻痹上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累,均可影响肺功能,发生胸闷、气促。如果原有慢性阻塞性肺疾病,或合并有自发性气胸、胸闷、气促更为严重。

(五)体重下降

消瘦为肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期,由于肿瘤毒素和消耗的原因,抗生素药物治疗疗效不佳。

(六)发热

一般肿瘤可因坏死引起发热,多数发热的原因是由于肿瘤引起的继发性肺炎所致,抗生素药物治疗疗效不佳。

二、肿瘤局部扩展引起的症状

(一)胸痛

约有30%的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁,可引起程度的胸痛。戳肿瘤位于胸膜附近时,则产生不规则的钝痛或隐痛,疼痛于呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时,则有压痛但,而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经,胸痛可累及其分布区。

(二)呼吸困难 肿瘤压迫大气道,可出现吸气性呼吸困难。

(三)咽下困难 癌侵犯或压迫史官可引起咽下困难,尚可引起支气管-食管瘘,导致肺部感染

(四)声音嘶哑 癌直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经(多见左侧),可发生声音嘶哑。

(五)上腔静脉压迫综合征

癌侵犯纵隔,压迫上腔静脉时,上腔静脉回流受阻,产生头面部、颈部上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张,可引起头痛和头昏和眩晕

(六)Horner综合征

位于肺言部的肺癌称上沟癌(Pancoast癌)可压迫颈部交感神经,引起并侧眼睑下垂、瞳孔缩小眼球内陷,侧额部和胸壁无汗或少汗。也常有肿瘤压迫臂丛造成以腋下为主、向上肢内侧分设的火灼样疼痛,在夜间尤甚。

三、由癌远处转移引起的症状

(一)肺癌转移至脑、中枢神经系统时,可发生头痛呕吐、眩晕、复视共济失调脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂神经系统症状。严重时可出现颅内高压的症状。

(二)转移至骨骼,特别是肋骨、脊柱骨、骨盆时,则有局部疼痛和压痛。

(三)转移至肝时,可有厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸腹水等。

(四)肺癌转移至淋巴结

锁骨上淋巴结陈是肺癌转移的部位,可以毫无症状,患者自己发现而来就诊。典型的多位于前斜角肌区,固定而坚硬,逐渐增大、增多,可以融合。淋巴结大小不一定反映病程的早晚。多无痛感。皮下转移时可触及皮下结节

四、癌作用于其他系统引起的肺外表现

包括内分泌神经肌肉、结缔组织血液系统和血管的异常改变,又称副癌综合征。有下列几种表现:

1、肥大性肺性骨关节病

常见于肺癌,也见于胸膜局限性间皮瘤和肺转移癌(胸腺子宫前列腺的转移)。多侵犯上下肢长骨远端,发生杵状指(趾)和肥大性骨关节病。前者具有发生快、指端疼痛、甲床着为环绕红晕的特点。两者常同时存在,多见于鳞癌。切除肺癌后,症状可减轻或消失,肿瘤复发又可出现。

2、分泌促性激素 引起男性乳房发育,常伴有肥大性肺性骨关节病。

3、分泌促肾上腺皮质激素样物 可引起Cushing综合征,表现为肌力减弱、浮肿、高血压尿糖增高等。

4、分泌抗利尿激素

引起稀释性低钠血症,表现为食欲不佳、恶心、呕吐、乏力嗜睡定向障碍水中毒症状地称抗利尿激素分泌失调综合征(SIADHS)。

5、神经肌肉综合征

包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性周围神经病变、重症肌无力肌病等。发生原因不明显。这些症状与肿瘤的部位有无转移无关它可以发生于肿瘤出现前数年,也可作为一症状与肿瘤同时发生;在手术切除后尚可发生,或原有症状无改变,它可发生于各型肺癌,但多见于小细胞未分化癌

6、高钙血症

肺癌可因转移而致骨骼破坏,或由异生性甲状旁腺激素引起。高血钙可与呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿和精神紊乱等症状同时发生,多见于鳞癌。肺癌手术切除,血钙可恢复正常,肿瘤复发又可引起血钙增高。

此外在燕麦细胞癌腺癌追还可见到因5-羟色胺分泌过多造成的类癌综合征,表现为哮鸣样支气管痉挛、阵发展形成心动过速、水样腹泻皮肤潮红等。还可有黑色棘皮症皮肌炎、掌跖皮肤过度狡化症、硬皮症,以及栓塞静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎血小板减少性紫癫、毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。  

病理生理

一、按解剖学部位分类

(一)中央型肺癌

发生在段支气管以上至主支气管的癌称为中央型,约占3/4,以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。

(二)周围型肺癌 发生在段支气管以下的癌称为周围型,约占1/4,以腺癌较为多见。

二、按组织病理学分类

目前国内外对癌组织学分类仍不十分统一,但豆薯按细胞分化程度和形态特征分为鳞状上皮细胞癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌和腺癌。

(一)鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌)

包括梭形细胞癌,是最常见的类型,约占原发性肺癌40%-50%。多见于老年男性,与吸烟关系非常密切。以中央型肺癌多见,并有向管腔内生长的倾向,常早期引起支气管狭窄,导致肺不张,或阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死,形成空洞或癌性肺脓肿。鳞癌生长缓慢,转移晚,手术切除的机会相对多,5年生存率较高,但对放射治疗(简称放疗)、化学药物治疗(简称化疗)不如小细胞未分化癌敏感。

由于支气管粘膜柱状上皮细胞受慢性刺激和损伤、纤毛丧失、基底细胞鳞状化生、不典型增生和发育不全,最易突变成癌。典型的鳞癌细胞大,呈多形性,胞浆丰富,有角化倾向,核畸形染色深,细胞间桥多见,常呈鳞状上皮样排列。电镜检查,癌细胞间有大量核粒和张力纤维束相连接。

(二)小细胞未分化癌(简称小细胞癌

包括燕麦细胞型、中间细胞型、符合燕麦细胞型。是肺癌中恶性程度最高的一种,占原发性肺癌的10%-15%。患者年龄较轻,多在40-50岁左右,多有吸烟史。多发生于肺门附近的大支气管,倾向于粘膜小层生长,常侵犯管外肺实质,易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块。癌细胞生长快,侵袭力强,远处转移早。手术时发现60%-100%血管受侵犯,尸检证明80%-100%有淋巴结转移,常转移至脑、肝、骨、肾上腺等脏器。本型对放疗和化疗比较敏感。

癌细胞多为类圆形和棱形,胞浆少,类似淋巴细胞。燕麦细胞型和中间型可能起源于神经外胚层的Kulchitsky为细胞或嗜银细胞。核细、胞浆内含有神经分泌型颗粒,具有内分泌和化学受体功能,能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺组胺激肽类物质,可引起副癌综合征。

(三)大细胞未分化癌(大细胞癌

包括巨细胞癌透明细胞。可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。细胞较大,但大小不一,常呈多角形或不规则性形,呈实行巢状排列,常见大片出血性坏死;癌细胞核大,核仁明显,核分裂象常见,胞浆丰富,可分巨细胞型和透明细胞性。巨细胞型癌细胞团周围常德有关多核巨细胞核炎症细胞浸润。透明细胞型易被误诊为转移性肾腺癌。大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚,手术切除机会较大。

(四)腺癌

包括眼泡状、乳头状、细支气管-肺泡癌和实体瘤伴粘液形成。女性多见,灾难性亦有增多趋势。与吸烟关系不大,多生长在肺边缘小支气管的粘液腺,因此在周围型肺癌中以腺癌为最常见。腺癌约占原发性肺癌25%。腺癌倾向于管外生长,但也可循泡壁蔓延,常在肺边缘部形成直径2-4cm的肿块。腺癌富血管,故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨,更易累及胸膜而引起胸腔积液。

典型的腺癌细胞,呈腺体或乳头状结构,细胞大小比较一致,圆形或椭圆形,胞浆丰富,常含有粘液,核大,染色深,常有核仁,核膜比较清楚。

(五)其他 类癌、支气管腺体癌等。  

治疗方案

肺癌的治疗是根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋向,合理地、有计划地应用现有的治疗手段,以期较大幅度地提高治愈率和患者的生活质量。

根据肺癌的生物学特点及预备后,大多数临床肿瘤学家将肺癌分为非小细胞肺癌(包括鳞癌、腺癌、大细胞癌)和小细胞肺癌两大类。非小细胞肺癌与小细胞肺癌的治疗原则不同。非小细胞肺癌治疗原则:I-IIIa期以手术为主的综合治疗,IIIb期放疗为主的综合治疗,IV期化疗为主。小细胞肺癌的治疗原则:以化疗为主,辅助以手术和(和)放疗。

一、手术治疗

局限性肿瘤切除术可取得相当于广泛切除者的疗效,一般推荐肺叶切除术肺段切除术楔形切除等范围更小的手术,一般仅用于外周性病变患者或肺功能不良者。因此,今近年来有扩大手术治疗的适应证,缩小手术切除的范围以及气管隆凸成型术等技术的新进展。

非小细胞肺癌I期和II期患者应行以治愈为目标的手术切除治疗,对以同侧纵隔淋巴结受累为特征的III期患者应行原发病灶及受累淋巴结手术切除治疗。Narke报告对819例N2者采用其创造的胸内淋巴结图逐个清除淋巴结,术后5年生存率可高达48%。胸壁受侵犯亦行手术治疗,术后5年生存率可达17%-20%。对肺上沟癌尚无纵隔淋巴结或全身转移者应行手术前放疗及整体手术切除。对T4N2或M1认为是扩大手术的禁忌证。一般N0者手术后5年生存率33.7%-53.7%,N1者为17.4%-31%,N2者为8.9-23%。鳞癌比腺癌和大细胞癌术后效果好,肿瘤直径小于3.5cm者,术后5年生存率为50%左右,把包膜完整的比穿破者效果好。

小细胞肺癌90%以上在就诊时已有胸内或远处转移,在确诊时11%-47%有骨髓转移,14%-51%有脑转移。此外,尚有潜在性血道、淋巴道微转移灶。因此,国内主张先化疗、后手术,5年生存率28.9%-51%,而单一手术的5年生存率仅8%-12%。

肺功能为评估患者是否应行手术纸老时需要考虑的另一重要因素。若用力肺活量超过2L,且第一用力呼气量(FEV1)占用肺活量的50%以上,可考虑行手术治疗。

二、化学药物治疗(简称化疗)

小细胞肺癌对于化疗有高度的反应性,有较多的化疗药物能提高小细胞肺癌的缓解率,如依托泊苷足叶乙甙替尼泊苷卡铂异环磷酰胺等,其单药的缓解率约为60%-77%;还有洛莫司汀顺铂长春地辛表阿霉素甲氨蝶呤等亦均被认为对小细胞肺癌有效,使小细胞化疗有新的发展,缓解率提高到50%-90%。因此,化疗成为治疗小细胞肺癌的主要方法,尤其对IV期小细胞肺癌的价值更大。

化疗获得缓解后,约25%-50%出现局部复发。由于小细胞肺癌有3个亚型,即纯化小细胞肺癌型、小细胞-大细胞和混合型,后两种因混有非小细胞肺癌,化疗只杀伤小细胞肺癌型,剩下的对化疗不敏感的非小细胞肺癌是构成复发的原因之一。因此,化疗缓解后局部治疗亦很重要。

化疗结合局部治疗后,尚残存微转移灶,因此继续全身化疗有其重要性如一组59例小细胞肺癌化疗缓解后作手术切除,术后11例未用化疗,均于13个月内死亡,而余48例术后化疗者5年生存率达33.2%。

对小细胞肺癌有活力的化疗药物,要求它们对未用过化疗患者的缓解率为20%,已治者要求>10%,以往经常采用的环磷酰胺阿霉素长春新碱组成的CAV方案,其缓解率高达78.6%,也有用CVA+VP-16者,对病变超过同侧胸腔和所有N2,即广泛期患者有较好作用。VP-16取代CAV方案的ADM,广泛期患者者的中枢期得到改善。对未经治疗的小细胞肺癌患者CAV+VP-16,二者的缓解率分别为53%和48%,近年国外在研究VM-26或CBP为主的联合治疗方案。

三、放射治疗(简称放疗)

放射线对癌细胞有杀伤作用。癌细胞受照射后,射线可直接作用于DNA分子,引起断裂;射线引起的电离物质又可使癌细胞发生变性,被吞噬细胞吞噬,最后被成纤维细胞所代替。但放疗的生物效应受细胞群的增殖动力学的影响。

放疗可分为根治性和姑息性两种。根治性对于病灶局限、因解剖原因不变手术或患者不愿意手术者,有报道少部分患者5年无肿瘤复发。若辅以化疗,可提高疗效。姑息性放疗目的在于抑制肿瘤的发展,延迟肿瘤扩散和缓解症状对控制骨专一性疼痛、骨髓压迫、上腔静脉压迫综合征和支气管阻塞及脑转移引起的症状有肯定的疗效,可使60%-80%咯血症状和90%的脑转移症状获得缓解。

放疗对小细胞癌效果较好,其次为鳞癌和腺癌,其放射剂量以腺癌最大,小细胞癌最小。一般40-70Gy为宜,肺鳞癌50-65Gy,肺腺癌60-70Gy,小细胞肺癌50-60Gy,分-7周照射。常用的放射线有直线加速器产生的高能X线和60钴机产生的γ四弦。精心制定照射方案严密观察病情动态变化,照射剂量和疗程,常可减少和防止放射反应如白细胞减少放射性肺炎放射性肺纤维化放射性食管炎

对全身情况太差,有严重心、肺、肝、肾功能不全者应列禁忌。重症阻塞性肺气肿患者,易并发放射性肺炎、使肝功能受损害,宜慎重应用。放射性肺炎可用糖皮质激素治疗。

四、其他局部治疗方法

近几年来用许多余步治疗分子来缓解患者的症状和控制肿瘤的发展。如经支气管动脉(或)肋间动脉灌注加栓塞治疗、经纤支镜用电刀切割瘤体、激光烧灼及血卟啉衍生物(HPD)静脉注射后,用Nd:YAG激光局部照射产生光动力方面,使瘤组织变性坏死。此外,经纤支镜引导腔内置入放疗作近距离照射也取得较好的效果。

五、生物缓解调解剂(BRM)

BRM为小细胞肺癌提供了一种新的治疗手段,如小剂量干扰素(2×106U)每周3次间歇疗法转移因子左旋咪唑集落刺激因子(CSF)在肺癌的治疗中都能增加机体对化疗、放疗的耐受性,提高疗效。

六、中医药治疗

祖国医学也许多单方、方剂在肺癌的治疗,其中中成药有益肺清化颗粒,扶正消症胶囊等,可以与西药治疗起协同作用,减少患者对放疗、化疗的反应,提高机体抗病能力,在巩固疗效,促进、恢复机体功能中起到辅助作用。中医在治疗肺癌上的根本方法为“扶正赔本发”,其主旨思想是“抑扶平衡”。  

诊断检查

一、胸部X线检查

本项检查是发现肿瘤的最重要的一种方法。可通过X线透视,正、侧位胸部X线摄片,发现块影或可以肿块阴影。进一步选用高电压摄片、体层摄片、CT、磁共振显像(MRI)、支气管或血管造影等检查,以明显肿块的形态、部位范围及与心脏大血管的关系,了解肺门的纵隔淋巴结的肿大情况,支气管阻塞、变形的程度以及肺癌有无转移性病灶以提供诊断和治疗的依据。肺癌的胸部X线检查表现有如下几种主要形式。

(一)中央型肺癌

多为一侧肺门类圆形阴影,边缘多多毛糙,有始有分叶表现;或为单侧性不规则的肺门部肿块,癌与专一性肺门或纵隔淋巴结融合而成的表现;也可以肺不张或阻塞性肺炎并存,形成所谓“S”型的典型肺癌的X线征象。肺不张、阻塞性肺炎、预先性肺气肿皆由于癌对气管完全阻塞或部分阻塞引起的间接征象。在体层摄片、支气管造影可见到支气管部分不规则增厚、狭窄、中断或腔内肿物;视支气管阻塞的不同程度可见有师尾状、杯口状况或者截平状中断。肿瘤发展至晚期侵犯邻近器官和转移淋巴结肿大,可见得有关肺门淋巴结肿大、纵隔块状影和气管向健侧移位;隆凸下淋巴结肿大可引起左右支气管的压迹、气管分叉的高度变钝和增宽以及食管中段局部受压等;压迫膈神经引起膈麻痹,可出现膈高位和矛盾运动;侵犯心包时,可引起心包积液等晚期征象。

(二)周围型肺癌

常呈预先性小斑片状阴影,边缘不清,密度较淡,易误诊为炎症或结核。如动态观察肿块增大呈圆形或类圆形时,密度增高,边缘清楚常呈分叶状,有切迹或毛刺,尤其是细毛刺或长短不等的毛刺。如癌向肺门淋巴结蔓延,可见其间的引流淋巴干增粗呈套索状,伊可引起肺门淋巴结肿大。如发生癌性空洞,其特点为口动壁较厚,多偏心,内壁不规则,凹凸不平,也可伴有液平面。易侵犯胸膜,引起胸腔积液,也易侵犯肋骨,引起骨质破坏

(三)细支气管-肺泡癌

有两种类型的表现。结节型与周围型肺癌的圆型病灶不易区别。弥漫型者为两肺大小不等的结节状播散病灶,边界清楚,密度较深,随病情发展增多和增大。常伴有增深和网织状阴影。表现颇似血行播散型肺结核,应予鉴别。

二、电子计算X线机体层显象(CT)

CT的优点在于能发现X线进差不能显示的解剖结果,特别对于位于在心脏后、脊柱旁沟和在肺尖、近膈面下及肋骨头部位极有帮助。还可辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。如纵隔淋巴结直径大于20mm,肿瘤侵入最个脂肪间隙或包绕大血管,则基本不能手术。CT还能肿瘤有无直接侵犯邻近器官。螺旋CT对病灶大于3mm者多能发现。它对转移癌的发现率比普通断层高。

三、磁共振显像(MRI)

MRI在肺癌的诊断价值基本与CT相似,在某些方面优于CT,但有些方面又不如CT。如MRI在明确肿瘤与大血管之间关系明显优于CT,在发现小病灶(<5mm)方面由远不如螺旋CT。在钙化灶显示方面也很困难,且MRI易受呼吸伪影干扰,一些维持生命的设施如氧气瓶、呼吸机等不能代入磁场。因此,病情为重或严重呼吸困难者,一般不宜选用MRI检查。有心脏起搏器者为绝对禁证。因此,MRI只适用于如下几种情况:临床上确诊为肺癌,需进一步了解肿瘤部位、范围,特别是了解肺癌与心脏大血管、支气管胸壁的关系,评估手术切除可能性者;疑为肺癌而胸片及CT均为阴性者;了解肺癌放疗后肿瘤复发与肺纤维化的情况。

四、放射性核素扫描检查

利用肿瘤细胞摄取放射性核素的数量与正常组织之间的差异,进行肿瘤的定位、定性诊断,方法简便、无创新目前应用的方法有两种,一种是放射性核树肿瘤阳性显像,另一种是分设免疫肿瘤显像。前者以肿瘤的标记化合物作为显像剂进行肿瘤显像,虽性能稳定,但特异性差。后者以放射性核素标记肿瘤抗原或其新管抗原制备的特异抗体为显像剂进行肿瘤定位诊断,它的特异性高,但制备过程复杂,影响因素多,稳定性不如前者。近年发展了正电子发射计算机体层扫描技术(PET),采用18C乙酸等可以较准确地对<1cm的肺癌及肺癌最个淋巴结有无转移进行诊断。

五、痰脱落细胞检查

当怀疑肺癌时,胸部X线检查之后的下一个诊断步骤,为获取组织标本进行组织学检查痰细胞学检查的阳性率取决于标本是否符合要求、细胞学家的水平高低、肿瘤类型以及送标本的次数(以3-4年为宜)等因素,非小细胞癌的阳性率较小细胞肺癌的阳性率高,一般在70%-80%左右。

六、纤维支气管镜检查

无对明确肿瘤的存在和获取组织供组织学诊断均具有重要意义。对位于近端气道内的肿瘤经纤支镜刷检结合钳夹活检阳性率为90%-93%。对位于远端气道内而不能直接窥视的病变,可在荧光屏透视指导下经纤支镜肺活检。对于直径小于2cm的肿瘤组织学阳性诊断率为25%,对于较大肿瘤阳性率为65%。也采用经支气管真此吸引。对外周病灶可在多面荧光屏透视或CT引导下采用经胸壁穿刺进行吸引,成功率可达90%。此外还可用血卟啉衍化物结合激光或用亚甲蓝支气管内膜染色后活检,以提高早期诊断的阳性率。有肺动脉高压、低氧血症伴有CO2潴留和出血体制者应列为肺活检禁忌证。纵隔镜下进行组织活检的应用,增加了肺癌的诊断率。

七、开胸肺活检

若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检均未蒙确立细胞学诊断,则考虑开胸肺活检,但必须根据患者年龄、肺功能、手术并发症等仔细权衡利弊后决定。

此外在某些情况下,组织学诊断可对转移病灶施行活检而作出,如肝、淋巴结、骨骼或骨髓等。肿瘤累及胸膜时胸腔穿刺结合胸膜活检诊断率可高达90%。

八、其他检查

癌相关抗原,如癌胚抗原神经肽类和神经元类等检查对于发现肺癌均缺乏特异性,对判断转移或复发均无肯定的应用价值。

诊断:肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期明确诊断,一般依靠详细的病史询问、体格检查和有关的辅助检查,进行综合判断,约80%-90%的患者可以得到确诊。

肺癌的早诊断包括两方面的重要因素,其一是患者对肺癌的防治知识应得到普及,得任何可以的肺癌症状及时进一步检查;其二是医务人员对肺癌的早期征象提高警惕,避免漏诊、误诊。对高发癌区有高危因素的人群宜定期或有可以征象时进行防癌或排除癌肿的有关检查。特别对40岁以上长期重度吸烟(吸烟指数>400年支)有下列情况者作为可以肺癌对于进行有关排癌检查:无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周,治疗无效;或原则有关慢性呼吸道疾病,咳嗽性质改变者;持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者;反复发作的同一部位的肺炎,特别是段性肺炎;原因不明的肺脓肿,无中毒症状,无大量脓痰,无异物吸入史,抗感染治疗效果不绵竹者;原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾);X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张,鼓励性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者;原有肺结核病灶已稳定,而形态或性质发生改变者;无中毒症状的胸腔积液,尤以血性、进行性增加者;尚有一些上述的肺外表现的症状、若有怀疑时,需进行比要的辅助检查。影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法,细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段。

预后:肺癌的预后取决于早期发现,及早治疗。隐蔽形成肺癌早期治疗可获痊愈。一般认为鳞癌预备后面较好,腺癌次之,小细胞未分化癌较差。近年来采用综合治疗后小细胞未分化癌的预后有很大改善。  

鉴别诊断

肺癌的鉴别诊断是将肺癌与某些肺部相关疾病加以区分,以更好的诊断肺癌,取得最佳的治疗方法.因为肺癌常与某些肺部疾病共存,或其影像学形态表现与某些疾病相类似,故常易误诊或漏诊,必须及时进鉴别,以利早期诊断,应与下列疾病鉴别。

一、肺结核

1. 肺结核球 好发于年轻患者,一般无明显症状,多位于结核好发部位,上叶后段和下叶背段。病灶边界清,可有包膜,内容密度高,可能含有钙化点,周围有纤维结核灶,在一般观察中多无明显改变。如有空洞形成,多为中心性空洞,洞壁规则、较薄,常需与周围型肺癌相鉴别。

2. 肺门淋巴结结核 易与中央型肺癌相混淆,应当加以区分。肺门淋巴结结核一般常见于儿童或老年人,多有发热,咳嗽,咳血,胸闷,气急等结核症状,结核真菌试验多呈强阳性。抗结核药物治疗一般有效。中央型肺癌其特殊的X线征象,可通过体层摄片、CT、MRI和纤支镜检查等加以鉴别。

3. 急性粟粒性肺结核 应与弥漫性肺泡癌相鉴别。粟粒性肺结核发病年龄多见于年轻人,有发热,咳嗽,咳血,体重下降等全身中毒症状。进行X光诊断时在X片上会发现病灶为大小一致,分布均匀,密度较淡的粟粒结节。而肺泡癌两肺多有大小不等的结节状播散病灶,边缘清析、密度较深、进行性发展和扩散,常伴有进行性呼吸困难,胸闷气促。根据临床、实验室等资料进行综合判断可以鉴别。

二、肺炎

肺炎发病比较急,一般是先寒战高热、全身酸痛等毒血症状,然后出现呼吸道症状,抗菌药物治疗效果很明显,病灶吸收迅速而完全,而癌性阻塞性肺炎炎症吸收较缓慢,或炎症吸收后出现块状阴影,且多为中央型肺癌表现,纤支镜检查、细胞学检查等有助于鉴别。癌性阻塞性肺炎应与肺炎相鉴别。

三、肺脓肿

肺脓肿应与癌性空洞继发感染相鉴别。原发性肺脓肿发病比较急,中毒症状很明显,常有寒战、高热、咳嗽、咽喉肿痛、咳大量脓臭痰,周围血象白细胞总数和中性粒细胞分类计数较高。X线诊断胸片上空洞壁薄,内有液平,周围有炎症改变。癌性空洞常先有咳嗽,咯血,身体无力等肿瘤症状,然后出现咳脓痰、发热等继发感染的症状。胸片可见癌肿块影有偏心空洞,壁厚,内壁较凹凸不平。结合纤支镜检查和痰脱落细胞检查可以鉴别。

四、结核性渗出性胸膜炎

胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见,一般发生于中轻年患者,以结核症状最为常见.中老年胸腔积液,尤其是血性胸液,要慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤向胸膜或纵隔淋巴结转移,可引起胸腔积液.结核性胸膜炎常有发热,咳嗽,咽部不适等全身症状,抗结核药物效果比较明显.恶性肿瘤胸腔积液为胸液多成血性,大量,增长迅速,常有肺癌,乳腺癌转移至胸膜所致.  

早期症状

1、声音嘶哑

这是原发性支气管肺癌的最重要的一个早期特征,也是近年来国内外专家们在探寻中的一个发现.

声音嘶哑可发生于咽喉炎感冒急性支气管炎甲状腺手术,咽部手术后;也可发生于发声不当和讲话过度甚至大量吸烟饮酒之后.但是,这类嘶哑一般均可对症处理或经休息而自愈。肺癌、甲状腺癌喉癌引起的嘶哑与上类嘶哑绝然不同,尤其以肺癌更为突出.

肺痛的其他早期症状如咳嗽,胸痛,咯血等,均缺乏特征性,而声音嘶哑则有一定的特异性.据统计,约有20%一30%的肺癌患者可在疾病的不同时期包括早期内出现声音嘶哑,其中中央型肺癌可高达40%。肺癌引起声音嘶哑的病理是癌肿侵犯和压迫了支配声带的神经,这种嘶哑常突然发生、进展迅速、甚至完全失声,同时大多数病人伴有胸痛等,经休息和抗炎对症治疗两周以上仍无效果.

2、发热

原发性支气管肺癌在支气管内生长发展到管腔半阻塞或全阻塞时,可产生阻塞性肺炎。发热一般在38℃左右,经抗炎治疗易退热。但如阻塞病变未除,则不久之后肺炎又会重现,形成反复性肺炎。

3、咳血

这在早期原发性支气管肺癌病例中有特殊性,如系中心型肺癌,咳血常出现在病程的早中期,血量不多,质鲜红或与泡沫混为一体.出现这种现象的原因是肿瘤表面血管丰富。咳嗽损及表层,导致血管破裂所致。如偶有咳血较多者,常呈反复状或只持续较长一段时间。

4、咳嗽

原发性支气管肺癌由于其所处的位置不同和功能损害不同,所产生的症状也各不相同。由于肿瘤多在大支气管上生长,刺激性强,故易产生咳嗽。但咳嗽程度有所不同,约有50%的病人有刺激性呛咳,无痰或少许白色泡沫痰。在继发感染后,痰的质量也随之改变。原有的慢性咳嗽者如发现咳嗽性质与平时不同,应引起警惕。高发年龄病人,在咳嗽经治疗无效或持续时间较长时,应及早就诊.有伴咳血者更应早诊。

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